臺灣高等法院高雄分院民事判決 八十八年度上更㈡字第四十一號
上 訴 人 甲○○○○訴訟代理人 陳豐裕律師被 上訴人 勞工保險局 設台北市○○區○○○路○段○號法定代理人 郭芳煜訴訟代理人 林志龍律師複 代理人 莊孝襄律師
張義棟律師右當事人間返還診療費事件，上訴人對於中華民國八十四年七月二十四日臺灣高雄地方法院八十四年訴字第七六三號第一審判決提起上訴，經最高法院第二次發回更審，本院判決如左：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審及發回前第三審訴訟費用由被上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、 聲明：如主文所示。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠依據兩造所訂立之勞工保險特約醫療院所合約書（以下簡稱合約書）第廿二條約定：乙方（即上訴人）申請門、住診診療費用案件，甲方（即被上訴人）應予審查。
門診專案申請案件或住診申請案件在六十件以上者，得採抽樣審查。
前項抽樣審查，按下列申請件數及比例抽取：
門診專案部份。
申請件數在六十件至九十九件者，抽取二分之一審查；一百件至一九九件者，抽取三分之一審查；二百件至三九九件者，抽取五分之一審查；四百件至九九九件者，抽取十分之一審查；一千件至一九九九件者，抽取二十分之一審查；二千件至三九九九件者，抽取四十分之一審查；四千至九九九九者，抽取五十分之一審查；一萬件以上者，抽取一百分之一審查。抽出樣本經審查後，以樣本核減率乘申請總金額後核減之。．．．．．．
足見被上訴人對於上訴人每月申請之診療費用如欲核減，須先經抽樣審查（以最少件數六十件計，每月須抽樣三十件），經審查後，以樣本核減率乘申請總額核減之。易言之，被上訴人如欲核減上訴人申請之門診診療費用，須先經抽樣審查方式，始得為之，並非被上訴人得任意核減。
㈡依據 鈞院前審調閱上訴人被訴詐欺、偽造文書乙案之刑事卷宗所附之訪視紀錄僅
有王安正（八十二年七月份農保單五份）、林秀英（八十二年七月份農保單四件、八月份農保單二件）、蔡玉泉（八十二年八月份勞保單四份）、王相助（八十二年八月份農保單四件），計八十二年七月份農保九件、八十二年八月份農保單十件。又依據證人陳燕貴於 鈞院前審八十四年十月廿六日審理中亦證稱「（你們是根據何標準指出上訴人虛報﹖）我們是根據契約書第廿二條抽樣核減七、八月份，因全省特約醫院一萬多家，不可能每月每件都檢查」，於一審審理中證人陳燕貴呈庭之核減理由亦載「審理委員對於現實醫療費用之審斷查察．．．違約涉案之虛報比例高達百分之七十八點九四（十九張門診單中十五張虛報），審查委員．．．認為對造專案部份申報金額之可信度極低，故核定按一般案件給付」，足證被上訴人抽樣審查部份只有八十二年七月八月份共十九件，八十二年九月、十月、十一月份並未為抽樣審查。執此以言，被上訴人對於上訴人八十二年九月、十月、十一月份申請之門診診療費用，暨未依合約書第廿二條規定為抽樣審查，如何得來核減金額勞保八十二年九月份一九六三三九元、八十二年十月份一八八四七一元、八十二年十一月五三四０七元。農保八十二年九月份二七五六０七元、八十二年十月份二九三三七八元（即被上訴人起訴狀溢付款明細表所載原溢付款、未收回溢付款）。而就八十二年七月份、八月份被上訴人雖分別抽樣審查九件、十件，但依合約書第廿二條約定，被上訴人每月抽樣審查之案件以最少件數六十件計應為三十件（實際上上訴人每月申請件數勞農保合計約為五百件左右，須抽取五十件），被上訴人八十二年七月抽樣九件，八十二年八月份抽樣十件，與合約書約定不符，顯見被上訴人於起訴所附附表作之溢付款明細表勞保八十一年七月份一六００九０元、八月份一八六二一六元，農保八十二年七月份二九四一一六元、八月份二五五八八一元，亦屬無據（未依合約書約定為抽樣審查即為核減），原審法院率信被上訴人主張，自有不當。
㈢ 鈞院囑託台北地方法院訊問證人高資彬（審查委員），茲據證人高資彬證稱「我們是根據診所所提出的書面，實地訪查被保險人，結果實地審查林秀真等四人資料都造假，我們就不再訪查，依勞保特約醫院注意事項第六點按一般門診受理不予給他專案申請．．．」、「因為查這四個均造假其餘不用再查，雖然他有六百多號通知單，但查四個都造假，我們就不必再查下去，直接依注意事項予以按一般門診受理，診所可以提申覆，爭議程序他都不提，表示我們審核合理」，參酌其證述，證人高資彬證稱只抽查四個人，因該四人造假其餘即依勞工保險特約醫療院所申報牙科門診療費用注意事項（以下簡稱「注意事項」）第六條規定按一般案件處理。
㈣惟查證人高資彬所提注意事項第六條記載：專案申報請依左列各項規定辦理，否則按一般門診案件受理：
⑴專案自申請表首頁開始填寫，其編號應與一般門診分開，並請仿申請表右側空白
處註明「專案部分已附Ｘ光門及病歷影本」字樣。該病患申報一般門診之編號請加註於費用申請表⒙或⒚欄內（詳如附件）。
⑵門診就診單（處方箋）內，請註明「已拔除」、「已手術」、「已完成」及「半
年內未曾清除牙結石」字樣（附章戳樣式），並由被保險人簽章，以資證明。⑶術前、術後Ｘ光片請以透明膠袋分開包裝，可直接透視膠帶上請註明接受治療被
保險人之姓名，並將Ｘ光片直接黏貼於處方箋上。Ｘ光片固定時間應充足，影像應清晰。
⑷病歷影本應含第一項需有被保險人姓名，初診資料驗此次治療有關部分之前後治療紀錄。
⑸請將Ｘ光片處方箋及病歷影本依序合訂，以防作業途中遺失，並按編號排列，並同診療費用申請表申報費用。
準此，專案申報案件須特約診所未依注意事項第六條之規定辦理者，被上訴人始得按一般門診案件處理，並無證人高資彬所稱經抽查有部分造假即可將專案案件改依一般案件處理之依據。且上訴人申請門診診療費用，被上訴人皆已依合約書第二十一條約定暫付百分之九十五，足見上訴人專案申報件皆已依注意事項第六條規定辦理，否則被上訴人豈會暫付百分之九十五﹖證人高資彬將上訴人申報之專案案件，於未經抽樣審查程序，逕依注意事項第六條規定改依一般案件處理，自無依據。足見對於上訴人申請門診診療費用案件，被上訴人並未依合約書第二十二條為抽樣審查。
㈤此次最高法院發回意旨略謂「查卷附兩造訂立之勞工保險特約醫療院所合約書第二
十三條第一、三項約定：「乙方（即被上訴人）對審核結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄；但有正當理由並在三十日內預先申請延期申複，經甲方（即上訴人）同意者，得延長三十日」、「乙方（即被上訴人）對甲方（即上訴人）複核核定之診療費用仍有異議時，得依台閩地區勞工保險爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審議」，而被上訴人雖辯稱伊申請門診診療費用之清單及病歷表被司法單位扣押，致無法依約申請複核，已行文上訴人云云，然上訴人於提起本訴訟前之八十三年十一月十一日曾以八三勞醫字第六○二六四三三號函覆被上訴人略稱「據高雄地院刑事判決，僅沒收王安正等四人之農、勞保門診單。 台端（即被上訴人）所提：部分資料被扣留，並不影響八十二年九月至十二月之費用申複，請 台端儘速以規定格式提出申複，原申請延期限至八十三年十月三十一日止，本局（即上訴人）再予寬限一個月，逾期不再受理」等語，被上訴人似非不能向司法單位申請調閱扣押之資料」。惟查：
⒈如前所述，被上訴人如欲核減上訴人申請之門診診療費，須先經抽樣審查方式，
始得為之，並非被上訴人得任意核減。未經抽樣審查即無所謂申複之問題，故到底上訴人有無申請複核並不影響本件審理結果，蓋上訴人並未依合約書第二十二條規定為抽樣審查，審核結果即無意義。
⒉退一步而言，被上訴人雖曾以八三勞醫字第六○二六四三三號函覆上訴人謂高雄
地方法院僅沒收部分農勞保單，惟高雄地方法院之判決雖僅沒收部分農勞保單，但對於所搜索扣押之其他資料，台灣高雄地方法院檢察署並未通失上訴人領回，而上訴人亦不知可向司去單位申請調閱扣押之資料，確因不可歸責於己之事由而未提出申複。
㈥最高法院發回意旨所載「當事人之一造在訴訟外所為不利於己之陳述與他造主張之
事實相符，亦可為法院依自由心証認定事實之資料」。按被上訴人主張之溢付款是一百八十四萬二千九百五十六元，而上訴人切結書之金額是九十二萬一千四百七十八元，二者相差二倍，並無「相符」之事。又被上訴人對其起訴主張溢付金額一百八十四萬二千九百五十六元部分，未曾舉証以實說，而 鈞院前審發回時亦駁回被上訴人起訴之請求，則被上訴人所為主張尚非事實。至於上訴人之所以於八十四年一月五日簽立切結書，是因當時資料遭司法單位扣留，無法提出申複，又因被上訴人是上訴人頭頂上司，上訴人欲承辦勞農保險業務，民不敢與官鬥，更不敢忤逆其意，但本質上上訴人是不同意被上訴人之審核結果，此可參被上訴人通知之溢付款是0000000元，但上訴人切結之金額是九二一四七八元即一半之金額，且該切結書是被上訴人公文檢附一定之格式切結書通知上訴人要求上訴人切結，如上訴人確有溢領，被上訴人多次通知時早已切結償還，實因資料遭扣無法提出申複，又欲繼續承辦農勞保業務，不堪其擾，遂切結願償付一半。又被上訴人是依約製作符合第二十二條形式之「核減通知書」告知被上訴人核減金額為一百八十四萬二千九百五十元。被上訴人因資料遭扣無法履行第二十三條「申復」程序，一而再，再而三受被上訴人催逼，故切結上開告知金額之一半，但此一百八十四餘萬元業經 鈞院前審審判並不成立，且未經第二十二條規定為抽樣審查之核減結果，故實為被上訴人之任意主張金額。被上訴人製作核減公文蓄意蒙騙上訴人，又數度行文催逼上訴人簽立切結書，此等公權力不當行使，才造成上訴人「訴訟外不利於己之陳述」。換言之，被上訴人當時若告知上訴人一百八十四餘萬元係非經第二十二條規定核減金額且為被上訴人任意主張之金額，上訴人是絕對不可能立下一半額之切結書。㈦被上訴人雖另主張依合約書第二十三條規定「特約醫院診所對被上訴人審核結果，
若有異議，得就核減部份於收到核定通知之日起三十日內申請複核，逾期即以放棄論」。本條係爭議條款，為救濟程序之規定，依此條款規定精神，對費用核減內容有異議，其舉證責任在上訴人（特約診所），否則本條豈非形同具文，毫無意義云云。然查「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第二百七十七條定有明文。按上訴人既已依據合約書第二十條、第二十二條規定，檢附有關文件向被上訴人申請支付門診診療費用，而被上訴人並已依上訴人申請金額之百分之九十五暫付予上訴人，嗣被上訴人既主張上訴人有虛報不實致其有溢付之情事，自應由被上訴人舉證證明上訴人就何年月日之何名勞農保病患之門診就診單為虛偽不實、溢付金額若干？始足以據而請求上訴人返還溢付之金額，是被上訴人上揭主張亦不足取。
㈧又被上訴人雖於上訴人所提出申請表上之部分流水編號蓋上「不合專案要件」之戳
章，而將上訴人所申報之處置費完全刪除，然依證人高資彬到庭所為供證，此乃依「勞工保險特約醫療院所申報牙科門診診療費用注意事項」第六條規定辦理，復審酌合約書第二十一條規定特約診所當月門診或住院診療費用，應於次月十五日前開列清單並附應備書據送請被上訴人核付，除經被上訴人審核與勞工保險醫療給付有關規定不符或尚須補辦手續或須實地調查者外，被上訴人應於收到申請文件之日起三十日內支付，如不能如期支付時按特約診所申請金額百分之九十五暫付。本件上訴人所申請門診診療費用，被上訴人皆已暫付百分之九十五，足證上訴人申報之清單與相關書據（病歷影本、Ｘ光片、病人簽章等）並無與規定不符之處，且沒有違反注意事項，則被上訴人自須依專案案件處理。況被上訴人既已先暫付百分之九十五之金額，然卻嗣後竟於部分流水編號後蓋上「不合專案要件」戳章，豈非自相矛盾﹖是「不合專案要件」之戳章，自不得作為已為抽樣審查之證據。而證人高資彬證稱本件係依注意事項之規定，而將上訴人所申請之專案改為一般案件給付等語，即難採為被上訴人有利之證據。
㈨本件上訴人溢領金額經台灣高雄地方法院八十三年易字第三三四七號判決認定金額
為一萬四千六百十元，此有判決書在卷可稽。茲依二造所訂勞工保險特約醫療院所合約書第二十一條約定「乙方當月份門診或住院診療費用．．．如不能如期支付時，按乙方申請金額百分之九十五暫付」，足見上訴人每月申請之診療費用，於被上訴人審查確定前，只是暫領百分之九十五而已。又被上訴人起訴狀及原判決附表所載，被上訴人給付之八十二年七、八、九、十、十一月勞保及八十二年七、八、九、十月分農保係暫付費用，即申請金額之百分之九十五，尚有百分之五未付。而被上訴人核定費用顯有錯誤，則尚未給付之百分之五診療費用自應給付上訴人。前開款項計十三萬四千六百七十九元。上訴人爰其溢領之一萬四千六百十元範圍內主張抵銷，從而被上訴人自不得請求上訴人給付。
三、證據：除引用原審立證方法外，補提：台灣高雄地方法院檢察署刑事執行案件辦案進行單及檢察扣押物品處分命令影本各乙紙、費用申報聯影本二紙、中央健康保險局牙醫門診總額支付制度試辦計劃作業須知及勞工保險特約醫院所申報牙科門診診療費用注意事項影本各乙份、精志牙醫診所未收回溢付款明細表影本乙紙為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠駁回上訴。
㈡上訴費用及第三審發回前訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除引用原判決書之記載外，補稱：㈠被上訴人法定代理人乙○○已離職，更由郭芳煜接任，爰依民事訴訟法第一百七十五條規定，聲明承受訴訟。
㈡依二造簽訂之合約書第二十二條第一、二項之規定，上訴人八十二年七月份至同年
十二月份門診診療費用，被上訴人審查委員會皆有按合約書第二十二條規定，予以抽樣審查，此有上訴人八十二年七月至同年十二月份之勞、農保醫療給付門診診療費用申請表、門診醫療給付費用專案部分核減通知暨證人高資彬、李琳琳供證在卷可稽，本件上訴人空言泛指被上訴人未予抽樣審查云云，殊有誤會。
㈢又「乙方（即上訴人）對審核之結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定
通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄論；但有正當理由並在三十日內預先申請延請申複，經甲方（即被上訴人）同意者，得延長三十日」；「乙方（即上訴人）對甲方（即被上訴人）複核核定之診療費用仍有異議時依台閩地區勞工保險局爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審審議」，合約書第二十三條第一項、第三項定有明文。經查上訴人陳稱：伊申請門診診療費用之清單及病歷表，皆被司法單位扣押，致無法依約申請複核云云，然查被上訴人於提起本件訴訟前之八十三年十一月十一日曾以八十三勞醫字第六○二六四三三號函復上訴人略稱：「據高雄地院刑事判決，僅沒收王安正等四人之農、勞保門診單。台端（即上訴人）所提：部分資料被扣留並不影響八十二年九月至十二月之費用申複，請台端儘速以規定格式提出申複，原申請延期限至八十三年十月三十一日止，本局（即被上訴人）再予寬限一個月，逾期不再受理」等語，而上訴人既未對被上訴人就其申報之門診診療費用所為之核減，依約申請複核，則依合約書第二十三條第一項約定，自應以自願放棄論，即視為對被上訴人所為之審核及核減結果為無異議，自應受核減結果金額之拘束。上訴人猶對被上訴人之審核及核減爭議不休，殊非有理。
三、證據：除引用原審立證方法外，補提：勞工保險局八七保財字第六○○九四五七號函影本一件。
丙、本院依職權調閱上訴人所涉詐欺案件之歷審刑事卷宗。
理 由
壹、程序部分：被上訴人原名為台閩地區勞工保險局，經奉行政院核定自八十五年七月一日起更名為「勞工保險局」並改隸行政院勞工委員會，其原法定代理人乙○○已離職，更由郭芳煜接任，此有勞工保險局八七保財字第六○○九四五七號函影本附卷可稽，茲郭芳煜以法定代理人之身分聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。
貳、實體部分：
一、本件被上訴人起訴主張：伊與上訴人訂立勞工保險特約醫療院所合約書，約定上訴人為被上訴人之為特約牙醫診所，承辦保險醫療業務。而上訴人於承辦醫療業務期間，自八十二年七月起至同年十一月間止，被上訴人已暫付診療費二百五十五萬八千九百元，然因上訴人在八十二年七、八月間曾有偽造變造病歷或處方箋，虛報診療費用等情事，案經台灣高雄地方法院以八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定。嗣被上訴人依上訴人所送費用申請表抽查結果，發覺上訴人每月均有虛報診療費用情事，乃經核定上開期間，被上訴人應付上訴人門診醫療費用共五十六萬五千五百零五元，除扣除被上訴人已收回十五萬零五百四十九元外，尚溢付一百八十四萬二千九百五十六元（詳如附表），爰基於契約侵權行為及不當得利法律關係，請求上訴人返還一百八十四萬二千九百五十六元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息云云。
二、惟上訴人則以：依據兩造所訂立之合約書第二十二條約定，被上訴人對於上訴人申請之門診專案申請案件或住診申請案件在六十件以上者，應按一定之比例抽樣審查。惟被上訴人抽樣審查部份只有八十二年七月及八月份共十九件，其餘八十二年九月、十月、十一月份並未為抽樣審查。又被上訴人之審查委員會在未經每月抽查之情況下，逕將上訴人申請門診診療費用之專案申報部分改為一般申報給付，亦與合約書第二十三條約定不合。又上訴人對於被上訴人之核減雖未於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單申請複核，乃係因病歷表及清單受司法單位扣押，並無資料可申請複核所致。惟被上訴人之抽樣審查乃為被上訴人核減上訴人每月申請診療費用之前提要件，易言之，被上訴人經抽樣審查後，始得以樣本核減率乘申請總額核減之。而被上訴人既未合法抽樣審查，則上訴人又何來申複﹖況依台灣高雄地方法院八十三年易字第三三四七號判決認定上訴人虛報門診醫療費用者僅為四件，溢領金額乃為一萬四千六百十元而已。至上訴人於八十四年一月五日簽立切結書，同意返還九十二萬一千四百七十八元，此乃因當時資料遭司法單位扣留，無法提出申複，又因被上訴人是上訴人頭頂上司，上訴人欲承辦勞農保險業務，不敢忤逆其意，所以才簽立切結書，同意返還一半之金額。又然被上訴人先前給付上訴人之八十二年七、八、九、十、十一月勞保及八十二年七、八、九、十月分農保僅係百分之九十五之暫付費用，尚有百分之五未付。該項未付之金額計十三萬四千六百七十九元，上訴人自得就上開金額與溢領之一萬四千六百十元主張抵銷，從而被上訴人請求上訴人給付自屬無理由等語，資為抗辯。
三、本件被上訴人主張其與上訴人訂立合約書，約定上訴人為被上訴人之特約牙醫診所，承辦保險醫療業務。而自八十二年七月起至同年十一月間止，被上訴人已暫付上訴人診療費二百五十五萬八千九百元，然因上訴人在八十二年七、八月間曾有虛報診療費用情事，案經台灣高雄地方法院以八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定等情，業據被上訴人提出合約書、刑事判決、溢付款（僅指暫付費用部分）明細表影本各一份附於原審卷內為憑，且為上訴人所不爭執，自堪信為真實。
四、又被上訴人主張基於契約侵權行為及不當得利法律關係，請求上訴人返還一百八十四萬二千九百五十六元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，無非係以上訴人於承辦保險醫療業務期間，經被上訴人依其填製之費用申請表抽查結果，發覺上訴人有虛報診療費用情事，乃予以核減，計核被上訴人應給付上訴人門診醫療費用共五十六萬五千五百零五元，除扣除被上訴人已收回十五萬零五百四十九元外，尚溢付一百八十四萬二千九百五十六元等情，為其請求之依據，然上訴人則以前詞置辯。經查：
㈠依據兩造所訂立之合約書第二十二條約定：乙方（即上訴人）申請門、住診診療費
用案件，甲方（即被上訴人）應予審查。門診專案申請案件或住診申請案件在六十件以上者，得採抽樣審查。前項抽樣審查，按下列申請件數及比例抽取：門診專案部份：申請件數在六十件至九十九件者，抽取二分之一審查；一百件至一九九件者，抽取三分之一審查；二百件至三九九件者，抽取五分之一審查；四百件至九九九件者，抽取十分之一審查；一千件至一九九九件者，抽取二十分之一審查；二千件至三九九九件者，抽取四十分之一審查；四千至九九九九者，抽取五十分之一審查；一萬件以上者，抽取一百分之一審查。抽出樣本經審查後，以樣本核減率乘申請總金額後核減之。．．．．．．準此以觀，被上訴人如欲就特約之醫療院所門診專案申報案件予以核減，首須踐行抽樣審查程序，必也經一定比例之抽樣審查後，如有發現虛偽不實之情形者，始得按樣本核減率乘申請總金額後核減之。易言之，被上訴人抽樣審查之件數如未達合約書所定一定比例之件數者，縱發現特約醫療院所有虛報之情事，亦難以實際訪視之件數其虛報不實之比例偏高為由，而逕將特約醫療院所專案申報案件改依一般門診案件計核；否則，合約書所約定之抽樣審查之比例，即流於形式，其對特約醫療院所殊難謂公平。
㈡查本向依職權調閱上訴人被訴詐欺、偽造文書乙案之刑事卷宗觀之，其相關卷宗內
僅附有被上訴人就王安正（八十二年七月份農保單五份）、林秀英（八十二年七月份農保單四件、八月份農保單二件）、蔡玉泉（八十二年八月份勞保單四份）及王相助（八十二年八月份農保單四件）等四人之實地訪視紀錄表影本等四份及訪查報告影本乙份等資料，總計被上訴人對上訴人申請之門診診療費用而為抽樣審查之件數，僅八十二年七月份農保九件、八十二年八月份農保單十件而已。然查上訴人前向被上訴人提出之門診診療費用申請表，其中七月份之勞農保計五五四件，八月份勞農保計五九五件（參卷外所附證物一），從而被上訴人上開抽樣審查之件數，顯然低於約定書第二十二條所約定應抽樣審查之件數甚明（依約定書之約定，四百件至九九九件者，抽取十分之一審查）。又依據證人陳燕貴於本院前審八十四年十月廿六日審理中亦證稱「（你們是根據何標準指出上訴人虛報﹖）我們是根據契約書第二十二條抽樣核減七、八月份，因全省特約醫院一萬多家，不可能每月每件都檢查」等語（參本院上字卷第三八頁反面），此外證人陳燕貴於原審所呈庭將上訴人申報專案案件核定為按一般按件給付，並核減其費用之理由亦載「審理委員對於現實醫療費用之審斷查察．．．違約涉案之虛報比例高達百分之七十八點九四（十九張門診單中十五張虛報），審查委員．．．認為對造專案部份申報金額之可信度極低，故核定按一般案件給付」（參原審卷第七０頁），在在可證明被上訴人抽樣審查部份只有八十二年七月及八月份共十九件而已，至上訴人之八十二年九月、十月、十一月份之門診診療費用並未為抽樣審查。是被上訴人對於上訴人八十二年九月、十月、十一月份申請之門診診療費用（計九月份勞農保五八六件、十月份五九七件、十一月份五０八件），暨未依合約書第二十二條約定而為抽樣審查，則被上訴人之審查委員片面以上訴人八十二年七、八月之專案申報案件虛報比例甚高為由，逕將其八十二年九月、十月、十一月之專案申報案件核定按一般案件給付，並將勞保部分及農保之診療費用逕以核減，即屬可議。被上訴人雖一再主張其審查委員會皆有按合約書第二十二條規定，予以抽樣審查云云，然查被上訴人雖於上訴人所提出之門診診療費用申請表之審核意見通知項欄中，就其中部分專案申報案件蓋上「不合專案要件」之戳章，並於專案申報部分之核減通知單上附記「實際訪查被保險之結果，大部分與申報資料不符，故專案抽樣部分改以一般件給付」（參卷外所附證物二），然被上訴人迄本件審理終結，始終無法提出除林秀真等四人以外，尚有進行其他病患之抽樣審查之確切證據。是被上訴人上開主張，自不足採信。
㈢至本院前審二度囑託台北地方法院訊問證人高資彬（審查委員），茲據證人高資彬
證稱「（問：精志牙醫診所於八十二年七月至八十二年十二月農、勞保之門診診療費用是否皆為你審查）？答：原本應按月申報，但我發現其有虛報情況，我於十二月實地訪查」，「（問：其他所報費用是否都按比例予以抽樣審查）？答：我們就所申報之資料抽樣審查，發現他所申報之費用就書面觀察高於其他診所，即懷疑有虛報情況，例如一般病人不應有太多次補牙蛀牙顆數過多，且診療費遠高於一般診所」、「（問：將專案改為一般案件之依據何在？）答：即為前述之注意事項」等語（參本院上更㈠卷第一四四頁、第一四五頁）、「我們是根據診所所提出的書面，實地訪查被保險人，結果實地審查林秀真等四人資料都造假，我們就不再訪查，依勞保特約醫院注意事項第六點按一般門診受理不予給他專案申請．．．」、「因為查這四個均造假其餘不用再查，雖然他有六百多號通知單，但查四個都造假，我們就不必再查下去，直接依注意事項予以按一般門診受理，診所可以提申覆，爭議程序他都不提，表示我們審核合理」等語（參本院上更㈠卷第一八五頁、第一八六頁），是依證人高資彬之證言，本件被上訴人實際抽樣審查之對象，僅林秀真等四人而已，因其發現渠等四人申報之診療費用有虛報情形，即依「注意事項」第六條規定將上訴人申請之專案申報案件改按一般案件處理。惟參諸證人高資彬庭呈之「勞工保險醫療院所申報牙科門診診療費用注意事項」第六條規定，乃係就特約醫療院所之專案申報，其申請表應如何填寫、門診就診單應註明之事項及病歷表應記載何項紀錄而作規定（參本院上更㈠卷第一四七頁），並無規定被上訴人之審查委員於審查時，倘發現申報有異常時，即可將專案申報案件改為一般案件處理之權限。何況被上訴人於八十四年十二月六日以八四勞醫字第一００九八０五號函覆本院時，亦自承其所受理之牙醫診所申報案件，屬專案申報案件通常較多於一般申報案件（見本院上字卷第七０頁反面），且觀諸上訴人前向被上訴人申請門診診療費用，被上訴人既已依合約書第二十一條約定暫付百分之九十五款項予上訴人，足見上訴人申請之專案案件業依「注意事項」第六條規定辦理，否則被上訴人豈會暫付百分之九十五款項﹖從而被上訴人逕將上訴人申請門診診療費用其中之專案申報案件改為一般案件處理，即屬無據。又承辦本件追繳費用案之被上訴人之職員李琳琳雖於本院前審審理時亦到庭證稱：我們有依規定抽樣，且依合約書之規定抽查云云（見本院更㈠卷第一０五頁背面），核與事實不符，自難採為被上訴人有利之證據。
㈣又被上訴人雖另主張上訴人對於被上訴人之審核結果，並未於三十日內申請複核，
依合約書第二十三條約定，應視為放棄云云，惟觀諸合約書第二十三條第一項及第三項雖分別約定「乙方（即上訴人）對審核之結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄論；但有正當理由並在三十日內預先申請延請申複，經甲方（即被上訴人）同意者，得延長三十日」；「乙方（即上訴人）對甲方（即被上訴人）複核核定之診療費用仍有異議時依台閩地區勞工保險局爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審審議」，然此項失權效果，自應以被上訴人依合約書約定，於按一定比例進行抽樣審查後，因可歸責於上訴人之事由，而未在收到核定通知書後三十日內申請複核，始得剝奪上訴人異議之權利。否則，倘被上訴人既未依約定踐行抽樣審查，則縱上訴人對於審核之結果未在三十日之期間內檢具申複清單申請複核，被上訴人亦不得據此而援引上開合約書第二十三條之約定，而視為上訴人即同意核減之結果。準此，上訴人前雖以其申請門診診療費用之清單及病歷表被司法單位扣押，致無法依約申請複核等語而行文上訴人，而被上訴人固於八十三年十一月十一日以八三勞醫字第六○二六四三三號函覆被上訴人略稱「據高雄地院刑事判決，僅沒收王安正等四人之農、勞保門診單。 台端（即被上訴人）所提：部分資料被扣留，並不影響八十二年九月至十二月之費用申複，請 台端儘速以規定格式提出申複，原申請延期限至八十三年十月三十一日止，本局（即上訴人）再予寬限一個月，逾期不再受理」等語（見本院更㈠卷第五二頁），然縱稱上訴人得向台灣高雄地方法院檢察署調閱扣押之相關門診診療費用清單及病歷表等資料，據以向被上訴人申複，惟依上開說明，被上訴人對上訴人所申請之門診診療費用既未依約定之比例先行抽樣審查，自無權主張上訴人未於一定期限內檢具申複清單申請復核，即生失權之效果。是被上訴人上開所辯，要不足採。
㈤另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，修正後之民事訴訟法
第二百七十七條前段定有明文。本件上訴人依據合約書規定檢附相關文件，向被上訴人申請支付門診診療費用，而被上訴人業已依上訴人申請金額百分之九十五暫付，嗣被上訴人既主張上訴人有虛報情事，致其溢付門診診療費用一百八十四萬二千九百五十六元，自應就該項溢付之金額負舉證責任，始足據以請求上訴人返還溢付之金額。經查被上訴人對上訴人申請支付門診診療費用之抽樣審查部份既只有八十二年七月及八月份共十九件，其餘八十二年九月、十月、十一月份並未為抽樣審查，詳如上述，則除該十九件之門診診療費用一萬四千六百十元係屬虛報不實且為上訴人所承認，並為前揭刑事判決所確認外，其餘溢付之一百八十二萬八千三百四十六元並未見被上訴人舉證以實其說，是被上訴人依侵權行為及不當得利之法律關係，請求上訴人給付溢付之門診診療費用其逾一萬四千六百十元部分，依法即屬無據。又被上訴人前雖曾向上訴人催還其已給付予上訴人之診療費用一百八十四萬二千九百五十六元後，上訴人並於八十四年一月五日立具切結書，書明同意分期返還九十二萬一千四百七十八元，固有被上訴人提出上開切結書影本乙紙為證（見本院更㈠卷第五五頁），然被上訴人請求上訴人給付之一百八十四萬二千九百五十六元，除其中一萬四千六百十元外，其餘一百八十二萬八千三百四十六元，既難稱為合法，是上訴人前所簽立之切結書縱同意分期返還被上訴人所主張溢付之一半金額即九十二萬一千四百七十八元，即因被上訴人請求之上開金額不合法而失所依據，被上訴人殊不得再執此項事由，而謂上訴人承認其溢領診療費一百八十四萬二千九百五十六元之事實，從而被上訴人自不得請求上訴人給付上開溢付之金額。
五、末查，二造所訂之合約書第二十一條約定「乙方當月份門診或住院診療費用．．．如不能如期支付時，按乙方申請金額百分之九十五暫付」，足見上訴人每月申請之診療費用，於被上訴人審查確定前，只是暫領百分之九十五而已。茲依被上訴人起訴狀所附之溢付款明細表所載，被上訴人給付之八十二年七、八、九、十、十一月勞保及八十二年七、八、九、十月分農保暫付費用為上訴人申請金額之百分之九十五，計二百五十五萬八千九百元，是其尚未給付之百分之五診療費用即為十三萬四千六百七十九元。上訴人就被上訴人未給付之十三萬四千六百七十九元主張與其溢領之一萬四千六百十元抵銷，應予准許。從而被上訴人請求上訴人給付溢付款一百八十四萬二千九百五十六元，即非有理由。
六、綜上所述，被上訴人訴請上訴人應給付溢付之診療費一百八十四萬二千九百五十六元及法定遲延利息，並無理由，乃原審未察，遽予准許，尚有未合。上訴論旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決廢棄，並判決如主文第二項所示。
七、本判決之事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決之結果並無影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 六 月 十五 日
臺灣高等法院高雄分院民事第六庭~B1審判長法官 張國彬~B2法 官 徐文祥~B3法 官 邱政強右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書。
中 華 民 國 八十九 年 六 月 二十二 日~B法院書記官 陳曼智