臺灣高等法院高雄分院民事判決 八十九年度保險上字第二五號
上 訴 人 中央健康保險局高屏分局法定代理人 甲○○訴訟代理人 黃璽麟律師
洪耀臨律師被 上訴人 乙○○○○訴訟代理人 姜宜君律師
黃麗潔律師複代 理 人 卓春慧律師右當事人間返還不當得利事件，上訴人對於中華民國八十九年九月二十六日臺灣高雄地方法院八十八年度保險字第六二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人新台幣陸佰肆拾叁萬柒仟叁佰貳拾陸元及自民國八十八年十月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈢第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
㈣前二項聲明，請准供擔保後宣告假執行。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠全民健康保險法第一條雖規定：「為增進全國國民健康，辦理全民健康保險：：
：：」唯該項規定所指為保險契約之部分具有公法上性質，然系爭兩造間之契約為「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為提供醫療服務並向上訴人收取一定費用之合約並不具強制性，顯屬私法性質之合約。且不當得利為基於法律事實而發生法律效果之衡平法規定，並無公法上不當得利之概念。
㈡保險醫事服務機構以不正當行為領取之醫療費用，何以健保機構得在日後申報應
領費用內扣除﹖該得逕予扣除之金額，對保險醫事服務機構而言，顯然不具有終局保有該款項之法律上原因，核其法律性質當屬「不當得利」應為彰明；原判決所稱該條規定，乃法律為求程序簡便，避免健保機構仍須先為給付再請求返還，或須一一主張抵銷之煩瑣，乃授權健保機構得予逕行抵扣，認知固無誤、應與上訴人在原審主張不當得利之性質並無矛盾，然非謂立法上考量程序簡便之反射利益僅上揭法條規定之唯一目的及作用，或使上揭法律規定寓含不當得利之法律上性質產生質變，若因此誤認健保機構僅得「扣抵」一途，而不得依此規定請求「返還」，顯然以辭害意而陷於機械式之文字解釋，在醫療院所因不法行為遭查覺而已無應領費用可資逕予扣抵之情事下，豈非徒使上揭條文規定成為毫無意義及作用之贅文﹖㈢上訴人乃屬政府機關中央健康保險局之分支機構，雖得因訴訟之便利，許其於民
事訴訟程序有當事人能力，但其實體法上權利義務主體與訴訟法上在實質上之訴訟程序主體，仍應認為係屬單一而不可分割，不得因承認其有當事人能力，即解為係不同主體。易言之，實體法上權利義務關係，並不因訴訟法上承認政府機關之分支機構具有當事人能力而改變，仍屬單一而不可分割，原判決未一方面認醫療費用之核付及訴追，屬上訴人之業務範圍，另方面則認上訴人縱有當事人適格，仍欠缺為訴訟標的之法律關係，顯然將政府機關之中央健保局與其分支機構即上訴人，在實體法上視為不同之權利主體，將實體法上單一而不可分割之權利義務關係逕予割裂。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決:㈠上訴駁回。
㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠按「公法上法律關係得以契約設定、變更或消滅之」，「行政機關與人民締結行
政契約，契約中應約定人民給付之特定用途、人民之給付有助於行政機關執行其職務：：：」行政程序法第一百三十五條、第一百三十七條定有明文。查本件「全民健康保險特約醫事服務機構合約」係行政機關（中央健康保險局）為實施我國憲法增修條文第十條第五項：「國家應推行全民健康保險」之憲政委託及全民健康保險法第一條：「第增進全國國民健康，辦理全民健康保險：：」之社會保險政策，而與各醫療院所簽訂之「行政契約」，洵無疑義。易言之，本件爭訟乃「行政上之爭訟」，除法律有特別規定，應依行政訴訟法由行政法院審理，普通法院無本件公法上爭議之審判權。
㈡依全民健康保險法第七十二條規定，若健保機構發現特約醫療院所有不當行為時
，如該醫療院所仍有申報應領之費用，法律為求程序簡便，避免健保機構仍須先為給付再請求返還，或須一一主張抵銷之煩瑣，乃授權健保機構固得逕行扣除，僅就其餘額給付之，然若該醫療院所已無申報應領費用可資扣除，該條並未另行授予健保機構得向該醫療院所請求返還之權源，因此，健保機構不得僅執該條授權逕行扣抵之規定，擴張解釋得向醫療院所請求返還之獨立請求權基礎。
㈢被上訴人所簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之相對人，乃中央健康
保險局，並非上訴人。上訴人何以須為中央健康保險局給付系爭醫療費用予被上訴人，乃上訴人與中央健康保險局間之內部關係，然於對外之請求權行使上，仍應由中央健康保險局向被上訴人請求返還，上訴人再依與中央健康保險局之內部關係向中央健康保險局請求，不得逕由上訴人以自己名義請求被上訴人返還。
理 由
一、本件上訴人起訴主張：兩造間於八十四年二月二十八日簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣因被上訴人於八十六年六月十七日辦理歇業，兩造合意自上開期日終止合約。惟嗣後上訴人發現被上訴人乃係借牌與密醫執業，並未自行看診，刑事部分亦以被上訴人違反醫師法，由本院以八十七年度上易字第二二九六號刑事判決被上訴人有罪確定，爰依全民健保法第七十二條、與不當得利之法律關係，請求被告返還違法溢領醫療費用陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計遲延利息。
二、被上訴人則以：借牌之事係訴外人姚漢坤與被上訴人接洽，被上訴人並不知姚漢坤將執照借予密醫即訴外人林江山、胡瑞芬，健保合約係胡瑞芬冒被上訴人之名簽訂，健保給付所匯入之土銀與一銀帳戶亦為胡瑞芬冒被上訴人之名開設，被上訴人均不知情，亦不認識胡瑞芬、林江山二人，實際上健保給付亦係此二人領去，被上訴人並未受有利益且本件乃行政上之爭訟，普通法院無公法上爭議之審判權，又被上訴人所簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之相對人，乃中央健康保險局，並非上訴人，上訴人為本件主張，其當事人不適格等語，資為抗辯。
三、上訴人主張被上訴人與健保局依全民健康保險法第五十五條第二項所訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」於民國八十四年二月二十八日簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣因被上訴人於八十六年六月十七日辦理歇業，雙方合意自上開期日終止合約。嗣後發現，被上訴人並未親自看診，而係與未取得合法牙醫師資格之姚漢坤、林江山及胡瑞芬（二人均經原審判處罪刑，緩刑肆年確定在案）夫婦等人基於共同犯意聯絡，於民國八十四年二月間，林江山及胡瑞芬夫婦透過姚漢坤居中聯繫，以每月新台幣五萬五千元之代價（八十五年五月八日調整為六萬元）向被上訴人租借得牙醫師執照，被上訴人則因姚漢坤居間扣除，每月實拿四萬元，林江山、胡瑞芬夫婦向被上訴人租借得牙醫師執照後，即在屏東縣○○鎮○○路○○號開設怡慈牙醫診所，擅自執行牙科醫療業務，其間林江山、胡瑞芬另基於意圖為自己不法所有，並基於概括之犯意，未經被上訴人之同意，於八十四年二月二十八日，由胡瑞芬假冒被上訴人名義與中央健康保險局簽訂為健保特約醫事服務機構，自同年三月一日起辦理全民健康保險醫療業務，惟被上訴人未曾在怡慈牙醫診所從事醫療業務，而實際上由林江山負責為不特定病人診治牙疾而擅自執行醫療業務，胡瑞芬則負責掛號及收費工作，並僱用某張姓不詳男子從旁協助牙醫業務，胡瑞芬為求掩飾，對外大都以被上訴人陳雅慧本人名義自居，連續自八十四年三月起至八十六年五月止，共向中央健保局詐領醫療費用，致中央健保局陷於錯誤，共給付七百零九萬四千五十六元（不含成本計算之金額），足生損害於中央健保局及投保大眾之權益，本院並以八十七年度上易字第二二九六號判決，以違反醫師法第二十八條判處被上訴人有期徒刑一年二月確定在案，以及刑事判決所認定之金額乃尚未扣除上訴人審核扣扺款項前之數額，經上訴人扣抵後，實際溢付之金額為六百四十三萬七千三百二十六元，上訴人最後催繳函限被上訴人應返還上揭金額之日期為八十八年十月十五日之事實，業據上訴人提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、醫事機構開業執照、醫事服務機構基本資料表、終止合約申請書、八十六年六月二十五日健保高醫字第八六０一五七七一號同意終止函、溢付款項明細表、催繳函三件（八十八年六月二十五日健保高門字第八八０二０八八九號、八十八年八月十六日健保高費字第八八０一四一九０號、八十九年九月二十九日健保高費一字第八八０二一二三七號及回執）、本院八十七年度上易字第二二九六號刑事確定判決、八十六年一月至五月醫療費用簽付單共五紙、扣繳憑單三紙、匯款資料四十九份為證，並經原審依職權調閱本院八十七年度上易字第二二九六號卷宗全卷、第一銀行潮州分行、土地銀行高雄分行中被上訴人帳戶往來明細審核屬實，復為上訴人所不爭執，自堪信為真正。
四、按全民健康保險法乃為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務而製定，而政府為保障本保險之存續，其亦應提撥社會福利彩券收益之一定比例或開徵菸酒社會健康保險附加捐以提列此保險之安全準備，是全民健康保險乃係社會保險制度，其於全體國民乃均強制納保，被保險人於參加與否並無決定之權利，且其於保險費、保險給付等項目亦均無權置椽，而政府於其財務並須予以補助，是全民健康保險之保險人與投保單位或被保險人間之事項，乃均屬公法上之行政行為，本件中央健康保險局與特約醫事服務機構即被上訴人簽訂之合約書，係依全民健康保險法第五十五條第二項規定為之者，性質上為行政程序法第一百三十五條之行政契約。我國關於行政訴訟與民事訴訟之審判，依現行法律之規定，係採二元訴訟制度，分由不同性質之法院審理。關於因公法關係所生之爭議，由行政法院審判，因私法關係係所生之爭執，則由普通法院審判。全民健康保險為社會保險之一種，具公法性質，即應循行政爭訟程序解決，普通法院並無審判權。
五、上訴人請求被上訴人返還已受領之醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計遲延利息，係以全民健康保險法第七十二條與民法第一百七十九條為據，茲先就前者論述。按全民健康保險法第七十二條係規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按期領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，觀其法條文意，除前段係有關刑事責任與行政處罰之規定，與本件無涉外，後段僅規定上訴人得在被上訴人之申報應領費用內扣除，並未進一步賦予上訴人得向被上訴人另為請求之依據，換言之，若健保機構發現特約醫療院所有不正當行為時，若該醫療院所仍有申報應領之費用，法律為求程序簡便，避免健保機構仍須先為給付再請求返還，或須一一主張抵銷之煩瑣，乃授權健保機構固得逕行扣除，僅就其餘額給付之，然若該醫療院所已無申報應領費用可資扣除，該條並未另行授予健保機構得向該醫療院所請求返還之權源，健保機構仍須依其他法律關係請求返還，不得僅執該條授權逕行扣抵之規定，擴張解為得向醫療院所請求返還之獨立請求權基礎，從而，縱上訴人所述全部屬實，上訴人依全民健康保險法第七十二條請求被上訴人返還已受領之醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計自民國八十八年十月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之遲延利息，仍屬無據。
六、公法上請求權多屬人民向國家或其他行政主體提出之權利主張，惟獨不當得利還請求權通常係國家或行政主體向人民為請求。依行政程序法第一百二十七條及行政訴訟法第八條第一項規定，屬於公法上之金錢給付者，國家或行政機關自應依公法上不當得利之法理提起一般行政訴訟（吳康著行政爭訟法論第一三０頁），而不得循民事訴訟程序請求，上訴人請求被上訴人返還溢領之醫療費用，係基於公法上之不當得利返還請求權，依上述說明，應依行政訴訟法第八條第一項規定，向行政法院提起請求被上訴人返還不當得利之行政訴訟，上訴人向無審判權之普通法院訴請被上訴人返還不當利依法自有未合。況，民法第一百七十九條規定，無法律上原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。觀此條文可知，得行使不當得利返還請求權者，應以其受損害係因被告之受利益所致者，始得向被上訴人請求返還其利益，於不當得利請求權係基於給付行為所生之情況，即須係因被上訴人獲利之同一事實而受有損害者，始得請求，否則縱被上訴人受領給付確無法律上原因，亦難認為被上訴人應將其所受領之利益返還予上訴人。本件上訴人行使不當得利返還請求權，無非以被上訴人獲有系爭醫療給付為據，惟本件縱依上訴人所述，被上訴人曾簽訂健保契約，該健保契約亦係存在於被上訴人與健保局總局而非兩造之間，此由卷附之系爭健保契約係由「中央健康保險局」與「怡慈牙醫診所」雙方具名簽訂可知，換言之，縱契約存在，依約應給付醫療費用者亦為健保局總局而非被上訴人。系爭醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元，縱係由上訴人所撥發，然上訴人既自承係因被上訴人係健保特約醫療機構，向其請領醫療給付，伊始予以核發，顯見上訴人亦係基於為健保局總局清償其對特約醫療院所應為之醫療給付之意思，而非基於清償自己債務之意思，始撥發此筆醫療給付，被上訴人一旦受領此筆給付，健保局對被上訴人之債務即歸於消滅，被上訴人既不得再得向健保局總局請領醫療給付，上訴人亦不得主張其與被上訴人間未訂有任何契約，故其給付無法律上原因，請求被上訴人返還云云。至於上訴人何以須為健保局總局清償此筆醫療給付，則係上訴人與健保局總局間之內部關係，然於對外之請求權行使上，仍應由健保局總局向被上訴人請求返還，上訴人再依其與健保局總局之內部關係向健保局總局請求，不得逕由上訴人以其自己之名義請求被上訴人返還。上訴人雖主張其依中央健康保險局辦事細則第十九條規定，應有當事人適格云云，然查，該條規定係「分局承保組設承保課，其執掌如下：.... （一二）有關保險費、滯納金、利息及罰鍰之催收及強制執行事項。（一三）協助辦理醫療費用訴追作業及醫事服務機構罰鍰強制執行案件之委任律師事項。... 」，此條固將醫療費用之訴追係劃歸上訴人執掌，然此僅係健保局與其分局間內部職務分配之規定，充其量僅得證明醫療費用之訴追係上訴人之業務範圍，從而上訴人於醫療費用訴追方面具有當事人適格，惟此並不足以改變當事人間之法律關係，上訴人並不因此條規定即取得健保局總局對被上訴人之不當得利請求權，再者，被上訴人否認有受領醫療給付之利益，另查被上訴人與林江山、胡瑞芬並未互相認識往來，已據林江山、胡瑞芬在屏東調查站及違反醫師法等案原審偵審中，供述明確見本院八十七年上易字第二二九六號判決書被上訴人陳雅慧並未與訴外人林江山、胡瑞芬夫婦共同向中央健保局詐領醫療費用，此亦為上開刑事確定判決所認定，被上訴人並未受有利益，與返還不當得利之構成要件不合。
七、綜上論述，有訴訟事件不屬普通法院之權限，原審為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴論旨求予廢棄為無理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 七 月 十一 日
臺灣高等法院高雄分院民事第三庭~B1審判長法官 張國彬~B2法 官 賴玉山~B3法 官 張明振右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中 華 民 國 九十 年 七 月 十六 日~B法院書記官 劉博文附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第一項但書及第二項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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