臺灣高等法院高雄分院民事判決 98年度保險上字第1號上 訴 人 甲○○被上訴人 國華人壽股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 丁○○複代理人 丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國97年10 月21日臺灣高雄地方法院97年度保險字第31號第一審判決提起上訴，本院於98年6 月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實 及 理 由
一、被上訴人法定代理人由夏明賢變更為乙○○，有被上訴人公司第18屆第6 次臨時董事會議事錄節本（本院卷卅頁、七二頁），乙○○於民國98年2 月9 日聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、上訴人起訴主張：伊配偶楊志旺自79年11月起至94年間止，陸續向被上訴人投保如附表所示保險，均指定伊為受益人，楊志旺於94年12月13日在高雄縣岡山鎮發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血等傷害，治療後因腦部受傷罹患「器質性精神病」，性情大變，無法辨識親屬，走路失去平衡感常跌倒，大小便失禁，精神常有失神狀態，且有幻聽及幻覺情形，需人長期照料，醫師告知以現代技術無法痊癒，經原法院宣告禁治產，嗣楊志旺於96年5 月27日發生病變，送醫不治後死亡；楊志旺車禍受傷後之身心狀態，已達上開保險契約所定之第1 級全殘程度，伊於楊志旺死亡後向被上訴人申請給付保險金，被上訴人就附表1 編號所示附加傷害特約保險金新台幣（下同）60萬元、附表編號2 所示團體意外險保險金
500 萬元，僅給付第2 級部分殘廢之保險金依序為48萬元、
400 萬元，就附表編號3 所示之重大疾病終身附約保險金10
0 萬元、長期安養終身附約保險金180 萬元，則拒絕理賠。爰依兩造間保險契約之約定，求為：㈠被上訴人應給付上訴人392 萬元及自起訴狀繕本送達翌日即97年5 月17日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被上訴人則以：伊公司所屬理賠人員於上訴人申請理賠後，親自探視楊志旺，醫療顧問評估相關理賠申請文件後，認為楊志旺當時狀況顯與保險契約約定「殘廢程度與保險金給付表」所訂「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之第1 級全殘不符，上訴人改以第2 級部分殘廢聲請，經核定依「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，故就附表編號1 、2 保險契約部分，因給付80% 之部分殘保險金，上訴人於領取保險金後近2 年始以伊之理賠與約定不符，有違常情；長期安養終身附約包含完全殘廢安養保險金、完全殘廢扶助保險金，其中完全殘廢安養保險金需以被保險人達於全殘程度為給付條件，楊志旺未達全殘，扶助保險金30萬元需以被保險人於附約有效期間內且於90天後每屆保單週年日仍生存者為條件，楊志旺於96年5 月27日即告身故，未屆保單週年日96年9 月21日（訂約日為93年9 月21日），與保險契約約定不符；上訴人曾於96年5 月3 日，以楊志旺左眼神經萎縮為由，申請部分殘廢安養金給付52萬5000元，伊於同年6 月22日核定給付，與上訴人現主張楊志旺全殘矛盾等語，資為抗辯。
四、原法院判決上訴人敗訴，上訴人提起上訴，求為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付392 萬元及自起訴狀繕本送達翌日即97年5 月17日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人則求為駁回上訴。
五、兩造不爭執事項（本院卷廿六至廿七頁）：㈠楊志旺於94年12月13日中午11時45分許，在高雄縣○○鎮○
○路發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血、左側鎖骨骨折、左足踝開放性骨折及左足踝開放性傷口，治療後遺有器質性精神病，經原法院裁定宣告為禁治產人。嗣楊志旺於96年5月27日上午10時20分許，因血栓性肺栓塞、左足踝開放性骨折、頭部外傷併顱內出血死亡，有診斷證明書、原法院95年禁字第138 號民事裁定、相驗屍體證明書附卷（外放）。
㈡楊志旺與被上訴人訂定如附表所示之保險契約，均指定上訴
人為受益人，被上訴人已理賠如附表所示金額，上訴人主張如有理由時，得請求如附表所示之金額計392 萬元。
六、本院判斷：㈠楊志旺就附表編號1 、2 所示保險，是否已達於保險契約所
約定之第1 級全殘程度，而得請求該部分保險金合計112 萬元？上訴人主張楊志旺於94年12月13日發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血等傷害，治療後因腦部受傷罹患「器質性精神病」，性情大變，無法辨識親屬，走路失去平衡感常跌倒，大小便失禁，精神常有失神狀態，且有幻聽及幻覺情形，有時無法辨識其與親屬間之關係，需人長期照料，現代技術無法痊癒，經原法院宣告禁治產，符合全殘程度云云（原審卷十七至十八頁）。按附表編號1 、2 所示保險契約約定：「殘廢程度與保險金給付表」項目1 所謂全殘，於項次1-1-1 指「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，於項次6-1-1 係指「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」（原審卷六八頁）。故應予審酌者，乃楊志旺是否已達於經常需醫療護理或專人周密照護之全殘程度？查：
⒈楊志旺於向被上訴人投保下列保險：㈠79年11月28日定期終
身壽險（保單號碼00000000，含住院醫療保險附約），㈡89年11月13日定期終身壽險（保單號C0000000，即附表編號1所示之定期終身壽險，含安心住院醫療日附加傷害特約意外險），㈢91年11月22日全家安心保障計劃團體險（保單號碼KGI-000000-000000-0000，即附表編號2 所示之團體險，含傷害、殘廢保險附約），㈣93年9 月21日新終身壽險（保單號碼為DB026697，即附表編號3 所示，含新重大疾病身附約、長期安養終身附約）後，於95年9 月間曾以「因車禍造成重度精神智障且腦神（經）挫傷挫傷，日常生活需要他人照顧」達到全殘程度為由，向被上訴人申請給付全殘保險金，嗣變更以「因車禍造成腦神（經）挫傷及顱內出血且重度精神智障、尿失禁，日常生活需仰賴他人照顧」之第2 級部分殘廢為由，向被上訴人申請給付部分殘廢保險金，並獲得全殘保險金80% 保險金，包括：㈠保單號碼00000000住院醫療保險及保單號碼C0000000安心住院醫療日保險金合計24萬7500元、㈡保單號碼C0000000附加特約意外險第2 級殘廢保險金48萬8416元（即附表編號1 所載之48萬元加遲延利息）、㈢保單號碼KGI-000000-000000-0000之第2 級部分殘廢保險金400 萬元、㈣96年5 月3 日又以於95年8 月2 日部分殘廢請領52萬5000元保險金，被上訴人96年6 月22日核定准許，並加給4172元遲延利息，合計52萬9172元保險金、㈤被上訴人亦已領取以楊志旺為被保險人之定期終身壽險10萬元、50萬元及新終身壽險50萬元，合計110 萬元（以上合計636 萬5088元，按被上訴人主張上訴人已領取558 萬8416元，不包括㈠及㈣部分之保險金，見原審卷卅八頁），為兩造所不爭執，並有人壽保險要保書、定期終身壽險保險單、保險單、保險單首頁、理賠給付申請書、診斷証明書、壽險理賠給付明細通知書、附加傷害特約契約條款、團體傷害保險契約條款、重大疾病終身保險附約條款、長期安養終身健康保險附約條款附卷（原審卷三至五頁、卅八頁、四三至九四頁），此部分事實堪信為真實。
⒉楊志旺於94年12月13日發生車禍腦部等受傷經財法人義大醫
院（下稱義大醫院）診斷為遺有器質性精神病後，義大醫院於95年4 月25日對楊志旺為心理鑑衡，結果為：「行為觀察與會談結果（資料由個案家屬提供）：個案是1 位42歲的男性，今天由太太及安養中心工作人員陪同前來（按：楊志旺自95年1 月16日起至95年4 月26日止，進住聖翁護理之家，見原審卷一一七頁），外觀衣著合宜，身上有些異味，表情平板少變化，態度配合，言談尚可切題回應（家屬表示有時可切題有時則不能，且不能的情形較常發生），主訴個案自認自己無異狀不需看醫生，太太表示個案於94年12月13日車禍頭部受傷，之後出現自言自語、聽幻覺、被害感等，人、時、地定向感差，行為幼稚自我，日常生活功能大多需要他人協助，此次是因保險給付要求評估個案的智能狀況。此次轉介主要評估他目前的智能表現。根據個案及家屬陳述他目前最高學歷為高職肄（太太表示他念7 所高職，因貪玩及工作忙無法完成學業；個案則表示自己有高職畢業，知道曾於多校就讀，但無法陳述原因），他過去主要工作為水電相關工作，工作表現可。目前他因為車禍後功能退化，家人無法照顧，平時於安養中心讓人照顧，因為他曾有逃跑記錄，現在大多被約束，自我照顧方面因大小便失禁，目前以包尿布因應，吃飯可自理，但常忘記已經吃過；洗澡及穿衣需他人協助。測驗過程中，個案配合度及持續表現可，能夠依指導語完成所有測題，不過思考動作稍慢，有時需要花費多時間思考。測驗結果：魏氏成人智力量表：個案此次測得的語文智商為89，操作智商為72，總智商為80，百分等級為9，屬中下偏邊緣智能程度，他的語文智商與操作智商達顯著差異，可能與他思考及操作速度慢有關，他的語文理解、知覺組織及工作紀憶表現可，不過處理速度較為緩慢。結論與建議：個案是一位42歲的男性，家屬及安養中心人員表示他自車禍後功能受損，目前日常生活功能，仍需他人協助，情緒及精神症狀則以藥物治療，人、時、地定向感差。個案此次測得的語智商為89，操作智商為72，總智商為80，百分等級為9 ，屬於中下偏邊緣智能程度。建議定期門診追蹤評估」，有義大醫院心理衡鑑報告足憑（本院卷三二二至三二三頁）。依上開心理鑑衡結果，可知楊志旺於94年12月13日發生車禍後4 個多月之95年4 月25日為心理鑑衡時之精神狀況為了解及能依測驗指導語思考問題，且其語文理解、知覺組織及工作紀憶表現可。
⒊楊志旺因違背安全駕駛罪被判有期徒刑3 月確定未到案執行
，經台灣高雄地方法院檢察署發佈通緝，於做心理衡後2 日即95年4 月27日被緝獲，楊志旺於執行檢察官訊問時，向檢察官聲請易科罰金，並稱：「家裡有小孩，國小二年級，分三期，我沒錢」，但因未籌得易科罰金之現金，於同日入台灣高雄第二監獄執行，執行期0生活作息正常，曾因足踝腫脹申請監內公費看診，並無其他戒護外醫紀錄；嗣於同年5月18日移禁台灣高雄監獄，並於95年7 月27日執行完畢出監，在高雄監獄執行期間之處遇與一般收容人同，並能自理生活，入監健檢身體正常，服刑期間亦無看病紀錄及無保外就醫之情事，且未要求更生保護，致出監時未施予各項更生保護；高雄監獄受刑人處遇計劃表及行狀考核卡記載楊志旺為酒後駕車，初犯，緊急聯絡人為上訴人、電話00-0000000號，95年6 月6 日考核紀錄為：「考核期間行狀正常，情緒穩定，無違規紀錄」，於95年6 月13日之考核為：「因精神異常，無自控能力，不適於搬運作業，本日奉准由搬運轉至禮七舍，告知應遵守事項」，於同年月16日考核表記載：「考核期間行狀正常，情緒穩定，擬請配業」，有台灣高等法院被告前案紀錄表、訊問筆錄、台灣高雄第二監獄97年9 月16日高二監衛字第0970004005號函、台灣高雄監獄97年10月20日高監總字第0970004541號函及所附考核卡、考核紀錄足參（原審卷一一四頁、一二八頁、一三五頁、一五七至一五九頁）。楊志旺於94年12月13日發生車禍後4 個多月即入監服刑3 月，期間自95年4 月27日迄同年6 月27日，楊志旺於服刑期0生活作息正常，僅有1 次即95年6 月13日有精神異常，無自控能力之情形，但於同年月16日即恢復正常。
⒋上訴人於入監服刑期間，上訴人於95年5 月2 日向原法院聲
請宣告楊志旺為禁治產人，原法院以95年禁字第138 號禁治產事件受理，並於義大醫院醫師楊志偉於95年8 月30日鑑定楊志旺精神狀況（在義大醫院）時，當場訊問鑑定人楊志偉有關楊志旺鑑定結果，楊志偉結証稱：「被禁治產人（楊志旺）目前在義大醫院門診內，坐在椅子上，叫其姓名被禁治產人則以眼睛注視，問其旁邊之人為何，可以答出其為太太，也知道家裡有二個小孩，也知道自己的名字叫楊志旺；家裡的其他事情及以前做何工作，搖頭說不清楚」、「被禁治產人（楊志旺）因出車禍頭部外傷接受治療，以前有水腫，在（95年）4 月20日做心理治療，車禍之後腦功能受損，日常事務須他人照顧，目前智商為中下程度目前的狀況如前段所見現況所載，詳細病情詳如診斷証明書所載」、「被禁治產人（楊志旺）目前需要他人協助，已達精神耗弱程度，無法處理自己事務，腦傷將來回復可能性不大，不要惡化就很好了」，有鑑定筆錄附卷（外放宣告禁治產卷）。上訴人聲請宣告楊志旺禁治產時所提95年4 月28日診斷証明書記載：
「診斷－器質性精神病，醫囑－病患於95年4 月25日接受智能衡鑑，語文智商為89，操作智商為72，總智商為80，屬於中下偏邊緣智能程度」（同上卷），楊志旺於95年8 月30日鑑定時，尚知悉自己名字及家人。而楊志旺自95年2 月22日起至義大醫院門診，楊志偉醫師於診治時，均會記載楊志旺係由上訴人陪同就醫（於病歷上記載COME WITH WIFE）或自行前往就醫（COME ALONE），或上訴人代替楊志旺自行前往（COME WIFE） ，其中96年2 月14日之門診，係楊志旺自行前往，並陳述白天去活動中心（見外放病歷）。楊志旺於95年禁字第138 號宣告禁治產事件卷內有自行站立且以手拿取茶杯之照片（外放，上訴人稱當時其小孩在身邊，要照相時請其小孩離開，見本院卷五二頁），及96年5 月27日死亡當日楊志旺送國軍左營醫院急救時，該醫院CPR 護理單記載上訴人於當日早上9 點多還有看見病人如廁，上訴人對之表示無意見（本院卷五二頁、一三六頁），即楊志旺於死亡當日早上不需他人協助自行如廁。
⒌綜上，楊志旺於95年4 月25日為心理鑑衡時之精神狀況為了
解及能依測驗指導語思考問題，且其語文理解、知覺組織及工作紀憶表現可；95年1 月27日至95年4 月26日在安養中心就養有逃跑紀錄；95年4 月27日至95年4 月26日（27日出監）因酒後駕車在監執行期間能自理生活，作息正常，告知監所考核人員緊急聯絡人為上訴人及電話號碼，期間雖有「因精神異常，無自控能力」之情形，但於3 日後即情緒恢復正常；於95年8 月30日鑑定時尚記得自己名字及家人，能夠自己吃飯；96年2 月14日可自行就醫；96年5 月27日死亡當日早上尚可自行如廁，已如上述，足見楊志旺自94年12月13日發生車禍迄96年5 月27日死亡止，尚未達保險契約約定全殘經常需醫療護理或專人周密照護之程度。上訴人又未証明楊志旺有胸腹部臟器機能機能遺存極度障害之情事，故被上訴人主張楊志旺因車禍所受傷之程度未達保險契約條款「殘廢程度與保險金給付表」項目1 項次1-1- 1及項次6-1-1 之全殘程度，核屬可採。楊志偉醫師95年8 月30日雖鑑定時証述楊志旺腦傷將來回復可能性不大，不要惡化就很好了，日常生活活動全需他人扶助云云。但楊志旺於鑑定後尚能自行就醫，死亡當日尚可自行如廁，故楊志偉上開証述，尚不足証明楊志旺日常生活活動確實全需他人扶助之有利証據。
㈡楊志旺是否達於附表編號3 重大疾病終身附約約定之重大疾
病之程度，上訴人此部分請求100 萬元保險金有無理由？上訴人主張楊志旺腦髓只有1209公克，明顯萎縮，右側大腦呈淡黃色之陳舊性硬腦膜腔出血，尤以中顱凹之陳舊性硬腦膜下腔出血，可見腦部出血之事實，應符合腦中風之重大疾病，而屬重大傷害之事實，自得聲請給付附表編號3 之保險金云云（本院卷一六三至一六四頁、原審卷十八頁、廿一頁、七五頁）。附表編號3 重大疾病終身附約條款第2 條就重大疾病係指包括「心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌症、癱瘓及重大器官移植手術」。所謂之腦中風係指「因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞致永久性神經機能障礙者」，係指支配腦部組織之血管發生破裂、血栓、血管硬化，或從腦部血管以外而來的栓塞，皆會使該血管所支配的腦組織，產生「缺氧」的現象，由於腦部細胞缺乏足夠的氧氣及養分，使得腦細胞變性而壞死，而產生各種中樞神經障礙，如語言障礙、運動障礙，甚至半身不遂等而言。查：
⒈楊志旺於96年5 月27日於家中死亡後，經檢察官會同法醫相
驗解剖後，法務部法醫研究所對楊志旺死亡後鑑定內容包括：解剖研判經過：㈣解剖觀察結果為：「⒈頭部：頭皮及頭蓋骨無新近出血或骨折。腦髓重1209公克，右側大腦呈淡黃色之陳舊性硬腦膜腔出血，尤以中顱凹之陳舊性硬腦膜下腔出血為明顯。右側大腦顳葉底部呈陳舊性挫傷。小腦及腦幹無出血或腫瘤病灶。⒊胸部：⑷肺臟及氣管：氣管無明顯變化。右肺重326 公克，左肺34 3公克，肺動脈幹、左右肺之肺動脈、及肺動脈分枝呈大量肺栓塞，自管腔內塞滿大量血栓塞性栓塞。⒌四肢及軀幹：兩側小腿切開後，証實肺栓塞之血栓性栓塞，來自右下肢之深層靜脈所生成之血栓」；鑑定研判經過：「㈠顯微鏡觀察結果：⒈肺臟：血栓性肺栓塞併肺臟出血。⒉腦髓：陳舊性腦挫傷」；死亡經過研判：㈠解剖結果顯示死者肺動脈幹、左右肺臟之肺動脈、肺動脈分枝呈大量肺栓塞，血管腔內塞滿大量血栓性栓塞。此大量血栓性栓塞足以導致死者心因呼吸性休克而死亡。㈡死者之大量血栓性肺栓塞，經兩側小腿切開後，証實來自右下肢之深層靜脈所生成之血栓。而右側大腦陳舊性硬腦膜下出血，尤以中顱凹之陳舊性硬腦膜下腔出血為明顯，以及右側大腦顳葉底部陳舊性腦挫傷。㈢根據死者義大醫院病歷（病歷號碼00000000）及其診斷証明書記載，死者於94年12月13日因機車車禍事故，致頭部外傷併右側硬腦膜下腔出血及瀰漫性大腦水腫、左側鎖骨骨折、右側第八肋骨骨折、左側足踝開放性骨折。車禍事故之後衍生器質性精神病，左眼視神經萎縮，日常活動全需他人扶助。根據國軍左營醫院急診創傷病歷（病歷號碼0000000000）記載，死者於96年1 月21日、96年2 月22日、96年5 月17日均發生跌倒，致頭部撞傷送醫救治。根據病歷記載與解剖結果綜合研判，死者死於大量血栓性肺栓塞，而大量血栓性肺栓塞源自於右下肢之深層靜脈，而右下肢之深層靜脈血栓之生成源自於缺少腳部之活動，而腳步缺少活動源自於中樞神經系統受創後日常活動全需他人扶助，而中樞神經系統受創源自於94年12月13日因機車車禍事故所引起之頭部外傷。因此研判死者因機車車禍事故，致頭外傷、併右側硬腦膜下出血及瀰漫性大腦水腫、左側鎖骨骨折、右側第八肋骨骨折、及左側足踝開放性骨折，並衍生器質性精神病，左眼視神經萎縮，日常活動全需他人扶助，致引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡」；鑑定結果為：「楊志旺因機車車禍事故，致頭部外傷、併右側硬腦膜下腔出血及瀰漫性大腦水腫、左側鎖骨骨折、右側第八肋骨骨折、及左側足踝開放性骨折，並衍生器質性精神病及左眼視神經萎縮，日常活動全需他人協助，致引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡。死亡方式屬意外」，有法務部法醫研究所醫鑑字第0961100810號鑑定報告書96 年5月27日附於台灣高雄地方法院檢察署96年相字第957 號相驗卷可參（外放）。足見楊志旺因機車車禍事故，致頭部外傷等傷害，衍生器質性精神病及左眼視神經萎縮，引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡。高雄地檢署相驗屍體証明書亦記載楊志旺直接引起死亡之原因為血栓性肺栓塞、左踝開放性骨折、頭部外傷顱內出血，係車禍所引起（原審十一頁）。亦即楊志旺係因車禍致頭部外傷併顱內出血等傷害，經治療後，因腦部受傷而罹有「器質性精神病」及中樞神經系統機能遺有障礙，並非「因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞致永久性神經機能障礙者」之腦中風所引起；其死亡原因亦係「下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡」，亦與腦中風無相關因果關係。楊志旺腦出血固然屬實，但其造成腦出血之原因，並非腦中風所引起，已堪認定。該鑑定結果報告雖謂楊志旺因「車禍衍生器質性精神病及左眼視神經萎縮，日常活動全需他人協助，致引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡。死亡方式屬意外」，惟其係依據解剖所得楊志旺生前身體狀況，並參酌國軍左營醫院及義大醫院病歷為書面鑑定，並未審酌楊志旺實際日常生活行為及在監執行情形等情，故上開鑑定結果尚不足以據為楊志旺已達於經常需醫療護理或專人周密照護之全殘程度之依據。上訴人主張上開鑑定報告書已作出具體、準確與科學醫療之判斷，與兩造間保險契約之全殘規定全然契合云云（本院卷七頁），尚有誤會。且其主張楊志旺於治療期間曾多次跌倒致頭部傷害且送醫治療，是否其死亡可視為與94年車禍事故之獨立案件云云（本院卷一六四頁），未據其証明，亦與其上開主張矛盾，而不可採。
⒉上訴人主張腦中風係指「因腦血管的突發病變導致腦血管出
血、栓塞致永久性神經機能障礙者」，所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6 個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障者：兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理生活者。所謂無法自理生活者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常須他人加以扶助之狀態，楊志旺生前95年9 月28日申請理賠之狀態完全合條款約定云云（本院卷七頁）。上訴人自承於95年9 月28日申請理賠（本院卷五頁），該時間距楊志旺於94年12月13日車禍受傷，已逾6 個月，且楊志旺腦部受傷並非腦中風所引起，業經鑑定報告載明，其於94年12月13日發生車禍保險事故後6 個月時正在監執行，其生活作息正常，能自理生活，又如前述，故上訴人上開主張，已無足取。
⒊上訴人主張伊亦以楊志旺為被保險人向法國巴黎人壽公司投
保，該公司就楊志旺重大疾病條款之定義內容相同，且准予理賠伊之申請，為何被上訴人不准而有不同之結果（原審卷十八頁）。按保險契約係債權契約，當事人間對契約之解釋，僅於當事人0生效，不能比附援引適用於契約當事人不同之保險契約。故上訴人以法國巴黎人壽公司間保險契約認楊志旺已達全殘程度，主張可適用於本件，依上開說明，亦非可採。
㈢附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢安養保險金150 萬元
及完全殘廢扶助保險金每年給付30萬元約定之保單週年日係何時？楊志旺是否仍存活而得請求給付該部分保險金？附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢扶助保險金係第9 條約定：「被保險人於本附約有效期間內致成下列各款完全殘廢經診斷確定，且於90天後仍生存者，本公司（被上訴人）按保險金給付完全殘廢安養保險金，本附約即行消滅」（原審卷九一頁），其中第7 款約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，須達「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」之程度，始足當之。又第10條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內致成第9 條所列各款完全殘廢並經診斷定，且於90天後每屆保單週年日仍生存者，本附約雖然已經消滅，本公司（被上訴人）仍按保險金額的20% 給付完全殘廢扶助保險金」（原審卷九一頁）。楊志旺既自己吃飯、上廁所，於安養中心有逃跑紀錄，能自行就醫，且因酒後駕車被法院判刑，在監執行期間能自理生活，作息正常，不符合上開保險條款約定全殘之程度。至於扶助保險金30萬元亦需以楊志旺合於全殘為申請要件，且需以楊志旺於附約有效期間（93年9 月21訂約）內且於90天後每屆保單週年日（96年9 月21日）年仍生存者為條件，楊志旺於96年5 月27日即告身故，與保險契約約定不符。故上訴人此部分請求，亦不足採。
㈣上訴人主張依照身心障礙鑑定作業辦法第10條規定，楊志旺
申請重度精障手冊時，曾經專業醫療機構認定後判定為重度精障標準，故在申請時即為6 個月之後，醫師仍判定楊志旺為精障之程度為重度，且其所提出楊志旺所導致出血性肺栓塞，為專業醫療機構或法律機構所判定，有法律之效用，被上訴人判定楊志旺不符合保險契約約定全殘、重大疾病及意外死亡，其所判定根據未提出任何有專業憑據之報告，其於
95 年9月28日向被上訴人申請給付全殘保險金時，被上訴人僅派1 名調查（審察）員探視楊志旺，故乃被上訴人主觀之判定，更何況依附加傷害特約條款第21條約定，被上訴人應安排楊志旺至其指定之醫療機構檢驗，但被上訴人未為之云云（本院卷一六四頁、五頁、七四頁）。按本件上訴人係依附表所示保險契約請求被上訴人給付保險金，其中有關主契約定期終身壽險保險金110 萬元，已因楊志旺死亡，由被上訴人理賠完畢，本件兩造所爭執者乃附表所示上開契約之附約及意外險是否達全殘程度，故上訴人主張被上訴人判定楊志旺不符合保險契約約定意外死亡，尚與本件無關，先予敘明。被上訴人於上訴人申請給付全殘保險金時，已派員前往調查，該調查員為被上訴人之受僱人，代表被上訴人執行職務，衡情有其一定之經驗與專業，其所為之判斷結果認楊志旺未達上訴人所申請全殘程度，並通知上訴人，足見被上訴人採納該調查員之調查結果。更何況被上訴人所派遣之調查員調查認為楊志旺不符全殘程度後，上訴人更改依第2 級殘廢申請被上訴人給付保險金，被上訴人亦依申請給付完畢，足見上訴人於當時亦同意被上訴人所派遣調查之人員之調查結果，自不得事後以被上訴人未提出任何有專業憑據報告而為主觀之判定。再保險契約僅當事人0生效，當事人應受契約約定條款約束並有依契約履行之義務，契約條款之解釋，亦應依契約條款所載為之。本件楊志旺就醫之義大醫院、國軍左營醫院及法醫研究所所為醫療或法醫專業判斷，係根據楊志旺就醫當時情況為精神狀況或死因判斷，至於楊志旺於該等機關判斷後，是否合於契約而可認定發生保險事故，仍應由契約當事人本其意思而為主張，非以診斷証明書或鑑定報告為判斷之惟一依據，更何況上開機構並未判定楊志旺已合於兩造保險契約全殘程度，故上訴人主張上開主張，尚有誤會。依附加傷害特約條款第21條約定：「受益人申領殘廢保險金時應具備下列文件：㈠保險申請書。㈡保險單或其謄本。㈢殘廢診斷証明書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故証明文件。㈣受益人的身分証明（第一項）。受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，其費用由本公司負擔（第二項）」（原審卷六一至六二頁）。即被上訴人是否對楊志旺身體檢驗乃取決於被上訴人認定是否有需要，而非被上訴人有義務為檢驗，故上訴人對上開約款之解釋，尚有誤解。
㈤上訴人又主張楊志旺於93年9 月21日曾向被上訴人投保長期
安養終身附險，則楊志旺發生車禍後，即符合扶助保險金之第2 級殘廢至第6 級殘廢之條件，被上訴人對此未做理賠，且楊志旺於後全殘，符合殘廢扶助金之條件，被上訴人應於此2 項補償之（本院卷一六四頁）。上訴人係起訴主張楊志旺因車禍達全殘程度，請求被上訴人給付附表編號3 所示保險金，上訴人上開主張楊志旺符合第2 級至第6 級殘廢，是否可採，應由另向被上訴人請求給付，由被上訴人依保險契約條款約定而為判斷是否符合給付標準，尚非本案所得審究，併予敘明。
七、綜上所述，上訴人主張楊志旺所受傷害程度已達於兩造契約約之全殘程度，為不足採。從而，上訴人主張本於保險契約約定，請求附表編號1 、2 、3 所示上訴人得請求金額欄所示之保險金，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 8 日
民事第六庭
審判長法官 許明進法 官 徐文祥法 官 李炫德以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中 華 民 國 98 年 7 月 9 日
書 記 官 盧雅婷附註：
民事訴訟法第466 條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
附表┌──┬──────┬────┬────────┬────┬─────┬─────┬────────┐│ │ 投保日期│保單號碼│保險契約內容 │保額(新 │應理賠金額│已理賠金額│上訴人得請求之金││編號│ │ │ │台幣) │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 1 │89年11月13日│C0000000│定期終身壽險 │10萬元 │ 10萬元 │ 10萬元 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │安心住院醫療日 │10計劃 │ 60萬元 │ 48萬元 │ 12萬 元 ││ │ │ │附加傷害特約（意│60萬元 │ │ │ ││ │ │ │外險）－須達全殘│ │ │ │ ││ │ │ │程度 │ │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 2 │91年11月22日│KGI-0343│ 意外險（團保） │500 萬元│ 500萬元 │ 400萬元 │ 100萬元 ││ │ │00-00000│ －需達全殘程度 │ │ │ │ ││ │ │7-5867 │ │ │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 3 │93年09月21日│DB026697│新終身壽險 │50萬元 │ 50萬元 │ 50萬元 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │重大疾病終身附約│100萬元 │ 100萬元 │ │ 100萬元││ │ │ │（腦中風） │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │長期安養終身附約│150萬元 │ 180萬元 │ │ 180萬元 ││ │ │ │（需達完全殘廢程│ │ │ │ ││ │ │ │度，且於90天後每│ │ │ │ ││ │ │ │屆保單週年日仍生│ │ │ │ ││ │ │ │存者，加給扶助保│ │ │ │ ││ │ │ │險金給付30萬元）│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴──────┼────┴────────┴────┴─────┴─────┴────────┤│ 合計 │如上訴人主張有理由時，上訴人共得請求之金額為392萬元。 │└─────────┴───────────────────────────────────────┘