臺灣高等法院高雄分院民事判決 99年度保險上易字第11號上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔立訴訟代理人 郭憲文律師被 上 訴人 陳俐蓉訴訟代理人 吳榮星上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年10月15日臺灣高雄地方法院99年度保險字第21號第一審判決提起上訴，本院於100 年1 月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由被上訴人起訴主張：被上訴人於民國96年8 月31日以其子吳翊
豪（00年0 月00日生）為被保險人，被上訴人為要保人及受益人，與上訴人訂立「祥安終身壽險」契約（保單號碼：000000000000），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭日額型附約，與上開系爭新住院附約合稱系爭保險附約）。嗣於98年間吳翊豪經診斷患有「混合性發展遲緩」，依醫囑住院治療，自97年12月8 日起至98年6 月30日止，在財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）接受週一至週五之日間住院治療，共計住院133 個半日。詎被上訴人於98年7 月1 日檢附所需文件請求上訴人依系爭新住院附約給付每日新臺幣（下同）1 千元，最高120 日，共計12萬元保險金，並依系爭日額型附約請求上訴人給付每日2 千元，超過30日部分每日3 千元，及每日1 千元最高180 日之出院療養金，共計502,000 元，惟上訴人拒絕給付，爰依系爭新住院附約、日額型附約之約定，請求上訴人給付保險金，及自收受理賠通知15日起算之遲延利息等語。求為判決：上訴人應給付622,000 元，及自98年7 月16日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。（原審為被上訴人全部勝訴之判決，經上訴人聲明不服）於本院聲明如主文所示。
上訴人則以：依系爭新住院附約第2 條第5 項、系爭日額型附
約第2 條第6 項之約定及民法第121 條之規定，住院須因疾病或傷害入住醫院每日24小時，且確實在醫院接受診療者，始符合住院定義。本件被保險人吳翊豪雖因混合性發展遲緩至長庚醫院就醫治療，但僅每日到院4 小時，未有24小時入住醫院情形，且所受診療非接受直接診治之治療，而屬復健方式之矯治治療，兼具各項自我訓練，故到院時間及治療方式均不符合上開住院定義。又吳翊豪日間到院治療應屬復健性質，屬系爭新住院附約第14條第5 款、系爭日額型附約第15條第6 款約定之療養或靜養，為除外責任項目，被上訴人不得請求保險金。日間住院多用於復健病人及精神病患，非系爭新住院附約、日額型附約所精算考量保險費之範圍內，自無對價關係，上訴人不負給付保險金之責任。又精神衛生法第35條規定精神醫療方式將住院區分為「全日住院」及「日間住院」，且中央健康保險局（下稱健保局）所核定「精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費」，區分全日、日間全天、日間半天給付不同，健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函示又以「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，故系爭日額型附約所指住院保險金額即按日而計，當指全日住院之情形。縱認上訴人就日間住院仍須給付保險金，亦應按日間住院之時間占一天時間之比例計算保險金，方符契約約定等語置辯。
於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
兩造所不爭執之事項：
㈠被上訴人於96年8 月31日，以其子吳翊豪為被保險人，被上訴
人為要保人及受益人，與上訴人訂立「祥安終身壽險」契約（保單號碼：000000000000），並附加系爭保險附約。
㈡吳翊豪於98年間經診斷為患有混合性發展遲緩病症，自97年12
月8 日起至98年6 月30日止，在長庚醫院心智科日間病房住院復健治療133 個半日，即接受整合性復健治療（包括職能、語言及行為等）。
㈢被上訴人於98年7 月1 日檢具所需文件請求上訴人給付系爭新住院附約、日額型附約之保險金，上訴人拒絕理賠。
㈣上訴人拒絕給付日間住院之保險金，經要保人及受益人起訴請
求後，曾由臺灣屏東地方法院於95年1 月24日以95年度屏保險簡字第1 號、臺灣板橋地方法院於96年7 月13日以95年度保險字第21號判決上訴人應依約給付，且於該等判決後，兩造係於96年8 月31日成立系爭新住院附約及日額型附約，上訴人仍未於系爭新住院附約及日額型附約內明白定義住院不含日間住院，亦未明文排除日間住院之情形。
協商整理兩造爭點如下：
㈠吳翊豪於長庚醫院日間留院半日是否符合系爭新住院附約、日
額型附約之住院定義？或屬除外責任項目？㈡吳翊豪於長庚醫院日間留院半日，應否按住院時數比例計付保
險金？吳翊豪於長庚醫院日間留院半日是否符合系爭新住院附約、日
額型附約之住院定義？或屬除外責任項目？吳翊豪於長庚醫院日間留院半日，應否按住院時數比例計付保險金？㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契
約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，最高法院96年度台上字第133 號裁判要旨可資參照。
㈡經查：被上訴人於96年8 月31日，以其子吳翊豪為被保險人，
被上訴人為要保人及受益人，與上訴人訂立「祥安終身壽險」契約，並附加系爭保險附約，且系爭新住院附約第2 條第5 款約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；系爭日額型附約第2 條第6 款約定：「本附約所稱之名詞，定義如下：…『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，乃系爭保險附約上開條款所定義之「住院」，必須具備：⑴因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療；⑵經正式辦理住院手續；⑶確實在醫院接受診療之
3 要件等節，為兩造所不爭執（見本院卷第46頁至第47頁、第52頁至第53頁），並有保單、附約條款影本在卷可憑（見原審卷第5 頁、第6 頁、第14頁），足認被上訴人得以其子吳翊豪於系爭保險附約有效期間，因符合上開約定之住院診療，向上訴人請求給付保險金。
㈢次查：吳翊豪於98年間經診斷為患有混合性發展遲緩病症，自
97年12月8 日起至98年6 月30日止，在長庚醫院心智科日間病房住院復健治療133 個半日，即接受整合性復健治療（包括職能、語言及行為等）。嗣被上訴人於98年7 月1 日檢具所需文件請求上訴人給付系爭保險附約之保險金，遭上訴人拒絕理賠一節，為上訴人所不爭執（見本院卷第52頁），並有診斷證明書、上訴人98年10月12日（98）三理字第0400號函、高雄縣政府98年消保官申字第586 號消費者申訴案件協調紀錄書、上訴人98年11月30日（98）三理字第0463號函等影本在卷可據（見原審卷第19頁至第20頁、第26頁至第27頁），佐以長庚醫院99年4 月15日（99）長庚院高字第934173號函表示：吳翊豪經診斷為混合性發展遲緩及疑自閉症，就醫學而言，早期療癒有助於發展遲緩病童及早跟上學語，同時並提供家長瞭解如何教養及協助病童學習認知的機會，故建議吳翊豪以日間留院半日方式接受治療，吳翊豪乃於97年12月8 日辦理入院，經整合性復健治療（包括職能、語言及行為等）後，於98年6 月30日出院，實際到院日數計133 個半日。半日日間留院係一種非全日住院的治療模式，其結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員，提供病患全面性且多專業的治療和復健，病患白天至醫院接受全面性的復健治療，晚上可以回家，不僅可減低家屬白天照顧壓力，且可避免病患與社會脫節，並逐漸改善其功能等語；及99年9 月8 日（99）長庚院高字第984053號函表示：就醫學而言，復健治療係以醫療方式協助病患病症及早恢復正常或接近正常之生活功能，性質上屬醫療行為及治療行為等語，及上訴人不爭執其真正之吳翊豪病歷、入院記綠、出院病歷摘要、兒童心智科職能治療活動紀錄單、醫療費用明細表等影本在卷可參（見原審卷第66頁、第
101 頁至第106 頁、第34頁至第59頁），足認被保險人吳翊豪確因疾病（混合性發展遲緩及疑自閉症）經長庚醫院醫師診斷必須入住醫院診療，而於97年12月8 日辦理入院，並接受整合性復健治療（包括職能、語言及行為等醫療行為及治療行為），嗣於98年6 月30日出院無訛，惟被上訴人以此向上訴人請領保險金，業遭上訴人拒絕。亦即吳翊豪上開入院治療之情形乃合於系爭新住院附約第2 條第5 款及系爭日額型附約第2 條第
6 款所約定「住院」必須具備之3 要件，惟上訴人拒絕給付保險金。
㈣至上訴人主張：依系爭保險附約約定之住院，應指一般住院之
24小時在院治療，而不包含被保險人吳翊豪「日間留院」半日；且長庚醫院建議吳翊豪住院之病歷記載及請領住院費用，是否符合中央衛生主管機關所定住院性質，猶待函詢，況又與健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號所示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」等語相悖，因此長庚醫院向被上訴人收取住院費用，有不符法令情事；又吳翊豪住院僅為復健治療，無侵入性治療，不符24小時應在院治療之系爭新住院附約、日額型附約約定，亦與全民健康保險醫療辦法第17條之規定不符，不應屬住院之保險事故；另經主管機關核定之系爭保險附約精算範圍未含非24小時之在院情形，故被上訴人不得請求本件保險金給付，縱上訴人需給付保險金，惟依民法第121 條規定，須由0 時起至24時屆滿止為1 日，故吳翊豪住院應須24小時在院接受診療，始得請求給付保險金，不在院之時數，即非屬在醫院接受治療，應予扣除而比例給付保險金等語。惟查：
⒈除本件訴訟外，上訴人亦曾因拒絕給付日間住院之保險金，於
其他要保人及受益人起訴請求後，經臺灣屏東地方法院於95年
1 月24日以95年度屏保險簡字第1 號、臺灣板橋地方法院於96年7 月13日以95年度保險字第21號判決上訴人應依約給付，且於該等判決後，兩造於96年8 月31日成立系爭新住院附約及日額型附約，上訴人仍未於系爭保險附約內明白定義住院不含日間住院，亦未明文排除日間住院之情形一節，為上訴人所不爭執（見本院卷第52頁），並有臺灣屏東地方法院95年1 月24日95年度屏保險簡字第1 號、臺灣板橋地方法院96年7 月13日95年度保險字第21號判決書等影本在卷可稽（見原審卷第21頁至第25頁、第81頁至第87頁），佐以臺灣高等法院95年8 月1 日94年度保險上字第60號判決認定自閉症屬醫療險所稱之疾病，因而接受每日8 小時之日間住院治療，乃屬醫療險所稱之住院，保險人應依約給付保險金等語，嗣經保險人上訴，最高法院於95年10月30日以95年度台上字第2294號裁定亦認定臺灣高等法院上開事實認定及法律見解並無不當，而駁回上訴；另臺灣高等法院96年8 月1 日96年度保險上易字第4 號判決認定被保險人於日間住院時接受藥物、支持性心理、復健、職能、團體心理等治療，亦屬醫療險所指住院，保險人應給付保險金等語，有該等判決附卷可據（見本院卷第30頁至第36頁），足認上訴人於與被上訴人訂定系爭保險附約前，不僅因自己應訴之判決，或網路上所公開其他保險公司因相同情形應訴之判決，均可得知依系爭保險附約內「住院」文字，未排除日間住院之意涵，及日間住院時接受醫師以支持性心理、復健、職能、團體心理等治療，法院實務上均認定保險人需依約給付保險金。惟上訴人猶未於本件締約前先向主管機關報請核准變更系爭保險附約條款，或明文排除日間住院為系爭保險附約給付範圍，或應按實際在院時間比例給付保險金，仍以相同之系爭保險附約內容與被上訴人成立契約，應係上訴人原保險費及保險金精算範圍係含非24小時之日間在院情形，否則上訴人實無冒再因日間住院之保險事故發生時，需給付非原精算範圍之保險金，致受有不利益。況且，上訴人雖主張主管機關核定之系爭保險附約精算範圍未含非24小時之在院情形等語，惟始終未曾舉證以實其說。是以上訴人主張依系爭保險附約約定之「住院」，不包含被保險人吳翊豪「日間留院」半日、精算範圍未含非24小時之在院情形、應按實際在院時間比例給付保險金等語，均不足採。
⒉系爭保險附約均無約定所指「住院」定義需以中央衛生主管機
關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，亦未如精神衛生法就「住院」區分日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，及未特別載明住院須24小時在院接受侵入性治療；另96年7 月4 日修正公布之精神衛生法第35條第4 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診。急診。全日住院。日間留院。社區精神復健。居家治療。其他照護方式」另該規定於修正前乃79年12月7 日所頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，又83年8 月9 日公布施行之全民健康保險法第39條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…日間住院。但精神病照護，不在此限」等情，均為上訴人所不爭執（見本院卷第46頁、第48頁），並有附約條款在卷可稽（見原審卷第6 頁、第14頁），足認於兩造簽立系爭保險附約時，上訴人即明知精神衛生法及全民健康保險法都曾就日間住院予以規範，且該診療方式為全國醫院醫師因病患需要所採用，惟上訴人並未於系爭保險附約內予以定義區分。佐以健保局就日間住院之相關解釋函令，表示日間住院治療之部分負擔比照慢性病房之規定辦理；低收入戶精神科日間住院患者住院膳食費用比照原勞保給付等，均未表示日間住院非屬住院，僅為定時之門診治療，而不得支領病房費及膳食費，此有健保局85年10月22日健保醫字第85024238號函、85年6 月28日健保醫字第85016074號函在卷可據（見本院卷第26頁、第27頁），而上訴人所引用之健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號所示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」等語，則僅截取該函部分文義，上開文字後乃接續表示「其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等語，有該函影本在卷可參（見本院卷第37頁），足認健保局未曾表示日間住院非屬住院而不得支領病房費及膳食費，雖於91年1 月11日函示「精神科日間住院治療病患，『性質』相當於定時之門診治療」，亦僅說明其『性質』相當於定時門診治療，以便日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院就是門診。再者，本件長庚醫院就吳翊豪之日間住院133 個半日部分亦已向健保局申報請領病房費，亦有兩造不爭執其真正之長庚醫院醫療費用明細表可佐（見本院卷第48頁、原審卷第101 頁、第107 頁、第
108 頁）。據此，因兩造未約定所指「住院」定義需以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，亦未如精神衛生法就「住院」區分日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，而健保局相關函令均表明日間住院得支領病房費及膳食費，本件長庚醫院就吳翊豪之日間住院又已向健保局申報請領病房費，自應認吳翊豪之日間住院為系爭保險附約所指之住院。況且中央衛生主管機關所定住院性質乃就其職掌之醫療業務說明，而保險契約內容之解釋，依首揭之說明，則應由法院本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，乃有不同，是以本院認無向中央衛生主管機關或健保局函詢吳翊豪日間住院是否符合中央衛生主管機關所定住院性質之必要。
⒊全民健康保險醫療辦法第17條固規定「保險對象住院後，不得
擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」惟自該內容觀之，顯係規定全日住院者應遵守之規定，否則即與上揭精神衛生法第25條、全民健康保險法第39條所定有日間住院之情形相齟齬。況且，吳翊豪採日間住院方式接受診療，乃依醫囑所為，業如前述，更無違反上開全民健康保險醫療辦法第17條規定之內容。如此自無從以該規定認定吳翊豪採日間住院方式接受診療，不應屬住院之保險事故。
⒋吳翊豪日間住院時所接受之整合性復健治療（包括職能、語言
及行為），乃係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員，提供病患全面性且多專業之治療和復健，性質上屬醫療行為及治療行為一情，已如前述，並有長庚醫院（99）長庚院高字第934173號、（99）長庚院高字第984053號函可憑（見原審卷第66頁、第101 頁），足認吳翊豪住院接受復健治療，雖無侵入性治療，亦屬醫療行為，而非系爭新住院附約第14條所定除外責任中「療養、靜養等非以直接診治病人為目的者而住院診療者」、日額型附約第15條所定除外責任中「療養或靜養而住院診療者」。是以上訴人以吳翊豪未接受侵入性治療即非住院等語，顯與醫學所指醫療行為及治療行為不符，而不足採。
⒌民法第121 條第1 項係規定：「以日、星期、月或年定期間者
，以期間末日之終止，為期間之終止」等語，乃未規定「日」須由零時起至24時屆滿止為1 日。況且，系爭新住院附約第2條第5 款及系爭日額型附約第2 條第6 款所約定「住院」之要件，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」等語之規定，如此自不得以吳翊豪住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件。是以上訴人另主張應予扣除不在院之時數而比例給付保險金等語，亦不足採。
㈤綜上，吳翊豪上開入院治療之情形乃合於系爭新住院附約第2
條第5 款及系爭日額型附約第2 條第6 款所約定「住院」必須具備之要件，且非系爭新住院附約第14條、日額型附約第15條所定除外責任之事項；又依兩造締約時之法院實務判決就日間住院均有相關之認定，另精神衛生法第25條及全民健康保險法第39條，就日間住院亦早有相關規定，上訴人自行解釋上開日間住院133 個半日非兩造系爭契約所定之住院保險事故，及主張縱需給付應比例扣除未在院時間等語，並不足採。再以保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，上訴人即保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金供各種疾病意外所需醫療費用及相關支出之使用而言，上訴人以自行提出經主管機關核定之系爭保險附約與被上訴人締約後，被上訴人又確為吳翊豪之混合性發展遲緩病症，接受醫師建議而讓吳翊豪住院達133 個半日，及吳翊豪為學齡前之幼兒，來往醫院及接受住院整合性復健治療，均需父母專程在旁陪伴，其父母因而支出醫療費、交通費及損失工（薪）資收入等，乃亟需本件保險金之資助，亦為被上訴人投保本件醫療險之主要目的，詎上訴人竟以前詞拒絕給付保險金，難謂無變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任情事。故揆諸首揭說明，上訴人既拒絕給付系爭保險金，且被上訴人若依系爭新住院附約、日額型附約約定而未採每日住院時數比例折算結果，被上訴人就本次保險事故可請求之保險金為622,000 元一節，亦為上訴人所自承（見本院卷第50頁），則被上訴人請求上訴人給付上開保險金及約定之遲延利息，自屬可採。
綜上所述，被上訴人本於系爭保險附約之法律關係，請求上訴
人給付622,000 元，及自98年7 月16日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 1 月 26 日
民事第四庭
審判長法官 蔡文貴法 官 李昭彥法 官 謝靜雯以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 100 年 1 月 26 日
書 記 官 楊茱宜