臺灣高等法院高雄分院民事判決 99年度保險上易字第2號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 甲○○訴訟代理人 蔡淑文律師被上訴人 乙○○訴訟代理人 史雙全律師上列當事人間請求確認保險法律關係存在事件，上訴人對於民國98年12月22日臺灣屏東地方法院98年度保險字第2 號第一審判決提起上訴，本院於99年6 月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事 實 及 理 由
一、被上訴人主張：伊於民國96年8 月24日參加上訴人之新鍾情終身險、新定期100 險（保單號碼：0000000000、0000000000，下稱系爭保險契約）。伊於契約生效後才發現罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群（即愛滋病）、多發性神經病變、非典型結合菌感染等疾病，上訴人竟於97年10月6 日寄存證信函以發現伊於投保前之96年7 月24日曾因雙極性情感異常（鬱型）及失眠、焦慮、眩暈求診為由，核與上訴人有關「最近2 個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」及「過去1 年內是否曾因患有眩暈症，而接受醫師治療？診療或用藥？」以及「過去5 年內是否曾因患有精神疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？」之書面詢問，均答稱「否」，已影響上訴人危險估計，而依保險法第64條之規定，解除契約。惟伊於96年7 月24日因失眠前往輔英醫院身心科就診時，並無焦慮、眩暈等症狀，醫師也未告知有何疾病（事實上就診過1 次，醫師也不能判定為精神疾病），故書面詢問上乃答「否」。而上訴人要求做體檢時，伊曾當面告知醫師李肇祥伊有於96年7 月24日因失眠就診情事，但醫師未記載於體檢表上，嗣保險契約生效後，伊因身體不適，多次到醫院看診，上訴人亦均予理賠，才查出伊患有上開疾病，伊並無隱瞞或造假之行為，應無影響上訴人之危險估計，上訴人片面解除系爭保險契約應為無效。況躁鬱症與愛滋病並無因果關係，縱伊有違反告知義務，依保險法第64條第2 項擔書之規定，上訴人仍不得解除系爭保險契約，爰求為確認兩造間關於系爭保險契約之法律關係存在等情。原審為被上訴人勝訴之判決。其答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：被上訴人於填寫告知書時，對於伊書面詢問上之「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、「過去1 年內是否曾因患有眩暈症，而接受醫師治療？診療或用藥？」、及「過去5 年內是否曾因患有精神疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？」等事項，勾選「否」，僅告知曾於3 年前（92年）因椎間盤突出至榮總求診一事。惟被上訴人確曾於保前2 月至輔英醫院身心科求診，並經輔英醫院確診為罹患雙極性情感異常（鬱型）；縱輔英僅有1 次保前門診，但其經專業醫師確診在案、疾病分類代碼對應為「雙極性情感異常，鬱型，重度」，已足以影響伊之危險估計。又上述保前2 月求診身心科之情事，倘於告知書中說明，依伊之核保程序規範將予拒保，難謂不影響伊之危險估計。另被上訴人主張其於體檢時，已口頭告知體檢醫師李肇祥曾因失眠就診，惟李肇祥醫師並未將該口頭告知內容記載於體檢表上，並非漏未告知或刻意隱瞞乙節，按投保時之告知當以書面為準，此觀保險法第64條第1 項之規定甚明，故伊於評估是否同意承保時，係以書面資料所提供之資訊為主，今書面資料既未有相關記載，自難謂被上訴人已有告知。另查李肇祥醫師已過世，診所亦已停業，故無從求證當年體檢情形。而依資料記載，被上訴人告知書填寫日期為96年8 月12日、體檢表填寫日期為96年8 月16日，體檢後另又於96年8 月24日填寫告知書，若被上訴人並無故意隱瞞之意，當可於2 次填寫告知書時說明上開情形，毋庸等至體檢時始口頭告知；且體檢醫師填寫體檢表後，尚須被上訴人親自簽名確認體檢表內容，故被上訴人就體檢表完全未記載近
2 月就診情形仍予以簽名確認，難謂無故意隱瞞之意。至被上訴人主張其投保後多次就醫申請理賠，伊均無異議予以理賠後才解除系爭保險契約乙節，經查被上訴人於罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群住院前，曾向伊申請
3 次理賠，病名分別為：1 、右側急性腎盂腎炎；2 、左側卵巢子宮內膜異位瘤；3 、貧血及脾臟腫大原因不明、腸道結核感染食道黴菌感染、胃食道逆流，伊考量上開疾病因係急症與常見之一般婦女疾病，且並非重症，當時並未予以擴查而逕予給付；其後被上訴人罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群住院申請理賠，因屬重症，伊遂予以擴查就醫紀錄，始知被上訴人有上述之投保前就診而未予告知事實，始主張解除契約。另因被上訴人上開申請理賠之疾病皆索無保前求診紀錄，前已依約理賠，此與伊解除系爭保險契約並不衝突。查保險法第64條第2 項但書規定：要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，保險人不得解除契約；則保險人原得解除契約之權利，竟因漠不相關、甚至較為次要之保險事故之先行發生，而無故喪失，此種立法技術，顯然未臻週全，是於解釋上開條文時，應予以「目的性限縮」，始為妥適，應認保險人於類此情形，仍得解除契約，僅是不得拒絕就該保險事故理賠之請求而已。此乃因保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，其「對價平衡」即遭破壞之性質使然等語，資為抗辯。其上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴駁回。（三）第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
三、兩造不爭執事項：
（一）被上訴人於96年8 月24日參加上訴人之「新鍾情終身壽險」（保單號碼0000000000）、及「新定期100 險」附加「全心住院日額健康保險」、「康泰防癌終身健康保險」（保單號碼0000000000）。
（二）被上訴人於契約生效後才發現罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群、多發性神經病變、非典型結合菌感染，並申請理賠。
（三）上訴人於97年10月6 日寄存證信函（台北安和郵局第0190
3 號）以發現被上訴人投保前於96年7 月24日曾因雙極性情感異常（鬱型）及失眠、焦慮、眩暈求診為由，主張依保險法第64條之規定，解除系爭保險契約。
四、兩造爭執事項：㈠被上訴人有無違反保險法第64條第1 項之據實說明義務？㈡上訴人以被上訴人違反上述據實說明義務而解除契約，是否因危險之發生與違反據實說明義務間欠缺因果關係，牴觸保險法第64條第2 項但書規定，而解除無效？ 經查：
（一）被上訴人有無違反保險法第64條第1 項之據實說明義務？
１、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，保險法第64條第1 項定有明文。查，上訴人主張被上訴人於投保前之96年7 月24日，曾至輔英科技大學附設醫院身心內科求診，經診斷為雙極性情感疾病（鬱型）乙節，有輔英科技大學附設醫院病歷影本在卷可稽（見原審卷第48頁），堪信為真實。而依財團法人保險事業發展中心「保險申訴調處委員會」之專案鑑定意見認為：雙極性情感異常（鬱型）疾病，除需有明確躁期、鬱期症狀，且症狀嚴重需符合診斷準則，且發病時間持續2 週以上之外，另一判斷準則為病患需嚴重至影響日常生活功能（如無法上學或工作）。雙極性情感異常（鬱型）疾病病程約3 到
6 個月，被上訴人僅有1 次的初診記錄，之後即未再就診或服藥，並不能就此確診為重鬱症病患。倘被上訴人確為雙極性情感異常（鬱型）疾病患者，則應有過去2 週以上雙極性情感異常疾病躁期病史及求診記錄，方能確定診斷。除非保險公司可以舉出被上訴人在其他醫院因雙極性情感異常疾病躁期求診拿藥治療的診療記錄作為事證，否則單以1 次精神科初診的紀錄，實難以確定被上訴人為雙極性情感異常（鬱型）疾病病患，亦難以據此認定被上訴人已知悉自己是「情感性精神病」病患，而有違反告知義務影響的危險估計情形等情，此有財團法人保險事業發展中心98年10月1 日（98）保調字第2288號函在卷可稽（見原審卷第73頁）。
２、次查，被上訴人於96年7 月24日至輔英科技大學附設醫院身心內科門診求診之前，曾於同年7 月7 日至高雄市劉精神神經科求診，經診斷為：「雙極性情感異常（鬱型）」，有該院病歷在卷可稽（見本院卷第52～54頁）。嗣被上訴人又分別於同年8 月2 日、8 月15日、8 月21日至屏東東港李安迪診所求診，經診斷為：「長期焦慮、失眠而導致暈眩及心悸等症狀（泛焦慮症）」，亦有該院99年4 月
8 日覆原法院函及病歷資料在卷為憑（見本院卷第55～59頁），足見被上訴人於96年8 月24日投保前，已分別經高雄市劉精神神經科、輔英科技大學附設醫院身心內科及屏東東港李安迪診所診斷其患有「雙極性情感異常（鬱型）」及「焦慮、失眠所引起之泛焦慮症」等精神疾病，是依上開財團法人保險事業發展中心「保險申訴調處委員會」之專案鑑定意見，被上訴人已有投保前2 週以上雙極性情感異常疾病躁期病史及求診記錄，應能確定其為雙極性情感異常（鬱型）疾病病患，且被上訴人於投保前理應知悉其患有「情感性精神病」，並因此而密集地接受醫生治療、診療或用藥。詎料其於於8 月12日及8 月24日二次填寫保單時，就上訴人書面詢問以：「最近2 個月是否曾因受傷或生病接受醫生治療、診療或用藥？」、「過去1 年內是否曾因患有眩暈症，而接受醫生治療、診療或用藥？」、「過去5 年內是否曾因患有精神疾病，而接受醫生治療、診療或用藥？」等問題時，均回答「否」，而均未據實告知，此有系爭保險要保書等影本附卷可稽（見本院卷第64～69頁），依上開說明，堪認被上訴人已違反保險法第64條第1 項之據實說明義務並影響上訴人對危險之評估。
（二）上訴人以被上訴人違反上述據實說明義務而解除契約，是否有效？或因危險之發生與違反據實說明義務間欠缺因果關係，牴觸保險法第64條第2 項但書規定，而解除無效？
１、按要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，為保險法第64條第
2 項所明定。查本條項之立法精神，係為使保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」原則之實現；若要保人因故意、過失違反據實說明義務，致使保險人無法正確估計危險，則於保險事故發生前，保險人自得解除契約；如保險事故已經發生，且該保險事故與要保人所未告知或不實說明者有關聯，則保險人亦得解除契約。然若保險事故之發生與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，故此時保險人即不得以此為由，解除契約，否則即與誠信原則有違，此為當然之解釋。惟，倘僅解釋為在嗣後發生之保險事故與投保時漏未說明事項有因果關係存在，保險人才能據以解除契約，則在未發生保險前原得解除契約者，因為發生與漏未說明事項無關之保險事故反而不得為之，雙方必須繼續維持因要保人違反法定說明義務而保險人對於危險為錯誤估計之保險契約，必待嗣後發生與投保時漏未說明事項有因果關係之保險事故，保險人始得解除契約，豈非置「對價平衝」及「誠實信用」原則於不顧，亦與前開立法精神有違，當無是理。故於解釋上開條項但書規定時，自應如此，方能兼顧保險人與被保險人間之利益，並符公平正義原則。
２、查，本件被上訴人固主張其申請理賠之保險事故，為罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群（即愛滋病），而其所違反之據實說明義務，則係漏未告知上訴人其於投保前2 個月內曾因雙極性情感異常（即躁鬱症）而就診，故其罹患愛滋病與其漏未告知曾因精神疾病就診，兩者間實無關聯性可言，亦即其漏未告知其曾因精神疾病就診對本件保險事故之發生不具任何影響云云。惟被保險人則以：本件投保之主契約為「壽險」，壽險以死亡身故為危險事故，被保險人目前發生之危險事故為「生病住院」，故壽險契約之危險（死亡）自始未發生，則保險公司於知悉被保險人違反據實說明義務，於一個月之除斥期間內已發函解除契約，則主約（壽險）已解除契約而不存在，其餘附約因係附著於主約，主約失效，附約亦失效云云置辯。經查，被上訴人於96年8 月間投保上訴人公司之保險為「國泰人壽新鍾情終身壽險」附加「全心住院日額健康保險」及「康泰防癌終身健康保險」（以上之保單號碼為0000000000），以及國泰人壽新定期壽險（保單號碼為0000000000），已如前述；而被上訴人申請理賠之保險事故，為保險附約防癌險所生之事故即罹患人類免疫不全病毒感染併後天免疫不全症候群（即愛滋病），此雖與被上訴人違反上開告知義務之曾因精神疾病就診無關聯，但被上訴人既有違反上開告知義務之事實，自足致使保險人無法正確估計危險，則於主保險契約即壽險之保險事故（即死亡與重大殘廢）發生前，保險人自得解除契約；當不因其附約防癌險之危險即罹患癌症之發生，與被上訴人違反據實說明義務，有無關聯而有異。是上訴人以被上訴人違反據實說明義務，依保險法第64條之規定，於97年10月6 日以台北安和郵局第01903 號存證信函，解除系爭保險契約，自屬有據。（按附約係附著於主約，主約失效，附約亦失其效力，見健康保險附約第9 條約定）。被上訴人上開主張上訴人不得解除契約云云，尚無可採。
五、綜據上述，上訴人以被上訴人違反前開告知義務而解除系爭保險契約，既屬有據，自生契約解除之效力；被上訴人以危險即保險事故之發生與即使違反告知義務間，欠缺因果關係，認依保險法第64條第2 項但書規定，系爭保險契約解除無效，故兩造間原訂保險法律關係依然存在為由，本於系爭保險契約之法律關係，訴請確認系爭保險契約之法律關係存在，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。
自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。至兩造其餘攻擊防禦之方法，核與本判決之基礎不生影響，自不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450 條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 6 月 29 日
民事第一庭
審判長法官 黃金石法 官 謝肅珍法 官 林健彥以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 99 年 6 月 29 日
書 記 官 黃富美