臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度保險上易字第6號上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 黃如流律師
黃培鈞律師被上訴人 鍾允昊（原名鍾瑋華）訴訟代理人 葉銘進律師
邱芬凌律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102 年4 月26日臺灣高雄地方法院102 年度保險字第8 號第一審判決提起上訴，本院於103 年9 月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命上訴人給付超過新台幣伍拾貳萬參仟元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨除確定部分外訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
其餘上訴駁回。
第一審（除確定部分外）、第二審訴訟費用由上訴人負擔三分之二，餘由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國97年5 月29日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）投保新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭甲契約），復於97年11月24日向上訴人投保住院健康保險附約（下稱系爭乙契約），嗣系爭甲契約由上訴人受讓。伊於100 年10月10日起，因胸痛、急性上呼吸道感染，及精神分裂症等症狀（下稱系爭精神疾病），至右昌聯合醫院住院治療，於同年11月5 日出院；於同年11月23日至迦樂醫療財團法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院）住院治療，至101 年1 月4 日出院，依系爭甲、乙契約約定，上訴人應給付伊上述住院日數共計70天，以日額新台幣（下同）11,500元計算之住院保險金（嗣更正其中應扣除系爭乙契約自100 年10月10日起至同年11月5 日止在右昌醫院住院之在家療養保險金每日1500元，惟未減縮聲明）。伊於101 年2月9 日向上訴人申請理賠，上訴人迄未給付，爰依系爭甲、乙契約之法律關係，請求上訴人給付保險理賠金，及依年息10％計算遲延利息。並聲明：㈠上訴人應給付被上訴人805,
000 元，及自101 年2 月24日起按利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保聲請准予宣告假執行（原審判決上訴人應給付被上訴人764,500 元本息，被上訴人就其敗訴部分未上訴，已確定）。
二、上訴人則以：伊依系爭甲、乙契約約定應給付保險金之疾病，限於被保險人自保單生效日起30日以後發生之疾病，且經醫師診斷其病況，依一般醫療常規處置，有入住醫院治療之必要性，且實際經住院治療者，始得請求住院保險給付。被上訴人於高中就學期間即已罹患精神疾病，且經高雄榮民總醫院鑑定其於97年6 月29日投保甲契約或97年12月24日投保乙契約前，已罹患憂鬱症之相關精神病症，足見被上訴人之系爭精神疾病，非甲、乙契約之承保範圍。再者，被上訴人本件所罹精神分裂症係慢性疾病，其治療方式主要為藥物控制，輔以心理復健及職能復健，入住醫院僅在助益其療養、靜養或護理，非以直接診治為目的，並無住院必要性。則被上訴人請求給付住院保險金顯無理由。縱認被上訴人之請求有理由，惟其既於系爭保險契約30日等待期間內已罹患憂鬱症，則其自97年12月30日起，以憂鬱症住院為由向伊請領保險金給付計1,944,476 元，即無給付原因而屬不當得利，應返還予伊，伊爰以該不當得利債權與被上訴人本件請求為抵銷等語，資為抗辯。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人764,500 元本息，駁回被上訴人其餘之訴。上訴人就原審判決不利部分聲明不服，上訴請求：㈠原判決不利上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠被上訴人於97年5 月29日向保誠人壽投保系爭甲契約，復於
97年11月24日向上訴人投保系爭乙契約，系爭甲契約嗣由上訴人受讓。
㈡被上訴人因胸痛、急性上呼吸道感染、失眠、幻聽、被害妄
想及精神分裂症等症狀，先於100 年10月10日起至同年11月
5 日止，至右昌聯合醫院住院治療住院，復於100 年11月23日起至101 年1 月4 日止，至迦樂醫院住院治療。㈢被上訴人於投保系爭保險契約之前，未曾因罹患精神疾病就診而接受醫師治療或用藥。
㈣如被上訴人之請求有理由，同意其所主張每日應給付的金額。
五、兩造爭執事項：㈠被上訴人是否在投保系爭保險契約之前就已經罹患精神疾病
，故其因系爭精神疾病住院，依甲契約第2 條1 項、第5 條及乙契約第2 條第5 項、第6 條約定，不屬保險契約約定的保險事故範圍？㈡若系爭精神疾病屬系爭保險契約應理賠之保險事故範圍，被
上訴人是否有住院之必要，應住院的天數為若干？㈢若被上訴人得請求給付保險金，上訴人所為抵銷抗辯，是否
有理由？
六、被上訴人為本件請求，經提出系爭保險契約之保單、右昌醫院之診斷證明書，及迦樂醫院之出院病歷摘要等為憑，上訴人則抗辯：依卷附被上訴人在迦樂醫院及國軍高雄總醫院之病歷記載，足認其於94年就讀高中時期即存在幻覺、無意義感之負面情節及自殺意念等精神疾病病狀，持續至今，並經高雄榮民總醫院鑑定其於97年6 月29日或97年12月24日前，已有憂鬱症之相關症狀，即其憂鬱病症於保險契約簽訂後30日等待期內已經發生，且與卷附右昌醫院出院病歷記載被上訴人係因major depression即憂鬱症住院，及迦樂醫院出院病歷記載被上訴人病狀為心情煩躁、失眠、社交退縮之憂鬱病狀相符，故被上訴人之系爭精神疾病即同屬憂鬱症之病狀，依系爭保險契約之約定，不論被上訴人投保時主觀上是否意識已患病，或是否曾經確診，均不在理賠之範圍等語。經查：
㈠系爭甲契約第2 條1 項、第5 條分別約定：本附約第5 條約
定給付保險金之疾病係指被保險人自本附約生效日起30日後（或復效日後）所發生之疾病；被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害接受診療時，本公司依本附約約定給付保險金。乙契約第2 條第5 項、第6 條亦為相同意旨之約定。有系爭保險契約保單可稽。是被上訴人就上開保單生效30日後所發生之病症，始得請領保險理賠。又依保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。如未有證據資料顯示被保險人於投保時，已有明顯之症狀足使其知悉已罹患疾病者，保險人尚不得拒絕理賠。
㈡據102 年9 月25日右昌醫院函稱：鍾瑋華於100 年10月10日
因胸悶、心悸於本院內科門診就診，經主治醫師診視後疑似心絞痛之病情，故建議病人住院及進一步檢查；住院期間予以藥物治療，心臟科用藥及心電圖檢查，發現患者心肌有缺氧之情形，經治療後病況穩定於100 年11月5 日出院，共住院治療27天等語，並有被上訴人在右昌醫院之病歷可稽（本院卷㈠第82頁；病歷另置於卷外）。足認被上訴人住院當時，固同時有精神疾病之症狀，然右昌醫院同意其住院之原因，並不包括被上訴人所主張之系爭精神疾病。再者，據高雄榮民總醫院102 年12月23日提出之鑑定書稱：依右昌醫院之病歷顯示，被上訴人住院會診心臟科於100 年10月11日完成，心臟超音波、胸部X 光、心電圖、抽血及小便等檢查在同年10月13日之前皆已完成，10月14日之後沒有其他檢查或會診；若健保給付起迄時間為同年10月10日至同年月13日，則右昌醫院病歷就被上訴人住院期間與此出入部分，有違一般臨床實務等語（本院卷㈠115 頁背面）。而右昌醫院關於被上訴人此次住院，申請健保住院給付之起訖日期為100 年10月10日至同年月13日，有中央健保局保險對象住診就醫紀錄明細表可考（本院卷㈠67頁）。右昌醫院103 年2 月19日固函稱：100 年10月14日之後被上訴人之住院費用非患者自付亦非病患自已要求繼續住院，因健保審核刪減較嚴，健保除刪減申報費用外，更有加重倍數刪減，故申報前醫院會斟酌減少住院日數，自行吸收費用（本院卷㈠第130 頁），然未能說明被上訴人於100 年10月14日以後尚有就心絞痛、心肌缺氧等症狀繼續住院之原因。是應認被上訴人此部分如得請求系爭保險理賠，其住院天數僅為4 日（本院卷㈠88頁）。
㈢據102 年9 月24日迦樂醫院函稱：被上訴人於100 年11月23
日至101 年1 月4 日在本院慢性病房住院，入院原因為心情煩躁、失眠、社交退縮，於國軍高雄總醫院治療後，因病情慢性化，轉介至本院慢性病房持續治療，由本院林孟勇醫師評估後收治；住院期間接受環境治療、藥物治療、心理會談治療、職能活動娛樂治療等，住院期間共42日（100 年11月23日至101 年01月04日，算進不算出），均為健保住院等語，並有被上訴人在同院之病歷可參（本院卷㈠第80頁；病歷另置於卷外）。103 年5 月8 日高雄榮民總醫院鑑定意見則稱：憂鬱症是以情緒症狀為主要表現之情緒疾患，精神分裂症主要是以幻聽、妄想或功能退化等為主要表現之思考疾患，兩者屬於不同之精神疾病；根據迦樂醫院病歷紀錄，被上訴人之住院診斷為精神分裂症，病歷紀錄中主訴之「心情煩躁、失眠、社交退縮、病情慢性化」，依照精神病理學，可能是精神分裂症之負性症狀，也可能因其合併有情緒方面之問題，與其97年以前憂鬱症相關症狀之關聯性難以評估與釐清（本院卷㈠第152-153 頁）。足見被上訴人系爭精神病症業經迦樂醫院確診為精神分裂症，且高雄榮民總醫院未為不同之認定。又依迦樂醫院病歷之記載，就國軍醫院先前診斷被上訴人罹患「精神官能症」，因之後出現被害妄想，已更為診斷為精神分裂症；上開榮民總醫院鑑定意見亦稱：迦樂病歷紀錄中主訴之「心情煩躁、失眠、社交退縮、病情慢性化」，依照精神病理學，可能是精神分裂症之負性症狀，也可能因其合併有情緒方面之問題，與憂鬱症相關症狀之關聯性難以評估與釐清等語，則上訴人抗辯被上訴人系爭精神病症於保險契約生效後30日等待期間即已發生云云，即無足採。
㈣被上訴人於97年12月30日至國軍高雄總醫院左營分院（下稱
國軍醫院）住院治療，於98年2 月16日出院，該次出院病歷摘要記載：被上訴人主訴近2 多月來，持續出現幻聽干擾、失眠、注意力不能集中等症狀；自訴約94年就讀高中時，即開始出現耳邊有男女談話的聲音等語；住院同日之病歷記載被上訴人敘述：高中時期人際關係欠佳，時常被老師約談，因長期心情低落覺得人生無意義而時常有割手腕情形，以痛覺來提醒自己還活著，大學時期也曾燒炭自殺，但沒有成功等語（見國軍醫院病歷），國軍醫院並函稱：依被上訴人97年12月30日至98年2 月16日之住院病歷顯示，其診斷為低落性情感疾患，依診斷標準而言需症狀持續滿2 年（本院卷㈠第97頁）。然被上訴人係於罹病，出現幻聽干擾等症狀並有割腕情形後，始經部長官陪同就診時而為上開陳述，其後並住院診療長達2 月餘，足見病情非輕微，嗣後則於100 年11月至迦樂醫院住院以後，經迦樂醫院確診為精神分裂症（本院卷㈠152 至153 頁及迦樂醫院病歷），則其關於病情之陳述內容固足作為診療、評估病症之參考，然是否與事實相符，非無可疑。再者，被上訴人於97年12月30日至國軍醫院就診之前，迄無因精神疾患或割腕、自殺等就醫之記錄，為上訴人所不爭執，復經國軍醫院函稱：被上訴人之低落性情感疾患，出現症狀和意識到已患病，不能在意義上做完全相同之解釋，亦即出現症狀和意識到已患病不一定要同時發生（本院卷㈠第97頁）；被上訴人於97年12月30日就診當日，經國軍醫院電詢被上訴人母親，則表示被上訴人求學階段人際關係可，入伍新訓時表現良好，與同袍互動佳，唯對母親會有不實指控等語，有病歷可查，與被上訴人之主訴顯未相符。而被上訴人於99年3 月16日至迦樂醫院住院之病歷記載「據被上訴人阿姨表示其發病年齡約20歲，自高中開始因家庭因素而有割腕、燒炭自殺情形」等語（本院卷㈠70至71頁），然被上訴人阿姨非其最近親屬，所陳距被上訴人最初發病就診已1 年餘，復與被上訴人母親於其甫發病時之陳述相佐，且被上訴人未曾因割腕等自殺情事就診業如前述，則此部分記載亦屬聽聞之事實，不足作為認定事實之依據。又據國軍醫院98年2 月16日出院病歷摘要記載，被上訴人於97年8月入伍，部隊長官表示尚可適應入伍生活，97年10月29日下部隊後，出現幻聽干擾等症狀，長官要求帶其就診，曾遭被上訴人拒絕，97年12月30日是由長官陪同到門診就診做評估等語，亦不足認被上訴人於97年10月29日下部隊前有出現相關精神病症，或下部隊後迄部隊長官於97年12月30日帶同前往國軍醫院門診評估而經確診前已有病識感。又上訴人之保險業務員為其使用人，應具有相當之智識與經驗，其中當時保誠人壽業務員郭如容證稱：我是在做理財問卷時與被上訴人認識，後來招攬他投保，從認識到邀保約3 至5 個月期間，並未發現他有何異常（本院卷㈡57至58頁）；上訴人之業務員林淑惠則提出書面稱：約於97年5 月間認識被上訴人，經過4 個多月溝通，被上訴人始同意投保，當時未見被上訴人有憂鬱或焦慮等相關症狀等語（同上卷53頁），亦不足認被上訴人於投保前或等待期間已有相關病癥之事實。從而，即不得據被上訴人於發病就診期間所為病情陳述，或被上訴人阿姨事後於99年3 月間就其聽聞所為陳述，認定被上訴人罹病時間點及當時確實病症之事實。
㈤高雄榮民總醫院102 年12月23日提出之鑑定書稱：根據被上
訴人於98年4 月1 日至同年5 月6 日之國軍醫院出院病歷摘要，病史中提到被上訴人「長期有情緒低落、焦慮、煩躁不安、易怒、失眠、活動力降低、專注力差、低自尊、無望感等症狀，且時間持續超過2 年以上」，以此推估被上訴人97年6 月29日以前或97年12月24日以前應已有憂鬱症之相關症狀等語（本院卷㈠第114-115 頁）。依其記載之意旨，係完全依據國軍醫院所為「時間持續超過2 年以上」之記載，並以此往前推估2 年，而未敘明為此認定之學理或文獻依據。
然國軍醫院病歷所記載之被上訴人主訴既非得作為其病情實際發生時間及病症認定之依據，業如前述，則高雄榮民總醫院據此所為時間點之推估，自亦不得作為本件認定事實之基礎。是上訴人據該高雄榮民總醫院之鑑定書，抗辯：被上訴人系爭精神病症係於保險契約等待期間發生，依系爭保險契約之約定，被上訴人不得為本件請求等語，即無理由；其於本院進而主張：被上訴人於97年6 月29日投保甲契約以前或97年12月24日投保乙契約以前，已罹患憂鬱症，故其自97年12月30日起，以憂鬱症住院為由所請領保險金給付計1,944,
476 元，即無給付原因而屬不當得利，上訴人得請求返還，並以該不當得利債權與被上訴人本件請求為抵銷等語，亦屬無據。
七、上訴人就被上訴人之請求如有理由，其每日得請求之金額，並不爭執。而被上訴人得請求在右昌醫院之住院日數為自10
0 年10月10日至同年月13日計4 日，甲契約住院保險金每日以6,000 元計算；乙契約扣除在右昌醫院住院之在家療養保險金每日1500元後，為每日4,000 元（原審卷149 至150 頁），甲、乙契約共得請領40,000元；被上訴人得請求在迦樂醫院之住院日數為自100 年11月23日至101 年1 月4 日計42日，甲、乙契約住院保險金每日合計以11,500元計算，共得請領483,000 元。從而，被上訴人依系爭保險契約得請求被上訴人給付之保險金計為523,000 元。上訴人所為被上訴人應返還先前請領保險金之抗辯為無理由，即無從與被上訴人得請求之金額為抵銷。
八、綜上，本件被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金，於523,000 元及加計自101 年2 月24日起按利率百分之10計算之利息範圍內，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。上訴人所為抵銷抗辯，為無理由。原審就超過上開應准許金額而未逾764,500 元本息部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如第主文第2 項所示。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。又兩造其餘攻擊、防禦，於終局判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件上訴人上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450 條、第449 條第1 項、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 10 月 22 日
民事第二庭
審判長法官 陳真真法 官 黃國川法 官 謝肅珍以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 103 年 10 月 22 日
書 記 官 黃月瞳