臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度上易字第173號上 訴 人 楊蕙華
許水林郭惠美林添福黃月琴葉艷華共 同訴訟代理人 紀錦隆律師
林宏政律師被上訴人 國軍高雄總醫院法定代理人 郭武憲訴訟代理人 歐陽珮律師複代理人 曾瓊玉上列當事人間請求給付醫療費用事件，上訴人對於民國102 年3月27日臺灣高雄地方法院101 年度訴字第1558號第一審判決提起上訴，本院於103年4月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人原為項正川，於訴訟中經變更為李世強，再變更為郭武憲，有相關人事令函在卷可稽，並均經聲明承受訴訟，核與法律規定相符，應予准許，先予說明。
二、被上訴人起訴主張：上訴人等為向保險公司詐領住院保險理賠，均佯裝患有精神疾病，而前往伊之精神科就診，致伊僱用之精神科醫師陳博仁等人，依其等主訴之症狀而同意其等住院治療，住院期間詳如附表所示，伊並據以向行政院衛生署中央健保局（下稱健保局）申請如附表「申請點數」欄所示之點數。然上訴人等因詐欺案件而遭提起公訴後，健保局即以上訴人係「假病人身分治療，屬非必要之診療」為由，追扣伊申請給付合計新台幣（下同）108 萬7,218 元之健保給付，此係因上訴人之侵權行為所致損害，伊自得請求賠償，且兩造間既訂有醫療契約，上訴人就健保局不予給付之醫療費，即有給付義務。爰依醫療契約及侵權行為之法律關係，提起本訴，並聲明求為擇一命上訴人各給付如附表「求償金額」欄所示金額，並加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息，且願供擔保為假執行之判決。
三、上訴人則以：伊等均確實患有精神疾病，且經專業醫師診斷而住院，並非佯裝，況楊蕙華、葉艷華業經刑事偵審程序認定並無詐欺情事確定，故伊等並無被上訴人所稱之侵權行為可言。又健保局不核准被上訴人申請之點數及給付健保費用，應由被上訴人向健保局申訴或提起行政救濟，不應由伊等負責等語，資為抗辯。
四、原審經審理後，准被上訴人之全部請求。上訴人提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
五、兩造爭執及不爭執事項：㈠不爭執部分：
⒈楊蕙華、許水林、郭惠美、林添福、黃月琴、葉豔華等均主
訴患有精神疾病，而前往被上訴人處就診並住院，其入出院期間如附表所示，被上訴人並據以向健保局申請如附表「申請點數」欄所載之點數。
⒉健保局就原已核付予被上訴人醫療費用150 萬1,012 元，嗣
後因上訴人經檢察官以詐欺罪嫌起訴，而以「假病人身分治療，屬非必要之診療」為由，予以追扣，經被上訴人提出申復，健保局審查後同意補付41萬3,794 元，被上訴人雖再向全民康健保險爭議審議委員會提出救濟程序，仍遭駁回。
⒊楊蕙華未經健保局核付之醫療費用為31萬9,066 元；許水林
為12萬3,841 元；郭惠美為20萬1,448 元；林添福為12萬5,
655 元；黃月琴為13萬7,360 元；葉豔華為17萬9,848 元。㈡爭執部分：上訴人是否有給付上開醫療費之義務。
六、本院之判斷：㈠本件被上訴人主張上訴人佯稱患有精神病症而住院，然經健
保局審核後，不同意給付如附表「求償金額」欄所示之醫療費用，而依醫療契約或侵權行為之規定，請求上訴人給付；上訴人則陳稱其等確實患有精神疾病，且經專業醫師診斷而住院，並非佯裝，故無侵權行為可言。又健保局不核准給付醫療費用，應由被上訴人向健保局申訴或提起行政救濟，不應由其等負擔等語。
㈡經查：
⒈全民健康保險法為強制性之社會保險，於保險對象在保險有
效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。為該法第1 條第2 項所明定。又保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構（即與中央健康保險局簽約之醫療院所）提供保險醫療服務，應依該法訂定之醫療辦法、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理，亦為同法第40條第1 項所明定。可見全民健保之法律關係，係由健保局、醫療院所及民眾間之三方關係所構成，其中民眾與健保局間為「保險契約關係」、健保局與醫療院所間為「特約關係」，而民眾與醫療院所間則為「醫療契約關係」。亦即民眾依全民健保法規定，有投保及繳納保費之義務，而健保局則與醫療院所訂立特約，委由該醫療院所提供民眾門診或住院治療等保險給付，並核付民眾就診之部分醫療費用，至民眾與醫療院所間則因求診及醫療行為而有醫療契約關係。
⒉就民眾與醫療院所間之一般醫療契約關係而言，本應由民眾
自行負擔醫療費用（例如民眾前往未與健保局簽約之醫療院所就診時應自行支付醫療費用），而在全民健保之保險契約規範下，則由健保局基於健保契約向醫療院所為給付，而民眾僅需自行負擔部分之醫療費用（即自負額）。然因全民健保為社會保險性質，並由國家編列預算支付費用（全民健保法第3 條參照），為平衡國家預算之負擔及避免不必要醫療費用之支付，而影響全民健保給付之本旨及目的，全民健保法亦規定民眾之自負額比例（該法第43、45、47條參照），並規定不予健保給付之醫療項目（該法第51條參照）及就不當使用醫療資源之保險對象不予給付之要件（該法第53條參照），且規定健保局就醫療院所申報之健保給付，具有審查之權責及義務。
⒊依上所述，可見民眾依健保身分前往特約之醫院療所就診或
住院治療，其應支付之醫療費用，並非全應由健保局為給付，在經健保局審查而認不符合給付要件之情形，即不在健保契約之約定給付範圍內，此時，自應回歸至民眾與醫療院所間之醫療契約關係架構下為審酌。而醫療院所就健保局審核不予給付之決定，固得向健保局提出申復救濟，以促使健保局重為審查並給付，然在健保局仍拒付之情形下，自得依醫療契約向就診民眾請求給付，此亦為醫療契約關係下雙方權利義務之本質。
㈢本件上訴人為享有健保給付之保險對象，被上訴人則為與健
保局簽約之醫療院所，而上訴人對其等於附表所示入出院期間，以健保身分接受被上訴人提供醫療服務之事實，並不爭執。而被上訴人就上開醫療服務，經依約向健保局申請健保醫費用之給付，健保局原已核付予被上訴人150 萬1,012 元，嗣後因上訴人經檢察官以詐欺罪嫌提起公訴後，乃以上訴人屬「假病人身分治療，屬非必要之診療」為由，予以追扣，經被上訴人提出申復，健保局審查後同意補付41萬3,794元，被上訴人雖再向全民康健保險爭議審議委員會提出救濟程序，仍遭駁回等情，業經原審向健保局查明屬實，有該局函覆並檢送之審查資料在卷可稽。可見被上訴人業已依其與健保局間之特約為申請，並於健保局不予核付時，依法提出申復及審議等救濟程序，則在健保局維持不予核付之情形下，依上開說明，自應回歸至兩造間醫療契約關係為審酌。
㈣上訴人係以主訴因患有精神病症而向被上訴人求診，經被上
訴人僱用之醫師陳博仁、高維聰等問診後，依上訴人所主訴之情狀而收院治療，此業經證人陳博仁、高維聰於本院審理中證述屬實。而依上訴人被訴詐欺之刑事卷證資料所示，上訴人許水林、郭惠美、林添福、黃月琴均自陳因經濟狀況欠佳，乃接受上訴人楊蕙華、葉艷華之提議，而前往被上訴人處就診，並陳稱患有需住院治療之精神病症，藉以取得住院保險給付，且已實際獲得保險公司所為之理賠，有台灣高雄地方法院101 年度易字第254 號及本院102 年度上易字第60
3 號刑事判決在卷可稽。可見上訴人前往就診之目的，係為獲取住院理賠之利益，而上訴人既有住院之需求，並有住院之事實，且健保局亦已拒絕支付，則上訴人依醫療契約即應自行負擔此部分醫療費用。上訴人陳稱仍應由被上訴人向健保局請領，而非由其等負責，自不足採。
㈤又上訴人就其住院期間應支付之醫療費用，係如附表「求償
金額」欄所示，並不爭執，則被上訴人請求給付該金額，即屬有據。至葉艷華就其本身住院部分，經檢察官提起公訴後，雖經刑事判決無罪（但判決理由中仍認定其就許水林等人住院詐領保險金部分為共犯，僅未經檢察官起訴，故判決起訴部分無罪），而楊蕙華就其本身住院部分，雖未經檢察官提起公訴，然此等情事，並不足以否定其等確有於附表所示期間住院，並接受被上訴人提供醫療服務之事實，故被上訴人於健保局不予核付後，自仍得本於醫療契約請求給付。則上開刑事偵審結果，仍無從為楊蕙華、葉艷華有利之認定，併予說明。另本件被上訴人係本於醫療契約與侵權行為之法律關係，請求擇一為其勝訴之判決，而本院依醫療契約之法律關係，既已得為被上訴人全部勝訴之判決，則就侵權行為之法律關係部分，即無再為審酌之必要與實益，亦併說明。
七、綜上所述，被上訴人主張上訴人應依兩造間之醫療契約給付醫費用，上訴人各應給付之金額，詳如附表「求償金額」欄所示，應屬可採；上訴人抗辯並非佯病住院而應由健保局給付，並不足採。從而，被上訴人本於醫療契約之法律關係，請求上訴人各給付如附表「求償金額」欄所示金額及均自起訴狀繕本送達翌日（楊蕙華自101 年7 月27日起；許水林自
101 年7 月27日起；郭惠美自101 年7 月13日；林添福自10
1 年8 月14日起；黃月琴自101 年8 月14日起；葉豔華自10
1 年7 月27日起）至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，及酌定相當之擔保金為假執行及免為假執行之宣告，並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條、第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 5 月 6 日
民事第五庭
審判長法官 簡色嬌法 官 郭慧珊法 官 林紀元以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 103 年 5 月 7 日
書 記 官 梁美姿┌─────────────────────────────────┐│附表 │├────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┤│姓 名│入院日期 │出院日期 │申請點數 │補付點數│求償金額 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│楊蕙華 │97/08/19 │97/09/09 │54,431 │45,540 │8,891 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │97/11/03 │97/12/04 │81,991 │18,805 │63,186 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/01/21 │98/02/18 │63,031 │0 │63,031 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/05/08 │98/06/09 │67,464 │0 │67,464 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/09/16 │98/10/14 │54,796 │0 │54,796 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/11/18 │98/12/18 │56,745 │0 │56,745 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │99/04/06 │99/05/05 │54,196 │49,243 │4,953 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │432,654 │113,588 │319,066 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│許水林 │98/03/06 │98/04/01 │52,186 │13,428 │38,758 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/11/04 │98/12/07 │55,213 │0 │55,213 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │99/03/16 │99/04/14 │46,346 │16,476 │29,870 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │153,745 │29,904 │123,841 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│郭惠美 │97/11/01 │97/12/03 │79,826 │0 │79,826 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/02/13 │98/03/16 │71,382 │0 │71,382 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │99/02/25 │99/03/26 │50,240 │0 │50,240 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │201,448 │0 │201,448 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│林添福 │97/10/31 │97/12/01 │67,432 │31,842 │35,590 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/02/05 │98/03/06 │60,349 │28,772 │31,577 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/05/20 │98/06/17 │52,924 │20,998 │31,926 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/12/18 │99/01/15 │46,863 │20,301 │26,562 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │227,568 │101,913 │125,655 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│黃月琴 │97/09/22 │97/10/22 │84,881 │20,930 │63,951 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/01/12 │98/01/24 │32,105 │26,088 │6,017 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/02/21 │98/03/20 │63,823 │23,899 │39,924 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │99/04/09 │99/04/23 │27,468 │0 │27,468 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │208,277 │70,917 │137,360 │├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤│葉艷華 │97/05/01 │97/06/02 │97,472 │97,472 │0 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │97/09/08 │97/09/29 │65,647 │0 │65,647 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │97/11/13 │97/12/15 │86,910 │0 │86,910 ││ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤│ │98/03/02 │98/03/11 │27,291 │0 │27,291 ││ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤│ │ │277,320 │97,472 │179,848 │├────┴───────────┼─────┼────┼─────┤│合 計 │1,501,012 │413,794 │1,087,218 │└────────────────┴─────┴────┴─────┘