臺灣高等法院高雄分院民事判決 104年度保險上易字第5號上 訴 人 李志強訴訟代理人 鄭明達律師被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 陳禹安
許崑寶吳榮堂上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104 年4 月21日臺灣高雄地方法院103 年度保險字第28號第一審判決提起上訴，並為訴之擴張，本院於105 年1 月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及擴張之訴均駁回。
第二審及擴張之訴訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人前以自己為要保人暨被保險人，先後於民國89年2 月21日、92年6 月16日與被上訴人簽訂「國泰住院醫療終身健康保險」、「國泰安和住院醫療終身健康保險」契約（保單號碼分別為0000000000、0000000000，下合稱系爭契約），迄今仍有效存續中。上訴人於系爭契約有效期間，因治療疾病而有住院之必要，分別於附表所示期間，至附表所示醫療院所住院，嗣依系爭契約第10條（住院次數之計算）、第11條（住院醫療保險金）、第15條（住院回診保險金）之約定，請求被上訴人給付保險金，惟被上訴人僅給付部分保險金，尚應給付上訴人保險理賠金新台幣（下同）455,500 元。又被上訴人於理賠過程中，故意曲解契約條款，致上訴人受有無法請領保險金之損害，得依消費者保護法（下稱消保法）第51條前段規定損害賠償請求權，請求被上訴人給付應付相當於保險理賠金1 倍之懲罰性賠償金455,50
0 元合計911,000 元等情。爰依系爭契約保險金請求權及消保法第51條前段規定，聲明：（一）被上訴人應給付上訴人911,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：系爭契約所謂住院，係指被保險人於契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫院診斷其確有住院之必要者，始得請求給付住院醫療保險金。上訴人於附表所示期間之住院，均係慢性疾病之後續治療，多為復健，並無其他積極性治療行為，均可由門診治療替代，難認有住院必要性。其次，上訴人屢屢於出院數日後，轉往如附表所示其他醫療院所接續住院，與一般求診習慣不符，足徵無住院治療之必要，自不得請求給付如附表所示保險金。又保險契約與消費無關，並無消保法之適用，縱有適用，被上訴人基於理賠審核權，認上訴人住院欠缺必要性，不予理賠，係屬契約條款之解釋，並無故意或過失，與消保法第51條前段規定要件不符，上訴人不得請求懲罰性賠償金等語置辯。
三、原審判決上訴人敗訴，上訴人提起上訴，並於本院擴張請求，聲明：（一）原判決後開第二項不利於上訴人部分廢棄。
（二）被上訴人應給付上訴人905,000 元（原上訴金額為911,000 元，嗣減縮為905,000 元），及自起訴狀繕本送達之翌日即103 年8 月2 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。（三）被上訴人應給付上訴人905,000 元，及自上訴人104 年12月30日民事擴張聲明狀繕本送達翌日即105 年1月1 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴及擴張之訴均駁回。
四、不爭執事項
（一）上訴人前以自己為要保人暨被保險人，先後於89年2 月21日、92年6 月16日與被上訴人簽訂「國泰住院醫療終身健康保險」、「國泰安和住院醫療終身健康保險」契約（保單號碼分別為0000000000、0000000000），迄今仍有效存續中。
（二）上訴人於系爭契約有效期間，分別於附表所示期間前往附表所示醫療院所住院，上訴人請求如符合住院必要性，應給付金額、被上訴人已給付金額及被上訴人核減給付金額均如附表各欄所示。另附表所示醫療院所出具之診斷證明書與病歷資料形式上均為真正。
五、兩造協商爭執事項：（一）上訴人依保險金給付請求權，請求被上訴人給付如附表被上訴人核減給付金額欄所示金額452,500 元（下稱系爭款項），是否有據？（二）上訴人依消保法第51條，請求被上訴人給付懲罰性賠償金1,357,500 元（下稱系爭賠償金），有無依據？茲分述如下：
（一）上訴人依保險金給付請求權，請求被上訴人給付系爭款項，是否有據？
１、按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要；特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。全民健康保險醫療辦法（下稱醫療辦法）第11、12條分別定有明文。又參諸醫療辦法係根據全民健康保險法（下稱健保法）第40條第2 項規定授權頒訂；暨全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。亦為健保法第1 條第2 項所明定相互以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必要的浪費，致損害社會保險之立法目的。而按商業保險本質源於風險分擔概念，要保人繳納的保費，係供作未來保險事故發生時，保險人可以多數要保人先前繳納的保費，以風險分擔的方式，將事故被保險人一次性的損害程度及範圍，予以有效降低。其中關於商業保險之住院診療定額給付，一般係以被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療為要件。所謂醫師診斷，是否必須入院診療，倘參諸前揭說明，自得參酌醫療辦法第11條及第12條規範意旨解釋之。經查，系爭契約第
4 條第5 項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；第5 條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本契約的約定給付各項醫療保險金。」；第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。」；第15條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷而後住院治療者，被保險人於同一次住院之住院前一週內及出院後一週內（住院及出院當日亦計入），因治療同一事故為直接目的而於醫院接受門診治療者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的百分之二十五，乘以實際門診日數（不論被保險人同一日之門診次數為一次或數次，均以一日計），給付『住院回診保險金』。」（見原審卷一第18-20 頁、24-26 頁，上開約定合稱系爭條款），其中第4 條第5 項約定：本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」，自得參酌醫療辦法第11條規定意旨，將「可門診診療之傷病」及「保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要」等情形，排除於外。從而，上訴人主張如經醫師診斷，入住醫院，即符合系爭契約約定要件，被上訴人應即給付保險理賠金云云，其中與上開意旨不符部分，自難採信。
２、上訴人主張其住院診療，均符合系爭條款約定要件，自得請求被上訴人給付系爭款項云云，固舉如附表所示住院期間之診斷證明書（見原審卷一第8-16頁）、各醫院復函（見本院卷第148-152 、159-172 之2 、208-215 、218-21
9、226-237 頁）及林新醫院診治醫師林益彬證述為證。而按被上訴人固不爭執上訴人有於如附表所示之期間在各該醫療院所住院之事實，惟否認上訴人有住院治療之必要性，並抗辯：上訴人提出之診斷證明書記載病名，均屬上訴人前因跌倒所致舊傷及後遺症，穩定後之復健治療均可以門診代替，且相關病歷並未記載有何特殊或突發狀況須住院，住院期間亦均無進行其他積極性治療行為，顯無住院之必要性。至醫院復函意旨及及林益彬之證述，均未證實上訴人有何住院之必要性，無從為有利於上訴人之認定等語。
３、經查，上訴人前於97年11月22日因跌倒致脊髓損傷，隨後接受手術治療，遺留「雙下肢癱瘓」及「神經性膀胱炎」等後遺症，嗣於98年5 月因神經學症狀惡化被診斷為「脊髓空洞症」乙節，有附表所示醫療院所函覆之病歷資料在卷（見原審卷二各醫院復函病史欄記載）可稽，堪認上訴人於97年間，即因跌倒致脊髓損傷，嗣經手術治療，留有雙下肢癱瘓等後遺症，迄至98年5 月間，被診斷為「脊髓空洞症」患者。惟按一般醫療常規及醫學文獻，脊髓損傷患者神經功能穩定後之復健治療，以門診治療為主，非屬必要住院之適應症。若有特殊突發狀況及住院適應症（例如：發燒、感染等），則應另於病歷中載明；關於併發症「神經性膀胱炎」，無特殊狀況下，受傷前5 年內，宜每年接受1 次尿路系統追蹤，合理住院期間約5 至7 天；如病患接受長期間歇性導尿治療，雖為泌尿道感染高危險群，然一般如無明顯併發症之感染，可於門診時，採用口服抗生素治療，若治療無效或病情嚴重（如高燒、影響生命徵象等），則可考慮住院接受靜脈抗生素治療，並應於病歷中進一步提出住院之適應症；另針對神經性腸道及其所導致麻痺性腸阻塞，若無明顯併發症或急性腹痛症狀時，一般亦可於門診接受治療，若治療無效、病情加重或可住院接受特殊處置，一般期間約3 天內，於病情改善後，可改門診治療，並應於病歷中載明病情嚴重度及相關特殊處置等情，業據原審檢附各醫院病歷資料，函詢鑑定機關國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）明確，並有該院鑑定報告書附卷（見原審卷一第263 頁，下稱系爭鑑定）可憑。本院審酌成大醫院係國立成功大學附設醫院，屬於教學醫院，兼有醫學理論與臨床實務經驗，且立於醫療專業之中立第三者，其指出上訴人屬於脊髓損傷患者，神經功能穩定後之復健治療，以門診治療為主，若有特殊突發狀況及住院適應症（例如：發燒、感染等），醫院應於病歷中載明，並記載相關特殊處置措施等，自得資為判斷上訴人有無住院診療必要性之重要參考。
４、茲就上訴人主張如附表所示住院必要性，分別審酌如下：
（１）林新醫院（101 年8 月24日起至同年9 月7 日止，共住院15日）：上訴人主訴住院當天早上頭暈、低血壓及暈厥（見原審卷二第216 頁），然參酌上訴人入院時及住院期間之體溫、血壓測量紀錄、護理記錄、住院診療計畫說明書（病歷卷第217 、223 、240 頁以下，入院體檢體溫36.4℃、血壓125/74mmHg），顯未記載符合上開住院診斷之低血壓或暈厥等情形。參以上訴人生命徵象穩定，意識清楚，亦無其他發燒、感染等住院適應症；且依病歷記載之住院治療經過，除口服藥物治療外，並無進行其他特殊檢查或治療行為（見原審卷二第219 頁）。其次，依該次檢查結果，上訴人泌尿道感染可於門診治療，病歷中復未記載任何須住院復健治療之適應症，自難認此次住院有何必要性。至林新醫院104 年8 月28日以林新法人醫字第0000000000號函檢附病歷資料影本（見本院卷第159 -172頁）、
104 年10月26日林新法人醫字第0000000000號函（見本院卷第226 頁），或係重複檢附病歷資料，或答以診療醫師林益彬已離職，無法得知當時情況，請本院自行依病歷記錄判斷或傳喚林益彬到庭說明，尚無從資為有利於上訴人判斷。另林益彬經本院傳喚到庭，固亦證稱：上訴人血壓不穩，有時候會導致中風的發生，所以要對上訴人評估，而上訴人一直導尿，有無尿路感染也是要評估，其餘後遺症和脊椎空洞症的部份，也是要評估是否要轉介神經外科處理（見本院卷第287 頁）等語，惟經本院提示為林益彬證實之上訴人病歷資料顯示，當時僅給住院的上訴人服藥，所謂住院計畫，僅是繼續性一般的藥物治療（見本院卷第287-288 頁），此參諸前揭說明，門診即可代替，核無住院必要。又林益彬證述上訴人頭暈或低血壓云云，核與病歷資料量得上訴人之體溫或血壓不符乙節，業經提示予證人確認無訛（見本院卷第288 頁），故林益彬之證述，並無從為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，並未記載明顯檢查及治療行為，上訴人之治療以門診即可（見原審卷一第263 頁），亦堪認上訴人並無於上開期間住院必要。況被上訴人已給付住院7 日及回診5 次之理賠金（見本院卷第332 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（２）聯合陽明（101 年9 月17日起至同年10月1 日，共住院15日）：上訴人主訴因近幾天摔倒左膝擦傷（見原審卷二第
106 頁），然上訴人於入院時檢查白血球正常（WBC4.540，見原審卷二第109 頁），體溫及血壓亦正常（見原審卷二第110 頁），顯未出現嚴重感染之高數值，其發炎、感染狀況難認符合住院之適應症；其次，參酌病歷記載之住院治療經過，醫院僅施以口服抗生素之保守性治療及換藥（見原審卷二第107 頁、109 頁背面），依一般醫療常規皆可於門診執行，復自住院第2 天起記載左膝傷口已改善（原審卷二第110 頁背面），出院指示之處置藥品亦均與膝蓋傷勢無關（病歷卷第107 頁反面），病歷中亦未記載有何須住院復健治療之適應症，自難認此次住院有何必要性。至聯合陽明以104 年10月16日北市醫陽字第00000000
000 號函及附件（見本院卷第172 之1 至172 之2 頁），雖指感染住院，有住院必要，然與前揭病歷顯示未記載有何須住院治療之適應症資料不相符，參以該院繼函復稱：病患為脊髓損傷患者，為照顧方便，故入院時間較長（一般為EQ，接著改門診治療）等語，足見上開函示，亦無從資為有利於上訴人之認定。況上訴人定居於高雄市，而高雄市內有許多醫療院所，可供看診，上訴人捨近求遠，選擇至台北市士林區看病，則有關醫院與住家距離甚遠之不方便，應由上訴人自行承擔。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，上訴人接受之治療以門診即可（見原審卷一第264 頁），亦堪認上訴人並無於上開期間住院之必要。
（３）右昌醫院（101 年10月15日起至同年10月28日止，共住院14日）：上訴人主訴因腹痛不適及解便困難求診（見原審卷二第13頁），經醫院診斷主因麻痺性腸阻塞及泌尿道感染而住院，依病歷記載之住院治療經過，上訴人於住院期間接受靜脈輸液營養補充及症狀治療，腹脹、腹痛症狀於入院後翌日即同年10月16日起開始改善（見原審卷二第17頁、第26頁以下），於同年10月22日曾會診復健科醫師，復健科醫師亦建議安排復健療程（見原審卷二第22頁背面、第27頁背面），依一般醫療常規，復健可於門診進行，參以病歷中亦未記載有何須住院復健之適應症（見原審卷二第22頁背面）。是上訴人雖因泌尿道感染而須住院治療，然其於住院接受治療後症狀自翌日起開始改善，且自同年10月22日起即進行可於門診治療之復健，顯見其合理住院期間應為自101 年10月15日起至同年10月21日止，逾越上開期間部分，即無住院必要性。至右昌醫院以104 年8月26日右昌字第0000000000號函；104 年10月13日右昌字第0000000000號函（見本院卷第149 頁、208 頁，下合稱右昌醫院函），固指稱：上訴人於上開期間，屬於麻痺性腸阻塞，併發尿道感染；給予抗生素、靜脈輸液等語，然如前所述，其接受治療後，自住院翌日起，即已改善，其合理期間應為自101 年10月15日起至同年10月21日止。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，上訴人接受靜脈輸液營養補充及症狀治療，其症狀自住院翌日開始改善，如無特殊補充之併發症，以門診治療即可（見原審卷一第264 頁），亦堪認上訴人並無逾越上開合理住院期間住院之必要。況被上訴人針對上訴人此部分請求，已給付14日住院及回診4 次之理賠金（見附表編號3l被上訴人已給付金額欄所示及第332 頁背面），因此，上訴人再請求被上訴人給付附表編號3 之金額，即屬無據。
（４）康寧醫院（102 年6 月10日起至同年7 月8 日，共住院28日）：上訴人主訴雙側下肢貧弱（見原審卷二第81頁），然參照上開說明，上開傷勢係屬上訴人舊有疾病，穩定後以門診追蹤、復健治療為主，如有特殊住院適應症，應於病歷中明確記載。惟遍觀康寧醫院提供病歷中，對於住院適應症或必要性之記載均付之闕如；復參諸上訴人住院時測量得之體溫及血壓，均屬正常值（見原審卷二第81頁背面），難認此次住院有何必要性。至康寧醫院以104 年8月25日（104 ）康醫事字第511 號函（見本院卷第148-14
9 頁）；104 年10月19日以（104 ）康醫事字第639 號函及附件（見本院卷第209-214 頁），固指稱：住院係為良好坐姿平衡及改善肢體協調性；暨日常生活訓練及上肢力訓練等，參諸上開說明，上訴人係屬舊有疾病，穩定後，除非有發燒感染等，否則應以門診追縱及復健治療為主，故上開函示，並無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，並未記載特殊住院適應症，應以門診治療即可（見原審卷一第26
4 頁），亦堪認上訴人並無於上開期間住院之必要。況被上訴人已給付住院14日之理賠金（見本院卷第332 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（５）右昌醫院（102 年7 月19日起至同年8 月8 日，共住院21日）：上訴人主訴因腹痛不適及解便困難求診（見原審卷二第31頁），經醫院診斷主因麻痺性腸阻塞及泌尿道感染然參酌病歷記載住院治療經過，上訴人於住院期間接受靜脈輸液營養補充、保守症狀控制及口服抗生素等治療，症狀於入院後翌日即同年7 月20日開始改善，且病歷中並未記載有何特殊之併發症，依一般醫療常規，均可於門診治療，而病歷中亦未記載有何須住院復健之適應症或必要性，難認有住院必要性。至右昌醫院函，固指稱：上訴人於上開期間，屬於麻痺性腸阻塞，併發尿道感染等語，然如前所述，其接受治療後，自住院翌日起，即已改善，應可以門診替代診療，自無住院治療必要，尚無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，上訴人接受靜脈輸液營養補充及症狀治療，其症狀自住院翌日開始改善，如無特殊補充之併發症，以門診治療即可（見原審卷一第264 頁），亦堪認上訴人並無住院之必要。況被上訴人已給付住院16日，每日1,
000 元，及住院5 日，每日2,000 元之理賠金（見本院卷第332 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（６）振興醫院（102 年8 月18日起至同年9 月14日，共住院28日）：上訴人主訴雙側下肢貧弱（見原審卷二第154 頁），住院目的係在接受例行性復健治療（見原審卷二第154頁背面），依一般常規可在門診執行；住院前幾日接受尿路系統追蹤檢查，因上訴人係於97年11月22日脊髓損傷，尚符合於受傷前5 年內每年接受1 次尿路系統追蹤檢查之醫療常規，然以短期住院5 至7 日為合理。至於超逾上開合理期間之住院部分，病歷中既未記載有何延長住院之特殊適應症或住院復健之必要性，且自住院期間之護理記錄觀之，其生命徵象均屬平穩，亦無特殊併發症須施以特殊醫療處置，復有請假記錄（見原審卷二第168 頁），自難認超逾上開合理期間部分，有何住院之必要性。至振興醫院以104 年8 月26日104 振醫字第0000000000號函（見本院卷第150 頁）；104 年11月3 日104 振醫字第0000000000號函及附件（見本院卷第227 頁），函覆：住院是為處理上訴人脊髓損傷之後遺症；暨函覆：住院期間，主要治療項目包含頸部脊髓損傷後遺症，含疼痛、自主神經失調、膀胱功能障礙、住院期間有安排膀胱動力學、腎臟核醫檢查，並進行復健及藥物治療，上開治療及檢查針對高位脊髓損傷病患須住院進行，較無併發症狀。脊髓空洞症為脊髓內形成管狀空腔，病患可能會產生感覺和運動功能惡化的症狀，神經性膀胱則會造成解尿困難，可能會發生感染、結石或腎功能受損等併發症。然上訴人住院既係為處理後遺症之復健治療，揆諸首揭說明，應以門診替代即可。此外，病歷中既未記載有何延長住院之特殊適應症或住院復健之必要性，則除上開合理住院期間外，亦無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，上訴人於振興醫院合理住院期間應為5 至7 日，其他以門診替代即可（見原審卷一第263-264頁），亦堪認上訴人並無逾越上開合理住院期間住院之必要。況被上訴人已給付住院28日，每日2,000 元之理賠金（見本院卷第332 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（７）右昌醫院（102 年9 月27日起至同年10月30日，共住院34日）：上訴人主訴因腹痛不適及寒意（見原審卷二第52頁），經醫院診斷主因泌尿道感染，惟參酌上訴人住院當天量得體溫為36.3℃、血壓為115/76mmhg（見原審卷二第52頁背面），足見上訴人並未因感染有何發燒之情形，揆諸前揭說明，自應以門診治療為主。又依病歷之檢查記錄，上訴人於住院期間，僅接受靜脈輸液營養補充及保守症狀治療，症狀於住院翌日即102 年9 月28日開始改善，病歷中並未記載有何補充之併發症，依一般醫療常規均可於門診執行治療，且經會診復健科醫師結果（見原審卷二第74頁），亦僅建議一般門診復健治療，未於病歷中記載有何非住院不得執行復健之適應症或必要性，足見本次住院並無住院必要性。至右昌醫院函，固指稱：上訴人於上開期間，屬於麻痺性腸阻塞，併發尿道感染等語，然如前所述，其接受治療後，自住院翌日起，即已改善，應可以門診替代診療，自無住院治療必要，尚無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，上訴人接受靜脈輸液營養補充及症狀治療，其症狀自住院翌日開始改善，如無特殊補充之併發症，以門診治療即可（見原審卷一第264 頁），亦堪認上訴人並無住院之必要。況被上訴人已給付住院6 日，每日2,000 元之理賠金（見本院卷第332 頁背面、333 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（８）中醫北院（102 年11月10日起至同年12月9 日，共住院30日）：上訴人主訴雙側下肢貧弱（見原審卷二第122 頁），經醫院診斷頸椎外傷截肢癱瘓，惟參酌上訴人住院當天量得體溫為36.0℃、血壓為140/70mmhg（見原審卷二第12
2 頁），足見上訴人並未因感染有何發燒之情形，揆諸前揭說明，自應以門診治療為主。又依病歷記載住院治療經過及護理記錄，此次住院目的，純係為進行復健治療（見原審卷二第122 頁、第127 頁以下），然病歷中並無記載有何須住院復健治療之併發症、檢查結果、特殊檢查，亦無記載符合住院必要之適應症，且住院期0生命徵象平穩，意識狀態清醒，可使用輪椅下床活動，除口服藥物及復健療程外，亦無進行任何特殊醫療處置，要難認有住院必要性。至中醫北院以104 年8 月27日104 附醫北院行字第0000000000號函（見本院卷第151 頁）；104 年11月13日
104 附醫北院行字第0000000000號函及附件（見228-237頁），固分別函覆：希望住院治療，對於上訴人較有幫助；暨函覆：上訴人於住院期間主要治療因脊椎損傷引起脊髓病變，主要症狀是雙下肢癱瘓，住院期間做復健、職能治療、中醫針灸等療程，脊髓空洞症，是因為神經受傷後，引起液化過程及結果，屬於一種後遺症，沒有立即危險，僵直性脊椎炎為晨間腰痛，活動後改善，脊椎柔軟度變差，背痛，關節痛；神經性膀胱症狀為頻尿，解尿困難，脊髓受傷會引起神經性膀胱，但是和僵直性脊椎炎無關等語。然上訴人住院既係為處理後遺症，揆諸首揭說明，應以門診替代即可。另病歷中既未記載有何延長住院之特殊適應症或住院復健之必要性，自無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，以門診治療即可（見原審卷一第264 頁），亦堪認上訴人並無住院之必要。況被上訴人已給付住院6 日，每日1,000 元，及回診1 次之理賠金（見本院卷第333 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（９）北榮醫院（102 年12月14日起至同年12月28日，共住院15日）：上訴人主訴四下肢弱痛，脊髓損傷接受常規尿路系統追蹤（見原審卷二第175 頁），惟參酌上訴人住院當天量得體溫為35.5℃、血壓為102/73mmhg（見原審卷二第18
0 頁），足見上訴人並未因感染有何發燒之情形，揆諸前揭說明，自應以門診治療為主。又如前所述，脊髓損傷合併神經性膀胱患者，於受傷5 年內固有1 年追蹤檢查1 次之必要，然上訴人甫於102 年8 月間在振興醫院接受102年度之常規尿路系統追蹤檢查（附表編號6 ），顯無於距離上開檢查未逾4 個月之短期間內，重複追蹤檢查之必要；再者，病歷中並未記載有何須住院始能復健之特殊適應症，且自住院期間之護理記錄以觀，生命徵象穩定，精神狀況佳，無特殊併發症須施以特殊醫療處置，復有高達4次之頻繁請假記錄（見原審卷二第192-193 頁，請假日期
102 年12月15日及21日各1 次、12月22日2 次），顯難認有住院之必要性。至北榮醫院以104 年8 月31日北總神字第0000000000號函（見本院卷第152 頁）；104 年10月19日北總神字第0000000000號函（見本院卷第215 頁），固分別函覆：安排上訴人住院接受腎臟泌尿系統追蹤檢查；暨函覆：上訴人受腹部超音波檢查等，並因肢體癱瘓安排復健治療；脊髓空洞為脊髓內形成管狀空腔並積水而膨脹，對於脊髓損傷患者造成感覺障礙、運動障礙及神經功能障礙；神經性膀胱之症狀包括頻尿、尿失禁、解尿困難，危險性包含水腎、尿路感染、尿液逆流、腎功能衰竭；上訴人因為有上開各種情形，故安排住院檢查及治療等。然上訴人住院既係為處理後遺症，揆諸首揭說明，應以門診替代即可。而年度常規尿路系統追蹤檢查，亦已於年度內施行過，並未重複實施之必要。另病歷中既未記載有何延長住院之特殊適應症或住院復健之必要性，均無從資為有利於上訴人之認定。此外，參酌系爭鑑定亦認依上訴人住院期間病歷資料所示，以門診治療即可（見原審卷一第26
4 頁），亦堪認上訴人並無住院之必要。況被上訴人已給付住院4 日，每日1,000 元之理賠金（見本院卷第333 頁背面），益徵上訴人請求再給付部分無據。
（二）上訴人依消保法第51條，請求被上訴人給付系爭賠償金，有無依據？
１、按消保法第51條規定，依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額5 倍以下之懲罰性賠償金；但因重大過失所致之損害，得請求3 倍以下之懲罰性賠償金，因過失所致之損害，得請求損害額1 倍以下之懲罰性賠償金。次按消保法第51條關於懲罰性賠償金之規定，旨在促使企業經營者重視商品及服務品質，維護消費者利益，懲罰惡性之企業經營者，並嚇阻其他企業經營者仿效。本條所謂「依本法所提之訴訟」，於當事人提起之訴訟，倘係消費者與企業經營者間，就商品或服務所生爭議之法律關係，而依消費者保護法之規定起訴者即屬之（最高法院101 年度台上字第744 號裁判要旨參照）。
是依上開說明，消費者得依消保法第51條規定，請求懲罰性賠償金，須以企業經營者具有故意或過失，且限於依消保法規定提起損害賠償訴訟，始足當之。
２、上訴人固主張被上訴人故意拒絕理賠，應按消保法第51條前段規定給付懲罰性賠償金云云。惟查，上訴人係依據保險契約約定請求權，請求被上訴人給付理賠金，揆諸前揭說明，自不得依消保法第51條規定，請求被上訴人賠償懲罰性賠償金。其次，被上訴人不負給付保險契約理賠金義務，如前所述，亦徵上訴人依消保法第51條規定，請求賠償金無據。又保險契約性質，係針對保險事故與保險金締結之民事契約，被上訴人就上訴人因系爭契約約定保險事故所致之損害，是否應負擔賠償責任，自有依約審核之權利，此為權利之合法行使，亦難謂被上訴人於審核後，認無理賠必要，即謂應構成消保法第51條之賠償責任。從而，上訴人依消保法第51條規定，請求被上訴人賠償系爭賠償金，洵屬無據。
六、綜上所述，上訴人依系爭契約理賠金請求權及消保法第51條規定懲罰性賠償金請求權，請求被上訴人給付905,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日即103 年8 月2 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人此部分敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。又上訴人擴張請求被上訴人給付905,000 元，及自上訴人104 年12月30民事擴張聲明狀繕本送達翌日即105 年1 月1 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，亦無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴及擴張之訴均無理由，依民事訴訟法第
449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 2 月 17 日
民事第四庭
審判長法官 徐文祥法 官 賴文姍法 官 李昭彥以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 2 月 17 日
書 記 官 梁雅華附註：
民事訴訟法第466 條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
附表：JQ：表示住院醫療終身健康保險；OC：表示安和住院醫療
終身保險┌──┬───────┬─────────┬────────────┬─────────┬────────┬─────────┐│編號│醫院名稱 │住院期間(住院天數 │若符合住院必要性，被上訴│被上訴人已給付金額│被上訴人核減給付│鑑定意見判定之合理││ │ │)(距上次出院之日數│人應給付金額 │ │金額 │天數 /(理由) ││ │ │)(回診日期) │ │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │ │ │JQ：住院30,000+回診1,250│30,500元(原告不爭 │32,000元（62,50 │0天/ ││ 1 │林新醫療社團法│101.8.24-101.9.7 (│=31,250 ；住院：（15日│執）7 日1,000/日│0-30,500-32,000 │(依目前所提供之病 ││ │人林新醫院（下│住院15天） │1, 000/ 日2 倍日額）；│2 倍日額2 張契│） │歷記載無明顯特殊檢││ │稱林新醫院） │(距上次住院2天） │回診：250/次5 次=1,250│約+250 /次5 次│ │查及治療行為） ││ │ │(回診日期:101/8/24│ │2 張契約=30,500 （│ │ ││ │ │、101/9/10、 │OC ：30,000+ 回診1,250=3│給付合理住院7 日）│ │ ││ │ │101/9/11、101/9/12│1,250( 15 日1,000/日 │ │ │ ││ │ │、 101/9/13) │2 倍日額) 回診：250/次│ │ │ ││ │ │ │5 次=1,250，共62,500元│ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │台北市立聯合醫│101.9.17-101.10.01│JQ：住院30,000+ 回診 │0元 │ 61,000 元 │0天/ ││ │院陽明院區（下│(住院15天） │500=30,500住院：15日，1 │ │ │(病人可能接受口服 ││ 2 │稱聯合陽明） │(距上次住院9天） │,000/ 日2 倍日額回診：│ │ │抗生素及換藥治療，││ │ │(回診日期： │250/次2 次=500 │ │ │一般常規或可於門診││ │ │101/10/2、 │ │ │ │執行） ││ │ │101/10/3) │OC：住院30,000+ 回診 │ │ │ ││ │ │ │500=30,500；住院：15日│ │ │ ││ │ │ │1, 000/ 日2 倍日額；回│ │ │ ││ │ │ │診：250/次2 次=500，共│ │ │ ││ │ │ │61,000元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │ │101.10.15-101.10.2│JQ：住院28,000+ 回診1, │ 30,000元 │28,000元(58,000 │0天/ ││ │右昌聯合醫院（│8（住院14天） │000=29,000；住院：14日│(參原審被證19) │-30,000 =28,000)│(如無特殊補充之併 ││ 3 │下稱右昌醫院）│（距上次住院13天）│1, 000/ 日2 倍日額；回│14日1000/ 日2 │ │發症，一般常規或可││ │ │（回診日期 │診：250/次4 次=1,000 │+250/ 次4 次 │ │於門診執行） ││ │ │:301/10/12、 │ │2=30,000 │ │ ││ │ │101/10/15 、 │OC：住院28,000+ 回診 │ │ │ ││ │ │101/10/13 、 │1,000=29,000住院：14日 │ │ │ ││ │ │101/11/2） │1,000/日2 倍日額；回│ │ │ ││ │ │ │診：250/次4 次=1,000，│ │ │ ││ │ │ │共58,000元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │康寧醫療財團法│102. 6.10-102. 7.8│JQ：28,000元( 28日1,00│28,000 元 │28,000元 │0天/ ││ │人康寧醫院（下│(住院28天） │0/日） │(上訴人不爭執） │(56,000-28,000 │(所提供之病服無特 ││ 4 │稱康寧醫院） │(距上次住院224天）│ │141,000/日 │=28,000) │別記載特殊住院適應││ │ │(無檢附回診收據） │OC：28,000元( 28日1, │2=28,000 (給付合理│ │症） ││ │ │ │000/日) 共56,000元 │住院14日） │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │右昌醫院 │102.7.19~102.8.8 │JQ：40,000元( 2 日1, │52, 000 元 │28,000 元 │0天/ ││ │ │(住院21天） │000/日+19 日1,000/日│(上訴人不爭執） │(80,000-52,000 │(如無特殊補充之併 ││ 5 │ │(距上次住院10天）(│2 倍日額） │16日1,000/日2 │=28,000) │發症，一般常規或可││ │ │無檢附回診收據） │ │+51,000/日2 倍│ │於門診執行） ││ │ │ │OC：40,000元( 2 日1, │日額2=52,000 │ │ ││ │ │ │000/日+19 日1,000/日│ │ │ ││ │ │ │2 倍日額），共80,000元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │振興醫療財團法│102. 8.18～102. │JQ：住院56，000 元+ 回診│112,000 元 │1,000元 │ 至多5～7天/ ││ 6 │人振興醫院（下│9.14 │500=56,500；住院：28日│(上訴人不爭執） │ │(住院前幾天接受展 ││ │稱振興醫院） │（住院28天） │1,000/日2 倍日額=56,00│28日1,000/日2 │ │路系統追縱檢查，請││ │ │（距上次住院9 天）│0 ；回診：250/次2 次 │倍日額2=112,000 │ │參第2點說明：受傷 ││ │ │（回診日期： │ =500 │ │ │前5年每年定期檢查 ││ │ │102/9/17、 │ │ │ │，住院5-7天為合理 ││ │ │102/9/18）均無給付│OC：住院56,000元+ 回診 │ │ │） ││ │ │ │500-56,500；住院：28日│ │ │ ││ │ │ │1,000/日2 倍日額=56,00│ │ │ ││ │ │ │0 ；回診：250/次2 次 │ │ │ ││ │ │ │=500，共113,000 元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │右昌醫院 │102.9.27-102.10. │JQ：住院68,000元+ 回診 │24,000 元 │113,500元(137, │0天/ ││ 7 │ │30（住院34天） │750-68,750；住院：34日│(上訴人不爭執） │500-24,00 0=113,│(如無特殊補充之併 ││ │ │（距上次住院12天）│1,000/日2 倍日額＝68, │6 日1,000/日2 │500) │發症，一般常規 ││ │ │（回診日期: │000 ；回診：250/次3 次│倍日額2=24,000 (│ │或可於門診執行） ││ │ │102/9/21 、 │=750 │給付合理住院6 日）│ │ ││ │ │102/9/23、 │ │ │ │ ││ │ │102/9/24） │OC：住院68,000元+ 回診 │ │ │ ││ │ │ │750=68,750；住院：34日│ │ │ ││ │ │ │1,000/日2 倍日額=68, │ │ │ ││ │ │ │000 ；回診：250/次3 次│ │ │ ││ │ │ │=750，共137,500 元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │中國醫藥大學附│102.11.10-102.12.0│JQ:住院60,000+回診500 ＝│12,500 元 │108,500 元( │0天/ ││ 8 │設醫院台北分院│9（住院30天） │60,500；住院：30曰1, │(上訴人不爭執） │121,000-12,500= │(復健治療部分請參 ││ │（中醫北院） │（距上次住院10天）│000/日2 倍日額＝60,000│6 日1,000/日2 │108,500) │第1點說明：急性期 ││ │ │ (回診日期： │；回診：250/次2 次＝ │+250/ 次1 次 │ │以外無住院必要） ││ │ │102/12/10、 │500 │2=12,500 (給付合 │ │ ││ │ │102/12/12) │ │理住院6 日） │ │ ││ │ │ │OC：住院60,000+ 回診 │ │ │ ││ │ │ │500=60,500；住院：30日│ │ │ ││ │ │ │1,000/日2 倍日額=60,00│ │ │ ││ │ │ │0 ；回診：250/次2 次＝│ │ │ ││ │ │ │500 ，共121,000 元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│ │台北榮民總醫院│102.12.14-102.12. │JQ：住院30,000元+ 回診 │8,000 元 │52,500元 │0天/ ││ 9 │（北榮醫院） │28 (住院15天） │250 ＝30,250；住院：15日│(上訴人不爭執） │(60,500-8,000= │(病患同年8月已於振││ │ │(距上次住院4天） │1,000/日2 倍日額＝ │4 日1,000/ 日 │52,500) │興醫院接受過尿路檢││ │ │(回診日期： │30,000；回診：250/次1 │2=8,000 ( 給付合│ │查，如無特殊補充之││ │ │102/12/30) │次=250 │理住院4 日） │ │併發症，一般常規或││ │ │ │ │ │ │可於門診執行） ││ │ │ │OC：住院30,000元+ 回診 │ │ │ ││ │ │ │250=30,250；住院：15日 │ │ │ ││ │ │ │1,000/日2 倍日額 │ │ │ ││ │ │ │=30,000 ；回診：250/次 │ │ │ ││ │ │ │=250，共60,500元 │ │ │ │├──┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┤│小計│ │200 天（自101.8.24│ 749,500元 │ 297,000元 │452,500 元 │ ││ │ │-102.12.28止） │ │ │ │ │└──┴───────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┘