臺灣高等法院高雄分院民事判決 106年度保險上字第2號上 訴 人 許祈進訴訟代理人 張清雄律師
蔡涵如律師郭小如律師被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 歐乃夫訴訟代理人 李昌明律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106 年
3 月14日臺灣高雄地方法院105 年度保險字第32號第一審判決提起上訴，經本院於108 年7 月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應再給付上訴人新臺幣伍佰貳拾陸萬元，及自民國一０三年七月二十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
第一、二審（除確定部分外）訴訟費用，由被上訴人負擔。
本判決所命給付部分，於上訴人以新臺幣壹佰柒拾伍萬元供擔保後得假執行，但被上訴人如以新臺幣伍佰貳拾陸萬元預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：被上訴人承保如原審判決附表（下稱附表）所示之保險契約，嗣上訴人於民國103 年5 月30日之保險期間內，因熱中暑而昏倒（下稱系爭意外事故），並導致多重器官失能，無法自理飲食、服藥、沐浴、如廁等事項，須委聘訴外人爵嘉居家護理所提供照護，被上訴人本應依附表所示保險契約之內容，按第一級殘廢之給付標準，給付保險理賠予上訴人。詎被上訴人初按第三級殘廢標準給付保險理賠，經上訴人爭執後，被上訴人仍僅改按第二級殘廢標準給付保險理賠，被上訴人僅給付保險理賠合計新臺幣（下同）1,371,984 元，上訴人自得依附表所示保險之契約關係，訴請被上訴人按第一級殘廢標準計付，補足保險理賠5,299,46
3 元。又縱認上訴人屬第二級殘廢，惟被上訴人遲至上訴人爭執後，始補足保險理賠26萬元，亦應賠付該段期間即103年7 月20日至105 年1 月24日之遲延利息，為此，爰依保險法第34條第2 項規定及如附表所示保險之契約關係，提起本件訴訟等語。求為判決：㈠被上訴人應給付5,299,463 元，及其中526 萬元自103 年7 月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人之病症僅屬第三級殘廢，被上訴人已依約理賠104 萬元及遲延利息71,984元。又上訴人曾向訴外人財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，雖評議中心未作成有利於上訴人之認定，惟被上訴人仍本於優惠性、任意性而從寬改按第二級殘廢標準核算，於105 年
1 月25日再給付保險理賠金26萬元予上訴人，此一優惠性給付，並非如附表所示保險契約約定之給付義務範圍，被上訴人自無庸就此給付遲延利息或改按第一級殘廢標準給付保險理賠數額等語置辯。
三、原判決命被上訴人應給付上訴人39,349元，並駁回上訴人其餘請求。上訴人就其中526 萬元敗訴部分聲明不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決不利於上訴人後開第2 項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應再給付上訴人526 萬元及自103 年7 月20日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。㈢願供擔保准予宣告假執行。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回（上訴人於原審114 元敗訴部分、被上訴人於原審39,349元敗訴部分，均未據上訴而告確定）。
四、兩造不爭執之事項：㈠訴外人紀秋霞以上訴人為被保險人，先後向被上訴人投保如
附表（除編號6 、7 以外）所載之保險契約；又其中編號6、7 部分，因含家庭型傷害特約，故被保險人亦包含上訴人。
㈡上訴人於102 年3 月10日在財團法人佛教慈濟綜合醫院（下
稱慈濟醫院）住院，經檢查與治療後，於同年月14日出院，其病名經記載為「巴金森病」。
㈢上訴人於103 年5 月30日從事農務工作，因昏倒而送往國軍
高雄總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院）就診，症狀為昏倒、體溫過高，經診斷為熱中暑合併多重器官失能（即系爭意外事故），於同日入住該院內科加護病房，同年6 月13日出院並轉往長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）神經內科普通病房住院治療，後於同年
6 月18日出院。㈣上訴人另曾前往義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院
）就診，並於105 年1 月28日與爵嘉居家護理所簽立居家服務契約。
㈤被上訴人因附表所示保險契約之法律關係，業已給付1,371,
984 元予上訴人，其中104 萬元為第三級殘廢之保險金，71,984元為上開保險金之遲延利息、26萬元為105 年1 月25日再給付之第二級、第三級殘廢保險金差額。
㈥被上訴人已提出被上證3 所示殘廢保險金，經上訴人受領，如上訴人得請求再為給付，應扣除前開領取之保險金。
㈦評議中心於104 年11月20日以104 年評字第001136號評議書就本件保險事故作成相關認定，該認定未有利於上訴人。
㈧上訴人103年熱中暑（即系爭意外事故）係屬意外傷害。
㈨附表編號1 、4 、8 、9 之主約、編號2 、3 之主約及附約、編號5 、6 、7 之附約均有效存在。
㈩如上訴人已達第一級殘廢給付標準，被上訴人應給付上訴人
保險金6,705,150 元及殘廢關懷金60萬元，並扣除已給付之保險金130 萬元、編號3 滿期金20萬元及年金10萬元。
五、本件之爭點：㈠上訴人主張附表編號1 、4 、8 、9 依主約、編號2 、3 依
主約及附約，編號5 、6 、7 依附約得請求保險金7,305,15
0 元，有無理由？㈡承上，若有理由。被上訴人抗辯應再扣除第四級殘廢保險金
差額104 萬元，有無理由？㈢承㈠，若有理由，保險金利息應自何時起算？
六、上訴人主張附表編號1 、4 、8 、9 依主約、編號2 、3 依主約及附約，編號5 、6 、7 依附約請求保險金7,305,150元，有無理由？㈠上訴人主張：訴外人紀秋霞以上訴人為被保險人，先後向被
上訴人投保如附表（除編號6 、7 以外）所載之保險契約；又其中編號6 、7 部分，因含家庭型傷害特約，故被保險人亦包含上訴人。嗣上訴人於102 年3 月10日在慈濟醫院住院，經檢查與治療後，於同年月14日出院，其病名經記載為「巴金森病」。再上訴人於103 年5 月30日因系爭意外事故，經送往國軍高雄總醫院就診，症狀為昏倒、體溫過高，經診斷為熱中暑合併多重器官失能，於同日入住該院內科加護病房，同年6 月13日出院並轉往高雄長庚神經內科普通病房住院治療，後於同年6 月18日出院等情，為兩造所不爭執（見本院卷二第97頁），復有保險契約書、國軍高雄總醫院診斷證明書、高雄長庚醫院出院病歷摘要及診斷證明書在卷可稽（見原審卷第7 頁至第50頁、第90頁至第91頁、第133 頁），堪信為真實。
㈡觀諸附表編號1 （即國泰真情101 終身壽險）第15條第1 項
約定：被保險人於本契約有效期間內致成附表第一級殘廢程度者，本公司按診斷確定當時的總保險金額給付殘廢保險金等語（見原審卷第11頁）。又附表編號2 萬代福101 終身壽險第10條、附表編號3 美滿人生312 終身壽險第14條、附表編號4 美滿人生202 終身壽險第14條、附表編號8 添鑫終身壽險第13條、附表編號9 開運年年終身保險第13條均有類似約定（見原審卷第16頁、第20頁、第24頁、第40頁背面、第46頁背面）。再系爭好骨力傷害保險附約第12條第2 項約定：「前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過18
0 日致成附表一所列殘廢程度之一者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依前項規定給付殘廢保險金，不受前項180 日之限制」等語（見原審卷第28頁背面），足見倘被保險人於契約有效期間內致成殘廢，或被保險人自意外傷害事故發生之日起超過180日致成殘廢，受益人若能證明被保險人之殘廢與意外事故發生有因果關係，均得請求被上訴人給付殘廢保險金，堪以認定。是被上訴人辯稱：本件請求保險給付所依據之身體狀況，應以103 年5 月30日發生意外事故日起180 天內之身體狀況為依據云云，自無足採。
㈢復觀諸上訴人提出之保險契約單、約款，就第一級殘廢之定
義略為：中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者，屬第一級殘廢。其中所稱之「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態等節（見原審卷第12頁、第16頁背面、第20頁、第24頁、第29頁、第36頁、第42頁、第47頁）。足認兩造簽訂保險契約約定之第一級殘廢係指「不能從事任何工作，並『維持生命必要』之日常生活活動全須由他人扶助」，而非指「不能從事任何工作，並『全部』之日常生活活動全須由他人扶助」，堪以認定。
㈣茲兩造就上訴人因系爭意外事故所受之傷害，是否達到如附
表所示各約定條款之何殘廢程度一節，迭有爭執。嗣經兩造合意囑託高雄長庚醫院就上訴人之身體狀況是否屬「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常活動（如食物攝取、大小便始未、穿脫衣服、起居、步行、入浴等）全需要（或經常需要）他人扶助」一節進行鑑定，經該院鑑定後回覆略以：上訴人於107 年3 月20日至高雄長庚醫院一般內科就醫，診斷為帕金森氏症合併智能障礙（Hoehn-Yahr第五級）、熱衰竭併肌球蛋白血症及肌肉壞死，臨床呈現全身僵硬、動作不行與緩慢，需賴輪椅代步、語言與吞嚥障礙，執行（智能）功能障礙且有幻想、幻覺現象等症狀；依病人病情評估，其臨床症狀為前開病症所導致之後遺症，即有明顯動作合併部分智能障礙而無法從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人扶助等語，此有該院107 年8 月22日長庚院高字第1070850428號函在卷可稽（見本院卷一第157 頁至第158 頁）。又該院係依上訴人之歷次就醫病歷資料評析其目前病況與系爭事故因果關係暨癒後情形，其評估結果必定較門診鑑定更貼近病人真實狀況。再該院係以上訴人於107 年12月6 日回診，病況與107 年3 月20日至該院神經內科就醫時之病況無異，即以輪椅代步，且動作緩慢及智能障礙等情，並依本院檢送整理之審核基準「為維持生命之必要的日常生活全需要他人扶助，係指食物攝取…，經常需要他人加人扶助的狀態」，評估上訴人符合附表所載第一級殘廢之定義等語，此有該院10
8 年4 月11日長庚院高字第1080450174號函在卷可稽（見本院卷一第193 頁）。復參以勞動部勞工保險局107 年7 月19日函暨所附之上訴人107 年6 月8 日勞工保險失能診斷書載敘：被上訴人目前之身體狀況，若沒有人幫助，將完全依靠輪椅或終日臥床，需他人操控輪椅代步，臥床且無法自行翻身，終身無工作能力，永久需人餵食，神經損失致言語不清與溝通能力受損，經評估屬第5 級重度失能，臥床、失禁、需持續照護及注意，屬永久失能等情（見本院卷一第141 頁至第143 頁）。足認上訴人於107 年3 月20日及107 年12月
6 日之身體狀況均符合兩造簽訂保險契約約定之第一級殘廢所指之「不能從事任何工作，並『維持生命必要』之日常生活活動全須由他人扶助」之情形。且前開第一級殘廢係於契約有效期間內所造成，其造成第一級殘廢，雖於系爭意外事故發生之日起已逾180 日，然上訴人之殘廢與系爭意外事故之發生有因果關係，此觀高雄長庚醫院於前開回函載敘「依病人病情評估，其臨床症狀為前開病症所導致之後遺症，即有明顯動作合併部分智能障礙而無法從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人扶助」等語即明。再者，附表編號1 、4、8 、9 之主約、編號2 、3 之主約及附約、編號5 、6 、
7 之附約均有效存在，且如上訴人已達第一級殘廢給付標準，被上訴人應給付上訴人保險金6,705,150 元及殘廢關懷金60萬元，並扣除已給付之保險金130 萬元、編號3 滿期金20萬元及年金10萬元等情，為兩造所不爭執（見本院卷二第98頁），復有保險契約書在卷可佐（見原審卷第7 頁至47頁）。依此計算，上訴人得請求被上訴人再給付保險金5,705,15
0 元（計算式：6,705,150 元＋60萬元－130 萬元－20萬元－10萬元＝5,705,150 元）。是以，上訴人僅請求被上訴人給付保險金526 萬元，即屬有據，應予准許。
㈤至高雄長庚醫院雖於103 年9 月1 日出具之診斷證明書醫囑
欄雖載敘：上訴人目前因神經障礙不能從事任何工作，但日常生活活動，「部分」需仰賴他人扶助者等語（見原審卷第50頁）。惟經本院另函詢高雄長庚醫院後，經該院函覆上訴人目前之身體狀況，無法從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人扶助，業如前述，是尚不能依前開高雄長庚醫院103年9 月1 日診斷證明書醫囑之記載，而為有利於被上訴人之認定。
七、被上訴人抗辯應再扣除第四級殘廢保險金差額104 萬元，有無理由？㈠被上訴人固辯以：上訴人因巴金森氏症造成項次1-1-4 項之
殘廢，依附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單示範條款第5 條第3 項所示，上訴人請領保險金應扣除先前因巴金森氏症所造成之第四級殘廢保險理賠金云云。惟為上訴人所否認，並辯以：上訴人雖罹巴金森氏症，惟於系爭意外發生之際，尚難認定其所罹巴金森氏症已符合殘廢等級，且上訴人於系爭意外事故前，並未因罹患巴金森氏症而獲得任何保險理陪金，亦未因此減少保險費之給付，被上訴人抗辯應適用附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單示範條款第5 條第3 項之規定扣除第四級殘廢保險金104 萬元云云，自屬無據等語。
㈡經查：觀諸高雄長庚醫院107 年8 月22日長庚院高字第1070
850428號之回函「說明二、㈣」所載：「至病人所罹患之『熱中暑』與『帕金森氏症』導致不能從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人輔助所占比例，以現有臨床資料，無法判斷」等語（見本院卷一第157 頁至第158 頁），且據同院10
8 年7 月26日長庚院高字第1080750414號回函說明二、三所載：「就臨床而言，健康者發生熱中暑之可能癒後有⒈中暑症狀逐漸康復、⒉中暑症狀持續進展至死亡狀態。前開恢復期間個案有可能無法工作及生活需仰賴他人輔助，亦有可能造成個案日常生活需仰賴他人輔助之後遺症，惟以上仍應依個案實際恢復進程為準。⒊另巴金森氏症為一進行性神經退化症，病人會隨病程進展發生不能從事任何工作之情形，並日常生活需經常性仰賴他人輔助，惟以上仍應依病人實際病情為準」等語（見本院卷二第85頁）。足見依高雄長庚醫院前開回函所示，尚難認上訴人於系爭意外事故發生之際，其所罹之巴金森氏症，確已符合示範條款附表所示之殘廢情況，亦無法具體認定係屬神經障害之何種等級。復觀以評議中心評議書「六、判斷理由：㈢記載…本中心為求慎重，再次諮詢其他專業醫療顧問，其意見略以：103 年6 月出院病歷摘要，申請人於102 年5 月依往常至農場工作，被發現例臥於農場，故仍有工作能力，頂多僅符合附表B 第1-1-4 項殘廢等級第7 級」等語，前開評議書亦認定上訴人於罹患巴金森氏症後，「頂多僅」符合附表B 第1-1-4 項殘廢等級第7級。亦即，依前開評議書亦無法認定上訴人於罹患巴金森氏症後，確已符合殘廢等級第7 級，則參諸保險法第54條第2項所定「有疑唯利被保險人之解釋原則」，並審酌上訴人於系爭意外事故前，未曾因罹患巴金森氏症向被上訴人領取保險金，亦未因此減少保險費之給付。是以，被上訴人抗辯本件應適用附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單示範條款第5 條第3 項之規定扣除第四級殘廢保險金104 萬元云云，自屬無據。
八、本件保險金利息應自何時起算？㈠按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。次按自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之，民事訴訟法第279 條第3 項定有明文。
㈡經查：上訴人於原審起訴時即主張：「原告之配偶於意外事
故發生後，即備齊資料向被告國泰人壽請求給付上開保險金，惟被告卻一再延遲給付，藉故拖延，依前開保險法第34條第2 項規定計算遲延利息，自原告理賠申請書送達予被告第16日起（即103 年7 月20日）至105 年5 月30日止，按週年利率百分之十計算利息」等語（見原審卷第5 頁）。且被上訴人於原審105 年11月30日民事準備書狀「被證6 」記載：
「再補延滯利息計算方式：依條款約定，本公司於收齊文件後15日內給付保險金，逾期加計利息，故利息自103/7/4 加計15日後起算至104/4/29，共計286 天…」等語（見原審卷第106 頁）。被上訴人復於原審106 年2 月9 日言詞辯論時陳稱：「（法官問）原告主張依據被告所提出之被證6 ，被告已自認本件利息應自103 年7 月4 日加計15日後起算（即自103 年7 月20日起算），被告有何意見？（被告訴訟代理人答）無意見，若認為被告應負給付義務，則對於利息起算時點無意見」等語（見原審卷第156 頁）。是以，被上訴人已自認上訴人於103 年7 月4 日向被上訴人提出理賠申請，則加計15日之翌日即為103 年7 月20日，堪以認定。從而，上訴人請求被上訴人自103 年7 月20日起至清償日止，按週年利率10% 計算遲延利息，即屬有據，應予准許。
㈢至被上訴人於本院抗辯依上訴人於原審所提出之診斷證明書
等證明文件，尚無法憑斷上訴人之殘廢程度已達系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-1 之要件，上訴人尚未依前揭保險法第34條第1 項之規定，備齊足以證明其符合前開保險要件之證明文件，被上訴人依法自無負遲延利息之責，被上訴人具狀撤銷自認云云。惟保險法第34條所稱之交齊證明文件，係指其所提出之文件，從形式上觀察，足以證明符合請領保險金之要件即已足，並不以該文件足以認定確已符合給付某項保險金為必要，是被上訴人前開所辯，已屬無據。又被上訴人未能就其自認與事實不符，及上訴人同意其撤銷自認一節，舉證以實其說，是被上訴人撤銷前開自認，自屬無據。
九、綜上所述，上訴人依保險法第34條第2 項規定及如附表所示保險之契約關係，請求被上訴人再給付526 萬元及自103 年
7 月20日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為有理由，應予准許。從而原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2 項所示。又上訴人勝訴部分，兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
十、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。中 華 民 國 108 年 8 月 28 日
民事第五庭
審判長法 官 謝靜雯
法 官 邱泰錄法 官 洪能超以上正本證明與原本無異。
國泰人壽保險股份有限公司如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 8 月 28 日
書記官 林宛玲附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。