臺灣高等法院高雄分院民事判決112年度保險上易字第6號上 訴 人 郭翠靜訴訟代理人 陳建誌律師被上訴人 遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 葉張基律師
林韋甫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年6月14日臺灣屏東地方法院110年度保險字第4號第一審判決提起上訴，本院於112年12月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊分別於民國87年8月13日、104年8月12日以其為被保險人，向被上訴人投保(一)遠雄人壽新終身壽險【保單編號000000000-0，保險項目包括綜合住院醫療日額給付保險附約、傷害保險附約、傷害保險附約─傷害醫療（日額型）、實支實付傷害醫療保險金附加條款等，下稱甲契約】，及(二)遠雄人壽超級新人生傷害保險【保單編號000000000-0，保險項目包括雄安康醫療日額給付傷害保險附約、實支實付傷害醫療保險金附加條款，下稱乙契約】。嗣於108年9月2日（均在上開保險期間內），上訴人因搭乘公車時意外跌傷（下稱系爭事故），送往高雄榮民總醫院急診，經診斷受有左側前額撕裂傷2公分、四肢挫傷、頭部鈍傷併腦震盪、牙齒挫傷鬆動之傷勢，於同日返家後再另外前往寶建醫療社團法人寶建醫院（下稱寶建醫院）急診住院，經診斷為頭部外傷併輕度腦震盪、左眉撕裂傷（已縫合）、雙膝及左手挫傷、牙齒第「#42」顆鬆動，並於同年月0日出院。伊又轉至高雄市立小港醫院(下稱小港醫院)就診，並經診斷有「中樞神經損傷致嚴重頭痛頭暈，記憶力缺損」之情形，已符合上開保險契約所附殘廢程度與保險金給付表(下稱保險金給付表)項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，且伊之失能狀態，目前已可確定，與系爭事故有相當因果關係，且在上開保險契約所約定之180日保險期間內，是依兩造間保險契約，上訴人得請求被上訴人新臺幣(下同)80萬元加計法定遲延利息。聲明：被上訴人應給付上訴人80萬元，及自109年5月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、被上訴人則以：依上訴人提出診斷證明書，無法證明其已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度。縱認上訴人已達保險金給付表項次1-1-4所稱之失能程度，惟上訴人事後所發現之中樞神經受損，亦非系爭事故所造成，兩者間並無相當因果關係。倘中樞神經受損係系爭事故所致，亦非在系爭事故發生後之180日內發生，故上訴人不得依兩造間保險契約請求理賠。此外，上訴人於109年5月15日於小港醫院所作身心障礙鑑定，須於1年後之110年6月30日再作鑑定，可見109年5月15日之鑑定結果上訴人之腦部輕度失憶症狀，尚未固定。至於嗣後上訴人再為鑑定之結果，並無相關資料，無從認定上訴人已達失能程度等語置辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服提起上訴。於本院上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付上訴人80萬元，及自109年5月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於87年8月13日以其為被保險人，向被上訴人投保甲契
約，其中傷害保險附約第2條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」，第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」。
㈡上訴人於104年8月12日以其為被保險人，向被上訴人投保乙
契約，其契約第2條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」，第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。
㈢上訴人於108年11月28日、12月12日，109年1月10日、2月6日
、3月12日、3月26日、4月23日、6月11日、8月20日因頭部外傷併腦震盪至小港醫院腦神經外科門診，並於109年5月15日經鑑定為第1類【b144.1】（0000000）之身心障礙類別，障礙等級為輕度。
㈣上訴人於109年5月4日就系爭事故向被上訴人申請理賠，被上訴人於同年月8日給付上訴人1萬3,650元。
㈤上訴人於109年5月14日以「失智症、頭痛」及「右下正中側
門牙挫傷移位動搖右上正中門牙、側門牙、左上正中門牙挫傷動搖」之診斷證明書向被上訴人申請理賠，被上訴人於同年月20、21日分別給付上訴人7,500元、3萬90元。
㈥上訴人於109年7月1日向被上訴人提出申訴，被上訴人於同年
8月24日以慰問金之名義給付上訴人1萬8,249元。㈦上訴人於109年9月15日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同年月21日給付上訴人7,500元。
㈧上訴人於109年9月23日就被上訴人拒絕給付失能保險金一事
，向財團法人金融消費評議中心申請評議，被上訴人於同年10月6日以慰問金之名義給付上訴人1萬5,000元「本息」，嗣經該中心評議委員會於110年2月5日以109年度評字第2288號評議決定：就上訴人之請求尚難為有利上訴人之認定。
㈨如上訴人得請求失能保險金之給付，其就甲、乙契約所得受領之保險金各為40萬元。
五、兩造之爭點：㈠上訴人是否符合保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能
遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度？㈡上開失能結果，是否為系爭事故所致？㈢上訴人發生上開失能結果，是否於系爭事故發生之180天內？
六、本院之判斷：㈠上訴人是否符合保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能
遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度？上訴人主張：伊之病症已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度等語，經原審檢附上訴人之病歷資料、身心障礙鑑定報告及系爭事故刑案紀錄表，囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）鑑定，鑑定結果謂：「小港醫院109年5月15日及110年5月20日之身心障礙鑑定結果顯示病人屬『腦部輕度失憶』(鑑定項目：記憶功能；代碼：b144.2)，就臨床而言，前開鑑定結果可認定郭翠靜同時符合『中樞神經系統機能遺存障害』、『由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀』、『且勞動能力較一般明顯降低』之情形」(見原審卷二第71至72頁)，堪認上訴人之病症已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度。
㈡上開失能結果，是否為系爭事故所致？⒈上訴人主張：伊上開失能程度，係因系爭事故所致云云，固
據提出於109年5月15日及110年5月20日在小港醫院所作之身心障礙鑑定報告為證。惟查，系爭事故發生後，上訴人先至高雄榮民總醫院急診治療，據其診斷證明書記載：「左側前額撕裂傷2公分、四肢挫傷、頭部鈍傷併腦震盪、牙齒挫傷鬆動」(見原審卷一第148頁)，於高雄榮民總醫院出院返家後，上訴人又於當日再前往寶建醫院急診住院5日，並於108年9月3日(即系爭事故發生後之翌日)接受腦部電腦斷層掃描檢查，檢查結果顯示上訴人顱內無異常病變乙情(見原審卷一第165頁)，據其診斷證明書亦僅記載：「頭部外傷併輕度腦震盪、左眉撕裂傷（已縫合）、雙膝及左手挫傷、牙齒第#42顆鬆動」(見原審卷一第147頁)，足見上訴人於系爭事故發生後之傷勢多屬外傷，未見有腦部損傷或傷及中樞神經系統之相關症狀。基此，上訴人之上開失能程度，是否即認為系爭事故所造成，誠屬有疑。
⒉再者，造成中樞神經受損而有上開失能程度之原因，經原審
囑託長庚醫院鑑定結果亦認定：「病人郭翠靜於108年9月2日發生跌倒事故，並至高雄榮民總醫院就醫，依該院病歷紀錄未見其有意識、語言、行動等障礙，且未見有腦部外傷後相關症狀，翌日病人至寶建醫院就醫，經腦部電腦斷層檢查，結果並無腦部傷害，之後，病人分別於109年3月31日及同年8月13日至高雄市立小港醫院接受腦部核磁共振檢查，檢查結果並無受傷後遺留之特徵，故病人『腦部輕度失憶』與108年9月2日搭乘公車意外跌傷之事故難謂有關」(見原審卷二第72頁)，上開鑑定係綜合上訴人於高雄榮民總醫院、寶建醫院及小港醫院就診病歷暨檢查報告而為判斷，其鑑定結論應屬可採，則依上開鑑定結論，堪認上訴人之失能結果，應非系爭事故所造成。至上訴人雖於原審聲請傳訊小港醫院醫師謝升文，以證其失能結果確與系爭事故有關乙節，惟本件既已由原審囑託長庚醫院為上訴人安排鑑定，鑑定結果亦認定上訴人之失能結果與系爭事故間無相當因果關係，則本件即無再傳訊證人之必要。
㈢上訴人發生上開失能結果，是否於系爭事故發生之180天內？⒈上訴人固主張：伊上開失能程度係於系爭事故發生後之180天
內發生，其得分別依甲、乙契約第14條第1項及第7條第1項約定，請求被上訴人給付80萬元保險金云云。惟依前述說明，可知長庚醫院鑑定結果，係認定上訴人於109年5月15日及110年5月20日接受小港醫院之身心障礙鑑定時，其腦部輕度失憶症狀已達保險金給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之失能程度，惟觀諸上開身心障礙鑑定結論，可知上訴人之腦部輕度失憶症狀尚須於110年6月30日為重新鑑定（見原審卷二第30、32頁），足見上訴人至小港醫院接受身心障礙鑑定當時，其失能情形尚未固定，至多僅能證明上訴人於109年5月15日時，已達上開失能程度，無從證明上訴人之失能程度係在系爭事故發生後之180天內即109年2月28日前發生。嗣經原審再囑託長庚醫院就上訴人失能結果發生之時間，為補充鑑定，結論亦謂：無法確認上訴人失能結果發生之時間點等語(見原審卷二第136頁)，自不足以認定上訴人之失能結果，係於系爭事故後之180天內發生。
⒉上訴人雖主張：依小港醫院病歷資料所示（中文病歷摘要）
，伊因外傷性頭痛，已於108年11月28日至小港醫院就診，是伊中樞神經系統機能遺存障害等症狀，於事故發生後180天內即已發生，且要求失能狀態固定始能請領保險金，與保險契約文義有違背云云；然觀諸小港醫院病歷內容，記載：上訴人於108年11月28日至小港醫院就診經診斷為外傷後頭痛，未明確定義型態，頑固性等語（見外放中文病歷摘要），可知上訴人當日經診斷有頭痛症狀，自難逕認已因系爭事故致生中樞神經系統機能遺存障害之症狀，況且依長庚醫院鑑定結果，認定上訴人上開失能程度非系爭事故所造成，以及不足以認定該失能結果於系爭事故180天內發生，業如前述，則上訴人此部分主張，委無可採。至於保險契約明定於事故發生後180天內致生失能程度始得請領，若未於180天內達失能程度而不得請領保險金理賠，與契約文義並無違背，上開小港醫院診斷證明書，亦無從證明上訴人於保險事故發生後180天內，已達失能程度，是上訴人上開主張，亦無可採。
⒊至上訴人主張：於小港醫院000年00月00日出具診斷證明書之
內容，固記載上訴人病名為「頭部外傷腦震盪合併憂鬱及腦震盪症候群」，及因上開病症造成中樞神經系統遺存顯著運動障礙，日常生活需人照顧，症狀固定等語（見本院卷第99頁），然應診日期為112年11月30日，並未記載頭部外傷之時間，況且診斷日期為系爭事故發生後4年，非於180天內，自難證明上訴人失能結果與系爭事故間有相當因果關係，以及失能結果係在系爭事故發生後之180天內發生。是上訴人此部分主張，亦屬無據。
㈣從而，上訴人之失能結果與系爭事故間既無相當因果關係，
復未能舉證證明失能結果係在系爭事故發生後之180天內發生，是上訴人依兩造間保險契約，請求被上訴人理賠保險金80萬元，委無可採。
七、綜上所述，上訴人依兩造保險契約法律關係，請求被上訴人給付80萬元，及自109年5月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。從而，原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中 華 民 國 112 年 12 月 29 日
民事第二庭
審判長法 官 黃國川
法 官 陳宛榆法 官 郭慧珊以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 112 年 12 月 29 日
書記官 馬蕙梅