臺灣高等法院高雄分院民事判決114年度保險上字第11號上 訴 人 林文中訴訟代理人 秦睿昀律師上 訴 人 宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 李啓賢訴訟代理人 王維毅律師複代理人 謝昌育律師訴訟代理人 黃鈞鑣律師上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國114年6月26日臺灣橋頭地方法院橋頭簡易庭113年度橋訴字第2號第一審判決提起上訴，本院於115年3月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文兩造上訴均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人各自負擔。
事實及理由
一、林文中起訴主張：其為要保人，先後於附表所示時間向宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏泰人壽）投保如附表所示保險（主約、附約及簡稱均如附表所示，合稱系爭保險契約）。嗣林文中於民國111年11月間因病態性肥胖合併脂肪肝及代謝症候群（下稱系爭疾病），於111年11月10日接受腹腔鏡袖狀切除（胃切除2/3）手術（下稱系爭手術），於111年11月13日出院，且林文中接受上開手術有醫療上必要性，並於術後符合主要臟器切除1/2以上者之失能等級第9級失能程度，依保單A之HAS附約、DCS附約之約定，其得向宏泰人壽請求給付保險金合計新臺幣（下同）412,060元（下稱系爭保險金），但經林文中於111年11月21日請求理賠，宏泰人壽迄未給付。又依保單A、B之WRE附約1、2約定，林文中得請求豁免保單A、B自111年11月17日起至主契約繳費期間屆滿為止之保險費，故宏泰人壽應返還林文中就保單A已繳納之111年度保險費20,724元、112年度保險費33,619元，合計53,893元（下稱系爭溢繳保費），且應豁免保單A、B自111年11月17日以後之保險費，爰依系爭保險契約提起本訴訟等語。並於原審聲明：㈠宏泰人壽應給付林文中412,060元及自111年12月7日起至清償日止按年息10%計算之利息。㈡宏泰人壽應自111年11月17日起豁免林文中依附表編號1所示保險契約應繳保險費至主契約繳費期間屆滿止。㈢宏泰人壽應給付林文中53,893元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息。㈣宏泰人壽應自111年11月17日起豁免林文中依附表編號2所示保險契約應繳保險費至主契約繳費期間屆滿止。㈤願供擔保，請准宣告假執行。
二、宏泰人壽則以：⑴林文中於109年6月30日投保保單A時填寫其體重為78公斤，嗣於111年5月4日投保保單B時填寫其體重為78公斤，但林文中於110年10月29日在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就醫時量得之體重為98.2公斤，於111年10月28日至義大財團醫療法人義大大昌醫院（下稱義大大昌醫院）門診時體重為118公斤，若依林文中填寫之體重，其體重在短時間內反覆大幅增減數十公斤，顯與常情不符，且參考林文中於投保保單A前後之FACEBOOK照片，亦顯示林文中體重應與111年10月28日義大大昌醫院所量相近，而投保保B時，依其填載之體重及醫院所量之體重，其體重在1年內降了20公斤，又增加40公斤，顯然異常，而依其照片，其投保保單B前後體重並未見差異，可見其填載體重不實，其體重應接近義大大昌醫院所量之公斤數，足見林文中投保保單A、B時即已處於肥胖之疾病狀態，卻隱匿此事，依保險法第127條宏泰人壽不負給付保險金及豁免保費之責；⑵又林文中接受系爭手術必須符合全民健保支付標準第二部第二章第七節所列編號72051B之手術項目（下稱二二七手術項目），健保支付標準前提必須符合前往減重門診治療半年以上及經運動及飲食控制在半年以上（下稱支付標準），林文中並未前往減重門診治療半年以上，不符合支付標準，故不具HSA附約第4條約定得給付保險金之條件；⑶另保單B為具有儲蓄性質之壽險，林文中每年需繳納近150萬元之保險費，但林文中於投保保單B時，虛偽填載其年收入為650萬元，遠高於其實際年薪62萬餘元，致宏泰人壽誤信其有能力而同意投保，林文中所為已違反保險法第64條第1項之據實說明義務，宏泰人壽得依同條第2項解除契約等語，資為抗辯。
三、原審審理結果，為林文中一部勝訴、一部敗訴之判決，判命宏泰人壽應給付林文中412,060元保險金及相關本息，53,893元保費及相關本息，及應豁免附表編號1所示保險契約自111年11月17日起至主契約繳費期間屆滿為止之應繳保險費，並駁回林文中其餘之訴。兩造均不服，各自提起上訴，林文中於本院提出上訴聲明：㈠原判決關於駁回林文中第2項請求部分廢棄。㈡上開廢棄部分，宏泰人壽應自111 年11月17日起豁免林文中依附表編號2所示保險契約應繳保險費至主契約繳費期間屆滿止。宏泰人壽則答辯聲明以：上訴駁回。宏泰人壽則於本院提出上訴聲明：㈠原判決關於命宏泰人壽給付林文中412,060 元及自111 年12月7 日起至清償日止，按年息10％計算之利息、及命宏泰人壽應自111年11月17日起豁免林文中依附表編號1所示保險契約應繳保險費至主契約繳費期間屆滿為止、及命宏泰人壽應給付林文中53,893元及自113年4月12日起至清償日止，按年息5％計算之利息之裁判均廢棄。㈡上開廢棄部分，林文中於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。林文中則答辯聲明以：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項為：㈠林文中前以自己為要保人，先後於附表所示時間向宏泰人壽投保如附表所示保險。
㈡林文中於111 年11月間因系爭疾病，於111 年11月10日接受系爭手術，於111 年11月13日出院。
㈢林文中若得依系爭疾病依保單A 請求保險金（宏泰人壽對此
有爭執），其得向宏泰人壽請求給付之保險金為412,060元。
五、本件爭點為：㈠林文中投保保單A時，其體重記載是否真實？是否有保險法第
127條規定之情形？其罹患系爭疾病施作系爭手術，是否符合二二七手術項目及支付標準？是否得依保單A向宏泰人壽申請412,060元之保險金？林文中是否得請求豁免保單A之保險費及返還保費53,893元？㈡林文中投保保單B時，其體重記載是否真實？是否為保單B生
效30日後始發生之疾病？其年收入之記載有無違反保險法第64條之據實說明義務？宏泰人壽解除契約有無逾除斥期間？林文中是否得請求豁免保單B之保險費？
六、本件得心證之理由：㈠林文中投保保單A時，其體重記載是否真實？是否有保險法第
127條規定之情形？⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又該規定之適用，仍應確認與訂約後發生保險事故之疾病是否屬於「同一疾病」，倘屬該程度輕微之「保前病症」將來不確定是否會於投保後進一步惡化成程度較嚴重之「其他疾病」(例如高血壓或肝功能異常惡化為腦中風或肝硬化等情形)之情形時，揆諸保險制度之本旨，非得以此即謂危險於訂約前已發生，非屬保險人之承保範圍，保險人尚不得逕以此主張前後兩者間具有關聯性而免責。⒉查林文中於109年6月30日投保保單A時，其體重填載為78公斤
（原審卷第87頁），宏泰人壽固提出林文中於109年4月21日、5月9日、9月16日於友人FACEBOOK張貼之照片（見原審卷第497、499頁），主張：此時照片中林文中體態偏胖，明顯看出肚子很大，襯衫下方凸起，較原審卷第504頁中111年9月8日、10月14日照片還胖，至少有118公斤以上等語。惟參諸上開照片，或可認林文中於109年6月30日時體重顯然高於78公斤，惟宏泰人壽並非主張林文中未據實陳述，而係主張林文中於投保保單A時，其已處於「病態性肥胖」之「疾病」狀態，然單憑上開照片，並無法認定林文中實際之體重若干，是否已達「病態性肥胖」之程度。況林文中係於投保保單A後2年，即111年11月間始接受系爭手術，期間即110年10月29日其在高醫測量體重時，體重為98.2公斤，有高醫病歷在卷可憑（見原審卷第279頁），其當時亦尚未達病態性肥胖之程度。參諸上開說明，林文中固然在投保保單A時已較一般人肥胖，然不確定其是否於未來將於投保後進一步惡化成「病態性肥胖」，在保險人無法證明林文中在投保保單A時，其確實已在「疾病」之狀態下，即難謂其危險於訂約前已發生，保險人自無從因此主張其不負給付保險金額之責任。
㈡林文中罹患系爭疾病施作系爭手術，是否符合二二七手術項
目及支付標準？宏泰人壽復以衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）115年1月5日函文為據（見本院卷第155頁），主張：林文中施作系爭手術並不符合全民健保支付之標準㈡中：「須減重門診滿半年（或門診相關佐證滿半年）及經運動及飲食控制在半年以上」之要件，本件除有施作手術之必要外，也要符合全民健保支付標準等語。然依保單A中HSA附約第2條第11項約定：「『手術』：符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」（見原審卷第89頁），足見HSA附約所給付之手術費用保險金，僅限制必須為「全民健保醫療支付標準二二七所列舉之手術項目」，參諸宏泰人壽對於系爭手術屬上開二二七手術項目所列編號72051B之手術項目一事，並不爭執（見本院卷第122頁），故按保險法第54條第2項所定之有利於被保險人解釋原則，保單約款中既約定手術保險金之給付必須以手術項目列舉在二二七手術項目為限，並未限制必須符合「全民健保支付標準」，於解釋保險契約時，自不得增加契約所無之限制，系爭手術之施作即使不符合全民健保支付標準，健保署或得因此剔除林文中之健保給付申請，惟宏泰人壽尚不得以契約所無之限制為由，作為其拒絕支付保險金之理由。
㈢林文中是否得依保單A向宏泰人壽申請412,060元之保險金？
是否得請求豁免保單A之保險費及返還保費53,893元？⒈綜上所述，宏泰人壽既不能證明林文中投保保單A時，有保險
法第127條規定之情形，其以林文中不符合支付標準為由，認其不負給付保險金義務之抗辯，亦不足採，是林文中接受系爭手術，切除胃部2/3，既已符合DCS附約附表6-2-1之第9級失能標準，在此前提下，林文中依HSA附約得請求之保險金金額為412,060元，為兩造所不爭執，是林文中以保單A向宏泰人壽請求上開保險金，自屬有據，應予准許。
⒉又保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊
證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之； 保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，林文中業於111年11月21日申請理賠經宏泰人壽收訖，有宏泰人壽函文附卷可參（見評議卷第55頁），則林文中請求上開保險金自111年12月7日起至清償日止按年息10%計算之利息，亦有理由，堪予准許。
⒊依WRE附約1第5條第1項後段約定：「被保險人於本附約之有
效期間內因疾病或意外傷害事故而導致完全失能或第2級至第11級失能程度之一或重大燒燙傷者，本公司豁免本附約、主契約及附加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費...」等語，林文中就系爭保單A部分，因其已符合於附約有效期間因疾病導致第9級失能之情形，林文中依上開約定，請求豁免附表一編號1所示保險契約自111年11月17日起應繳保險費至主契約繳費期間屆滿止，及請求宏泰人壽返還其繳納前述期間之系爭溢繳保費合計53,893元（即111年11月17日起至112年6月29日止之保險費20,724元，112年保險費33,619元，兩者合計為54,343元，惟林文中僅請求53,893元），為宏泰人壽所不爭執，亦有理由，而應准許。㈣林文中投保保單B時，其體重記載是否真實？其罹患系爭疾病
是否為保單B生效30日後始發生之疾病？⒈參諸保單B之WRE附約2第5條第1項約定：「被保險人於本附約
之有效期間內因疾病或意外傷害事故而導致完全失能或第2級至第11級失能程度之一或重大燒燙傷者，本公司豁免本附約、主契約及附加於主契約之其他附約之續期應繳保險費...」等語，係以因疾病導致失能為前提；又該附約第2條第1款關於疾病之定義為「被保險人自本附約生效日起持續生效30日或復效日以後發生之疾病」，有該契約在卷可參（見原審卷第95頁），是被保險人若在附約生效30日內即已罹患嗣後導致其失能之疾病，自不能以此主張上開附約之保險費豁免權利。
⒉查林文中於111年5月4日投保保單B時，其體重填載為78公斤
（原審卷第126頁），惟至林文中於111年10月28日義大大昌醫院就醫時，體重為118公斤，有義大醫院之病歷在卷可參（見原審卷第127頁），況在110年10月29日於高醫就診時，其體重已達98.2公斤（見原審卷第279頁），顯見其肥胖情形早已非111年10月始發生，其於110年10月將近100公斤，於翌年5月竟只剩78公斤，於半年後又增加40公斤，其情形顯然異常，應由林文中提出其填載資料正確之證明。然原審命林文中提出照片或其他可佐證其體重之證據，林文中屢次提出修圖、美顏軟體編輯後之不自然狀態照片（原審卷第463-469頁、第484-487頁），直至本院命其提出證明時，其仍提出修圖、廣角拍攝之照片（見本院卷第161-176頁），益見林文中顯然有欲遮掩之事實，始多次提供虛偽之照片，依常理而言，林文中提出投保保單B期間相關之照片，本屬容易，況依其FACEBOOK內容顯示，其本常拍攝照片或與同事聚餐上傳照片分享，惟其竟無法提出真實未修圖之照片，依舉證分配原則，林文中為舉證容易之一方，應對異常事實負舉證責任，然林文中無法提出證據證明其投保保單B時，其體重如填載內容所示，復參酌林文中多次提供修圖、美顏、廣角照片一情觀之，林文中主張其投保保單B時體重記載真實一事，難以憑採。至林文中雖聲請傳喚保單B之業務員張書瑜及生調訪查人員廖登明為證，然事發已數年，實難期待證人對於眾多客戶之體重身型有清楚記憶，況體重身形之認定要屬主觀，其證明力甚低，要無從與客觀證據如照片、病歷等資料相類比，故本院認無傳喚必要，附此敘明。
⒊參諸林文中本身為保險經紀從業人員（見原審卷第83頁），
其熟知填載正確資料對於風險評估之重要性，惟林文中於111年5月4日投保保額高達2,800餘萬元之保單B，於半年後隨即施作系爭手術，申請豁免上開高額之保險費，並在財務狀況告知書填載年收入650萬元，與其111年申報所得資料625,256元等顯然不符之資料等情觀之（見原審卷第353頁、412頁），其行為顯然具有高度道德風險，自應審慎評估其投保時是否有故意隱瞞其已罹有病態性肥胖狀態，故而投保與其收入不符之高額保險，以圖豁免保險費取得鉅額利益之情。參諸宏泰人壽提出林文中於友人FACEBOOK中出現之照片，其於110年12月28日、111年7月24日、111年9月8日、111年10月14日之照片（見原審卷第501-504頁），其身型一直顯示較為肥胖，肚子隆起，並未有消瘦之情狀，復參以林文中在110年10月29日於高醫就診時，其體重已達98.2公斤（見原審卷第279頁），且其於111年10月28日義大大昌醫院就診時達118公斤，足認其體重一直逐漸增加，縱偶有起伏，亦不可能達林文中在投保保單B時填載78公斤之狀況。況參以林文中111年10月14日之照片（見原審卷第504頁），係其最接近111年10月28日經義大醫院測量118公斤之時，然林文中於該日之照片，較諸林文中111年7月24日、110年12月28日照片還瘦（見原審卷第501、502、503頁），得以推估林文中於111年5月4日投保保單B時，體重必然較118公斤更胖，其並非在WRE附約2生效日30日（即111年6月4日）後始成為病態性肥胖之體態。又兩造曾經財團法人金融消費評議中心評議，經評議委員會送請諮詢醫療顧問後，經該顧問表示「（系爭疾病）一定不是111年5月4日後才發生」等語，有諮詢意見書可參（評議卷第103頁反面），其意見與本院相同，亦可佐參。
⒋綜上，堪認林文中所罹之系爭疾病並不符合WRE附約2關於「
被保險人自本附約生效日起持續生效30日或復效日以後發生之疾病」之定義，其依該契約請求豁免保單B之保費，為無理由，應予駁回。又林文中關於保單B之請求要無理由，既已認定如前，則林文中投保該保單填寫收入不實，此部分已逾除斥期間之爭點，即無需贅述，附此敘明。
七、綜上所述，林文中依系爭保險契約請求宏泰人壽應給付其412,060元及自111年12月7日起至清償日止按年息10%計算之利息，及宏泰人壽應自111年11月17日起豁免林文中保單A之保險契約應繳保險費至主契約繳費期間屆滿止，另應給付林文中53,893元及自起訴狀繕本送達翌日即113年4月12日（原審卷第33頁）起至清償日止按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。又原審就上開應准許部分，判決宏泰人壽應如數給付，並依法為假執行及免為假執行之宣告，經核於法並無不合，宏泰人壽上訴意旨求予廢棄改判，為無理由。至於原審就林文中原審請求不應准許部分，判決林文中敗訴，並駁回其假執行之聲請，於法尚無不合，上訴意旨求予廢棄改判，亦無理由。是兩造各自提起上訴，均為無理由，均應予以駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件兩造上訴均為無理由，判決如主文。中 華 民 國 115 年 4 月 8 日
民事第四庭
審判長法 官 洪能超
法 官 楊淑珍法 官 張琬如以上正本證明與原本無異。
林文中如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
宏泰人壽保險股份有限公司不得上訴。中 華 民 國 115 年 4 月 8 日
書記官 戴育婷附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
附表編號 主契約 附約 簡稱 投保日期 1 祝扶180失能照護終身健康保險(保單號碼0000000000號，簡稱保單A) 薰衣草醫療健康保險附約 HSA附約 109年6月30日 滿天星豁免保險費附約 WRE附約1 109年6月30日 祝扶100失能健康保險附約 DCS附約 109年12月20日 2 金添利利率變動型終身保險 (保單號碼0000000000號，簡稱保單B) 滿天星豁免保險費附約 WRE附約2 111年5月4日