高雄高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第一庭
113年度簡字第30號原 告 黃新教訴訟代理人 黃瀕寬律師（法扶）被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 吳佩樺
陳冠丞上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國113年1月8日勞動法訴一字第1120014439號訴願決定，向本院提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為訴外人興建泰股份有限公司之勞工保險被保險人，原告以其於民國110年9月5日工作時從鐵架上跌落之職業災害事故（下稱系爭事故），致「第一腰椎壓迫性骨折合併不癒合，術後、雙膝受傷發炎、雙側膝部疼痛」等症（下稱系爭傷勢），向被告申請並領取110年9月8日至111年7月19日期間共315日勞工保險職業傷害傷病給付(下稱原給付)在案，嗣原告復以同一傷病繼續申請111年7月20日至111年12月3日期間職業傷害傷病給付。案經被告將原告就診相關病歷資料併全案資料，送請被告特約專科醫師審查，認定原給付已屬合理，乃以112年2月18日保職簡字第111021F39513號函（下稱原處分）核定本次所請不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以112年6月26日勞動法爭字第1120007172號爭議審定書（下稱爭議審定）駁回其審議申請。原告仍不服，提起訴願，經勞動部以113年1月8日勞動法訴一字第1120014439號訴願決定書駁回其訴願（下稱訴願決定），原告猶未甘服，遂提起本件訴訟。
二、原告起訴主張：㈠依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院
）110年9月5日「影像診療部檢查會診及報告單」，當時照CT及MRI即已發現原告受有「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄、神經壓迫」之傷勢，非僅有第一腰椎壓迫性骨折而已，建佑醫院112年8月23日診斷證明書即係在說明上情。
㈡依建佑醫院112年1月11日予被告之函文，可證原告於111年7
月20日至111年12月3日期間確仍不能從事一般工作，被告特約專科醫師僅係看病歷做審查，非如建佑醫院之主治醫師對原告病況最為明瞭，是建佑醫院上開函文對原告是否恢復工作能力之評估，應較被告之特約專科醫師更為準確等語。
㈢並聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應對原告111年12月9日職業傷害傷病給付之申請，作成准予核付新臺幣（下同）57,627元之行政處分。
三、被告答辯略以：㈠依勞工保險條例第34條規定，職業傷病給付係以傷病致「不
能工作」為請領要件，所稱「不能工作」係指勞工因遭遇職業傷病無法從事工作之客觀狀態，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由原告主觀認定。是故被告於審核給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關病歷等診療紀錄，並徵詢專科醫師之專業意見，以作為行政裁量之基礎，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條規定甚明。被告據上開規定委請專業之審查醫師均為衛生福利部審定合格之專科醫師，除執行自身日常醫師職務外，負責審查全國勞工保險給付案件，提供專業醫理意見，廣泛接觸相關案件，而具經驗性，其判斷係屬公平、客觀。又按原告所患之傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫學專業領域，若原告所患經醫學專業審定已具從事一般工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前(即工作能力雖有減損，但仍可從事一定之工作)，縱仍持續接受治療，均不符合上開條例「不能工作」之法定要件，而非僅以不能從事原有工作判定。
㈡本案既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診之病歷
資料併其主張、診斷證明書等相關資料，對其有利及不利事項詳予審查並提具專業醫理見解，咸認原告因110年9月5日系爭事故所致系爭傷勢，被告給付至111年7月19日止共315日已屬合理，後續申請不合理，是被告依法定職權及審查程序所為之處分於法並無違誤。
㈢原告所檢附建佑醫院開立因「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3
脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫」於112年8月23日就醫之診斷證明書，與本案傷病診斷不同，亦非於本案申請期間，尚非屬本案爭議範疇，併予敘明。
㈣並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠本件應適用之法規：
⒈勞工保險條例（下稱勞保條例）：
⑴第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為
審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」⑵第34條：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病
不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」⑶第36條：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人
平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」⒉勞保條例施行細則第6條第2項：「保險人為審核保險給付，
得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」⒊勞工職業災害保險及保護法施行細則：
第53條：「(第1項)本法第42條所定不能工作，應由保險人依下列事項綜合判斷：一、經醫師診斷被保險人所患傷病需要之合理治療與復健期間及工作能力。二、合理治療及復健期間內，被保險人有無工作事實。(第2項)前項第1款事項，保險人於必要時，得委請相關專科醫師提供醫理意見，據以判斷。(第3項)第1項第1款工作能力之判斷，不以被保險人從事原有工作為限。」⒋勞工職業災害保險職業傷病審查準則：
⑴第1條：「本準則依勞工職業災害保險及保護法第27條第3項
規定訂定之。」⑵第2條：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病（以下簡稱職
業傷病）之審查，依本準則辦理；本準則未規定者，依其他相關法令辦理。」⑶第3條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷
害。」⑷第23條：「保險人為審核職業傷病認有必要時，得依下列方
式，進行調查：一、實地訪查。二、向醫事服務機構調閱被保險人病歷。三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見。四、洽請本法第73條第1項認可之醫療機構職業醫學科專科醫師提供職業病評估之專業意見。五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。」⒌改制前勞委會100年4月6日勞保3字第1000008646號函（下稱1
00年4月6日函釋）：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」㈡本件事實概要欄所述情節，有原告申請110年9月5日至111年1
月25日期間勞工保險傷病給付申請書暨相關文件、被告111年3月22日保職核字第111021020576號函、原告申請111年1月26日至111年7月19日期間勞工職業災害保險傷病給付申請書暨相關文件、被告111年11月22日保職核字第111021849617號函、原告申請111年7月20日至111年12月3日勞工保險傷病給付申請書暨相關文件、原處分、爭議審定書、訴願決定書等件在卷可稽（原處分卷一第1至7頁、第9頁、第11至12頁、第13頁、第15至22頁、第157至158頁、第161至163頁、第167至172頁），堪認為真。
㈢原告申請被告核給自111年7月20日至111年12月3日期間職業
傷害傷病給付，其檢附之資料無從證明原告仍有因系爭事故所致傷害而不能工作之情形：
⒈按被保險人請領傷病補助費之事故類別區分為普通傷害、普
通疾病、職業傷害與職業疾病等4種。所謂職業傷害係指被保險人因執行職務而致非病變性質之傷害而言。是故，原告請求職業傷害給付，自應就其本次申請所主張之傷勢是否為其執行職務過程中發生之事故所致，先為認定。
⒉經查，原告於110年9月5日發生系爭事故後，至林口長庚醫院
急診治療，經診斷為「第一腰椎壓迫性骨折合併不癒合」，於110年9月9日施行自費高黏稠度低溫骨水泥椎體成型手術，並於110年9月11日出院。出院後先後以「雙側膝部疼痛」於110年11月9日、110年12月14日、111年1月25日至林口長庚醫院門診諮詢，建議持續復健科治療；嗣以「第一腰椎壓迫性骨折，術後、雙膝受傷發炎」等病症於110年11月15日至111年1月17日至宏仁醫院復健科門診9次及復健治療；其後又以「第一腰椎壓迫性骨折，術後、雙膝受傷發炎」等病症於111年2月7日至111年7月19日、111年7月20日至111年12月3日至建佑醫院門診復健治療，期間未曾提及「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫」等症乙情，有林口長庚醫院診斷證明書（原處分卷一第5、7頁）、宏仁醫院診斷證明書及病歷內容及摘要（原處分卷一第6、1
51、152、153頁）、建佑醫院診斷證明書（原處分卷一第12、17頁）可佐；另依建佑醫院113年10月16日建佑院字第1130000377號函暨檢附原告相關門診（111年2月7日至113年1月15日）病歷資料（原處分卷二第23至97頁）及勞動部特約專科醫師之醫理見解（原處分卷二第99頁）可知，原告第一次出現相關症狀而懷疑「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫」之日期為112年4月3日，距離系爭事故已逾1年半，是尚難認定原告「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫」等症，係因系爭事故所致。
⒊原告雖主張依林口長庚醫院110年9月5日「影像診療部檢查會
診及報告單」顯示當時CT及MRI即已發現原告受有「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄、神經壓迫」之傷勢云云；然依林口長庚醫院113年9月2日長庚院林字第1130550620號函記載：「……原告之X光影像除發現第一腰椎壓迫性骨折外，其第2、3腰椎及第4、5腰椎亦有發現椎間盤凸出情形，雖椎間盤突出臨床上不排除與外傷有關，但原告並無第2、3腰椎及第4、5腰椎椎間盤壓迫會產生之腳痛、腳麻等神經壓迫之症狀，且臨床上急性外傷導致之下背痛，醫學上與第一腰椎之壓迫性骨折較有強烈關聯……。」等語（本院卷第129頁）；另建佑醫院113年10月17日建佑院字第1130000381號函記載：「……依據電腦斷層掃描影像判斷，原告之病症原因如下：(一)第一腰椎閉鎖性骨折是其外力造成。(二)第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫、第4-5腰椎椎間盤突出其他屬自然退化造成。」等語（本院卷第155頁）、同院114年8月18日建佑院字第1140000300號函記載：「……本院主治程國忠醫師是根據原告提供110年9月5日於林口長庚醫院電腦斷層影像，判斷其屬於退化性脊椎病變。」等語（本院卷第251頁）。綜上可知，林口長庚醫院於110年9月5日對原告進行各項檢查時，雖已發現其第2、3腰椎及第4、5腰椎亦有發現椎間盤凸出情形，然原告並未出現椎間盤凸遭壓迫產生之神經壓迫症狀，其所產生之下背痛，與第一腰椎之壓迫性骨折較有強烈關聯；另建佑醫院醫師依據林口長庚醫院電腦斷層影像判斷原告第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄神經壓迫、第4-5腰椎椎間盤突出屬自然退化造成。是林口長庚醫院於110年9月5日對原告進行各項檢查時，雖已發現其第2、3腰椎及第4、5腰椎亦有發現椎間盤凸出情形，但並無法認定係因系爭事故所致。原告主張其「第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄、神經壓迫」係因系爭事故所致，尚非可採。
⒋原告復於審理中提出安泰醫療社團法人安泰醫院(下稱安泰醫
院)診斷證明書1紙(本院卷第189頁)，並請求本院向安泰醫院函查其第4-5腰椎椎間盤突出、第2-3脊椎滑脫神經孔狹窄、神經壓迫是否係自然老化(本院卷第181頁)，經本院函詢安泰醫院結果，該院分別以114年5月15日114東安醫字第0391號函、114年7月10日114東安醫字第0555號、114年8月15日114東安醫字第0660號函覆略以：「病患黃新教於本院就診情形，無法排除第二至第五腰椎病症是否為外傷造成的關連性。」（本院卷第201頁、第211頁）、「以病患症狀及主訴，應為外傷所引起，但沒有外傷前後片子對照，所以沒有辦法排除是否為外傷或自然退化造成。」(本院卷第249頁)等語，則安泰醫院之診斷證明及函文僅概括陳述無法排除原告第二至第五腰椎病症與外傷之關聯性，然其事後又自承並無原告外傷前後片子可供比較，自亦無法排除是否為外傷或自然退化所造成，因此，上開安泰醫院診斷證明書及函文，欠缺明確影像或其他相類證據以補強其證明力，無從據為有利原告主張之證據。
㈣原告未符合勞保條例第34條第1項「不能工作」之要件：⒈按勞保條例第34條之規定，所謂「不能工作」，係指勞工於
傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定，此參照勞工職業災害保險及保護法施行細則以及勞委會(現改制為勞動部)100年4月6日函釋自明。又個人主觀感受無法完全以客觀量化證據予以證實，且每個人對疼痛耐受程度不一，縱有疼痛情況，是否達於完全不能工作，抑或僅能從事較為不耗費勞力、體力之工作，未可一概而論，自無法僅憑被保險人「主訴」疼痛逕而認定「無法從事工作」。又勞工若有發生職業災害而致傷病，被告依行政程序法第36條規定，有依職權調查證據之義務，且依勞工職業災害保險職業傷病審查準則第23條規定，被告得以向醫事服務機構調閱被保險人病歷、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見等方式進行調查；另勞保條例施行細則第6條第2項亦授權被告視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助其審核保險給付。再者，行政法院就不確定法律概念，雖係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⑵法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⑶對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⑷行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑺作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑻行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地，則被告於審核本案職業傷害補償費申請給付案件時，除以被保險人檢附之診斷證明書等書面資料及醫理見解予以審核外，並檢送必要之病歷等診療紀錄而徵詢專科醫師意見，此核與前揭勞工保險條例第28條及勞工保險條例施行細則第6條第2項之規定相符，自屬於法有據。
⒉查建佑醫院112年1月11日建佑院字第1120000014號函固載明
：「……原告一直有疼痛的後遺症，應持續復健，其何時起應可從事一般工作能力須再觀察。」等語（原處分卷一第87頁），然該函僅稱原告一直有疼痛的後遺症，並未具體表明該疼痛後遺症將如何影響原告之工作能力，導致其無法從事任何種類、任何性質之工作；況且，所謂「不能工作」之定義，是個人工作能力、工作份量隨身體狀況，原有強弱之分，於工作能力較弱時，原本即容許依情況進行調整。自原告於111年7月間至同年12月間之建佑醫院病歷資料(原處分卷一第111至131頁)可見，原告於該段期間接受之治療為針對第一腰椎楔形壓迫性骨折癒合之後續照護及膝部原發性骨關節炎等症狀之非侵入性復健治療，再依被告檢附原告病歷資料徵詢特約專科醫師之審查意見略以：「……惟所續請期間病況穩定、無併發症、無再進階侵入治療……。」等語（原處分卷一第155頁）；足認原告因系爭事故所受傷勢經手術休養後已達病況穩定之階段，且無再接受進一步侵入治療之必要性，難謂原告仍有完全不能工作之情形，原告亦未就其實際上仍無法工作之事實舉證以實其說，則其主張自111年7月20日至111年12月3日期間仍不能從事一般工作云云，即不可採。
五、綜上所述，原告主張各節均無足採，被告認定原給付已屬合理，以原處分核定所請不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並依原告申請，作成准予核付57,627元之行政處分，為無理由，應予駁回。
六、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法及所提證據資料，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。
七、結論：原告之訴無理由。中 華 民 國 114 年 9 月 19 日
法 官 謝琬萍上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20 日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20 日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣 3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 114 年 9 月 22 日
書記官 林秀泙