臺灣花蓮地方法院刑事裁定 97年度聲判字第1號聲 請 人即 告訴 人 甲○○代 理 人 吳明益律師被 告 乙○○上列聲請人因被告過失傷害案件，不服臺灣高等法院花蓮分院檢察署檢察長於民國96年12月10日，以96年度上聲議字第268 號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣花蓮地方法院檢察署96年度偵續二字第1號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1第1項、第258條之3第2項前段分別定有明文。
二、聲請人即告訴人（以下稱告訴人）甲○○以被告乙○○涉犯過失傷害罪嫌，向臺灣花蓮地方法院檢察署檢察官提出告訴，經該署檢察官於民國96年10月29日，以96年度偵續二字第
1 號為不起訴處分後，聲請人不服，聲請再議。經臺灣高等法院花蓮分院檢察署檢察長以再議為無理由，而於96年12月
10 日，以96年度上聲議字第268號處分書駁回再議，聲請人於96年12月18日，收受駁回處分書，於96年12月25日，委任律師具狀向本院聲請交付審判，並未逾10日之不變期間，合先敘明。
三、聲請交付審判意旨略以：㈠告訴人於87年間因手指腫痛，遂於同年7月1日開始至88年
11月22日止，前往被告所開設之宏恩診所就診，時間長達1年5個月，被告未告知告訴人的情況下，誤診為類風濕性關節炎（簡稱RA，下同），讓告訴人服用類固醇、MTX 等藥物，至88年11月22日門診之後，告訴人自行停止服藥。
迨於90年4 月，告訴人因為髖部疼痛，前往國軍花蓮總醫院及財團法人佛教慈濟綜合醫院（以下稱慈濟醫院）檢查結果為「兩側股骨缺血性壞死」（簡稱AVN ，下同），而告訴人於93年5、6月間前往慈濟醫院骨科治療，病理報告及有關於RA之檢查，檢查結果均正常，告訴人並非RA患者已堪認定。而RA之診斷均係依循1987年美國風濕病院（AC
R ）之修正判斷基準而診斷，被告診斷有誤，顯有下列過失：
⑴依1987年ACR 修正判斷基準，RA之診斷須符合①關節附
近晨間僵硬，且須持續1小時以上、②3個或以上的關節有關節炎，持續6週以上、③手部的關節炎至少6週以上、④對稱性的關節炎6 週以上、⑤類風溼性結節（皮下結節）、⑥血清的類風溼因子呈陽性、⑦X 光片上有變化中，呈現至少其中4 項始足認定。被告應親自持續觀察6 週，而不應僅依病患即告訴人口述在未有明確病史依據下即行判斷，何況告訴人並未如此陳述。且RA係屬重大慢性疾病，僅能控制，無法全然痊癒，應無所謂治療「黃金時間」之可言，被告未親自觀察告訴人確有長達6週之徵狀，即判斷告訴人罹患RA並加以治療。⑵本案告訴人並無「皮下結節」徵狀，被告又未與其他關
節性疾病作鑑別判斷，又疏於持續觀察告訴人抽血為陰性反應下，復未進一步加以檢查或照射X 光確定，即診斷為RA疾病，顯屬粗率。
⑶告訴人亦曾向中央健康保險局東區分局（以下稱健保局
）申訴被告診斷錯誤，經該局函復：審查醫師認被告病歷描述不清楚，內容不夠詳實，無法認定其用藥是否恰當，更徵被告確有過失錯診。
⑷本件告訴人經嗣後檢查，係罹患「兩側股骨頭壞死」（
即AVN），而RA與AVN為截然不同之病因所引起之疾病，被告誤AVN為RA，診斷顯有疏失。
㈡被告診斷錯誤後，更因此用藥錯誤，對告訴人施用「類固
醇」及「MTX」藥物，而單純施用MTX 縱不致導致AVN，然MTX併合類固醇，則有可能導致AVN，告訴人正係因此而導致AVN。而被告所施用之MTX經告訴人向財團法人藥害救濟基金會請求救濟，經該基金會審議結果認係「非核定適應症」，而不符藥害救濟之要件，益徵被告係因誤診而導致用藥亦有錯誤。
㈢告訴人嗣經診斷為AVN，而AVN形成原因固多，惟使用「MT
X」或併同類固醇藥物使用均會導致AVN，足見告訴人確係因被告誤診後用藥錯誤，致造成告訴人罹患AVN ，亦堪認定。而原檢察官僅援引鑑定意見為唯一之依據，即認定被告並無過失，顯有不當。
四、按新修正刑事訴訟法第258條之1規定告訴人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權。依此立法精神，同法第258條之3第3 項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限。而同法第260 條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者不得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就告訴人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據。否則，不僅將與刑事訴訟法第260 條之再行起訴規定混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞。且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴，使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」，檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻。否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。
五、本件聲請人告訴被告涉有過失傷害罪嫌，經臺灣花蓮地方法院檢察署檢察官為不起訴處分及告訴人再議，經臺灣高等法院花蓮分院檢察署檢察長發回續查，而先後4 次為不起訴處分，綜合其理由略以：
㈠告訴人就醫時，依照1987 年美國風濕病學院（ACR）所提
類風濕性關節炎分類基準的修正版觀之（共有7 點），總共符合4點。且C-反應蛋白（即CRP）為陽性，應該可以符合RA的診斷。ACR 的分類基準只能診斷已經相當確定的RA，因為它是根據已經相當確定的RA病例所歸納出來的7 基準。早期RA及尚未完全發展的RA，則不甚適用。而且並不全適用於個別患者的診斷，因為RA有不少的亞型存在（約有10種之多），這些RA的亞型無法以1987年ACR 修正分類基準來診斷。至告訴人嗣後至其他醫院檢查結果，發現呈兩側股關節AVN 加上繼發性的退化性關節炎而接受兩側股骨關節全置換手術，及檢驗結果類風濕因子仍呈陰性，血中的發炎指數正常，這些新事證，與當初的RA診斷與否，並無直接關係，此有行政院衛生署94年1 月28日衛署醫字第0940203390號函附第0000000 號鑑定書在卷可稽。而證人許永祥醫師證稱：「（檢問：有RA症狀的人抽血檢查是否均為陽性？）不一定，有可能是陰性的，只要符合其他要件，也可以診斷為RA。」等語（參偵續一卷第40頁）；證人于載九醫師證稱：「（檢問：抽血能看出類風濕性關節炎哪些指數？）一般來講抽血是看類風濕性因子，不見得陽性他就有這種疾病，也有大約百分之10至15的病人有這種病但抽血是陰性的，這只是判斷的選項之一，不是唯一依據，要作綜合性判斷。」等語（參偵續一卷第118 頁、第119 頁），顯見縱使告訴人之抽血檢驗並無類風濕性因子陽性反應，就其餘出現之病症，仍可作為判斷RA之依據。
㈡關於被告並未為告訴人抽血及照射X 光乙節：證人于載九
醫師證稱：早期判斷是否為RA 時要不要照X光片是見仁見智，一般在反覆抽血都是陰性的情況下無法確認是否為RA的情況下，照X光片有時會有一些意想不到的發現，而且X光片不限於只照手部疼痛部位，我們還會照韉底關節掃瞄以確定究係何種原因造成疼痛，當然如果病人的症狀可以判斷為RA，亦可不照X 光片，一般小診所無法作如此精密之檢查等語（參偵續一卷第122頁），足見是否照X光片以為RA症狀之判斷，各臨床醫師作法仍有差異，況要作更進一步之檢驗，絕非一般小型診所能力所及，徒以各醫師作法有所不同或礙於被告之診所醫療設備與大型教學醫院相較有所不足之情形下，即予認定被告即有過失，應屬過苛。
㈢關於被告未親自診療接觸告訴人達6星期以上，即診斷為R
A 疾病，亦有疏失一節。證人于載九醫師證稱：「（檢問：這六週的觀察其是否是根據病人主訴或是到醫院由醫師親自診斷觀察六週後才可以作為判斷依據？）不一定，沒有一定的作法，…我會依個案判斷，如果病史很明確是可作為依據。」等語（參偵續一卷第118 頁）。而就被告之診斷病歷觀之，於87年7月1日確有記載告訴人手指疼痛為
2 月之告訴人主訴，綜觀被告在該病歷之記載係連續性，並無塗改之痕跡，且無從預期將來會衍生醫療糾紛而事先作有利其認定之記載，尚難認有何作假之嫌，況依一般理性客觀之人就醫之經驗，病人對其身體之狀況本就較為知悉，既已至醫院就診，當會據實陳述以求病痛能藉由醫師診斷而儘速消除，醫師並會依據病人之主訴作綜合病症之判斷，而予開藥治療，應屬常情之理，是病人本身之主訴當係醫師作為病症判斷時之重要依據，無庸置疑。是被告辯稱若病人主訴已罹關節炎1 年，而就其餘症狀也符合RA條件，伊就會診斷是RA予以用藥治療，但病人若主訴關節發炎3星期，伊就會至少再觀察3星期，再視他的症狀是否符合RA等語，難認與常情有何違背。若如告訴人所述，診斷RA之時，必需由醫師親自診斷持續觀察6 星期以上始可作為判斷依據，則若病人多次轉由不同醫師或更換醫師診療，均需重新觀察6 週以上始得作為判斷是否為RA之依據，完全棄病人之主訴於不顧，一旦貽誤治療之黃金時機，豈是病患之福？是告訴人前開指摘已不可採。
㈣依照風濕病醫學界公認的RA治療方針，應該以多種抗風濕
「疾病修飾藥物」（簡稱DMARDs）做早期治療，才不至於喪失「治療的黃金時間」（發病之後1 年之內），以免關節被破壞變形而失去功能。而MTX為1種葉酸抗拮劑，在風濕病學的教科書上被視為DMARDs。開始作用的時間比其他的DMARDs為短約為4週到6週，被公認為治療RA最有效的藥物之1 ，其主要的副作用為輕度肝功能障礙。但在每週服藥3顆到6顆時，這種副作用不常發生。另外，也會有骨髓功能抑制或口腔黏膜潰瘍發生。但一般是在投藥初期偶會發生。被告在87年8 月31日囑咐做肝功能及其他檢查但無異常發生。自9月9日之後，因病患有持續性的發炎指數CRP偏高，被告就給予另外1種DMARD plaquenil每日1顆（後改為每日2 顆）直到88年11月22日止。在風濕病學上，RA出現類風濕因子（即RF）約為80到85％，而其餘15到20％的RA病人會呈血清陰性。血中RF效價的高低與RA的疾病活動性不一定成平行關係，而紅血球沈澱速率（即ESR ）亦同，倒是CRP的高低與RA 的發炎程度有正相關，亦有前開鑑定書可稽。
㈤告訴人服用MTX（自87年7月7日至88年11月22日）與plaqu
enil（自87年9月9日至88年11月22日），並曾於87年7月1日至87年9 月28日期間服用小劑量的類固醇而後停止，且告訴人自88年11月22日至其於90年5月1日左右兩側大腿關節始有運動性疼痛之間，已間隔約1年半不再服用MTX與plaquenil，故尚難認定AVN是因藥物所引起，況MTX及plaquenil並無引起缺血性骨頭壞死的副作用。雖然告訴人有引述文獻認MTX會引起AVN，但是風濕病學的教科書沒有記載這種副作用。而且在日常診療中也幾乎沒有這種病例報告，亦有第2次送鑑定後，行政院衛生署於95年9月15日衛署醫字第095022521號函附第0000000號鑑定書可按。
㈥風濕病學教科書及風濕病專科醫師公會認為MTX 為治療RA
的首選藥物之1，現今新開發的RA治療藥物仍以MTX為療效評比的對象。如同許多其他的抗風濕藥物一樣，藥品使用仿單上有時不會列出治療RA的適應症，但仍然無法否定其抗風濕藥物的地位，此有上開第0000000 號鑑定書在卷足憑。況證人于載九醫師證稱：「（檢問：你們對抗RA用藥中有無MTX？這是施用在哪些情況下？）有。現在觀念有一些改變，以前是大多用在第三線用藥，現在有醫生會用在第一線用藥，有好有壞，有些病人會擔心他的副作用，但是有些醫生對這藥不熟他就不會用，有些醫生很熟的話他就用的很習慣。」、「（檢問：能否再說明MTX 有何副作用？）MTX 本身是用來治療癌症用藥，產生的副作用就是影響肝功能或者是紅血球、白血球及血小板的功能下降。會影響到免疫系統的功能」、「（檢問：MTX 用藥是否會引起股骨頭缺血性壞死？）現在沒有證據顯示，只有一些報告提到治療血癌時併合其他類固醇用藥有引起股骨頭缺血性壞死。」等語（參偵續一卷第119 頁），顯見被告開立MTX 用藥予告訴人服用，並無「非核定適應症用藥」之過失責任，且無證據支持MTX 用藥之服用會造成告訴人股骨頭缺血性壞死之副作用，是難以被告在無法排除告訴人是罹RA 症狀之情形下，開立MTX用藥予告訴人服用之事實，遽為被告不利之認定。
㈦被告雖在診斷告訴人為RA症狀之時，最初2、3個月期間，
開立類固醇用藥予告訴人服用，有病歷在卷可稽，然是否足以造成告訴人罹患AVN 仍有疑問。證人許永祥醫師證稱：「（檢問：是何原因導致缺血性壞死？）我想這問題我無法直接回答，就教科書來說，可能導致的原因也列了一大排，這要輔以臨床檢視才可判斷。」等語（參偵續一卷第39 頁）；證人于載九醫師則證證：「AVN形成原因有很多，有些是不明原因，有些則是類固醇用藥引起，有些是飲酒的原因，甚至有因潛水伕病引發AVN 之病例，不一而足」、「（檢問：醫師治療RA時，會引起AVN 的可能性，是否就是投以類固醇用藥才有可能？）一般來講有此可能，有些病人服以7. 5毫克持續1、2各月就會發生，有些人服用1、2次就會發生…」、「（檢問：照你的意思類固醇會產生這種副作用，為何醫師在治療RA時還是會投以類固醇用藥？）每一種用藥都有副作用，類固醇也是，基本上引起AVN 的案例還是不多，而它也是一種不錯的用藥，所以發展至今還是有些醫師會繼續使用。」、「（檢問：從病理報告上有無可能看出病人是什麼原因形成的AVN ？）沒辦法。」等語（參偵續一卷第118頁至第119頁）。由此可知，服用類固醇用藥雖有可能造成病人罹患AVN ，然此並非絕對。易言之，諸多形成AVN 之原因當中，類固醇用藥僅屬其中可能原因之一，但案例並不多見，尚有飲酒、潛水伕病，甚或其他不知名原因所以引起等，況且單從病理切片無從判斷AVN 形成之確切原因，即無從單以被告開立2、3個月之低劑量類固醇用藥予告訴人服用之事實，即率認與告訴人2年後罹患之AVN有相當因果關係，則被告之過失責任即難證明，而行政院衛生署醫事審議委員會先後2次鑑定意見亦同上揭認定。
㈧綜合告訴人在各就診醫院病歷上的記載以及本案卷內資料
觀之，被告對於告訴人的診療過程應屬恰當，尚未發現有何疏失之處，被告所為並無過失等語，認犯罪嫌疑不足，而處分不起訴。
六、本院經查：㈠本件告訴人於87年7月1日，因手指腫痛，至被告所開設之
宏恩診所就醫，由被告看診，被告經診斷後認告訴人罹患RA，並開立MTX、plaquenil及類固醇等藥物治療，至88年11月22日最後1次至被告診所看診。迨於90年4月間，告訴人因為髖部疼痛，前往國軍花蓮總醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院及慈濟醫院檢查結果為罹患AVN，而告訴人於93年5、6 月間前往慈濟醫院骨科治療，病理報告及有關於RA之檢查，檢查結果均正常等情，除據告訴人指訴外，復有上開醫院病歷資料在卷可憑，且為被告所不否認，自堪採信。
㈡被告據告訴人之主訴，及抽血、驗尿結果，認告訴人兩側
手部多發性關節炎、時間達2月之久、晨僵持續1小時，符合1987年美國風濕病學院（ACR ）所提類風濕性關節炎分類7項基準中包含至少4 點之要求，另CRP呈陽性反應，而診斷告訴人罹患為RA乙節，診斷過程及判斷之結果並無疏失，已據行政院衛生署醫事審議委員會3 次鑑定無訛，此有上開第第0000000號鑑定書、第0000000號鑑定書，及本件民事部分經本院另送該會鑑定之第0000000 號鑑定書分別在卷可稽。至於偵查中證人許永祥醫師及于載九醫師亦均到庭分別證述RA之判斷並不單純以抽血檢查結果為據，而發病早期是否有必要以X 光照射在醫學上仍為仁智之見等語。是本件自不能事後倒果為因，徒以被告未以X 光確認，即認有過失。
㈢依被告記載告訴人之病歷，確載有告訴人手指疼痛期間為
2 月之告訴人主訴，而病歷之記載為連續性，並無塗改之痕跡，且無從預期將來會衍生醫療糾紛而事先作有利其認定之記載，尚難認有何作假之嫌。且所謂病史，由醫師依據病人之主訴作綜合病症之判斷，而予開藥治療，應屬常情之理，亦應無違反任何醫療常規。且RA係重大慢性疾病，須早期治療，方不致喪失治療之黃金時間（發病後1 年內），以免關節破壞變形而失去功能，此有前開第000000
0 號鑑定書在卷可參，足見縱RA無法治癒，仍可經早期治療控制防止其惡化或減緩惡化，並非告訴人所指並無治療黃金時間之問題。且病患前往就醫，若醫師棄病患不可能欺暪之主訴於不顧，而仍僅施以觀察，若因此導致病情惡化，豈不反更有疏失，亦絕非病患之福。上開各點，已於偵查中迭經檢察官於不起訴處分書載明甚詳。
㈣再者，前開ACR所要求之7項基準僅須符合其中4 項即可診
斷為RA，此亦為告訴人所不否認，有告訴人所提之施國正醫師撰寫資料1 份（參偵續字第33號第64頁）可稽，告訴人雖無7項基準中其中「皮下結節」1項，然告訴人已具備其他7項基準中之4項，告訴人徒執7 項中告訴人未具備之其中1項，即遽反推被告誤診，顯已有誤解。
㈤告訴人另向中央健康保險局東區分局申訴被告診斷錯誤，
該局雖函覆以被告病歷記載並不詳實，而認被告確有過失云云。然本件係經檢察官及本院3 次送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該會係依醫療法規定受法院、檢察機關委託鑑定之法定機構（參醫療法第98條），且係基於醫學知識及現行醫療常規而為鑑定，較諸中央健康保險局並非法定鑑定機關，其鑑定之程序、人員組成、判斷結果均較具公信力，且上開中央健康保險局東區分局，亦僅稱被告病歷記載並不詳實，至是否涉醫療疏失，亦建請告訴人洽權責單位協助處理，有該局94年4月26日健保東醫字第0940013156 號函在卷可稽，實難僅執此即謂被告確有醫療過失。
㈥告訴人經被告診斷為RA後，被告開立MTX 及類固醇等藥物
治療，而MTX被公認為治療RA 最有效的藥物之一，日常診療中也幾乎沒有會引起AVN 之副作用，已據檢察官論述甚詳。至證人于載九醫師雖於偵查中證稱：有一些報告提到治療血癌時，併合其他類固醇用藥有引起股骨頭缺血性壞死，而醫師治療RA時，使用類固醇是有可能引起AVN ，有些病人服以7.5毫克持續1、2個月就會發生，有些人服用1、2 次就會發生，每一種藥都有副作用，類固醇也是，但基本上引起AVN 的案例不多，而它也是一種不錯的用藥，如果確定是RA，投以類固醇治療並沒有什麼不對，就我個人來講我會給病人用類固醇，現在醫學並沒有辦法事先篩選那些病人無法使用類固醇，至AVN 所引起的原因極多，有些是不知名原因，在花蓮甚至有因潛水夫病引起等語（參偵續一卷第119頁至第121頁）。本件被告除使用MTX 外，亦使用2種類固醇，第1種使用量為5毫克，時間是87年7月1日至同年月27日，第2種使用量為2毫克，時間是87年8月3日至同年9月8 日，有告訴人病歷在卷可稽，並未逾上開證人所證述之量，且該使用劑量極低，並為治療RA的標準療法，導致病人雙腿股骨頭缺血性壞死之機率極少，而類固醇及MTX 皆是在大劑量使用時才可能引起股骨頭缺血性壞死，MTX 如果用於癌症化學治療時通常劑量較大，又常併合其他抗癌化學藥物，極少數報告股骨頭壞死病例，也無法證實係單一MTX所引起之因果關係，亦有上揭第0000000號鑑定書可憑。則本件被告依診斷結果使用MTX 及劑量極低之類固醇，又係標準療法，即難認其用藥有何不當。況自告訴人所自承之90年3 月間兩側股骨開始疼痛時，已距使用類固醇結束近2 年餘、距使用MTX結束已近1年餘，除已與上開證人于載九醫師所證述服用類固醇可能引起
AV N之時間已迥不相侔外，亦經鑑定結果認難認告訴人之AVN係因服用藥物所引起（參0000000號鑑定書第6 頁），則告訴人罹患之AVN ，是否確為被告用藥所引起，實已不無疑問。至告訴人雖向財團法人藥害救濟基金會請求救濟，經該基金會以藥物「非核定適應症」駁回申請，然藥物之使用，除仿單適應症外，在治療疾病需要、符合醫學倫理、臨床藥理及相關醫學文獻時，亦可為「仿單核准適應症外之使用」，而上開被告使用藥物既係治療RA標準療法之用藥，已據證人于載九醫師證述明確，核與前揭鑑定書所鑑定之結果相符，自不能僅因無法適用藥害救濟法救濟，即遽認被告用藥錯誤而有過失。
七、綜上所述，原不起訴處分書認被告並無過失傷害之情形，除已據歷次檢察官調查甚明，本案復經3 次送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，及檢察官亦分別傳喚嗣為告訴人治療及檢查之慈濟醫院醫師到庭作證，綜合判斷結果，認被告並無任何醫療疏失，已詳細說明判斷依據及理由，經本院核閱卷內證據資料，於法尚無違誤，亦無違論理法則及經驗法則，更非徒憑鑑定意見即予判斷，本件聲請交付審判意旨仍執前詞，對於原處分予以指摘求為審判，非有理由，應予駁回。
八、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中 華 民 國 97 年 9 月 12 日
刑事第二庭 審判長法 官 陳世博
法 官 陳月雯法 官 林恒祺上列正本證明與原本無異。
本件不得抗告。
中 華 民 國 97 年 9 月 12 日
書記官