臺灣花蓮地方法院民事判決 九十一年度保險簡上字第一號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 丙○○被上訴人 甲○○右當事人間請求確認保險關係存在事件，上訴人對於中華民國九十年十一月三十日本院花蓮簡易庭九十年度花簡字第二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：①廢棄原判決。
②駁回被上訴人於原審之請求。
二、陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，補稱：①被上訴人甲○○於民國八十八年二月二十三日起陸續幾次於慈濟醫院求診，並
經診斷為【二尖瓣疾患】，為一明確事，亦已經一審判決所肯認。而此心臟瓣膜疾病為要保書投保詢問告知事項，自屬於重大告知事項，被上訴人對於上訴人的書面詢問勾答【無】，當然屬於違反重大事項的告知義務。故上訴人據此依保險法、保險契約解除被上訴人所投保的二件保險契約，於法並無不合。然一審判決理由以被上訴人自民國八十八年九月之後即未再有相關心臟疾病求診，而且被上訴人本次係因為脾臟腫瘤手術後併發症求診治療，與既往未告知病症並無因果關係，認為依保險法第六十四條第二項後段之意旨，上訴人主張解除不合法。一審法院如此判決顯然有偏頗於被上訴人的立場，概以保險契約為一誠信契約，保險人是否承保首先在於要保人或被保險人的誠實告知，尤其在於人身保險，被保險人投保時身體有無疾病或缺陷，甚至過去既往病症，有賴要、被保險人的據實告知；如此保險人才能決定是否承保。但是為了避免告知事項空泛無限制，故有保險人列出所欲詢問的既往病症及年限。被上訴人未據實說明的既往病症，為要保書重大詢問事項，依保險法第六十四條第二項前段規定意旨，上訴人之解除契約當然合法。若依一審法院所持理由，則要、被保險人於投保時，根本無須告知保險人任何現在及過去所患病症。只要在保險人主張解除契約時，再證明既往病症與保險人承保後發生的現在病症不同，即可免除保險人的解除契約。如此豈不是鼓勵要、被保險人故意取巧、不誠實，那麼對於其他善良的要、被保險人公平乎？而此種主張也會造成保險人經營的危險，如此豈不是違反保險制度之精神，更與保險法第六十四條立法本意相違背。
②再就一審判決表示，保險人主張未告知的既往病症，與未據實告知的既往病症
，必須具有【對價平衡性】。依保險法第六十四條第二項規定【要保人故意隱匿，或過失遺漏。保險人得解除契約。】，一審判決認二者須有對價平衡性，顯然於法有所不合。另本件相關病歷、診斷書及投保告知及承保條件〈無體檢〉，被上訴人有該心臟瓣膜疾患未告知，此病症又屬於要保書重大詢問告知事項，而被上訴人投保又為不需經過體檢的承保契約。綜前所述，未經過評估的危險當然影響契約成立，故上訴人當然得據此未經評估的危險，解除被上訴人所投保的二件契約。相對的，被上訴人並無法證明投保當時與一般無既往病症的被保體相同不需體檢就可以承保，於對價平衡上被上訴人並未舉證。而一審法院逕就上訴人未舉證該未告知的既往病症已經達到拒保程度，認定上訴人未盡舉證責任，顯有偏頗之虞。
③就事實舉證部分，上訴人主張於要保書的書面詢問被上訴人未盡告知義務，致
上訴人不知其既往症而未改以體檢評估，於契約承保上當然有影響，依保險法第六十四條第二項前段意旨，即已經盡舉證之責。至於是否達到拒絕承保的程度，則屬保險人一般契約審查作業規定，不在應負舉證責任的部分。在本件應探究者應為被上訴人能否證明其符合上訴人的無體檢承保條件，然綜觀一審被上訴人所提事實、理由及證據，都未證明被上訴人條件符合無體檢的承保條件，被上訴人於有利於己之事實並未舉證。故一審為上訴人敗訴判決理由並不充分。
④再就上訴人的審查作業規定而言〈證據一〉，一般無體檢的被保險人其基本評
分為【一００分】，若有書面詢問告知事項的既往病症，則依其既往病症種類分別再加計分數或再體檢，並參考體檢結果再加分後決定是否承保。而上訴人的審查作業亦可能會逕以該既往病症即使體檢並無法作有效評估，而就所告知既往病症直接予以拒絕承保。本件被上訴人的心臟瓣膜疾患既往病症，若於投保時據實告知，依上訴人的審查承保作業評分必須再加計【五０分】，同時需加作體檢併檢查Ｘ光、心電圖正常，未有心肌梗塞，回流或再發不整脈之症狀〈證據一：第三頁５０４ｃ〉。如此情形才只加計五０分，仍能合於上訴人得承保審查條件；而健康險則必須負除外責任〈證據一：第五、六頁〉。但是若有其他體檢結果異常情形，則會達到必須增加保險費，甚至拒絕承保。因此被上訴人對於其既往症除非能證明在未經過體檢的情形下仍能合於上訴人的承保條件，又在上訴人方面對於未經體檢評估的被保體，當然可依審查作業拒絕承保，即使承保後亦可以依此條件據以解除契約。故於前述情形下，被上訴人一直無法提供投保時合於上訴人的承保條件的證明，則上訴人當然無法回覆保險契約繼續給與被上訴人保險保障。
⑤綜前所述事實理由，上訴人作為一保險公司，對於廣大保戶有必要維持其基本
的公平、合理。被上訴人未據實告知既往病症、無法合於上訴人的承保條件。故上訴人之解除契約於法並無不合，一審為上訴人敗訴判決，於事實理由認定顯有疑義，懇請 鈞院依上訴人所主張事實、理由，廢棄一審判決而為上訴人勝訴判決。
⑥有關〈僧帽瓣【二尖瓣】脫垂〉疾病可能造成的死亡或殘廢情形，依心臟內科
醫師就國內外醫學統計數字分析指出，僧帽瓣脫垂會引起的併發症有：心臟衰竭、心率不整、猝死、中風、心內膜炎、腦血管病變等〈參證據二；第一頁倒數第九行、第四頁第一行、第七頁倒數第三行〉。雖然醫學統計上認為此病症佔人口結構、比例都不是很高，而且若是發現在治療上並不是很困難。也因為如此，故以在人壽保險就被保險人此類既往病症或是現症，審查承保標準可就被保險人投保時的體檢結果，予以加計分數再來考慮是否承保〈參前狀證據一：上訴人審查標準〉。
⑦被上訴人一再否認其有僧帽瓣脫垂的既往病症，而且否認即使其有該病症的診
斷，但是主治醫師並未告知，其當然不知道有僧帽瓣脫垂疾病，故於向上訴人投保時當然無從告知。並提出慈濟醫院民國八十八年二月二十三日心臟超音波檢查正常病歷資料，欲主張其並無僧帽瓣脫垂疾病。但是我們再就慈濟醫院病歷內被上訴人八十八年二月二十三日求診的主訴《Ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ，ｐａｌｐｉｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｏｎｅ ｗｅｅｋ；ｎｏｔ ｅｆｆｏｒｔ
ｒｅｌａｔｅｄ；ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｍｉｔｒａｌ ｐｒｏｌａｐｓｅ》中文翻譯為《胸痛，心悸一週；與用力無關；有僧帽瓣脫垂病史》；此為被上訴人答辯狀〈二〉所翻譯內容。由此次求診內容被上訴人主訴〈有僧帽瓣脫垂病史〉，被上訴人一再否認無僧帽瓣脫垂既往病症實在不足以採信。
⑧又再觀之當時慈濟醫院主治醫師第一次所開立處方藥物〈Ｘａｎａｘ ＸＲ《
Ａｌｐｒａｚｏｌａｍ》〉，醫師稱為〈抗焦慮錠〉。被上訴人於前次當庭承認，該藥物對於舒緩其胸痛、心悸症狀相當有用，故於首次十四天藥量用完之後，於該年三月二日、及八月十四日回診再拿取三十天的藥量；如此的求診用藥情形主治醫師豈有不告知病患病情，而病患也不詢問本身患有什麼病症。被上訴人否認醫師曾有告知患有僧帽瓣脫垂疾病實為推託之詞。
⑨被上訴人於答辯〈二〉狀稱，慈濟醫院醫師只是針對被上訴人之主訴症狀初步
診斷，但是被上訴人心臟超音波檢查正常，即欲主張被上訴人無僧帽瓣脫垂疾病。若是被上訴人確實是正常，沒有僧帽瓣脫垂病症，依被上訴人調閱醫院病歷知記載，醫師診斷應加註【疑。。。病症】，而後續的求診診斷也不應該再出現初次所診斷病症。但是觀之慈濟醫院病歷所在內容，主治醫師並沒有加註【疑。。。病症】，而後續的門診都一直有僧帽瓣脫垂的診斷，顯見主治醫師雖然在超音波檢查正常的情形下，仍認為被上訴人患有僧帽瓣脫垂病症。更何況主治醫師開立的處方藥物對被上訴人的症狀有效，更無理由懷疑病歷上所下的診斷有誤。更何況依被上訴人求診主訴症狀，與一般僧帽瓣脫垂病症所顯現出來症狀部份相似〈參證據二：第一頁【病徵】；第三頁倒數第一、二行；第七頁倒數第九、十行〉，而在用藥上也與一般心臟內科專科醫師所用藥物相類似〈參證據二：第七頁倒數第四行後段及第五行前段《此部份經詢問上訴人公司審查醫師》〉。所以應可確認被上訴人投保前曾有僧帽瓣脫垂疾病求診無誤，被上訴人未據實告知，影響上訴人審查評估。故上訴人依法解除並無違誤。被上訴人一再主張上訴人因基於商業利益不願理賠，並表示家境困難，若予解除此二件保險契約對被上訴人家庭實為一大打擊。如此說法與謬論上訴人有必要予以澄清，上訴人公司身為國內第一大保險公司，近年理賠金額均逾新台幣二百五十億元；不知多少家庭因為保險理賠金而受益。保險公司乃聚眾人之財而予互助之作用，上訴對所有保戶有責任一視同仁，符合法律契約條款者依約予以理賠，但是對於違反法律契約應盡義務者，上訴人則必須主張權利，如此才符合公平正義。被上訴人個人身體、家庭狀況，上訴人深表同情，但是被上訴人違反告知義務，上訴人不得不依法予以解除契約。
三、證據：援用其於原審之立證方法外，補陳上訴人所使用之審查標準及健康險目錄、（健康天地電子報第十八期）剪報各一件為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：如主文所示。
二、陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，補稱：
壹、本件被上訴人對於自己患有「二尖瓣疾患」確不知情，蓋：
(一)、被上訴人甲○○之診治醫生並未告知被上訴人患有「二尖瓣疾患」，甚且告知
被上訴人心臟機能不錯，要其不必擔心，且診斷書上所載英文 (上訴人翻譯為胸痛) ，亦與當時被上訴人就診所述不符，當時被上訴人係認胸口悶悶的而前往就診，與上訴人所翻譯之胸痛亦顯有相當距離。
(二)、被上訴人慈濟醫院病歷上關於該病症及主訴等均係以英文打字，依被上訴人之教育程度絕難瞭解其意義，自無從得知其患有該病症。
(三)、復查上訴人所依據之「財團法人慈濟綜合醫院甲○○病歷」，此係由被上訴人
甲○○所提供予上訴人國泰人壽保險公司，若被上訴人甲○○知該病歷上載有對己不利之病症，豈能如此不加掩飾將自己之缺點暴露予敵對之他造知悉，上訴人就診斷書上所載二尖瓣疾病，其不知悉，實已無疑。
(四)、末查，依最高法院六十七年度台上第二三三八號判決謂：「查被保險人陳○麟
生前於六十三年九、十月間，在中興醫院醫治肝炎，此種病症雖為上訴人在其書面詢問病項中所列，但核之中興醫院陳○麟病歷中，並無中文之記載（中文肝炎、肝硬化之記載，為上訴人於影印該病歷時加註），自為陳○麟所不知，更就證人，即為陳○麟診治之醫師黃○謨結證稱：「當時未將病情告知病人（指陳○麟）」，證人陳○泉、林○生結證稱：「陳○麟去世前二年間，生活情形正常，從未因病請假」，證人陳○全（中興醫院醫生）證稱：「一般肝硬化不是絕症……」各等語，綜合觀察，則無論陳○麟本人生前並不知身患肝病，縱或偶感不適，但既非嚴重，應無故意或過失隱匿不為告知上訴人情事，即與保險法第六十四條第二項之規定不符，上訴人自不得解除契約。」併此敘明之。
(五)、綜上所述，本件被上訴人甲○○於八十九年間與上訴人國泰人壽保險公司訂立
契約時，對於自己罹患「二尖瓣疾患」確實不知情，而保險法第六十四條需以要保人故意隱匿或過失遺漏，或為不實之說明足以變更或減少保險人對於危險之估計為保險人得解除契約之構成要件，被上訴人甲○○既然不知自己罹患「二尖瓣疾患」，且基於醫病之信賴關係，既然診治醫生並未告知，被上訴人自無任何過失可言，與保險法第六十四條之構成要件並不相符，上訴人主張依保險法第六十四條第二項解除契約顯無理由。
貳、保險法第六十四條二項但書，危險之發生未基於未說明之事實時，不得解除契約：退步言之，依保險法第六十四條第二項但書規定，要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，保險人亦不得解除契約。本件保險事故為脾臟腫瘤住院治療，與心臟二尖瓣疾病未告知間，並不存在因果關係，依保險法第六十四條第二項後段揭示因果關係之意旨，上訴人自亦不得解除契約，原審亦同此見解，併此敘明之。
參、末查，上訴人甲○○自八十年與前夫胡正鳳離婚後，於花蓮市區擺攤賣餡餅，用自己的雙手桿皮、包餡，獨自撫養二女一男，目前其長女胡嘉芸就讀於花蓮高商、雙胞胎子女胡文豪、胡文瑄就讀於私立四維高中一年級，除了一家四口的生活費外，每年更須負擔十餘萬元的學雜費。當我們看到這一位體重不到五十公斤的女性竟勇敢地、無悔地背負這樣沈重的擔子，怎能不動容、怎會不心疼。在這看似堅強的背後，我們知道這個家其實是建立在脆弱的基礎之上，被上訴人甲○○已因疲勞過度引起脾臟病變，必須將之割除，假使有一天被上訴人不幸地先離其子女而去，這個家若沒有一筆保險金，該怎麼維持下去？假如真的有那麼一天，一筆被上訴人應得的保險金將避免年輕的生命淪落風塵或墮入黑道。反觀上訴人國泰人壽保險公司基於商業利益，之前積極尋找訂約對象，於訂約後又不斷尋隙，汲汲於解除與當事人之契約以避免損失。
肆、綜上所述，上訴人國泰人壽保險公司基於商業利益不願支付應付之保險金，並希望依保險法第二十五條沒收要保人已交付之保險費，此舉不但有違法律在道德上更是應被撻伐。懇請鈞院明鑑，並賜判決如答辯，以為被上訴人權益，實感德便。
三、證據：援用原審之立證方法。
丙、本院依職權請鑑定人即財團法人佛教慈濟綜合醫院醫師王志鴻表示鑑定意見。理 由
一、被上訴人於原審起訴稱：於八十九年二月十五日向上訴人公司投保國泰鍾愛終身壽險（保單號碼：0000000000號），並於八十九年三月十七日向上訴人公司投保國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼：0000000000號），被上訴人於締約之際對於上訴人公司書面詢問事項，均具實說明，並無故意隱匿或過失遺漏或有不實說明之情形。嗣被上訴人於八十九年六月間起，因脾臟腫瘤住院治療，上訴人亦曾數度理賠，詎嗣後竟以被上訴人於締約時未盡告知義務為由，解除契約，爰訴請判決確認被上訴人與上訴人間，於民國八十九年二月十五日簽訂之前開國泰鍾愛終身壽險，及於民國八十九年三月十七日簽訂之前開國泰住院醫療終身健康保險存在等語；上訴人於原審則以：被上訴人於締約時對於既往症漏未告知，致影響上訴人公司承保契約之危險評估，且上訴人公司自締約時起，因不知被上訴人之既往症始數度理賠，自不因而喪失契約解除權，故上訴人公司於締約後二年內解除契約，自屬有效，爰請求駁回被上訴人之訴訟等語置辯。
二、上訴人提起本件上訴復持：被上訴人於投保時就其所罹之二尖瓣脫垂疾病應確屬知情，而該項疾病確已影響上訴人對所保事項危險之評估，上訴人於原審訴訟程序應已盡舉證責任，上訴人因而依據保險法第六十四條之規定於法定期間內撤銷前開保險契約，自屬合法，原判決竟認該解除權之行使尚需具備「對價平衡性」，於法應有不合，且被上訴人始終無法證明其投保當時與一般既往症之被保體相同，不需體檢就可以承保，是被上訴人對其有利之事實既未盡舉證責任，原判決遽為上訴人敗訴之判決，顯有偏頗等語為其上訴理由。被上訴人於本件上訴則以：被上訴人於投保時確不知悉所罹之二尖瓣脫垂疾病，並無違反告知義務，且縱認被上訴人知悉該病症，亦難認對於上開病情未告知與保險事故間存有因果關係，故上訴人主張依保險法第六十四條之規定解除契約，顯非合法等語置辯。
三、綜上可知，本件之爭點乃為：被上訴人是否違反保險法第六十四條之告知義務？被上訴人如確未履行該告知義務，上訴人可否據以解除保險契約？經查：
（一）心臟瓣膜疾病為上訴人公司要保書書面應告知事項第八項第六點所明定之項目，應認屬重大事項。被上訴人於前揭時間向上訴人公司投保時，對於要保書之書面詢問事項，僅說明曾因「兩側乳房良性纖維性腺瘤，在台北振興復健醫學中心手術，住院二十一天，目前已痊癒」，對於有無罹患其他疾病均答覆為「無」，此有被上訴人提出之要保書乙紙在卷可稽，然被上訴人確先後於八十八年二月二十三日、三月二日及八月十四日前往慈濟醫院就診，此有被上訴人所提出之診斷證明書可按，而該三次就診之情形，於主訴症狀、客觀症狀及醫師診斷方面，均為相同，醫師均診斷為二尖瓣疾病（Mitral Valve disorder），此亦有上訴人所提出之慈濟醫院病歷影本乙紙在卷可參，由上可見，被上訴人就上開病症甚為關心，衡諸常情，看診醫師就此病情亦無對病患隱瞞之必要，應可推定被上訴人於八十八年就診期間，即已知悉其患有心臟瓣膜疾病，其既已知悉，竟於嗣後之八十九年二、三月間向上訴人投保時，於前開書面詢問事項勾選未罹患心臟瓣膜疾病之選項，顯屬被上訴人對於上訴人書面詢問事項並未據實說明，原判決就此部分之認定，並無不當，被上訴人所為此部分辯解不足採信。
（二）按保險之損害填補功能須經由要保人之保險費交付而發揮作用，該保險費即為保險人承擔危險及將來保險事故發生後用以支付保險金之對價，而保險費之費率乃依照大數法則計得，實質上具有對價平衡之性質，亦即保險費率之製定與危險之程度及機率之大小均須呈合理之比例關係，具有此項特徵之法條除保險法第六十四條之外，尚有同法第二十三條、第二十六條、第五十九條、第六十條、第六十九條及七十六條，故於依照保險法第六十四條主張解除契約時所應具備之要素，除考量要保人基於誠實信用原則應具實告知外，亦應斟酌要保人之未告知與危險之程度及發生機率間應具備之合理比例關係是否已失衡，且該失衡之狀態已至保險人於訂約時若知其事即不願承保之程度，始符合「誠實信用原則」。如保險人就要保人該未告知之事項，於一般情形進行風險評估時如列入考量尚不至於拒保，但仍願以較常情為高之保險費成立契約之情形，如保險人仍然主張保險契約解除權之行使，恐即有權利濫用之虞。但於此對價平衡原則之適用，並未排斥於保險契約中針對要保人或被保險人因故意或重大過失不告知重大事由時可訂定課以懲罰性違約金之條款，或禁止保險人於危險發生前調高保險費，或於危險發生後向要保人追討本應高收之保險費，附此敘明。故上訴人指摘原判決將「對價平衡原則」列為保險法第六十四條第二項解除權之要素為不合法云云，即非的論。承前開（一）部分所述，本件被上訴人對於可推定為重大事項之上訴人書面詢問確未據實說明，然固可認為確會影響上訴人之風險評估，但是否已達到被上訴人於訂約時如知之即拒保之程度，尚屬未明。本件訴訟係被上訴人提出確認系爭保險契約存在之訴，上訴人則以其依保險法第六十四條第二項之規定已合法解除系爭契約，否認系爭契約仍存在置辯，依照民事訴訟法第二百七十七條前段及「主張特別要件成就者對該特別要件應負舉證責任」等舉證責任分配之原則，本件上訴人本應就其主張之保險法第六十四條第二項之法定要件之滿足，負舉證之責任，自已排除被上訴人對該法定要件之未滿足盡舉證責任之必要，故上訴人辯稱：被上訴人無法證明投保當時與一般無既往病症的被保體相同不需體檢就可以承保，於對價平衡上被上訴人並未盡舉證責任，因認原判決顯有偏頗之虞，並認本件系爭保險契約是否達到拒絕承保的程度，則屬保險人一般契約審查作業規定，不在應負舉證責任的部分云云，即屬無據。然本件上訴人就被上訴人未告知之事項「已達到被上訴人於訂約時如知之即拒保之程度」之應證事實，始終未能提出相關證據以明之，甚而，依照上訴人於前開其補敘之上訴理由第④及⑥項均已陳明：「本件被上訴人的心臟瓣膜疾患既往病症，若於投保時據實告知，依上訴人的審查承保作業評分必須再加計【五０分】，同時需加作體檢併檢查Ｘ光、心電圖正常，未有心肌梗塞，回流或再發不整脈之症狀。如此情形才只加計五０分，仍能合於上訴人得承保審查條件；而健康險則必須負除外責任。但是若有其他體檢結果異常情形，則會達到必須增加保險費，甚至拒絕承保。」及「有關〈僧帽瓣【二尖瓣】脫垂〉疾病可能造成的死亡或殘廢情形，依心臟內科醫師就國內外醫學統計數字分析指出，僧帽瓣脫垂會引起的併發症有：心臟衰竭、心率不整、猝死、中風、心內膜炎、腦血管病變等。雖然醫學統計上認為此病症佔人口結構、比例都不是很高，而且若是發現在治療上並不是很困難。也因為如此，故以在人壽保險就被保險人此類既往病症或是現症，審查承保標準可就被保險人投保時的體檢結果，予以加計分數再來考慮是否承保」，依此陳述，已可顯示就系爭保險契約如被上訴人當初據實告知，上訴人依照其審查作業程序未必會拒保。況且，依據本院依職權請鑑定人王志鴻醫師於本院準備程序中亦稱：「心臟二尖瓣疾病每一百人就有五到七人得這種病，這是常有的病．．只有萬分之一的人才有必要治療．．並未發現被上訴人有閉鎖不全心臟疾病，當時所開的藥方只是為紓解心悸症狀，並不是針對二尖瓣疾病來治療．．所開藥物為抗焦慮用的．．被上訴人在病例上算是輕度病症」（見本院卷九十一年四月九日筆錄）等語。另再參諸上訴人於九十年十一月六日，在原審所提出之上訴人病歷及診斷證明書，均記載被上訴人之心臟超音波檢查無異常發現，在在均未能顯示該未告知之事項已達到拒保之程度。
四、從而，上訴人主張其可依保險法第六十四條第二項之規定合法解除系爭保險契約云云，即無理由。原判決持同一理由認定上訴人解除契約為無理由，並認被上訴人請求確認系爭保險契約仍為有效，而准許被上訴人於原審之請求，即無不當，本件上訴應屬無據，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 六 月 十二 日
臺灣花蓮地方法院民事庭~B審判長法官 陳心弘~B法 官 林碧玲~B法 官 郝燮戈右正本証明與原本無異。
~B法院書記官 高明正中 華 民 國 九十一 年 六 月 十三 日