臺灣花蓮地方法院民事判決 103年度醫字第4號原 告 陳鋐原法定代理人 呂秀玉訴訟代理人 許正次律師
王泰翔律師被 告 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院法定代理人 高瑞和被 告 蔡昇宗共同訴訟代理人 曾泰源律師複代理人 洪維廷律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國104年10月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國101年7月18日因不規律劇烈頭痛，前往小型診所
看診，經診所開立止痛藥物服用，情況未能改善，故於同年7月20日下午至被告財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）掛診專業之神經外科，並由被告蔡昇宗（以下僅稱呼其姓名）負責診療。於蔡昇宗看診時，原告主訴頭部局部已連日因不明原因劇烈疼痛及頸部僵硬，並經小型診所看診後，服用止痛藥劑皆無改善跡象，原告與其配偶林心語一再強調止痛藥無效並且頭部疼痛，惟蔡昇宗卻僅就原告脊椎部位作檢查，並以一般肩頸疼痛、筋膜炎處理，開立止痛及肌肉鬆弛藥劑，而完全無就頭部作相關檢查，亦未告知原告任何頭部病變之可能性。詎料，當日半夜原告即因昏迷緊急入院，此時經慈濟醫院其他醫生判斷為腦部動脈瘤（aneurtsm）破裂，經多次手術，原告仍未痊癒，並已為半植物人狀態。㈡被告慈濟醫院應依民法第227條不完全給付之規定，對原告負債務不履行之損害賠償責任：
1.慈濟醫院與原告訂有醫療契約，實務及通說見解均認類推適用委任契約，即被告應依醫療法規定及目前可期待之醫療水準對原告進行正確檢查及治療，惟其履行輔助人蔡昇宗竟違背善良管理人義務致原告健康受有損害，慈濟醫院即應依民法第535條、第227條、第227條之1規定對原告負損害賠償責任。
2.醫療實務上就醫師有無欠缺善良管理人之注意，可由兩面向觀察，其一為「理性懷疑」、其二為「依當時觀點是否應做不同處置」。一般判斷腦動脈瘤（或稱顱內動脈瘤）之病情國際常採用Hunt五級分類法：一級-無症狀，或有輕微頭痛和頸強直。二級-頭痛較重，頸強直，除動跟神經等腦神經麻痹外，無其他神經症狀。三級-輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦症狀。四級-半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。五級-深昏迷、去腦強直，瀕危狀態。又據文獻記載，腦動脈瘤「多數病人突然發病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及肩頸、肩背和腰腿等部份。」「部份病人起病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他癥狀。」。
3.蔡昇宗任職於慈濟醫院，為慈濟醫院從事診療之履行輔助人，亦為主治腦動脈瘤之神經外科專科醫生，對該疾病亦有臨床經驗。又慈濟醫院係國內首屈一指之醫療中心，設有專門診治腦部之醫療設備，其醫療水準自難謂低。今原告因頭部異常之疼痛，先前既已至一般診所求診，服用止痛劑等已無法為有效治療、改善。原告於就診期間，亦針對所患病痛詳實告知蔡昇宗，並清楚告知原告係頭部局部特定部位疼痛，頸部僵硬，並希望蔡昇宗作詳細之檢查，惟渠於診治時卻仍未針對原告所述患部頭部進行檢查行為，反悖於一般常理，就被害人之脊椎照攝X光片，而於當日確定脊椎無相關病變後，被害人頭部疼痛仍未減，此亦為蔡昇宗所知，蔡昇宗卻未再就原告頭部進行任何相關診治，而僅開立與診所相類之止痛等藥劑即任被害人返家。
4.然原告於看診時已主訴頭痛數日、肩頸酸痛且止痛藥無效，若為筋膜炎則不可能服用消炎止痛藥兩日後仍然無效，且筋膜炎即為一般所稱之落枕，患者並未有類似起因（例如：按壓疼痛、睡姿不良、天氣驟變等），依蔡昇宗之術業專攻當可理性懷疑有可能係腦動脈瘤破裂或出血，依當時之情況亦得以腦部斷層血管攝影（CTA）或磁振造影血管攝影（MRA）進行篩檢，慈濟醫院亦有此設備。
5.基上，若蔡昇宗當時即可發現有腦動脈瘤之可能性，當會進行完全不同之處置，而避免原告因不及進行必要治療而成為植物人之結果，既慈濟醫院與原告間訂有醫療之委任契約，應依當時醫療水準對原告作腦動脈瘤之治療及檢查，惟蔡昇宗顯未作未盡善良管理人之注意義務，而為適當之治療，因此確有過失，參照醫療法第82條第1項、最高法院97年台上字第1000號民事判決、95年度台上字第3884號刑事判決，慈濟醫院即應負債務不履行之損害賠償責任。
6.被告之債務不履行行為應歸責於被告且與原告之損害具因果關係：
①就比較法觀察，在醫療事故因果關係之認定，德國聯邦最高
法院係採取表現證明原則，以減輕病人之舉證責任，亦即依據經驗法則，有特定之事實，即發生特定典型結果者，則於出現該特定結果時，法院於不排除其他可能性之情形下，得推論有該特定事實存在；且德國實務運用表現證明原則之重要案例，為傳染與麻醉之情形。又依照美國多數法院見解，原告若能證明以下要件，即得適用「事實說明自己」原則，而推論被告過失行為存在，及被告行為與原告之損害間具有因果關係：(1)若無過失存在，原告之損害通常不會發生。
(2)被告對於損害發生之方法，具有排他性之控制力。(3)原告對於損害之發生，並無故意行為或具有任何原因力。（參見詹森林教授著，德國醫療過失舉證責任之研究；陳聰富教授著，美國醫療過失舉證責任之研究；均發表於「醫療過失舉證責任之比較法研究」學術研討會，94年12月24日，國立台灣大學法律學院國際會議廳。）②原告就其損害與被告之違反從給付義務之間，究竟有無相當
因果關係，仍應負舉證責任；但因被告具有豐富之醫學專業知識，而原告則完全欠缺該等知識，故兩造於訴訟上之攻擊防禦地位明顯不平等，且被告醫院中所使用之設備及人員配置，均為被告所能掌握，而為原告所不能控制，因此應適用民事訴訟法第277條但書規定，減輕原告之舉證責任，而適用上述表現證明原則。
③原告為時年39歲之青壯年人，於慈濟醫院進行診療前除系爭
腦動脈瘤外，並無特殊疾病，且原告亦主訴頭痛劇烈且止痛藥無效等情，蔡昇宗如有善盡善良管理人之義務，則不可能未發現原告可能係腦動脈瘤出血，而應安排相關檢查。原告就目前現有卷證資料，固難有直接證據認被告確有違背善良管理人之注意義務致原告產生損害。惟蔡昇宗係腦動脈瘤之專科醫生，就原告主訴之症狀，應能判斷為腦動脈瘤之病症，又若其並無過失而於當時立即安排是否有腦動脈瘤之檢查，進而立即進行手術，則實難想像原告會因當日半夜腦動脈瘤突然破裂而成為植物人。再者，蔡昇宗係原告當時診療之醫師，對原告應進行何種檢查或治療，具有完全之控制力，在病患已主訴腦動脈瘤之症狀時，卻錯認原告係肩頸筋膜炎，實難謂無過失。原告對於自身病情詳實以告，又配合所有檢查、治療，顯見對於損害之發生並無任何故意及原因力。故依上開學說及實務見解，被告不能舉證自己並無過失，其若主張患者為「預後不佳」亦應由被告負舉證之責，故難謂被告對損害之發生無因果關係即無可歸責性，自應負債務不履行之損害賠償責任。
7.刑事不起訴處分無從作為被告免責之基礎：參照最高法院29年度上字第1640號判例、臺灣高等法院台南分院100年度上字第35號民事判決意旨，檢察官於不起訴處分書所為事實之認定，除未拘束民事法院裁判之效力外，亦全基於錯誤、主觀之醫審會鑑定報告，若被告抗辯檢察官之不起訴處分為有利之證據，亦難以作為有利於被告之認定。
8.衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告與事實不符，證明力顯然薄弱，自無作為判斷事實基礎之價值：①醫審會0000000號鑑定書係基於「患者主訴後頸部疼痛、全
身無力」等症狀，判斷將其診斷為肩頸筋膜炎符合醫療常規。惟蔡昇宗於臺灣花蓮地方法院檢察署（下稱花蓮地檢署）偵查訊問中，經原告告訴代理人再三確認後仍自陳，患者確實主訴「後頭部疼痛及肩頸僵硬」，惟渠未將其記錄於病歷中，鑑定書竟反以此漏載，而認患者當時並無頭痛跡象，進而認定蔡昇宗無由判斷其為腦動脈瘤並無過失，鑑定書認定之基礎事實既然有誤，其鑑定結果顯然無足採認。
②醫審會之鑑定書既然未將患者有「頭痛」之症狀考量在內，
故鑑定書中一再出現「患者除頸部疼痛外全身無力外，並無其他症狀」之記載，即為錯誤之判斷基礎。又鑑定書中亦載明「後頸部疼痛最常見之病因為肌肉筋膜發炎及退化性頸椎疾病，其他可能之病因為腦瘤、腦部血管疾病、腦膜炎、先天發育異常、免疫或代謝性等疾病等；後頸部疼痛係由上述其他可能病因所引起者，多半會伴隨其他合併之症狀(如頭痛、發燒、腦神經功能障礙等症狀)…。」顯然患者是否有告知頭痛，足以影響醫審會之鑑定書結果，而蔡昇宗既已自承患者有主訴頭痛，則醫審會鑑定書，認被告因不知患者頭痛故認患者非腦部動脈瘤，顯然與事實不符而乏證明力，自難憑採。
③醫審會之鑑定報告指出，大部分之腦動脈瘤破裂出血係突發
性劇烈整個頭痛，而於破裂前並無任何症狀。惟上開敘述於鑑定書中未引任何數據、期刊論文、醫學實證研究，作為判斷之基礎，至多僅為審議委員之主觀經驗，且亦不排除有部分患者於破裂前即因少量出血而有頭痛之症狀。
④上開鑑定書針對「腦動脈瘤破裂前未有徵兆」之謬誤，已有
文獻指出「多數病人突然發病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及肩頸、肩背和腰腿等部分」、「部分病人起病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他徵狀。」。而由一般實務案例亦可得知：「醫師發現病患持續頭痛，且無力的症狀惡化，於是安排腦部電腦斷層掃描竟發現病患罹患了腦動脈瘤，瘤破裂引發蜘蛛網膜下腔出血，由於發現得早，經轉診神經外科即時開刀恢復良好。」；「一般腦動脈瘤直徑約1公分左右，周姓婦人的腦動脈瘤是長在約0.5公分較細的血管上，他可說是非常幸運，在腦動脈瘤破裂前，就先有頭痛的前兆出現且未破裂出血。」⑤醫審會之鑑定書認定蔡昇宗不知患者有頭痛徵兆，而鑑定蔡
昇宗並無過失已然有錯；復鑑定書中亦未任何論述「腦動脈瘤於破裂前並無徵兆」之科學基礎、實證研究，且與上開一般腦動脈瘤之醫療實務不符，其鑑定書之證明力，顯無能採之處，而難作為被告無過失之證據自明。
⑥本件重要爭點在於，蔡昇宗醫師究竟有無得知原告可能患有
腦動脈瘤病徵之訊息，若原告確實有告知腦動脈瘤之病徵，則蔡昇宗應注意能注意而疏未注意原告患有腦動脈瘤並有隨時破裂之生命危險，因此喪失在破裂前開刀救治之機會，即難免於過失侵權責任。
⑦蔡昇宗主張其於看診時得到之訊息為「肩頸痠痛」，而非「
頭痛」，於病歷上即記載「neck pain」」，復主張腦動脈瘤並無先兆，故肩頸痠痛與腦動脈瘤並無關係，診斷為筋膜炎即無過失。惟蔡昇宗是否因過失而誤診原告之頭痛是由肩頸痠痛所延伸，故僅記載「頸痛」，而非正確診斷為係腦動脈瘤引起的肩頸痠痛及無力症狀，當不能由被告自己誤載的病歷為有利之認定。
⑧依本案發生時序，原告約於7月10日左右開始頭痛，18日原
告前往謝煥益診所時，主訴確實為「頭痛」。又原告於21日凌晨即蔡昇宗看診後約8小時，即陷入昏迷而送急診，原告之配偶林心語亦向急診醫師表示「病患昨天劇烈頭痛…今天仍表頭痛」等語，顯見原告確實係因頭痛多日，始前往就醫。而原告於18日向謝煥益主訴頭痛、21日凌晨向急診醫師主訴頭痛，被告卻稱原告於20日下午向醫師主訴「肩頸痠痛」，顯然不符一般人經驗法則亦非事實。
⑨蔡昇宗醫師於偵查中對被害人有告知頭部因不明原因劇痛及
頸部僵硬，經小型診所開藥服用後未獲改善乙情辯稱「沒有印象」，復自陳「患者主訴後腦杓疼痛是伴隨頸部疼痛而生」，已有所扞格。而於上開筆錄中可知，蔡昇宗係自行推論頭痛係由頸部疼痛引起，故於病歷僅記載「neck pain」，而非於明知原告主訴頭痛之情形下完整記載患者「頭痛及肩頸痠痛」，更證蔡昇宗先入為主認定病因為頸部而非頭部，自不會針對頭部進行檢查，就其因誤診而導致原告動脈瘤破裂，難認無過失可言。
⑩基上，蔡昇宗雖於病歷上記載「neck pain」，然與原告主
訴之病情不同，自難以此做為鑑定之基礎。然細閱醫審會之鑑定報告係以「病人主訴後頸部疼痛已十多日」以此為基礎，而認「後頸部疼痛由腦部疾病所引起者，多半會伴隨有其他症狀（如頭痛、發燒及腦神經功能障礙等症狀）。依門診病歷紀錄，病人並未出現其他合併症狀的紀錄」，惟原告本即主訴頭痛而非頸痛，已與鑑定報告之基礎不同，甚至與蔡昇宗自承「患者主訴後頭與頸部疼痛」之情形不同，是以鑑定報告以原告患有「頸痛」作為是否能診斷可能有腦動脈瘤之依據，顯然無法作為認定本案事實之基礎。
㈢蔡昇宗之診療行為確有過失，被告應依民法第184條第1項前段、第188條規定，連帶負侵權行為責任：
1.蔡昇宗於進行醫療行為時，因疏未注意原告主訴頭痛劇烈多日、肩頸酸痛等腦動脈瘤之典型徵兆，就原告所患之腦部動脈瘤疾病竟未發現而未給予原告合理之檢查，亦未施予原告正確之治療方式，而遲延原告檢查、手術之機會，致原告於當日（101 年7月20日）晚間昏迷，送醫後始知係腦部動脈瘤破裂而成為植物人，身體受有損害。
2.是以，蔡昇宗因上開醫療行為之過失，不法侵害原告之身體權及健康權，應依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項規定負損害賠償責任。而蔡昇宗為慈濟醫院之受僱人，其對原告所為診療，自屬其職務上之行為，是以，蔡昇宗因執行其職務，不法侵害原告之身體權、健康權，慈濟醫院應依民法第188條第1項之規定與蔡昇宗連帶負損害賠償責任。
㈣依臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）104年5月22日北總神字第0000000000號函之說明可知：
1.腦動脈瘤破裂出血典型症狀是爆炸性頭痛，更嚴重程度也會引發頸部僵硬類似腦膜炎症狀，而腦動脈瘤出血有百分之40的患者在嚴重破裂前1週左右即可感受到劇烈頭痛，且就醫後8小時破裂昏迷屬典型病程。原告於101年7月10日開始頭痛，於同年月20日下午頭痛劇烈致無法工作，約10小時後即凌晨陷入昏迷，診斷為腦動脈瘤破裂，原告從頭痛時起至腦動脈瘤終至破裂時止，均符合上開函文說明中一般患者罹患腦動脈瘤病程，可見被告抗辯「頭痛與後面的出血並無關係」云云，實乏醫療根據而純屬臆測，實無足採。
2.上開榮總醫院函文亦說明「惟此種頭痛多被當作感冒或筋膜炎處治療，若非神經內外科專科醫師，否則有診斷困難」，而原告因前往謝煥益診所治療未果，於頭痛加劇後前往慈濟醫院，慈濟醫院為我國位階最高、擁有完善醫療設備之醫學中心，而蔡昇宗又係專治腦動脈瘤之神經外科醫師，其注意義務自高於一般診所之醫師。而上開函文亦指出，腦動脈瘤僅需用電腦斷層血管攝影（CTA）即可，就慈濟醫院及醫師而言，醫學中心坐擁全國最先進之醫療設備，神經外科醫師掌握最完善之醫學知識，然就原告主訴之病情疏未考量可能是腦動脈瘤而進行檢查，竟草率以筋膜炎認定之，自難謂符合其醫療水準可言，而有違背注意義務。
3.由前開函文可知，只要醫師具有專門之知識，而進行CTA檢查，腦動脈瘤並非毫無預警之疾病，亦絕非無法於破裂前積極治療。然因該病發生率不高，一般醫師無法判斷是否為腦部病變，如未查出自難謂不符醫療常規。惟上開函文亦具體說明，原告從頭痛輕微漏血至破裂均符合一般病程，蔡昇宗身為神經外科專科醫師並無主觀之診斷困難，慈濟醫院具有電腦斷層儀器亦無客觀之檢查困難，而蔡昇宗顯係因忽略原告之主訴，而錯以肩頸疼痛而引發之頭痛為治療，即不符合一般對於被告醫療水準之期待，更錯失破裂前以手術治療之黃金時間，難謂為對被告有利之認定，更難謂無過失可言。
4.腦動脈瘤之診斷困難與否隨著不同醫師、醫院、專科內容均有所不同，然而身為神經外科專科醫師之被告，就原告之主訴頭痛十餘日且有爆炸性疼痛、止痛藥無效等主訴，且依榮總醫院回覆之腦動脈瘤典型臨床症狀為意識障礙、半身無力等神經功能障礙，而原告卻時除頭痛外，有無力之狀況，蔡昇宗製作之病歷亦有記載。是以，原告之病情及主訴確實符合腦動脈瘤破裂滲血之典型進程，被告並無任何預見係腦動脈瘤，顯然不符合醫療常規而有過失存在。
㈤證人林心語固為原告之配偶，然亦係蔡昇宗於101年7月20日
為原告診療時，在場見聞之人，自無何不能做為證據之理由（參照最高法院53年台上字第2673號判例、77年度台上字第769號民事判決）。細閱證人林心語之證詞可知，原告確實於前往慈濟醫院前已頭痛十餘日，殊無可能向蔡昇宗改稱係肩頸酸痛。再者，當日有進行抽血檢查，為被告所不否認，然而肩頸筋膜炎、肩頸退化等病症根本無須抽血，蔡昇宗進行抽血檢查之原因，即係林心語提醒蔡昇宗可能是換牙導致細菌感染，此有林心語證稱：「會不會原告去換牙造成頭部病變的可能，因為他是從換牙之後開始就連續頭痛十幾天，當下我有跟蔡醫師說是否有頭部病變之可能，針對這部份，當天原告在慈濟醫院有做抽血，看有沒有細菌感染，蔡醫生看了抽血報告說沒有狀況，就開藥，就叫我們回去了。」等語。依一般經驗法則及醫學常識，驗血之主要目的係為檢驗有無細菌感染，蔡昇宗若主張原告主訴係肩頸酸痛，則並非細菌感染而根本無驗血之必要，是以，原告必有主訴頭痛，而林心語補充有換牙之經驗可能導致頭痛，蔡昇宗始對原告進行驗血檢查，應大致符合當日真實情形。至被告稱若患者有主訴頭痛，不可能置若罔聞云云，係本件爭點即蔡昇宗是否確有過失，被告僅係主觀上已設立「醫師不可能有過失」之前提，故得出上開結論，所辯顯不足採。
㈥被告因不完全給付、侵權行為致原告之身體與健康權受有損
害，已如前述，則被告自應賠償原告所受損害。惟因原告資力不足，暫無法負擔巨額裁判費，且原告認此類醫療訴訟案件，因原告之病情尚不穩定，損害之具體數額難以估算，爰先請求新臺幣（下同）300萬元，請求損害之範圍如下：
1.原告於案發時年為39歲，於中華紙漿股份有限公司工作，案發前半年平均月薪約37,000元，距退休尚有26年之工作時間，喪失工資共11,544,000元。
2.原告因癱瘓在床，聘請看護每月有20,917元支出，原告尚有餘命36年，得請求看護費用共9,036,144元。
3.原告正值壯年人生巔峰，妻兒均在生活本美滿，惟終身因慈濟醫院債務不履行、該院受僱人蔡昇宗之過失傷害等行為，成為植物人狀態，永將臥床苦痛可知，且被告財勢極大，基於雙方經濟能力、社會地位等無法比擬，原告請求被告賠償200萬元之精神慰撫金。並聲明：被告應連帶給付原告300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告於101年7月20日16時46分許，赴慈濟醫院，由神經外科
醫師蔡昇宗醫師診療，原告主訴肩頸疼痛，及後頸部往上延伸之後頭部位疼痛，當時檢查原告頸部神經並未受到壓迫，另做頸椎部位Ｘ光檢查及血液檢查，經診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍微萎縮，有輕微退化症狀，又原告並未就頭部疼痛作描述，僅主訴後腦杓疼痛，而該症狀係伴隨頸部疼痛而生，並非頭部本身病變所致；而腦部動脈瘤破裂係突發情形，一般會有劇烈頭痛，且伴隨噁心、嘔吐、畏光等症狀，原告就診時並未陳述此等症狀，故依醫學專業研判，原告係肩頸部位之問題。因原告有局部壓痛，經蔡昇宗依其醫學專業研判係筋膜炎後，即開立止痛藥及肌肉鬆弛劑予原告。嗣原告返家後，當晚突然昏迷，再度送往慈濟醫院，經診斷原告腦動脈瘤破裂，於多次手術後仍呈現全身癱瘓等半植物人狀態。原告因此對被告提起本件訴訟。此為本件事實緣由。
㈡蔡昇宗未欠缺善良管理人之注意：
1.原告起訴主張：「原告與其配偶一再強調止痛藥無效並且頭部疼痛」、「並清楚告知原告係頭部局部特定部位疼痛，頸部僵硬」云云。惟原告當時是否確實有向蔡昇宗主訴「頭部疼痛」、「頭部局部特定部位疼痛」等事實，除病歷未有此記載外，亦無相關證據可佐。又原告主張：「蔡昇宗於台灣花蓮地方法院檢察署偵查訊問中，經原告告訴代理人再三確認後仍自陳，患者確實主訴『後頭部疼痛及肩頸僵硬』」云云，核與醫審會鑑定意見所載之「動脈瘤尚未破裂前大都無症狀」、「顱內動脈瘤破裂出血為突發性劇烈整個頭部疼痛之症狀」亦有未合，且亦與花蓮地檢署103年度醫偵字第1號不起訴處分書係記載「被害人主訴肩頸疼痛」有異。是原告前開指摘均不足採信，並經臺灣高等法院花蓮分院檢察署103年度上聲議字第88號處分書認定在案。
2.原告雖指摘醫審會之鑑定報告云云。惟醫審會之鑑定報告尚有參與鑑定之委員簽名，以示負責；然原告所提原證5、6之網頁資訊，甚且無法得知作者為誰，亦無法得知該網頁之資料從何而來。較諸醫審會委員係依據「衛生福利部醫事審議委員會設置要點」進行遴選，有一定之資格限制，不可同日而語。若謂遴選嚴格之醫審會，其鑑定僅屬審議委員之主觀經驗，而質疑其證據價值，則來源無可考之網頁資訊顯然更無何證明力可言。原告所引原證5、6當無作為判斷事實基礎之價值。
3.退萬步言，縱依原告所陳稱：「所提原證6（假設語），該文章亦謂：概括起來先兆癥狀可分為三類，即：①動脈瘤漏血癥狀：表現為全頭痛、噁心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。②血管性癥狀：表現為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由於動脈瘤突然擴大引起的。最有定側和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發生在7.4%的病人。③缺血性癥狀：表現為運動障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。」核與本件情形不同。故原告所引證據反足以證明蔡昇宗確無違反醫療常規與理性醫師所應負之注意。
4.原告稱醫審會鑑定書就「腦動脈瘤破裂前未有徵兆」為謬誤，亦顯屬誤解。蓋依原告所提原證6所述，已明白指出「多數病人突然發病」，且「無其他徵狀」係指「起病時」，而非鑑定報告所稱「破裂前」，原告以此欠缺證據價值之網路資料反駁鑑定意見，實係錯誤。又蔡昇宗係慈濟醫院神經外科部之醫師，其專長為「頸部酸痛與下背痛、脊椎微創手術、手腳痠麻無力、巴金森病、意識障礙疾病」，此登載於慈濟醫院網站醫師資歷。是原告前開臆測之指摘，不足採信。退步言，原告所訴情形亦與腦動脈瘤發病之症狀有異，是蔡昇宗依其術業專攻，以「理性醫師」合理判斷原告應係筋膜炎，難謂欠缺善良管理人之注意。
5.依最高法院101年度台上字第1623號判決意旨，蔡昇宗於花蓮地檢署偵查中舉證抗辯伊並無過失，並經醫審會鑑定認為蔡昇宗並無過失。縱認原告無須負完全之舉證責任，被告前述抗辯亦已盡本身之舉證責任，佐以醫審會鑑定報告，已足堪證明本件結果不可歸責於被告。退萬步言，原告固引用學者見解，惟：
①我國就過失責任已有法律明文規定，自無須再適用習慣或法
理，縱認本件有適用習慣或法理之情形，然就德國法院之表現證明原則及美國法院之事實推定過失原則，原告均為舉證證明其為國內多年慣行之事實，且為一般人所確信之原則，該原則自非民法第1條所為之習慣及法理。
②表現證明原則須「依經驗法則」，有特定之事實，即發生特
定典型結果者，始得推論特定事實存在，且該經驗法則於本件尚須符合專業領域者；然依醫審會鑑定意見：「至於導致病人後頸部疼痛之其他可能病因，因無伴隨有其他症狀（如頭痛、發燒、或腦神經功能障礙等症狀）」可證依醫療專業之經驗法則，縱有原告主訴之特定事實，本件結果亦未非該事實之特定典型結果，自無適用表現證明原則之餘地。且該文獻尚謂：「德國實務運用表現證明原則之重要案例，為傳染與麻醉之情形。」並非凡醫療糾紛事件均有適用，益徵本件並無表現證明原則之適用。
③「事實說明自己」原則於英美法上適用之類型為：(1)異物
留置：子宮切除手術時，將縫針斷裂在體內；開刀時，因護士過失，將紗布留置在病患體內等。(2)客體錯誤：醫師認錯病人而進行手術；醫師將病患未罹病器官摘除等。(3)異常結果：病患接受手肘手術時，腿部及生殖器受傷；病患在肺部檢查時，心臟暫停，導致神經系統及腦部受損等。(4)其他：未於正確時點使用X光檢查；醫師將有自殺傾向精神疾病患者，安排在二樓窗戶旁之床位等（參閱程欣儀著，民事醫療訴訟舉證責任之研究，司法新聲102期，29、30頁及臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號民事判決）。④蔡昇宗已證明原告之情形與腦動脈瘤之症狀不同，此並有醫
審會鑑定意見支持在案，已足堪認定其確無過失。本件醫審會鑑定意見既認為：「後頸部疼痛係由上述其他可能病因所引起者，多半會伴隨有其他合併之症狀」，即非可以理所當然認為，有後頸部疼痛，便有極高度可能斷定係腦動脈瘤，仍有待患者更具體說明症狀情形，以供醫師臆診；是既非「除非係因醫事人員欠缺注意，否則通常情形不會發生」，亦非「完全在被告之掌控範圍內而無其他因素介入」者，誠與「事實說明自己」原則適用之案例類型不符。
⑤表現證明原則與事實說明自己原則均屬舉證責任法則之例外
情形，且又為外國法律體系之理論，依「例外從嚴」之法理，自不宜逕將外國法體系之理論過度擴張解釋適用於我國法體系中。易言之，本件情形既與上述二原則之典型案例相左，顯無適用之餘地。況蔡昇宗亦已證明伊無欠缺善良管理人之注意，被告自無可歸責，而無債務不履行。
㈢原證10文章所述之情形有「無力的症狀」，且該文尚謂：「
應特別留意是否因為腦動脈瘤破裂引發蜘蛛網膜下腔出血：劇烈頭痛、運動障礙（如：單手單腳同側無力）、頸部僵硬、活動乏力、意識狀態改變」。原證11文章前段亦有：「55歲的周姓婦人大約在半個月前洗衣服時，突然發生頭痛，疼痛位置約在左眼眶周圍及左臉頰部位，低頭及咳嗽時會感覺頭部更加疼痛，並合併有左眼球脹痛及流眼淚的情況。因頭痛情況愈來愈嚴重，周姓婦人也到坊間診所及醫院就醫，診斷為偏頭痛與三叉神經痛，但吃了藥也只是暫時舒緩頭痛而已。安南醫院神經內科醫師黃孟華表示，經進一步檢查及參考過去病史，研判周姓婦人為腦動脈瘤所造成的頭痛，立即安排住院，由神經外科醫師將約一公分多的腦動脈瘤夾除。周婦在術後，頭痛即獲得舒緩，一週內便出院。」益徵蔡昇宗之醫療行為並無過失，原告所陳實屬斷章取義。
㈣原告於104年6月29日提呈鈞院之民事補充理由狀以：原告於
101年7月10日開始頭痛，於同月20日下午頭痛劇烈致無法工作，約10小時後即凌晨陷入昏迷，診斷為腦動脈瘤破裂，與榮總醫院104年5月22日北總神字第0000000000號回函所述之情相符，被告「頭痛與後面出血無關係」之抗辯委無足採云云，惟：
1.綜合醫審會鑑定書與榮總醫院回函之意旨可知，腦動脈瘤患者原則上於動脈瘤破裂前沒有徵兆，於腦動脈瘤破裂後會才會開始劇烈疼痛；腦動脈瘤患者中，有40％之比例，會於動脈瘤破裂前1周左右因動脈瘤「輕微漏血瀕臨破裂」而劇烈疼痛，動脈瘤並於1周後真正破裂。
2.原告最初於103年7月21日及104年3月9日提出之書狀均主張，原告係於101年7月18日開始感到頭痛，前往小型診所看診，經開立止痛藥服用，情況未能改善。嗣於同月20日下午赴慈濟醫院就醫，向蔡昇宗表示頭部疼痛，經伊診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍為萎縮，有輕微退化症狀，認係一般筋膜炎處理，並開立止痛及肌肉鬆弛劑。同月21日凌晨，原告當晚因昏迷緊急入院，經診斷為腦動脈瘤破裂。
3.縱使原告真有於101年7月18日、20日頭痛之情，由於腦動脈瘤患者原則上於動脈瘤破裂前沒有徵兆，於腦動脈瘤破裂後會才會開始劇烈疼痛，顯然上開頭痛之情與動脈瘤破裂間並無關聯，難認與上開所指之症狀相符；按榮總醫院回函所述，若腦動脈瘤患者因「輕微漏血瀕臨破裂」有頭部劇烈疼痛之徵兆，該腦動脈瘤真正破裂亦係在「患者頭部感到劇烈疼痛後之1周後」始發生，而不論原告所述伊係於101年7月18日或同月20日開始頭痛，亦難認與上開症狀之特徵相符。
4.原告疑為使其主張之事實與上開症狀相符，竟於104年6月29日提出之民事補充理由狀改稱：原告係於「101年7月10日」就開始頭痛云云。然則，原告並未出示任何於101年7月10日因頭痛而就診之證明；縱使未於此日就診，原告豈有可能忍住頭部之劇烈疼痛達8日之久，甚至於直至同月18日方行就醫之理？甚至，原告既主張伊於7月10日即開始疼痛，似欲主張伊於此時即已發生「動脈瘤破裂前之輕微漏血」，而按榮總醫院回函所述，發生漏血情形患者會感到嚴重頭痛，然除原告所主張於7月18日之看診證明外，全然未見原告於動脈瘤真正破裂（即7月21日凌晨）前有任何為此主訴主張之說明或紀錄。再者，醫審會鑑定書與榮總醫院回函既皆稱，腦動脈瘤出血（不論係「動脈瘤破裂前之輕微漏血」或係「動脈瘤真正破裂」）會是患者此生頭部最厲害的疼痛，依諸一般經驗、論理法則，面對如此巨大的疼痛，患者怎可能疏而未將此事告知醫生，致伊未將上情記載於病歷資料中？以上原告種種主張，顯皆殆有疑義，而無可採。
㈤原告主張：榮總醫院回函指出如欲檢測出「腦動脈瘤」僅需
用電腦斷層血管攝影（下稱CTA）即可，然就原告向被告主訴：伊頭部已多日因不明原因劇痛之病情，卻疏未考量可能是動脈瘤而進行檢查，率以筋膜炎認定之，違背注意義務云云，惟：
1.事實為：原告於101年7月20日下午4時46分許，至慈濟醫院就醫，由神經外科醫師蔡昇宗即被告診治，原告「脖」痛十餘日，兼有「no hand」僵硬等症狀，全然未提及原告有何關於頭痛之症狀。當時檢查原告頸部神經並未受到壓迫，另做頸椎部位X光檢查及血液檢察，經診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍為萎縮，有輕微退化症狀，而認係一般筋膜炎處理，並開立止痛及肌肉鬆弛劑，核與醫療常規無違，亦無疏失情事。
2.原告雖迭主張伊當時曾向醫師蔡昇宗主訴「劇烈頭痛十餘日」云云，然原告徹頭徹尾未提及有頭部疼痛之情已如病歷（僅載明「脖」痛）所記載，退步言之，縱使原告當時真有對被告為頭部疼痛之主訴（假設語，被告鄭重否認之），然依榮總回函「二、（三）」，亦已明確表示，因腦動脈瘤發生機率僅約10萬分之5至8，被告依原告所主訴之症狀，診斷為筋膜炎而未做腦部檢查，尚難謂不符醫療常規。
3.榮總醫院回函亦稱，縱有原告所述「頭部疼痛」之病徵，亦須先經理學與神經學檢查，有異常才會考慮以CTA檢查。而以CTA檢查，除非於腦動脈瘤直徑夠大之例外特殊情況，否則醫療實務無法藉此手段探得病患腦動脈瘤之存否。因此，最直接探測病患有無腦動脈瘤之方式毋寧仍應透過傳統侵入性血管攝影檢查（DSA）之方式。而一來原告於7月20日並未向蔡昇宗告知有劇烈頭痛之情，而進入CTA檢查前，亦須先經理學與神經學等檢查認有異常始能為之，蔡昇宗於聽聞原告描述病狀後，已善盡其義務，詳就原告頸椎部位為X光檢查及進行血液檢查，經診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍為萎縮，有輕微退化症狀，才以係一般筋膜炎處理，並未見有何足資聯想至「腦動脈瘤」之異常，客觀上根本不符進入CTA檢查之基本發動門檻；再者，縱經CTA檢查，除非在動脈瘤夠大之例外特殊情況（卷內也無任何證據可證明原告之腦動脈瘤之直徑大到以CTA檢查即可查知之程度），否則客觀上仍無法藉此手段探得腦動脈瘤之存否，是蔡昇宗之診斷與治療並未有何違反注意義務，而其潛在之症狀，殆非蔡昇宗自外表症狀即可判斷得出。
4.醫審會及榮總醫院回函所示，在腦動脈瘤破裂出血後，固然有可能會刺激頸部神經，造成僵硬或疼痛之可能，然依照慈濟醫院電子病歷可知，蔡昇宗有對原告進行spurling test之測試，其是一種理學檢查，藉由轉動病患的頸部來判斷是不是有頸部神經壓迫或頸部神經刺激的可能，而經過該測試結果顯示為「-」（即陰性反應），即當然無從為原告患有腦動脈瘤甚至破裂之推認。再依該電子病歷可知，當時原告於門診之抽血檢查報告皆為正常，若有腦動脈瘤破裂出血，則血液檢查也應會呈現異常的報告，然病歷均均未有上情，且經醫審會鑑定書認定蔡昇宗於本件問診過程尚無違背醫療常規在案。
㈥證人林心語於104年8月5日到庭證述之內容有下述疑義，殊難採憑：
1.原告於刑事偵查程序早以刑事告訴狀自陳腦動脈瘤破裂後會有噁心、嘔吐等病症，然則依照證人證述，原告於慈濟醫院就診時，僅表明有「頭痛、肩頸痠痛」之病兆，全然未提及有「噁心、嘔吐」等症狀，顯然與腦動脈瘤破裂後應伴隨之附帶症狀相左。依醫審會鑑定意見亦可知，依顱動脈瘤破裂頭部會感到疼痛之位置遍及「整個」頭部，證人卻證稱原告頭疼之位置為「後頭部」，顯然亦與鑑定意見有悖。
2.對於原告之病痛情況之瞭解，證人為原告之配偶，理應為與原告相處最密切之人，惟其關於病情之描述，卻須由其婆婆轉述始能得知，亦與一般經驗有違。證人為原告之配偶，為獲得原告於本件訴訟之有利地位，為偏向原告之偏頗證詞，其證詞憑信性本非無疑。再蔡昇宗為神經外科專業醫師，對於頭部疼痛要屬該科專業之重大事項，要無可能對於原告頭痛之主訴置若罔聞，既然於病歷中未有關於頭痛之記載，顯可證明原告當初並未有為此主訴，否則怎可能原告之前看過牙醫乙事都寫在病歷上了，卻對於原告依其主張最為重視之頭痛病症疏未記載，顯然亦與一般經驗有悖。
㈦榮總醫院104年9月8日回函係以：「（一）腦動脈瘤破裂出
血典型症狀是爆炸性頭痛，更嚴重程度也會引發頸部僵硬類似腦膜炎症狀。約有百分之四十的患者在嚴重破裂前約一周左右即可感受到劇烈頭痛，病患常會主訴是此生所經歷過最厲害的頭痛，這種先期頭痛代表腦動脈瘤有輕微漏血瀕臨破裂，若不予即時治療，一旦真正破裂死亡率極高。頭痛至破裂期間不一。大部分在一周左右破裂。唯此種頭痛多被當作感冒或筋膜炎治療，即使是神經內外科醫師都有診斷困難，一般專科醫師更是甚少有能力診斷。（二）臨床症狀強烈懷疑有動脈瘤破裂者係指除頭痛外並伴隨例如意識障礙、半身無力或眼皮下垂複視等神經功能障礙。」。依該回函暨醫審會鑑定意見可知：
1.腦動脈瘤破裂之患者，其症狀若非直接嚴重破裂，就是於嚴重破裂前一周先輕微漏血，瀕臨破裂再於一周後真正破裂。若是直接破裂，依醫審會鑑定書已可知，由於係即時、突發型病症，無預防可能性，難認被告有何過失。縱使原告主張係屬輕微漏血後再破裂，如上開回函所述，於輕微破裂時，病患即會經歷「一生中最劇烈之疼痛」，若真係如此，原告所稱輕微破裂若係發生於原告至慈濟醫院就診前10日，則何以至謝煥益診所就診時，於病歷上卻全然未有關於頭痛劇烈之記載？退步言之，縱使輕微破裂係發生於原告至慈濟醫院就診之當日，然距離腦動脈瘤真正破裂，亦僅數小時之遙，更與上開回函所稱「輕微破裂與真正破裂相距7日」之情全然不同，顯然並無原告所稱至慈濟醫院就診即有頭痛或腦動脈瘤輕微破裂之情。
2.上開回函已明確表示，腦動脈瘤破裂縱使係神經內科專業醫生，亦難以確診，難認蔡昇宗有何醫療常規之違反。又若腦動脈瘤破裂，於臨床上會有「意識障礙、半身無力或眼皮下垂複視」等症狀，然遍查全卷，顯難察知原告有上開病症之佐據，益徵蔡昇宗認定原告係筋膜炎，並無違反醫療常規。㈧綜上所陳，蔡昇宗所為前揭醫療行為均符合醫療常規，且無
違反法律規定，即無過失可言，慈濟醫院監督其受僱人執行業務亦無過失，原告受有中樞神經機能發生極度障害成為半植物人之損害，係肇因於其本身腦動脈瘤破裂所致，以本案各項證據資料顯示，核與被告之醫療處置無因果關係，被告自無須負侵權行為連帶損害賠償責任；又蔡昇宗之醫療行為，並未違背告知說明義務及醫療上必要之注意義務，對於原告成為半植物人之不幸結果，並無可歸責之事由，故慈濟醫院就其使用人蔡昇宗之行為，無須負債務不履行不完全給付之賠償責任等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠原告於101年7月20日下午4時46分許，至慈濟醫院就醫，由
神經外科醫師蔡昇宗醫師診治，當時檢查原告頸部神經並未受到壓迫，另做頸椎部位X光檢查及血液檢察，經診斷原告頸部有骨刺、椎間盤稍為萎縮，有輕微退化症狀，而認係一般筋膜炎處理，並開立止痛及肌肉鬆弛劑。
㈡原告於就診返家後於21日凌晨一時左右昏迷緊急送往慈濟醫
院，經慈濟醫院其他醫師判斷為腦部動脈瘤（aneurtsm）破裂，經多次手術，原告仍未痊癒，並已全身癱瘓呈半植物人狀態。原告於102年7月17日由本院裁定為監護宣告，由呂秀玉監護。
㈢原告對蔡昇宗提起刑事業務過失致重傷害之告訴，經花蓮地
檢署受理，函請醫審會鑑定，做成102年11月15日衛部醫字第0000000000號函所附醫審會第0000000號鑑定書，花蓮地檢署對原告上開告訴，於103年2月18日以103年度醫偵字第1號為不起訴處分，嗣原告不服提起再議，經花蓮高分檢以103年度上聲議字第88號駁回再議確定。
四、得心證之理由：本件兩造所爭執之處，應在於：㈠原告於101年7月20日下午4時46分到慈濟醫院蔡昇宗醫師神
經外科門診就醫時，是否有主訴「劇烈頭痛十餘日兼有肩頸僵硬、四肢無力麻木之症狀」？㈡蔡昇宗於診療過程中是否有過失？㈢蔡昇宗若有過失，原告之損害範圍為何？㈣若㈡、㈢成立，慈濟醫院是否應負連帶責任？茲審酌如下。
五、本院之判斷：㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
。因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。民法第184條第1項前段、第227條第1項分別定有明文。所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業（如醫師），通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。從而行為人只要依循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意。又醫師在初診病患時，雖然資訊不完全，但仍必須依據病人主訴、現有病史資料、身體檢查發現及已完成檢驗等，思考可能的診斷，以便確認診療方向並採取適當處置。惟因醫學非萬能而有其限制，且醫師並非造物者，因此醫師之臨床臆診雖然未必正確，但只要醫師依照一般醫療常規進行合理檢查與診斷，即應認為無過失。
㈡原告於101年7月20日下午4時46分至慈濟醫院神經外科醫師
蔡昇宗就診時，有主訴其後頭部疼痛，而蔡昇宗製作之病歷資料將之記載為「10多天前覺得後頸部疼痛，且有全身無力之症狀」並記錄了「原告一個月前曾有接受牙科手術」情事：
1.原告於101年7月20日下午4時46分至蔡昇宗醫師之門診就醫，當日之病歷資料記載原告主訴「10多天前覺得後頸部疼痛，且有全身無力之症狀，一個月前曾有接受牙科手術」，有慈濟醫院電子病歷可參（病歷中以英文記錄「neck pain,nohand numbness since 10 days ago,but general weakness,mild chills,hx of dental surgery one month ago」，卷150頁。兩造同意就前述英文病歷內容為「肩頸僵硬，四肢無力麻木十餘天」，參卷152頁反面筆錄。唯參酌醫審會編號00000000鑑定書記載，上述英文病歷內容係原告主訴「10多天前覺得後頸部疼痛，且有全身無力之症狀，一個月前曾有接受牙科手術」〈卷132頁反面〉，本院引用之。）
2.除前述病歷資料記載之內容外，被告自承原告當時主訴「肩頸疼痛，及後頸部往上延伸之後頭部位疼痛」、「後腦杓疼痛」，有其104年1月9日民事答辯狀第2頁記載可參（卷97頁），蔡昇宗亦於花蓮地檢署檢察事務官於102年4月9日詢問時稱：「（問：被害人主訴病症為何？）肩頸疼痛，脖子再往上延伸之後腦杓也有痠痛，主要還是頸部疼痛。」此經本院調閱原告告訴蔡昇宗業務過失傷害之花蓮地檢署偵查卷宗核閱屬實（參花蓮地檢署102年度交查字第15號卷筆錄），核與原告之妻林心語到庭證述情形相符，林心語證稱略以：蔡醫師當下就問說你有何症狀，我們就說頭痛還有肩頸酸痛，他問說還有哪裡痛，我們就說後頭部這邊痛（後頭部痛，證人當庭指出部位，如卷194頁照片），接著他就說然後還有哪裡不舒服，他就從這句話之後，就沒有檢查頭部，而是檢查肩頸，他就站起來看原告的肩頸，叫他頭部動一動，手動一動，之後就去照頸部X光，就說是原告肩頸退化，就沒有就頭部再作檢查了，因為我先生去就診之前，有去換牙，我跟醫生說會不會原告去換牙造成頭部病變的可能，因為他是從換牙之後開始就連續頭痛十幾天，當下我有跟蔡醫師說是否有頭部病變的可能，針對這部分，當天原告在慈濟醫院有做抽血，看有沒有細菌感染，蔡醫生看了抽血報告說沒有狀況，就開藥，就叫我們回去了等語（卷191至193頁）。被告雖辯稱證人林心語為原告之妻，其證詞難免偏頗無憑信性云云，然就證人林心語前述原告到蔡昇宗門診就診時主訴其後頭部疼痛之證詞，顯與被告前述自承事實及蔡昇宗在偵查時詢問筆錄記載相符，是證人林心語此部分證詞應堪採信。則原告在就診時對蔡昇宗主訴之內容，除蔡昇宗於病歷記載外，尚應包含後頭部位疼痛，而蔡昇宗製作之原告病歷資料未記載原告主訴包含「後頭部位疼痛」，而有漏載情事，應堪認定。至於原告主張其當時主訴為「劇烈頭痛」云云，就此並無證據證明，難認可採。
㈢蔡昇宗就原告前開主訴「10多天前覺得後頸部後頭部位疼痛
，且有全身無力之症狀，並一個月前曾有接受牙科手術」所為之醫療處置，難認有違反醫療常規或有侵權行為情事：
1.醫審會第0000000號鑑定書係以慈濟醫院病歷資料為鑑定依據，因蔡昇宗所製作原告之病歷資料有前述漏未記載原告主訴「後頭部位疼痛」之情事，則前述鑑定書之鑑定結論難為本件認定蔡昇宗醫療處置是否符合醫療常規之基礎，惟該鑑定書鑑定意見就顱內腦動脈瘤破裂出血之記載，可援為本件參考資料，其記載內容為「病人（即原告）所罹患為顱內腦動脈瘤破裂出血，此疾病之發生率為每10萬人約6至8人，最常見之症狀為突發性劇烈整個頭部疼痛外（約97％之病人有此症狀），多數病人會描述為這輩子最劇烈之頭痛，除頭痛外，35％之病人會伴隨有頸部疼痛，此多於出血後6至24小時發生，此係因出血造成腦膜之刺激所引起。顱內腦動脈瘤破裂出血為一嚴重、突發性且難以透過事前檢查發現之疾病，有10至15％之病人為到院前死亡，30天內之死亡率為45％，而存活下來之病人中，30％有中重度之殘障，66％之病人無法回到病發前之日常生活，且病人於動脈瘤尚未破裂前大都無症狀，而要診斷出顱內動脈瘤，最標準之檢查係進行血管攝影檢查，惟此係具侵入性之檢查，需為高度懷疑之病人始得為之。另此疾病之自然病程，多為預後不佳，故病人經多次手術後仍呈全身癱瘓等問題，與蔡醫師（即蔡昇宗）未針對病人頭部進行基本檢查，並無關聯。」（卷133頁反面至134頁）。
2.本院另依原告聲請以「患者主訴劇烈頭痛十餘日兼有肩頸僵硬、四肢無力麻木之症狀，經診所開立止痛藥服用後並無效果，於就診當日因頭痛加劇前往就醫」為前提詢問榮總醫院相關問題（卷154頁），榮總醫院於104年5月22日北總神字第0000000000號函覆（卷156頁）稱：
①腦動脈瘤破裂出血典型症狀是爆炸性頭痛，更嚴重程度也會
引發頸部僵硬類似腦膜炎症狀。約有百分之四十的患者在嚴重破裂前約一周左右即可感受到劇烈頭痛，病患常會主訴是此生所經歷過最厲害的頭痛，這種先期頭痛代表腦動脈瘤有輕微漏血瀕臨破裂，若不予以即時治療，一旦真正破裂死亡率極高。頭痛至破裂期間不一，大部分在一周左右破裂。唯此種頭痛多被當作感冒或筋膜炎治療，若非神經內外專科醫師，否則有診斷困難。
②檢查腦動脈瘤最方便的工具是電腦斷層血管攝影（CTA），
若為陰性結果或有不確定判讀但臨床症狀強烈懷疑有動脈瘤者則必須進一步侵入性傳統血管攝影檢查（DSA）。
③因為腦動脈瘤破裂發生率不高，每年十萬人裡約五至八人發
生破裂出血，患者的主訴「劇烈頭痛多日伴有頸肩僵硬、止痛藥無效果，今日頭痛加劇無法工作」，確有診斷上困難，若診斷為肩頸筋膜炎延伸之頭痛，而未做腦部檢查，尚難謂不符醫療常規。
④病患有上開病徵後，經由理學與神經學檢查，有異常才會考
慮作電腦斷層或核磁共振。即使因頭痛懷疑有動脈瘤，除非出血明顯或動脈瘤夠大，若僅做一般的電腦斷層或核磁共振而沒有血管顯像，則不一定可以探查到有動脈瘤。
⑤動脈瘤破裂後約三分之一患者當場或到院前死亡，約三分之
一到院時呈現昏迷，只有三分之一機會意識仍有相當程度清楚，但須接受手術治療。就醫八小時後破裂昏迷是典型病程之一。
⑥一般動脈瘤破裂若意識重度昏迷，並不建議手術夾閉，因統計上並無明顯好處，若意識尚可，建議三日內手術。
3.原告再聲請追加詢問榮總醫院有關腦動脈瘤診斷之醫療常規（卷185頁），榮總醫院以104年9月8日北總神字第0000000000號函覆（卷215頁）表示：
①腦動脈瘤破裂出血典型症狀是爆炸性頭痛，更嚴重程度也會
引發頸部僵硬類似腦膜炎症狀。約有百分之四十的患者在嚴重破裂前約一周左右即可感受到劇烈頭痛，病患常會主訴是此生所經歷過最厲害的頭痛，這種先期頭痛代表腦動脈瘤有輕微漏血瀕臨破裂，若不予即時治療，一旦真正破裂死亡率極高。頭痛至破裂期間不一，大部分在一周左右破裂。唯此種頭痛多被當作感冒或筋膜炎治療，即使是神經內外科醫師都有診斷困難，一般專科醫師更是甚少有能力診斷。
②臨床症狀強烈懷疑有動脈瘤破裂者係指除頭痛外並伴隨例如意識障礙、半身無力或眼皮下垂複視等神經功能障礙。
4.綜合上述榮總醫院函及醫審會鑑定意見中有關顱內腦動脈瘤破裂出血之描述可知，蔡昇宗所製作之病歷資料雖有漏記原告主訴後頭部位疼痛情形，惟因原告所罹患為顱內腦動脈瘤破裂出血，此疾病發生率每年10萬人約5至8人，機率甚低，為嚴重、突發性且難以透過事前檢查發現之疾病，此種頭痛多被當作感冒或筋膜炎治療，即使是神經內外科醫師都有診斷困難，一般專科醫師更是甚少有能力診斷，即使以原告主張「劇烈頭痛多日伴有頸肩僵硬、止痛藥無效果，今日頭痛加劇無法工作」之症狀，確有診斷上困難，若診斷為肩頸筋膜炎延伸之頭痛，而未做腦部檢查，尚難謂不符醫療常規，足認蔡昇宗對原告身體診察及抽血檢查結果，臆斷原告係罹患筋膜炎，並無違反一般醫療常規之處，故就原告腦動脈瘤破裂致癱，無法苛求歸責於蔡昇宗。是蔡昇宗於診療過程中既無過失，則原告請求賠償，即無所據。
六、從而，原告依民法第227條、第227條之1及侵權行為之法律關係請求被告連帶給付如其訴之聲明所示，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 104 年 10 月 30 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法 官 楊碧惠上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 104 年 10 月 30 日
書記官 陳柏志