臺灣花蓮地方法院民事判決 107年度醫字第1號原 告 林家萱(民國000年00月00日生)兼法定代理人 林永堂
阮名霞共同訴訟代理人 張秉正律師(兼送達代收人)複代理人 劉彥廷律師被 告 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人 吳鏘亮訴訟代理人 羅丹翎律師被 告 卓奇勳被 告 吳俞哖被告三人訴訟代理人 籃健銘律師(兼送達代收人)上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國108年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)林家萱為林永堂、阮名霞之子，於民國105年2月24日晚間10時許，因林永堂、阮名霞發現林家萱有左側嘴角抽搐及嗜睡等症狀至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院(下稱門諾醫院)向卓奇勳醫師求診，於當日就診時，卓奇勳初步診斷林家萱為癲癇症狀，安排林家萱住院治療，並投以癲癇病症之藥物。然因卓奇勳無法確定林家萱之確切病症為何，且林家萱之年紀尚幼(3歲)，理應於林家萱治療開始後，除密切關注林家萱之病情外，也應該在林家萱有新的病症時，依照林家萱之病況作即時治療，而依當時情形並無不能注意之情事，卓奇勳竟疏未注意及此，在林家萱於隔日(即105年2月25日)住院發生嘔吐及反覆發燒至39度之症狀，仍未替林家萱進行適當醫療行為，嗣又交由同院吳俞哖醫師於105年2月26日接手進行醫療，詎料吳俞哖竟於接下來數日仍未進行適當醫療行為，遲至105年2月28日清晨卻突告知林永堂，稱林家萱之病況已達病危程度，且因門諾醫院並無治療該病症之相關器材，需立即轉院花蓮慈濟醫院。顯然因卓奇勳及吳俞哖於林家萱病發逾二日以上均未進行適當醫療行為，造成林家萱引發泡疹性腦膜炎、肺炎及癲癇等病變，致林家萱現已無法言語及正常活動(即植物人)。至此，原告始瞭解卓奇勳及吳俞哖為林家萱實施醫療行為前後皆涉有醫療疏失之問題。原告已於105年8月23日就卓奇勳及吳俞哖涉有業務過失致重傷等罪嫌提出告訴。
(二)原告得依侵權行為法律關係，民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定，請求被告就系爭醫療行為造成林家萱之無法言語及正常活動(即植物人)負連帶損害賠償責任(如先位聲明)。卓奇勳及吳俞哖認定林家萱之症狀僅係癲癇，因此所為之系爭醫療行為，其等術前評估顯有疏失，且系爭醫療行為實施後，林家萱之情況並未改善，經林永堂反映後仍未獲得卓奇勳及吳俞哖為適時適當之處理，卓奇勳及吳俞哖於系爭醫療行為實施後之照護行為亦有疏失(說明如下表)。依民事訴訟法第277條但書規定及其立法理由，可知如醫療糾紛等現代型訴訟，應考量當事人間舉證能力、舉證難易等因素，依誠信原則分配舉證責任，以符合該條文但書規定之旨趣，故醫療契約之醫療機構或醫師就不當醫療結果主張不負侵權行為責任或債務不履行責任時，應由醫療機構或醫師就該結果之不具因果關係及不可歸責負舉證責任。
┌────┬─────────────────────────────┐│依臺北榮│1.單純皰疹性腦膜炎常見臨床症狀： ││民總醫院│ 發燒、頭痛及意識改變。因為單純皰疹病毒所造成的破壞性病灶││神經科之│ 最常出現於額葉及顳葉，所以病患初期亦常出現癲癇發作、性格││資料 │ 改變、失憶、失語或其他局部的神經學症狀。上檢查病患可能會││ │ 有發燒、腦膜刺激症狀，包括頸項僵硬、頭痛、kernig徵候、性││ │ 格改變、意識混淆、精神激昂、幻覺、語言障礙、記憶喪失等。││ │ 其他較少出現的尚有肢體半癱、步態失調、顱神經症狀。 ││ │2.診斷方法：血液及腦脊髓液檢查；腦電圖檢查；電腦斷層攝影( ││ │ CT)及磁振造影(MRI)；血清學檢查。 ││ │3.治療方法：由於此症死亡率高，又會留下嚴重的後遺症；所以一││ │ 旦有所懷疑，應立即開始治療，以期降低它所造成的影響。治療││ │ 可分幾方面：(1)腦水腫：此症之壞死病灶會引起嚴重腦水腫， ││ │ 在急性期需使用降腦壓劑治療；如皮質類固醇。(2)癲癇發作： ││ │ 和別種原因所引起之癲癇相同，使用抗癲癇藥物治療。(3)抗病 ││ │ 毒藥物：acyclovir可選擇性的抑制病毒聚合酵素，為目前首選 ││ │ 藥物。此症預後和病患年齡、意識狀況以及開始治療的時機有密││ │ 切相關，所以臨床上應以早期發現、早期治療為最高原則。 ││ │4.由此可知，若病患有疑似單純皰疹性腦膜炎之症狀時，醫師即應││ │ 對於病患立即進行血液及腦脊髓液檢查、腦電圖檢查、電腦斷層││ │ 攝影(CT)及磁振造影(MRI)、血清學檢查，以降低此病對於患者 ││ │ 的影響程度。 │├────┼─────────────────────────────┤│依單純皰│1.單純皰疹性腦炎的症狀：(1)常急性起病，但亦有亞急性、慢性 ││疹性腦炎│ 和復發病例。(2)前驅期表現為頭暈頭痛、全身痛等，隨後可有 ││醫學百科│ 上呼吸道感染癥狀，發熱可達38至40度C，僅部分病例出現皮膚 ││網頁資料│ 皰疹。此期一般不超過2週。(3)神經精神徵狀期，其表現多種多││ │ 樣。早期常以精神癥狀為突出表現，包括人格改變、行為異常、││ │ 答非所問、定向力障礙、幻覺、妄想、失憶、失語等，可能是病││ │ 毒經參叉神經及嗅球早期侵犯顳葉、額葉、邊緣系統所致。隨疾││ │ 病進展，(1)患者頸項強直，肌張力增高、有病理反射。(2)患者││ │ 表現意識障礙。例如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。(3)部分病例 ││ │ 在早期即呈去大腦強直狀態。(3)病情嚴重者可發生腦疝。 ││ │2.單純皰疹性腦炎的診斷：病毒學檢測。PCE技術。腦脊液檢查。 ││ │ 免疫學檢查。腦電圖檢查。 ││ │3.由此可知，病患若有疑似單純皰疹性腦膜炎之症狀時，醫師即應││ │ 對於病患立即進行病毒學檢測、PCE技術、腦脊液檢查、免疫學 ││ │ 檢查、腦電圖檢查，此與前述治療方式約略相同，尤其是都需要││ │ 進行病毒學檢測、腦脊液檢查、腦電圖檢查及電腦斷層攝影(CT)││ │ 及磁振造影(MRI)。 │├────┼─────────────────────────────┤│依89年9 │1.症狀：臨床所見腦膜炎患者常出現發燒、頭痛及頸部僵硬的症狀││月1日高 │ ，而此種頭痛是因腦部發炎導致腦壓升高造成，所以常伴有噁心││醫醫訊月│ 、嘔吐，並且常在睡醒時加劇。若患者出現意識模糊、言語倒錯││刊第20卷│ 或神經學症狀(如語言障礙、肢體無力或感覺異常)，此則表示病││第4期期 │ 原體侵犯腦實質部分，即稱為腦炎。另外，患者可能因顱內壓過││刊資料 │ 高致視力變化可能出現視力模糊或複視的現象。有些患者會表現││ │ 癲癇、抽搐症狀或可能以此為病發時的起始症狀。 ││ │2.診斷：當醫師詳細看診之後，懷疑中樞神經感染時，會立刻為患││ │ 者安排腦部電腦斷層及脊椎穿刺術。電腦斷層可排除其他原因引││ │ 起腦壓升高及頭痛問題(如顱內腫瘤或顱內出血)，並觀察發炎情││ │ 況；而脊椎穿刺則為取得腦脊髓液(俗稱龍骨水)，可測量腦壓，││ │ 並由實驗檢查是否有細胞增多、蛋白質升高之發炎現象，進一步││ │ 可測定各種病原以作為治療依據。這是腦炎、腦膜炎的基本檢查││ │ ，而最令民眾疑懼，不願接受的是脊椎穿刺術。民間認為龍骨水││ │ 很珍貴不能輕易抽取，且做此術會引起日後腰酸背痛。實際上，││ │ 腦脊髓液與血液類似，每天都在不斷生成與代謝，臨床檢查取10││ │ 至20CC並不會有不良影響，另此術是將極細的針穿過脊椎間隙韌││ │ 帶至脊髓周圍腔室使脊髓液沿套針管洞流出，過程中不致傷害神││ │ 經或骨骼，與日後腰背酸痛應不相關。要知道，這些疑慮比起腦││ │ 炎、腦膜炎的危險性，真是不足道哉。須注意的是操作時的消毒││ │ 是否完善，且病人在術後應平躺六至八小時以避免術後頭痛。一││ │ 般來說，脊椎穿刺在經訓練的醫師操作下是十分安全的檢查。 │├────┼─────────────────────────────┤│林家萱之│1.依林家萱於105年4月1日花蓮慈濟醫院診斷證明書記載：「病名 ││治療情形│ ：泡疹性腦膜腦炎、肺炎、癲癇。」；慈濟醫院電子病歷記載：││可認定卓│ 「一、入院診斷：主要診斷：other convulsions(其他抽搐)； ││奇勳、吳│ 次要診斷：r/o encephalitis(腦炎)。二、出院診斷：診斷1： ││俞哖之醫│ Herpesviral encephalitis(泡疹病毒性腦炎)；診斷2：Epilepsy││療行為實│(癲癇)；診斷3：Pneumonia(肺炎)over LUL；診斷4：Respiratory││施前後均│ failure s/p intubation(呼吸失敗插管)；診斷5：Constipation││有疏失 │ (便秘)unspecified；診斷6：Toxic liver disease with acute││ │ hepatitis(急性病毒性肝病)；診斷7：Cortical blindness, ││ │ right side of brain(腦右側皮質盲)」；桃園長庚醫院105年5 ││ │ 月3日出院病歷摘要：「1.入院診斷：1.Herpesviral ││ │ encephalitis(泡疹病毒性腦炎)；2.Epilepsy(癲癇),with ││ │ left-sidedfocal seizure(左側局部性)。2.出院診斷：1. ││ │ Anti-NMDA receptor encephalitis(抗NMDA受體腦炎), favor ││ │ HSVinfection induced(單純泡疹病毒感染誘發)；2.Epilepsy( ││ │ 癲癇), with left-side focal seizure(左側局部性)；3. ││ │ Herpes simplex virus encephalitis(單純泡疹病毒腦炎), ││ │ diagnosed(確診) in 2016/03；4.Aspiration pneumonia(吸入 ││ │ 性肺炎)。」由上開病歷資料可知，林家萱於105年2月28日前往 ││ │ 花蓮慈濟醫院時，花蓮慈濟醫院由林家萱之症狀，已判定林家萱││ │ 係感染腦炎之疾病，嗣後再經由詳細診斷，確認林家萱係感染 ││ │ Herpesviral encephalitis(泡疹病毒性腦炎)，在桃園長庚醫院││ │ 也確認林家萱係感染Herpes simplex virus encephalitis(單純││ │ 泡疹病毒腦炎)等病症無誤。 ││ │2.林家萱於105年2月24日上午10時許因左側嘴角抽搐、癲癇及嗜睡││ │ 等症狀至門諾醫院向卓奇勳求診，亦即林家萱於病發第一日即有││ │ 部分前述單純皰疹性腦炎之症狀，卓奇勳即應意識到林家萱有患││ │ 單純皰疹性腦炎之可能，理應安排前述適當之檢查。嗣於隔日( ││ │ 2月25日)，林家萱於住院時又發生嘔吐及反覆發燒至39度之症狀││ │ ，此時林家萱已有前述單純皰疹性腦炎大部分之症狀，雖林永堂││ │ 向院方反應上開症狀，院方卻表示住院檢查的結果(包含抽血、 ││ │ 腦波、斷層掃描等)僅卓奇勳醫師會看，需待下周一(即2月29日)││ │ 卓奇勳醫師銷假上班才能知道結果。在林家萱住院第3天(2月26 ││ │ 日)，林永堂又向代班醫師吳俞哖反應林家萱還在持續發燒、昏 ││ │ 睡，對於外界的反應無回應，吳俞哖卻僅告知藥物會造成嗜睡，││ │ 未有其他積極治療行為或檢查。甚至到林家萱住院第4天(2月27 ││ │ 日)，林家萱已整日昏睡，對於外界都無反應，然吳俞哖也無任 ││ │ 何處置，使家屬誤以為此為正常情況，且卓奇勳、吳俞哖已經為││ │ 適當醫療方式而無需緊張。詎料，直到住院第5天(2月28日)清晨││ │ 5時，林家萱突因血液含氧量不足，需緊急插管以人工給氧方式 ││ │ 維持其生命，林永堂始知卓奇勳、吳俞哖均未為適當醫療措施。││ │ 為免造成林家萱更大傷害，林永堂趕緊轉院至慈濟醫院進行緊急││ │ 處置，慈濟醫院也立即對林家萱照X光脊椎穿刺，當日即告知林 ││ │ 家萱係罹患肺炎及腦炎，至於腦炎之形態需待7日後才知道。 ││ │3.由前揭臺北榮總對於腦膜炎之治療過程文獻內容可知，因中樞神││ │ 經系統是人類生命與意識的主宰，一旦發生感染必然非常嚴重。││ │ 單純皰疹性腦炎是危及性命的疾病，因此，當醫師面對任一疑似││ │ 中樞神經系統感染症的病人時，必需以十萬火急的態度，分秒必││ │ 爭，將所有的檢查項目都在一個小時內完成，並立即依據可能的││ │ 臆斷或診斷開始治療。這樣才不會因診斷上的延遲而耽誤了病人││ │ 的生機，鑄成終身憾事。然門諾醫院之出院病歷摘要記載：「診││ │ 斷：入院Diagnosis：Recurrent left hemifacial spasm, ││ │ suspected epilepsy, r/o encephalitis(腦炎)or meningitis(││ │ 腦膜炎)。出院Final Diagnosis：Status epilepticus(癲癇狀 ││ │ 態)(left hemifacial and oropharyngeal) with fever.2. ││ │ Supected encephalitis or encephalopathy(疑似腦炎或腦膜 ││ │ 炎). 3.Supected aspiration pneumonia(疑似吸入性肺炎)」，││ │ 可知卓奇勳於林家萱入院第一時間，已判斷其疑似腦炎或腦膜炎││ │ ，當下卻只做了一般體檢、血液檢查、腦波檢查及電腦斷層造影││ │ (CT)，與一般在此情況下，醫師應做病毒學檢測、腦脊液檢查、││ │ 腦電圖檢查、電腦斷層攝影(CT)及磁振造影(MRI)，此由慈濟醫 ││ │ 院電子病歷及長庚醫院出院病歷摘要中，其他醫院為林家萱所為││ │ 檢測相較之下已明顯不足，足認卓奇勳有過失。且由門諾醫院出││ │ 院病歷摘要第4頁中，放射科醫生於000年0月00日電腦斷層攝影(││ │ CT)檢查完當日，即建議「為了對林家萱進一步評測應安排( ││ │ MRI)磁振造影(May arrange MRI for further evaluation if ││ │ clinical indicated.)」，若能進行(MRI)磁振造影的話，應也 ││ │ 能檢測出林家萱是否為泡疹性腦膜炎，然卓奇勳卻對此置之未理││ │ ，難認其無疏失；又卓奇勳輕忽林家萱之症狀，未交代接手治療││ │ 的吳俞哖應繼續觀察進行治療，亦難認定卓奇勳無疏失。吳俞哖││ │ 在接手治療林家萱後，即應負起林家萱醫療上之責任，既然林家││ │ 萱再有其他新的症狀、病理檢驗報告或是電腦斷層攝影(CT)檢查││ │ 結果，足認林家萱已非單純癲癇症狀，卻又未能為其他積極診療││ │ ，造成林家萱延誤治療的黃金時點，吳俞哖其行為也難認為無疏││ │ 失；甚至阮名霞在過程中有詢問吳俞哖腦波的檢查結果，吳俞哖││ │ 也都泛稱腦波圖只有請假的醫生會看即離去。 ││ │4.綜上，顯見卓奇勳、吳俞哖由林家萱之症狀，應可預見林家萱可││ │ 能有演變成泡疹病毒腦炎，造成林家萱現今無法言語及行走之風││ │ 險，俾及早發現及早治療。林永堂及阮名霞於林家萱治療無效且││ │ 有新病症而向卓奇勳及吳俞哖反應時，卓奇勳及吳俞哖不僅未及││ │ 時觀察發現林家萱有泡疹病毒腦炎之情形，更未及時查明林家萱││ │ 不適之原因，足見卓奇勳及吳俞哖於系爭醫療行為實施前後之行││ │ 為均有疏失。 │└────┴─────────────────────────────┘
(三)退步言，原告得依與被告間醫療契約所生不完全給付等債務不履行法律關係(民法第227條、第227條之1、第226條規定)，請求門諾醫院就系爭醫療行為造成林家萱之無法言語及正常活動負損害賠償責任(如備位聲明)。依照門諾醫院對於卓奇勳及吳俞哖之介紹可知，卓奇勳具有小兒神經系統疾病、發展評估、顱保健、小兒呼吸道疾病、小兒腸胃燒等專業；吳俞哖則為小兒心臟血管系統疾患、小兒心臟超音波檢查、小兒運動心電圖檢查、小兒科一般疾病醫療、兒科急重症醫療等。林家萱所患疾病經確診後認定係單純皰疹性腦炎，為神經系統疾病，應屬於卓奇勳專長範圍，然卻非吳俞哖之專長，而此病症時常會有突發情況，需要隨時注意，然卓奇勳卻於林家萱入院後隔天即行休假，將林家萱交予非屬專業之吳俞哖進行後續醫療行為，因吳俞哖對於小兒神經系統疾病並非專業，其是否能知悉單純皰疹性腦炎的發病歷程迅速，需隨時注意病患狀況，不無可疑；且卓奇勳有無清楚交接被害人之病況予吳俞哖知悉也不得而知；吳俞哖在接手林家萱醫療行為後，對於此種急性的單純皰疹性腦炎病症都未有任何積極的治療行為，即便已檢測出白血球過高，加上放射科醫師曾建議應進行(MRI)磁振造影，均置之不理，更難謂卓奇勳及吳俞哖對於林家萱之疾病已盡其注意之義務。準此，門諾醫院之履行輔助人即卓奇勳及吳俞哖於從事診療時，顯未具當時醫療水準，或雖已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致林家萱受有無法行動、言語之傷害，依民法第227條及參照最高法院97年度台上字第1000號判決要旨，門諾醫院即應負起債務不履行之損害賠償責任。
(四)原告僅先請求賠償23,698,326元之2分之1即11,849,163元，項目金額如下：
┌──────┬───────────────────────────┐│1.醫療費用 │因被告之醫療疏失導致林家萱現已無法言語及正常活動(即植 ││ 595,570元 │物人)，而原告為治癒被告造成之損害，先後於門諾醫院、慈 ││ │濟醫院、林口長庚醫院及台大醫院進行診療，目前至少已支出││ │醫療費用計595,570元。 │├──────┼───────────────────────────┤│2.其他看護物│原告為被告造成之損害，需要他人看護使用之物品，包含電動││ 品87,300元│床、推車、拍痰機及擺位輪椅，共計87,300元。 │├──────┼───────────────────────────┤│2.看護費用 │1.由親屬看護雖無現實看護費之支出，亦應得請求看護費用。││ 12,699,777│ 經慈濟醫院判定林家萱腦病變導致全身癱瘓後，自105年2月││ 元 │ 24日起迄今均須全日看護，而全日看護約每日2,000元，每 ││ │ 月6萬元，目前都由林家萱母親親自照顧，計算至107年2月 ││ │ 24日止，約需144萬元。 ││ │2.依內政部統計處107年花蓮市簡易生命表，女性1至4歲的平 ││ │ 均餘命為79.06年，林家萱自107年2月24日計至平均餘命79 ││ │ 歲(180年11月21日)止，尚有73年8個月餘，原告以73年8個 ││ │ 月計算，而外籍看護每月約需3萬元，依霍夫曼式計算法扣 ││ │ 除中間利息(首期給付不扣除中間利息)為11,259,777元。 ││ │ 以上合計請求12,699,777元。 │├──────┼───────────────────────────┤│3.喪失或減少│林家萱因卓奇勳、吳俞哖之不當醫療行為，現全身癱瘓，僅能││ 勞動能力 │透過人工導管餵食，長期臥床需專人24小時特別照護，顯已喪││ 6,315,679 │失全部勞動能力且無法回復，則自林家萱成年後計算至65歲，││ 元 │尚可工作45年，依每月最低基本工資22,000元計算，依霍夫曼││ │式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間利息)核計金額為││ │6,315,679元。 │├──────┼───────────────────────────┤│4.非財產上損│1.林家萱目前全身癱瘓(眼、耳、口及四肢對外界均無反應)，││ 害賠償400 │ 所受精神上痛苦，無以為甚，參酌卓奇勳及吳俞哖為門諾醫││ 萬元 │ 院醫師，每月收入應有20萬元，且門諾醫院之經費來源不致││ │ 匱乏，衡量被告身分、地位、經濟能力及其等醫療疏失情節││ │ 重大，應連帶給付林家萱精神慰撫金200萬元。 ││ │2.林永堂及阮名霞身為父母，與林家萱之關係至為親密，精神││ │ 上所承受之痛苦至鉅，不可言喻，林永堂及阮名霞更因持續││ │ 不斷之醫療費用及看護費用支出，家庭經濟狀況業已日漸拮││ │ 据，佐以前述被告之收入、財產狀況及醫療疏失情節，應連││ │ 帶給付林永堂及阮名霞精神慰撫金各100萬元。 │├──────┼───────────────────────────┤│5.原告先僅請│原告於前述之原因事實範圍內雖得請求23,698,3266元，依照 ││求賠償總額之│民事訴訟法第244條第4項規定及88年4月21日修正公布時增訂 ││2分之1即 │第4項修法意旨為：「損害賠償之訴，由於涉及損害原因、過 ││11,849,163元│失比例、損害範圍等之認定，加以舉證困難，其損害之具體數││ │額，甚難預為估算，常須經專業鑑定以及法院之斟酌裁定，始││ │能定其數額。故於請求金額賠償損害之事件，如亦同一般金錢││ │給付之訴，強令原告於起訴之初，即應具體正確表明其請求之││ │金額，已嫌過苛，爰增訂第四項，規定原告得在第一項第二款││ │原因事實範圍內，僅表明其全部請求之最低金額，而於第一審││ │言詞辯論終結前補充其聲明。」。可知上開第4項之增訂，係 ││ │為保障原告之訴訟權益，故僅先請求前述各該項目金額之一半││ │，即原告先請求最低金額11,849,163元。 │└──────┴───────────────────────────┘
(五)臺灣花蓮地方檢察署(下稱花蓮地檢署)107年度醫偵字第1號業務過失致重傷案件所為不起訴處分所引用之鑑定書並不可採。
┌─────┬────────────────────────────┐│花蓮地檢署│不起訴處分書之理由略以：「依據衛生福利部(下稱衛福部)106 ││107年度醫 │年12月27日衛部醫字第1061669735號書函檢附該部醫事審議委員││偵字第1號 │會(下稱醫審會)第0000000號鑑定書(下稱0000000號鑑定書)：『││不起訴處分│本案病童之初期所有檢查，包括腰椎穿刺脊髓液檢查、腦波及腦││書理由 │部斷層掃描等檢查結果均未顯示有腦炎之證據，實難以判斷有泡││ │疹性腦炎。嗣後隨著疾病症狀進展，醫師給予必要之藥物治療，││ │且於穩定生命徵象後轉院，於花蓮慈濟醫院方得以檢驗確診，整││ │體醫療過程，符合醫療常規。』是以，被告卓奇勳、吳俞哖就被││ │害人所為之醫療行為，並無違反現行醫療常規，且其診療及照護││ │已盡到醫療上之注意，難認有何過失可言。」。 │├─────┼────────────────────────────┤│醫審會1060│基於以下理由0000000號鑑定書不應採為認定之依據： ││131號鑑定 │1.0000000號鑑定書固稱卓奇勳2月25日給予靜脈注射痙攣藥物及││書不應採為│ 口服藥物，林家萱於2月27日12：00轉回卓奇勳診治云云： ││認定之依據│ (1)惟卓奇勳只有於2月24日就診時有看診並安排檢查，自2月25││ │ 日起至28日為止都未曾出現，且除了即時能出來的檢驗報告││ │ 外，餘未完成之腦波報告等，門諾醫院告知林永堂要等105 ││ │ 年2月29日待卓奇勳休假回來才能說明。 ││ │ (2)在林家萱住院第3天(2月26日)，林永堂曾向吳俞哖反應林家││ │ 萱還在持續發燒、昏睡，對於外界的反應無回應，然該鑑定││ │ 書卻稱林家萱直到26日仍為清醒狀態，鑑定書之鑑定結果與││ │ 客觀事實不符。 ││ │2.鑑定書固稱林家萱於2月27日出現嘔吐及嗜睡情形，昏迷指數 ││ │ 下降，逐漸出現吞嚥困難情形，卓奇勳施予檢查，結果無明顯││ │ 異常，然2月28日清晨林家萱病情快速變化，考量門諾醫院非 ││ │ 醫學中心且磁振造影所需時間較長，卓奇勳將林家萱轉診醫學││ │ 中心未安排MRI檢查，並無違反醫療常規云云： ││ │ (1)惟依該鑑定書：「(一)診治以局部抽搐為主要臨床表現的病││ │ 童，其考慮之原因包括腦部外傷、出血、腫瘤、腦炎或腦膜││ │ 炎、癲癇等；初步檢查，主要為腰椎刺脊髓液、腦波及電腦││ │ 斷層掃描等檢查；若持續抽搐或意識狀態改變，可選擇磁振││ │ 造影檢查。」 ││ │ (2)林家萱自2月24日入院當天即有右側臉部抽搐之情形，且其 ││ │ 自2月25日昏迷指數即由正常15分下降至13分，又依照其父 ││ │ 母之陳述，林家萱其實從入院隔日都一直在昏睡，有時也有││ │ 叫不醒的情況，甚至到了2月27日已經全日未醒，故依照該 ││ │ 鑑定書之意見，既然林家萱已有持續抽搐及意識狀態改變之││ │ 情，理應為林家萱進行磁振造影檢查才是。 ││ │ (3)門諾醫院放射科醫生於2月24日為林家萱電腦斷層攝影(CT) ││ │ 檢查完當日，即建議卓奇勳、吳俞哖「為了對林家萱進一步││ │ 評測應安排(MRI)磁振造影」，惟被告對此意見卻未置可否 ││ │ 。 ││ │ (4)該鑑定書之鑑定意見一方面認為若病患有持續抽搐或意識狀││ │ 態改變，可選擇磁振造影檢查，然林家萱自2月24日入院至2││ │ 月29日出院，一直都有抽搐之情況且其意識狀況由清醒變為││ │ 大多清醒，足見意識狀態已有改變，鑑定意見卻認為卓奇勳││ │ 、吳俞哖之處置仍符合醫療常規，容有理由矛盾之處。 ││ │3.由前提臺北榮總對於腦膜炎之治療過程文獻內容、門諾醫院出││ │ 院病歷摘要第4頁及卓奇勳、吳俞哖種種疏失已如前述，導致 ││ │ 林家萱延誤治療之黃金時間，不可謂無關聯性，此與林家萱現││ │ 今已無法言語及行走等有刑法第10條所規定重大不治或難治之││ │ 傷害均有相當因果關係。準此，鑑定意見以檢測結果需時甚久││ │ ，無法即時確診為腦膜炎為由且林家萱目前情況係腦膜炎正常││ │ 預後情況，因此認定卓奇勳、吳俞哖並無醫療疏失，卻忽略腦││ │ 膜炎之治療黃金時期本來就很短暫，而卓奇勳、吳俞哖在林家││ │ 萱前期即有諸多症狀顯示有腦膜炎可能，卻未就上開症狀進行││ │ 檢測，造成林家萱延誤發現及治療之黃金時期，才會引發如此││ │ 嚴重之預後情況，該鑑定書恐有倒果為因之認定及理由不充足││ │ 之疑慮。 ││ │4.該鑑定書僅以制式之醫療常規(醫療慣行或慣例)作為認定被告││ │ 有無違反注意義務作為唯一標準，恐忽略其他重要情況，其鑑││ │ 定結果不應採為認定之依據。參照最高法院106年度台上字第 ││ │ 1048號民事判決意旨，該鑑定書中固一再以卓奇勳、吳俞哖依││ │ 照林家萱書面資料所為之處置符合醫療常規為由，認定卓奇勳││ │ 、吳俞哖並無疏失云云，惟因中樞神經系統是人類生命與意識││ │ 的主宰，一旦發生感染必然非常嚴重。單純皰疹性腦炎是危及││ │ 性命的疾病，因此，當醫師面對任一疑似中樞神經系統感染症││ │ 的病人時，必需以十萬火急的態度，分秒必爭，將所有的檢查││ │ 項目都在一個小時內完成，並立即依據可能的臆斷或診斷開始││ │ 治療，這樣才不會因診斷上的延遲而耽誤了病人的生機，鑄成││ │ 終身憾事。然卓奇勳在一開始既然就有判斷林家萱恐是屬於腦││ │ 膜炎的情況下，卻未能即時對林家萱做出完整檢查，忽略了最││ │ 有可能檢查出上開情形的磁振造影即MRI檢查，只單一以癲癇 ││ │ 的治療方式而為處理，況且，若真是癲癇的情況，依照一般醫││ │ 療流程也不至於需要治療3、4天，如林家萱已經連續多天以癲││ │ 癇方式治療未見成效，自應尋求其他積極治療方式，方才符合││ │ 現今醫療水準，然自林家萱2月24日前往門諾醫院進行治療， ││ │ 直到2月27日林家萱昏迷轉診至慈濟醫院，卓奇勳、吳俞哖均 ││ │ 都僅以癲癇為唯一之治療方式，即便卓奇勳早於一開始即有注││ │ 意到林家萱可能是腦膜炎，故卓奇勳、吳俞哖之作為顯然已違││ │ 反注意義務，而有醫療過失之嫌無誤。 ││ │5.準此以觀，0000000號鑑定書內容有諸多前後矛盾及認定事實 ││ │ 未依照書面資料等情，已不得採為本件之證據，且本件刑事案││ │ 件亦經臺灣高等檢察署花蓮檢察分署發回續查，亦可證此鑑定││ │ 書尚有疑慮。 │└─────┴────────────────────────────┘
(六)花蓮地檢署107年度醫偵續字第1號業務過失致重傷案件所為不起訴處分所引用之鑑定書並不可採。
┌─────┬────────────────────────────┐│花蓮地檢署│不起訴處分書之理由略以：「依據衛福部107年12月18日衛部醫 ││107年度醫 │字第1071668414號書函檢附之該部醫審會第0000000號鑑定書(下││偵續字第1 │稱0000000號鑑定書)：『1、病童入院2天內，卓醫師安排腰椎穿││號不起訴處│刺脊髓液、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查，給予抗癲癇藥物，││分書理由 │實屬即時完成懷疑腦炎初步檢查及治療，而當時結果並無腦炎之││ │證據，故該治療過程，符合醫療常規。2、2月26日主治醫師改為││ │吳俞哖醫師，因病童右臉持續局部有抽搐情形而改變藥物，屬積││ │極之治療處置，符合醫療常規。3、依病歷紀錄，2月25日及2月 ││ │26日連2日定期監測病童之昏迷指數為13分(滿分15分)至15分之 ││ │間，大多為滿分之清醒狀態。且當時無腦炎之證據，無須安排腦││ │部磁振造影檢查，亦無立即安排轉診檢查，當時決策合理。』」││ │，而對卓奇勳、吳俞哖為不起訴處分。 │├─────┼────────────────────────────┤│醫審會1070│基於以下理由認為0000000號鑑定書不應採為認定之依據： ││207號鑑定 │1.0000000號鑑定書稱「病童之昏迷指數為13分，大多為滿分之 ││書不應採為│ 清醒狀態；依病歷紀錄，2月26日以手寫記載病童『可於床上 ││認定之依據│ 玩(手機、平板)，可溝通，但口齒不清』」云云： ││ │ (1)惟依照林永堂、阮名霞實際陪伴林家萱之體驗，在2月25日 ││ │ 以後，林家萱大多都在昏睡的情形，甚至在2月27日，林永 ││ │ 堂、阮名霞已經叫不醒林家萱，此部分與護理人員記載林家││ │ 萱當時並無昏迷一事，顯然有所衝突。 ││ │ (2)林家萱當時之所以會使用手機看動畫，這其實是林永堂、阮││ │ 名霞想利用電視的影音聲光吸引當時已經昏睡的林家萱注意││ │ ，因為林家萱從住院的第一天開始，他就已經處於昏沉的狀││ │ 態，之後每況愈下，林永堂、阮名霞為了讓他有精神，才利││ │ 用手機播放動畫給林家萱看，林家萱主動玩手機，故醫院病││ │ 程記錄為此記載，誠也與林家萱實際情形不符。 ││ │ (3)關於護理紀錄105年2月26日上午9時30分內容：「病童不自 ││ │ 覺在抽動，詢問病童有無不適，病童點頭訴無不適」有意見││ │ ，林家萱不自覺在抽動，林永堂、阮名霞問是否不舒服？林││ │ 家萱點頭應是表示不舒服才是正常反應，並非以點頭的方式││ │ 表示沒有不舒服。林家萱當時沒說出來，卻被記錄成病童點││ │ 頭訴無不適，與一般正常習慣反應不同。 ││ │2.鑑定書稱林家萱於2月27日出現嘔吐及嗜睡情形，昏迷指數下 ││ │ 降，逐漸出現吞嚥困難情形，卓奇勳施予檢查，結果無明顯異││ │ 常，然2月28日清晨林家萱病情快速變化，考量門諾醫院非醫 ││ │ 學中心且磁振造影所需時間較長，卓奇勳將林家萱轉診醫學中││ │ 心未安排MRI檢查，並無違反醫療常規云云： ││ │ (1)依照該鑑定書：「1.診治以局部抽搐為主要臨床表現的病童││ │ ，其考慮之原因包括腦部外傷、出血、腫瘤、腦炎或腦膜炎││ │ 、癲癇等；初步檢查，主要為腰椎刺脊髓液、腦波及電腦斷││ │ 層掃描等檢查；若持續抽搐或意識狀態改變，可選擇磁振造││ │ 影檢查。」。 ││ │ (2)林家萱自2月24日入院當天即有右側臉部抽搐之情形，且其 ││ │ 自2月25日昏迷指數即由正常15分下降至13分(假設語，此部││ │ 分原告否認之)，又依照林永堂、阮名霞之陳述，林家萱其 ││ │ 實從入院隔日都一直在昏睡，有時也有叫不醒的情況，甚至││ │ 到了2月27日已經全日未醒之情形，故依照0000000號鑑定書││ │ 之意見，既然林家萱已有持續抽搐及意識狀態改變之情，理││ │ 應為林家萱進行磁振造影檢查才是。 ││ │ (3)門諾醫院放射科醫生於2月24日為林家萱電腦斷層攝影(CT) ││ │ 檢查完當日，即建議卓奇勳、吳俞哖「為了對林家萱進一步││ │ 評測應安排(MRI)磁振造影」，惟被告對此卻未置可否。 ││ │ (4)鑑定意見一方面認為若病患有持續抽搐或意識狀態改變，可││ │ 選擇磁振造影檢查，然林家萱自2月24日入院至2月29日出院││ │ ，一直都有抽搐之情況且其意識狀況由清醒變為昏睡，足見││ │ 意識狀態已有改變，然鑑定意見卻認為卓奇勳、吳俞哖之處││ │ 置仍符合醫療常規，容有理由矛盾之處。 ││ │ (5)依照該鑑定書也認同，林家萱一開始入院時，卓奇勳即已診││ │ 斷林家萱疑似癲癇或腦炎、腦膜炎等病症，雖卓奇勳初步診││ │ 斷排除腦炎疾病，隨後即以治療癲癇方式治療，然此並非完││ │ 全排除腦炎之可能性，惟卓奇勳在多日以癲癇方式治療未果││ │ 的情況下，且林家萱又於2月27日12時出現吞嚥困難及意識 ││ │ 形態改變，卓奇勳卻仍僅施以調整抗癲癇藥物劑量之治療方││ │ 式，直到隔日2月28日仍然以相同方式持續治療，私毫未考 ││ │ 慮腦炎之可能性，可見卓奇勳並未依照此鑑定書所載「若持││ │ 續抽搐或意識狀態改變，可選擇磁振造影檢查」之治療方式││ │ ，卓奇勳所為恐已違反醫療常規。 ││ │3.鑑定意見以檢測結果需時甚久，無法即時確診為腦膜炎為由且││ │ 林家萱目前情況係腦膜炎正常預後情況，因此認定卓奇勳、吳││ │ 俞哖並無醫療疏失，卻忽略腦膜炎之治療黃金時期本來就很短││ │ 暫，而卓奇勳、吳俞哖在林家萱前期即有諸多症狀顯示有腦膜││ │ 炎可能，卻未就上開症狀進行檢測，造成林家萱延誤發現及治││ │ 療之黃金時期，才會引發如此嚴重之預後情況，該鑑定書恐有││ │ 倒果為因之認定及理由不充足之疑慮。 ││ │4.此鑑定書內容有諸多前後矛盾及認定事實未依照書面資料等情││ │ ，已不得採為本件之證據，且因本件尚有前述林家萱之意識狀││ │ 態是否確實如病程記錄記載為滿分之清醒狀態之重大爭議，仍││ │ 有需要調查之必要性，聲請鈞院准予傳喚證人即門諾醫院護理││ │ 師張溶枝、邱湘如、呂李雁筑到庭作證。 │└─────┴────────────────────────────┘
(七)【先位聲明】被告應連帶給付林家萱10,849,163元，連帶給付林永堂50萬元，連帶給付阮名霞50萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。原告願供擔保請准宣告假執行。
【備位聲明】門諾醫院應給付原告10,849,163元，給付林永堂50萬元，給付阮名霞50萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)林家萱於105年2月間前來門諾醫院就診，而卓奇勳當時依據醫療專業判斷予以評估，安排腦部電腦斷層掃描、腦波檢查、腰椎穿刺檢查，並給予藥物治療，而吳俞哖於原告住院期間亦予以密切觀察、施以適當醫護照料，被告之醫療行為均符合醫療常規，並無任何過失，已經花蓮地檢署107年度醫偵字第1號為不起訴處分書，故原告稱有侵權行為與事實不符：
┌─────┬─────────────────────────────┐│花蓮地檢署│花蓮地檢署107年度醫偵字第1號檢具林家萱於門諾醫院之病歷資料││107年度醫 │(含腦脊髓液檢查、轉診單、電腦斷層、超音波檢查)、於花蓮慈濟││偵字第1號 │醫院之病歷資料(含病程紀錄、護理紀錄、檢查報告、電腦斷層、 ││不起訴處分│磁振造影、超音波檢查)及於林口長庚醫院之病歷資料(含超音波) ││書認定被告│等相關診療紀錄，送請衛福部醫審會進行鑑定，經鑑定後認定卓奇││並無過失 │勳、吳俞哖就本件所為之醫療行為，並無違反醫療常規，且其診療││ │及照護已盡到醫療上之注意，應無過失。 │├─────┼─────────────────────────────┤│醫審會1060│由上開不起訴處分書之內容可知，0000000號鑑定書認定卓奇勳、 ││131號鑑定 │吳俞哖並無疏失，意見如下： ││書認定被告│1.本案卓醫師因病童出現左側顏面抽搐2天，於入院時即診斷為疑 ││並無疏失 │ 似癲癇或腦炎、腦膜炎，故於入院後安排電腦斷層掃描及腰椎穿││ │ 刺脊髓液等檢查。當時腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示懷疑有││ │ 蜘蛛膜囊腫，此屬輕微異常或正常變異，並無腦水腫或腦炎影像││ │ 徵兆，亦排除出血、腫瘤等腦部病兆。隨後施行腰椎穿刺脊髓液││ │ 檢查結果並無白血球上升，檢測之脊髓壓力亦在正常範圍，無腦││ │ 壓升高之情形，尚無明顯腦炎之徵象。而隔日安排腦波檢查，結││ │ 果雖有右側陣發性癲癇放電波，但背景波正常，並未出現腦炎之││ │ 慢波表現。故卓醫師於病童入院時安排腰椎穿刺脊髓液及電腦斷││ │ 層掃描等檢查，符合醫療常規。 ││ │2.依病歷紀錄，病童自入院後有持續監測生命徵象及昏迷指數，顯││ │ 示醫師有考量臨床上需觀察與追蹤腦炎可能出現之意識狀態改變││ │ ，並無違反醫療常規。 ││ │3.腦炎之診斷，要依臨床症狀、腰椎穿刺脊髓液、腦波及影像檢查││ │ 等綜合判斷，腦部影像學檢查，並非唯一之診斷依據。本案105 ││ │ 年2月24日及2月25日病童之腰椎穿刺脊髓液、腦波及腦部斷層掃││ │ 描等檢查結果，均未顯示有腦炎之證據。且依病歷紀錄。2月25 ││ │ 日及2月26日病童昏迷指數，大多為滿分之清醒狀態。對此類臨 ││ │ 床上並未出現意識狀態改變或異常行為之病況，未進一步安排磁││ │ 振造影檢查，其醫療處置，符合醫療常規。 ││ │4.105年2月27日病童出現嘔吐及嗜睡情形，昏迷指數下降，且逐漸││ │ 出現吞嚥困難之情形，卓醫師予以檢測血液生化及血液氣體分析││ │ 檢查，結果並無明顯異常。然2月28日清晨病童病情快速變化， ││ │ 在高度懷疑腦炎下，考量門諾醫院並非醫學中心，無法治療嚴重││ │ 腦炎，且磁振造影檢查所需時間較長，故即時轉至醫學中心進一││ │ 步處置，屬合理決策。 ││ │5.本案病童之初期所有檢查，包括腰椎穿刺脊髓液檢查、腦波及腦││ │ 部斷層掃描等檢查結果均未顯示有腦炎之證據，實難以判斷有泡││ │ 疹性腦炎。嗣後隨著疾病症狀進展，醫師給予必要之藥物治療，││ │ 且於穩定生命徵象後轉院，於花蓮慈濟醫院方得以檢驗確診，整││ │ 體醫療過程，符合醫療常規。 │└─────┴─────────────────────────────┘
(二)原告並無證明受有其所請求、主張之損害，縱認林家萱有所稱之無法言語及正常活動等情形，然原告之前揭損害與被告之醫療行為有何關連性，均未見原告就「受有損害」、「因果關係」等節加以舉證證明，僅泛向被告請求受有共達一千餘萬元之損害云云，委屬無據。原告並無提出證據證明其受有重大損害，且縱有受損的情形，原告所主張之損害結果與被告之診療行為間為何具有相當因果關係，均未見原告加以證明。被告醫療行為均係依正常程序所為，並無疏失不當，而原告未能證明被告有何侵權行為或債務不履行。故原告請求被告賠償為無理由。
(三)林永堂向卓奇勳、吳俞哖提起刑事告訴部分，經花蓮地檢署檢察官續行偵查後，依刑事訴訟法第154條第2項證據裁判主義之規定及最高法院對於醫療業務過失、醫療客觀注意義務之見解，並參考衛福部醫審會0000000號鑑定書略如下表，仍難認定卓奇勳、吳俞哖有任何醫療疏失，故依法終結偵查，並給予卓奇勳、吳俞哖不起訴處分(107年度醫偵續字第1號)。0000000號鑑定書與0000000號鑑定書之判斷相同，除再次表示卓奇勳、吳俞哖之醫療檢驗及治療符合醫療常規外，亦肯定卓奇勳、吳俞哖確實有依林家萱之病情變化作積極、合理之醫療處置，足證卓奇勳、吳俞哖已盡醫療客觀注意義務，並無業務上之過失，其所提供之醫療服務亦符合當時之醫療水準，故原告依民法侵權行為及債務不履行之規定請求損害賠償並無理由。
┌─────┬────────────────────────────┐│0000000號 │1.病童入院2天內，卓醫師安排腰椎穿刺脊髓液、腦波及腦部電 ││鑑定書之意│ 腦斷層掃描等檢查，給予抗癲癇藥物，實屬即時完成懷疑腦炎││見 │ 初步檢查及治療，而當時結果並無腦炎之證據，故該治療過程││ │ ，符合醫療常規。 ││ │2.病童住院期間，卓醫師給予點滴注射及退燒藥物治療，因臉部││ │ 仍有抽搐，2月25日卓醫師開立給予靜脈注射抗痙攣藥物 ││ │ phenytoin及口服oxcarbazepine(Trileptal，除癲達)治療。 ││ │ 依病歷紀錄，2月26日主治醫師改為吳醫師，因病童右臉持續 ││ │ 局部有抽搐情形，將口服抗痙攣藥物Trileptal改為靜脈注射 ││ │ valproate(Depakine)。本案上開相關檢查及藥物調整，屬積 ││ │ 極之醫療處置，符合醫療常規。 ││ │3.病童入院第1天經電腦斷層掃描檢查後，放射科醫師報告建議 ││ │ 「若有臨床適應症，可以安排腦部磁振造影檢查」。依病歷紀││ │ 錄，2月25日及2月26日連2日定期監測病童之昏迷指數為13分(││ │ 滿分15分)至15分之間，大多為滿分之清醒狀態。且當時腰椎 ││ │ 穿刺脊髓液、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查結果無腦炎之證││ │ 據，並無適應症顯示必須立即再安排腦部磁振造影檢查，亦無││ │ 須立即安排轉診或至其他醫學中心檢查，故當時之決策合理。│└─────┴────────────────────────────┘
(四)原告並未爭執本案病歷資料(含二鑑定書引用之病程紀錄)之真正性，林家萱之病程紀錄既已明確記載病患「可於床上玩(手機、平板)，可溝通，但口齒不清」，醫護人員即應已就林家萱當下意識狀況之觀察結果作如實紀錄；更何況105年2月26日當下之臨床觀察距今已逾3年4個月，於每日均需服務數十位病患之醫療勞動條件下，甚難要求護理人員到庭針對特定時間下對特定病患之觀察做出「病歷資料以外」之回憶及陳述。另一方面，兩份鑑定書除引以上開病歷資料之敘述外，亦引以「105年2月25日至同年月26日病程紀錄(按：應為護理紀錄)昏迷指數大多為滿分狀態」作為判斷卓奇勳、吳俞哖所為之醫療處置是否合於醫療常規之重要基礎，即便去除病患玩手機、平板等輔助判斷事實之描述，當時之醫護人員已依昏迷指數之客觀判斷標準如實紀錄病患之意識程度，本案之病歷資料及兩份鑑定意見應可採信，並無傳喚證人張溶枝、邱湘如及呂李雁筑之必要等語為辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：兩造所爭執之處應在於：原告依侵權行為法律關係(民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定)請求如其先位聲明，是否有理？如先位聲明無理由，原告依與被告間醫療契約所生不完全給付等債務不履行法律關係(民法第227條、第227條之1、第226條規定)請求如備位聲明，是否有理？茲審酌如下。
(一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。民法第184條第1項前段、第227條第1項分別定有明文。所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業(如醫師)，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。從而行為人只要依循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意。又醫師在初診病患時，雖然資訊不完全，但仍必須依據病人主訴、現有病史資料、身體檢查發現及已完成檢驗等，思考可能的診斷，以便確認診療方向並採取適當處置。惟因醫學非萬能而有其限制，且醫師並非造物者，因此醫師之臨床臆診雖然未必正確，但只要醫師依照一般醫療常規進行合理檢查與診斷，即應認為無過失。
(二)原告主張林永堂、阮名霞為林家萱之父母，林家萱於105年2月24日至門諾醫院向卓奇勳醫師求診，後由吳俞哖醫師接手，其二人未替林家萱進行適當醫療行為，至105年2月28日稱林家萱之病況已達病危程度，且門諾醫院並無治療該病症之相關器材，而轉院至花蓮慈濟醫院，造成林家萱引發泡疹性腦膜炎、肺炎及癲癇等病變，現已無法言語及正常活動(即植物人)，認卓奇勳、吳俞哖有過失不法侵權行為，退步言被告亦有醫療契約不完全給付之債務不履行情形云云，固提出臺北榮民總醫院神經科之資料、醫學百科網頁資料、高醫醫訊期刊資料、醫師介紹、診斷證明書、病歷摘要等為憑(卷29至55頁)，惟為被告所否認，並以前詞置辯。林永堂另對卓奇勳、吳俞哖提出業務過失致重傷之刑事告訴，經花蓮地檢署受理，該署並兩度將本件醫療糾紛送請衛福部醫審會鑑定，鑑定意見認為：
┌────┬─────────────────────────────┐│0000000 │一、鑑定所依據之卷證資料： ││號鑑定書│(一)花蓮地檢署105年度醫他字第5號影卷1宗及其他光碟1片。 ││(卷194至│(二)門諾醫院病歷影本1份、病歷光碟及醫療光碟各1片。 ││203頁) │(三)林口長庚醫院病歷影本1宗及醫療光碟1片。 ││ │二、委託鑑定事由： ││ │(一)卓奇勳醫師部分： ││ │ 1.卓奇勳於林家萱入院時，僅安排腰椎穿刺及電腦斷層掃描，有││ │ 無違反醫療常規之處？ ││ │ 2.卓奇勳於腰椎穿刺及電腦斷層掃描後，所給予之醫療行為及藥││ │ 物，有無違反醫療常規之處？ ││ │ 3.卓奇勳於105年2月25日將林家萱轉予吳俞哖醫師前，未進行其││ │ 他種類之檢查(如MRI檢查)，有無違反醫療常規之處？ ││ │ 4.卓奇勳於105年2月28日接受吳俞哖醫師轉回林家萱後，未進行││ │ 其他檢查項目(如MRI檢查)，有無違反醫療常規之處？ ││ │ 5.卓奇勳於診治林家萱期間，未及時發現林家萱罹患泡疹性腦炎││ │ 乙情，是否有何違反醫療常規之處？ ││ │ 6.如林家萱循醫療常規之診治，及即時接受其他檢查(如MRI檢查││ │ )，是否可及早發現其所患實際病症？是否可即時接受適當治 ││ │ 療，而可控制或改善嗣後病變之程度？ ││ │(二)吳俞哖醫師部分： ││ │ 1.吳俞啤自卓奇勳處接收林家萱後，所進行之醫療行為，有無違││ │ 反醫療常規之處？ ││ │ 2.吳俞哖收治林家萱後，依林家萱該段期間之狀態，是否應即時││ │ 安排何種檢查？吳俞哖未安排其他種類檢查，有無違反醫療常││ │ 規之處？ ││ │三、案情概要： ││ │ 1.林家萱，女性，000年出生，無特殊病史。於105年2月22日因 ││ │ 家長發現病童嘴角抽搐2次，各持續2分鐘與5分鐘，晚上由家 ││ │ 長帶至花蓮慈濟醫院急診室就診，當時並無發紺或意識狀態改││ │ 變。2月23日病童有發燒，體溫38度，由家長帶至診所就診。 ││ │ 2.105年2月24日病童由家長帶至門諾醫院卓奇勳醫師門診就診，││ │ 經身體診察無發現異常，於當日收治住院，入院初步診斷為 ││ │ 反覆左側顏面抽搐，疑似癲癇，須排除腦炎或腦膜炎( ││ │ Recurrent left hemifacial spasm, suspected epilepsy, ││ │ r/o encephalitis or meningitis)。入院血液檢查結果為白 ││ │ 血球14120/μL(參考值6,000～17,000/μL)、中性球75.4%(參││ │ 考值50～70%)、淋巴球18.8%(參考值25～35%)、發炎指數(CRP││ │ )小於0.5mg/dL(參考值0～0.8mg/dL)，其他多項生化血液檢查││ │ 結果均在正常範圍。13時40分安排腦部電腦斷層掃描(CT)檢查││ │ ，報告為「左側顳窩空間輕微擴大，疑似蜘蛛膜囊腫」( ││ │ Milddilated CSF space at left temporal fossa without ││ │ enhancement, suspect an arachnoid cyst)。14時20分施行 ││ │ 腰椎穿刺脊髓液檢查，結果量測之壓力(opening pressure)為││ │ 5～10 cmH20(參考值7～18 cmH20)，分析結果為白血球8/μL(││ │ 參考值0～5/μL)、中性球31%、淋巴球50%、蛋白質0.012g/dL││ │ (參考值6～7.8g/dL)、葡萄糖52mg/dL。2月25日安排腦波檢查││ │ ，結果顯示有右側陣發性癲癇放電波，腦波背景波正常，並無││ │ 出現腦炎之慢波表現。病童住院期間給予點滴注射及退燒藥物││ │ 治療，因仍有臉部抽搐，於2月25日卓醫師開立給予靜脈注射 ││ │ 抗痙攣藥物phenytoin及口服oxcarbazepine (Trileptal，除 ││ │ 癲達)治療。依病歷紀錄，2月26日主治醫師改為吳俞哖醫師，││ │ 因病童持續有右臉局部抽搐情形，將口服抗痙攣藥物 ││ │ Trileptal改成靜脈注射valproate(Depakine)。依病歷紀錄，││ │ 2月25日及2月26日連2日定期監測病童之昏迷指數為13分(GCS:││ │ E3V4M6，滿分15分)至15分(E4V5M6)之間，大多為滿分之清醒 ││ │ 狀態。2月27日12時病童轉回由卓醫師診治，因病童出現嘔吐 ││ │ 及嗜睡情形(昏迷指數為8～9分，E3～4V1M4)，且逐漸出現吞 ││ │ 嚥困難，醫囑檢測血液生化檢查，包含肝功能、腎功能、電解││ │ 質、血氨、乳酸值及血液氣體分析檢查，結果並無異常，給予││ │ 調整抗癲癇藥物劑量，並增加監測生命徵象與昏迷指數之頻率││ │ 及監測血氧飽和度。依護理紀錄，2月28日4時30分病童血氧飽││ │ 和度81%，醫護人員給予氧氣面罩。5時血氧飽和度88%。5時40││ │ 分血氧飽和度69%，經值班醫師探視評估後，置放氣管內管、 ││ │ 調整抗癲癇藥物劑量，於7時轉院至花蓮慈濟醫院兒童加護病 ││ │ 房。 ││ │ 3.105年2月28日病童於花蓮慈濟醫院之血液檢查結果顯示發炎指││ │ 數(CRP)16.08mg/dL，腰椎穿刺脊髓液檢查結果為白血球127/ ││ │ μL、中性球3%、淋巴球73%、蛋白質27mg/dL、葡萄糖112mg/ ││ │ dL，同時送病毒檢驗，開始給予抗病毒藥物(acyclovir)治療 ││ │ 。2月29日經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查，結果發現兩側顳葉 ││ │ 、頂葉及島葉有異常低訊號影像，伴隨腦膜影像增強，高度懷││ │ 疑為腦炎。3月2日腦部磁振造影(MRI)結果亦為疑似腦炎。後 ││ │ 續檢查報告證實脊髓液單純性泡疹病毒聚合酶連鎖反應(HSV ││ │ PCR)為陽性，病童接受抗病毒藥物(acyclovir)治療至3月25日││ │ ，於4月1日出院，持續接受口服抗癲癇藥物治療。 ││ │ 4.嗣後病童因持續左側抽搐，於105年4月9日入住林口長庚醫院 ││ │ 。4月11日經腦波檢查結果顯示持續有陣發性癲癇波及局部慢 ││ │ 波。4月12日腦部磁振造影結果符合泡疹性腦炎表現。4月15日││ │ 檢測Anti-NMDA receptor抗體結果為陽性，開始給予免疫製劑││ │ (Rituximab)治療。4月30日病童出院，出院診斷為疱疹性腦炎││ │ 、Anti-NMDA receptor腦炎(疑似單純性疱疹病毒感染誘發)及││ │ 癲癇。 ││ │ 5.病童家長認為門諾醫院吳醫師及卓醫師之醫療處置有所疏失及││ │ 延誤，致病童腦部損傷須長期復健與治療，故提出告訴。 ││ │四、鑑定意見： ││ │(一)卓奇勳醫師部分： ││ │ 1.診治以局部抽搐為主要臨床表現的病童，其考慮之原因包括腦││ │ 部外傷、出血、腫瘤、腦炎或腦膜炎、癩癇等；初步檢查，主││ │ 要為腰椎穿刺脊髓液、腦波及電腦斷層掃描等檢查；若持續抽││ │ 搐或意識狀態改變，可選擇磁振造影檢查。再者，電腦斷層掃││ │ 描檢查之安排與執行所須時間較短，可快速取得初步資訊，較││ │ 常作為初步檢查之工具。本案卓醫師因病童出現左側顏面抽搐││ │ 2天，於入院時即診斷為疑似癲癇或腦炎、腦膜炎，故於入院 ││ │ 後安排電腦斷層掃描及腰椎穿刺脊髓液等檢查。當時腦部電腦││ │ 斷層掃描檢查結果僅顯示懷疑有蜘蛛膜囊腫，此屬輕微異常或││ │ 正常變異，並無腦水腫或腦炎影像徵兆，亦排除出血、腫瘤等││ │ 腦部病灶。隨後施行腰椎穿刺脊髓液檢查結果並無白血球上升││ │ ，檢測之脊髓液壓力亦在正常範圍，無腦壓升高之情形，尚無││ │ 明顯腦炎之徵象。而隔日安排腦波檢查，結果雖有右側陣發性││ │ 癲癇放電波，但背景波正常，並未出現腦炎之慢波表現。故卓││ │ 醫師於病童入院時安排腰椎穿刺脊髓液及電腦斷層掃描等檢查││ │ ，符合醫療常規。 ││ │ 2.105年2月24日病童入院後，先接受腰椎穿刺脊髓液及腦部電腦││ │ 斷層掃描等檢查，隔日醫師再安排腦波檢查，結果均無腦炎之││ │ 證據，僅見腦波呈現右側陣發性癲癇放電波，為癲癇放電表現││ │ ，故2月25日卓醫師開始給予抗癲癇藥物治療，符合醫療常規 ││ │ 。且依病歷紀錄，病童自入院後有持續監測生命徵象及昏迷指││ │ 數，顯示醫師有考量臨床上需觀察與追蹤腦炎可能出現之意識││ │ 狀態改變，並無違反醫療常規。 ││ │ 3.腦炎之診斷，要依臨床症狀、腰椎穿刺脊髓液、腦波及影像檢││ │ 查等綜合判斷，腦部影像學檢查，並非唯一之診斷依據。雖磁││ │ 振造影(MRI)檢查對腦炎之診斷，略優於電腦斷層掃描檢查， ││ │ 但腦炎之初期未必會出現影像異常，於疾病開始5～7天後較可││ │ 能呈現異常。本案105年2月24日及2月25日病童之腰椎穿刺脊 ││ │ 髓液、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查結果，均未顯示有腦炎││ │ 之證據，且依病歷紀錄，2月25日及2月26日病童昏迷指數，大││ │ 多為滿分之清醒狀態。對此類臨床上並未出現意識狀態改變或││ │ 異常行為之病況，病童入院2天內，卓醫師安排腰椎穿刺脊髓 ││ │ 液、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查，實屬即時完成腦炎之初││ │ 步檢查，而結果並無腦炎之證據，故未進一步安排磁振造影檢││ │ 查，其醫療處置，符合醫療常規。 ││ │ 4.105年2月27日病童出現嘔吐及嗜睡情形，昏迷指數下降，且逐││ │ 漸出現吞嚥困難之情形，卓醫師予以檢測血液生化及血液氣體││ │ 分析檢查，結果並無明顯異常。然2月28日清晨病童病情快速 ││ │ 變化，突發血氧飽和度不穩之情形，值班醫師給予置放氣管內││ │ 管，穩定生命徵象，並於2月28日7時轉院至花蓮慈濟醫院兒童││ │ 加護病房。在臨床高度懷疑腦炎下，考量門諾醫院並非醫學中││ │ 心，並無法治療嚴重腦炎，且磁振造影檢查所需時間較長，故││ │ 及時轉至醫學中心進一步處置，屬合理決策，卓醫師未安排 ││ │ MRI檢查，並無違反醫療常規。 ││ │ 5.疱疹性腦炎之初期症狀通常為非特異性表現，症狀亦不明顯，││ │ 病程進展往往需要數天，甚至數週時間，而單純性疱疹病毒感││ │ 染之診斷，病毒培養需費時2週至1個月，聚合酶連鎖反應檢測││ │ 則可較快得知結果，但仍需數天時間，且僅能在醫學中心級醫││ │ 院操作檢測。本案病童之初期所有檢查，包括腰椎穿刺脊髓液││ │ 檢查、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查，結果均未顯示有腦炎││ │ 之證據，實難以判斷有疱疹性腦炎。嗣後隨著疾病症狀進展，││ │ 醫師給予必要之藥物治療，且於穩定生命徵象後轉院，於花蓮││ │ 慈濟醫院方得以檢驗確診，整體醫療過程考量，符合醫療常規││ │ 。 ││ │ 6.如前所述，腦炎之初期未必會出現影像異常，於疾病開始5～7││ │ 天後較可能呈現影像異常，故即使於初期安排腦部磁振造影檢││ │ 查，結果亦可能為正常，未必能及早診斷。依文獻報告(參考 ││ │ 資料)，疱疹性腦炎的病人死亡率為5.5%，有87%的病人可以存││ │ 活超過1年，然其中有一半以上病人會有中度至重度後遺症。 ││ │ 故疱疹性腦炎之預後本就不佳。本案病童後續發現有Anti- ││ │ NMDA receptor陽性之自體免疫性腦炎，此種腦炎為感染後免 ││ │ 疫系統反應誘發之發炎現象，即使接受抗病毒藥物治療，仍可││ │ 能發生，而後續之Anti-NMDA receptor抗體腦炎可能讓預後更││ │ 差。故本案病童之病情變化及後遺症，屬疾病本身之進展，若││ │ 及時接受抗病毒藥物治療，仍難以控制或改善嗣後病變之嚴重││ │ 度。 ││ │(二)吳俞哖醫師部分： ││ │ 1.105年2月26日因病童持續有右臉局部抽搐之情形，吳醫師將口││ │ 服Trileptal(除癲達)藥物改成靜脈注射Depakine，屬合理醫 ││ │ 療處置。依病歷紀錄，2月25日及2月26日定期監測病童昏迷指││ │ 數為13分(E3V4M6)至15分(E4V5M6)之間，但大多為滿分之清醒││ │ 狀態，並無明顯病情變化，故以控制癲癇為主要治療，符合醫││ │ 療常規。 ││ │ 2.同前所述，依105年2月25日及2月26日連2日病童昏迷指數大多││ │ 為滿分(E4V5M6)之清醒狀態，無明顯病情變化，尚無安排其他││ │ 檢查之必要性，當時以控制癲癇為主要治療，並無違反醫療常││ │ 規。 │├────┼─────────────────────────────┤│0000000 │一、鑑定所依據之卷證資料： ││號鑑定書│(一)花蓮地檢署105年度醫他字第5號影卷1宗。 ││(卷205至│(二)花蓮地檢署107年度醫偵續字第1號影卷2宗。 ││210頁) │(三)林口長庚醫院病歷影本1冊及醫療影像光碟1片。 ││ │(四)門諾醫院病歷影本1份及醫療影像光碟1片。 ││ │(五)衛福部醫審會0000000號鑑定書影本1份。 ││ │(六)107醫偵續1號疑義補充資料1份。 ││ │二、委託鑑定事由： ││ │(一)被害人林家萱於105年2月24日至門諾醫院看診時，醫生卓奇勳││ │ 已懷疑似腦炎或腦病變，僅施以癲癇藥物，該治療過程是否符││ │ 合醫療常規？ ││ │(二)承上，對林家萱施以癲癇藥物治療後，明知未改善，卻僅有腰││ │ 椎穿刺脊髓液、腦波斷層掃描檢查，未有其他積極之醫療處置││ │ ，是否符合醫療常規？ ││ │(三)林家萱於105年2月24日於門諾醫院電腦斷層攝影檢查時，已建││ │ 議「May arrange MRI for further evaluation if clinical││ │ indicated」，卻未及時安排轉診或至其他醫學中心檢查，是 ││ │ 否屬合理決策？ ││ │三、案情概要： ││ │ 1.林家萱，女性，000年出生，無特殊病史。於105年2月22日因 ││ │ 家長發現病童嘴角抽搐2次，各持續2分鐘與5分鐘，晚上由家 ││ │ 長帶至花蓮慈濟醫院急診室就診，當時並無發紺或意識狀態改││ │ 變。2月23日病童有發燒，體溫38度，由家長帶至診所就診。 ││ │ 2.105年2月24日病童由家長帶至門諾醫院卓奇勳醫師門診就診，││ │ 經身體診察無發現異常，於當日收治住院，入院初步診斷為 ││ │ 反覆左側顏面抽搐，疑似癲癇，須排除腦炎或腦膜炎( ││ │ Recurrent left hemifacial spasm, suspected epilepsy, ││ │ r/o encephalitis or meningitis)。入院血液檢查結果為白 ││ │ 血球14120/μL(參考值6,000～17,000/μL)、中性球75.4%(參││ │ 考值50～70%)、淋巴球18.8%(參考值25～35%)、發炎指數(CRP││ │ )小於0.5mg/dL(參考值0～0.8mg/dL)，其他多項生化血液檢查││ │ 結果均在正常範圍。13時40分安排腦部電腦斷層掃描(CT)檢查││ │ ，報告為「左側顳窩空間輕微擴大，疑似蜘蛛膜囊腫」( ││ │ Milddilated CSF space at left temporal fossa without ││ │ enhancement, suspect an arachnoid cyst)。放射科醫師建 ││ │ 議「若有臨床適應症，可以安排腦部磁振造盤檢查」(May ││ │ arrange MRI for further evaluation if clinical ││ │ indicated)。14時20分施行腰椎穿刺脊髓液檢查，結果量測之││ │ 壓力(opening pressure)為5～10 cmH20(參考值7～18cmH20) ││ │ ，分析結果為白血球8/μL(參考值0～5/μL)、中性球31%、淋││ │ 巴球50%、蛋白質0.012g/dL(參考值6～7.8g/dL)、葡萄糖52mg││ │ /dL。2月25日安排腦波檢查，結果顯示有右側陣發性癲癇放電││ │ 波，腦波背景波正常，並無出現腦炎之慢波表現。病童住院期││ │ 間，醫師給予點滴注射及退燒藥物治療，因仍有臉部抽搐，於││ │ 2月25日卓醫師開立給予靜脈注射抗痙攣藥物phenytoin及口服││ │ oxcarbazepine (Trileptal，除癲達)治療。依病歷紀錄，2月││ │ 26日主治醫師改為吳俞哖醫師，因病童持續有右臉局部抽搐情││ │ 形，將口服抗痙攣藥物Trileptal改成靜脈注射valproate( ││ │ Depakine)。依病歷紀錄，2月25日及2月26日連2日定期監測病││ │ 童之昏迷指數為13分(GCS:E3V4M6，滿分15分)至15分(E4V5M6)││ │ 之間，大多為滿分之清醒狀態；依病程記錄，2月26日以手寫 ││ │ 記載病童「可於床上玩(手機、平板)，可溝通，但口齒不清」││ │ 。2月27日12時病童轉回由卓醫師診治，因病童出現嘔吐及嗜 ││ │ 睡情形(昏迷指數為8～9分，E3～4V1M4)，且逐漸出現吞嚥困 ││ │ 難，醫囑檢測血液生化檢查，包含肝功能、腎功能、電解質、││ │ 血氨、乳酸值及血液氣體分析檢查，結果並無異常，給予調整││ │ 抗癲癇藥物劑量，並增加監測生命徵象與昏迷指數之頻率及監││ │ 測血氧飽和度。依護理紀錄，2月28日4時30分病童血氧飽和度││ │ 81%，醫護人員給予氧氣面罩。5時血氧飽和度88%。5時40分血││ │ 氧飽和度69%，經值班醫師探視評估後，置放氣管內管、調整 ││ │ 抗癲癇藥物劑量，於7時轉院至花蓮慈濟醫院兒童加護病房。 ││ │ 3.105年2月28日病童於花蓮慈濟醫院之血液檢查結果顯示發炎指││ │ 數(CRP)16.08mg/dL，腰椎穿刺脊髓液檢查結果為白血球127/ ││ │ μL、中性球3%、淋巴球73%、蛋白質27mg/dL、葡萄糖112mg/d││ │ L，同時送病毒檢驗，開始給予抗病毒藥物(acyclovir)治療。││ │ 2月29日經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查，結果發現兩側顳葉、 ││ │ 頂葉及島葉有異常低訊號影像，伴隨腦膜影像增強，高度懷疑││ │ 為腦炎。3月2日腦部磁振造影(MRI)結果亦為疑似腦炎。後續 ││ │ 檢查報告證實脊髓液單純性泡疹病毒聚合酶連鎖反應(HSV ││ │ PCR)為陽性，病童接受抗病毒藥物(acyclovir)治療至3月25日││ │ ，於4月1日出院，持續接受口服抗癲癇藥物治療。 ││ │ 4.嗣後病童因持續左側抽搐，於105年4月9日入住林口長庚醫院 ││ │ 。4月11日經腦波檢查結果顯示持續有陣發性癲癇波及局部慢 ││ │ 波。4月12日腦部磁振造影結果符合疱疹性腦炎表現。4月15日││ │ 檢測Anti-NMDA receptor抗體結果為陽性，開始給予免疫製劑││ │ (Rituximab)治療。4月30日病童出院，出院診斷為疱疹性腦炎││ │ 、Anti-NMDA receptor腦炎(疑似單純性疱疹病毒感染誘發)及││ │ 癲癇。 ││ │ 5.病童家長認為門諾醫院吳醫師及卓醫師之醫療處置有所疏失及││ │ 延誤，致病童腦部損傷須長期復健與治療，故提出告訴。 ││ │四、鑑定意見： ││ │(一)本案病童因105年2月22日曾有左側嘴角抽搐2次，至花蓮慈濟 ││ │ 醫院急診室就診，2月23日有發燒1次至診所就診，而於2月24 ││ │ 日至門諾醫院卓醫師門診就診時，經身體診察無發現異常，於││ │ 當日收治住院。入院初步診斷為反覆左側顏面抽搐，疑似癲癇││ │ ，需排除腦炎或腦膜炎，故於入院後安排電腦斷層掃描、腰椎││ │ 穿刺脊髓液及腦波等檢查，給予點滴注射及退燒藥物治療。因││ │ 臉部仍有抽搐，2月25日卓醫師開立給予靜脈注射抗痙攣藥物 ││ │ 治療。臨床上亦有定期偵測病童意識狀態，依病歷紀錄，2月 ││ │ 25日及2月26日連2日定期監測病童之昏迷指數為13分(GCS: ││ │ E3V4M6，滿分15分)至15分(E4V5M6)之間，大多為滿分之清醒 ││ │ 狀態。依病程紀錄，2月26日記載病童「可於床上玩(手機、平││ │ 板)，可溝通，但口齒不清」。對此類以抽搐、輕微發燒為表 ││ │ 現的病童，臨床上並未出現意識狀態改變或異常行為之病況，││ │ 醫師需安排檢查以鑑別診斷、給予緩解症狀之藥物治療及觀察││ │ 意識變化等。 ││ │ 病童入院2天內，卓醫師安排腰椎穿刺脊髓液、腦波及腦 ││ │ 部電腦斷層掃描等檢查，給予抗癲癇藥物，實屬即時完成懷疑││ │ 腦炎之初步檢查及治療，而當時結果並無腦炎之證據，故該治││ │ 療過程，符合醫療常規。 ││ │(二)105年2月24日病童由家長帶至卓奇勳醫師門診就診，於當日收││ │ 治住院，並於當日13時40分安排腦部電腦斷層掃描(CT)檢查，││ │ 報告為「左側顳窩空間輕微擴大，疑似蜘蛛膜囊腫」(Mild ││ │ dilated CSF space at left temporal fossa without ││ │ enhancement, suspect an arachnoid cyst)。14時20分卓醫 ││ │ 師施行腰椎穿刺脊髓液檢查，結果量測之壓力(opening ││ │ pressure)為5～10cmH20(參考值7～18 cmH20)，分析結果為白││ │ 血球8/μL(參考值0～5/μL)、中性球31%、淋巴球50%、蛋白 ││ │ 質0.012g/dL (參考值6～7.8g/dL)、葡萄糖52mg/dL。2月25日││ │ 安排腦波檢查，結果顯示有右側陣發性癲癇放電波，腦波背景││ │ 波正常，並無出現腦炎之慢波表現。病童住院期間，卓醫師給││ │ 予點滴注射及退燒藥物治療，因臉部仍有抽搐，2月25日卓醫 ││ │ 師開立給予靜脈注射抗痙攣藥物phenytoin及口服 ││ │ oxcarbazepine(Trileptal，除癲達)治療。依病歷紀錄，2月 ││ │ 26日主治醫師改為吳俞哖醫師，因病童右臉持續局部有抽搐情││ │ 形，將口服抗痙攣藥物Trileptal改成靜脈注射valproate( ││ │ Depakine)。本案上開相關檢查及藥物調整，屬積極之醫療處 ││ │ 置，符合醫療常規。 ││ │(三)診治以局部抽搐為主要臨床表現的病童，其考慮發生之原因，││ │ 包括腦部外傷、出血、腫瘤、腦炎或腦膜炎、癲癇等；初步檢││ │ 查，主要為腰椎穿刺脊髓液、腦波及電腦斷層掃描等檢查。且││ │ 電腦斷層掃描檢查之安排與執行所須時間較短，可快速取得初││ │ 步資訊，較常作為初步檢查之工具。若持續抽搐或意識狀態改││ │ 變，可選擇磁振造影檢查。 ││ │ 本案病童入院第1天經電腦斷層掃描檢查後，放射科醫師 ││ │ 報告建議「若有臨床適應症，可以安排腦部磁振造影檢查(May││ │ arrange MRI for further evaluation if clinical ││ │ indicated)」。依病歷紀錄，2月25日及2月26日連2日定期監 ││ │ 測病童之昏迷指數為13分(GCS:E3V4M6，滿分15分)至15分( ││ │ E4V5M6)之間，大多為滿分之清醒狀態。且當時腰椎穿刺脊髓 ││ │ 液、腦波及腦部電腦斷層掃描等檢查結果無腦炎之證據，並無││ │ 適應症顯示必須立即再安排腦部磁振造影檢查，亦無須立即安││ │ 排轉診或至其他醫學中心檢查，故當時之決策合理。 ││ │五、本案前次鑑定間題與鑑定意見： ││ │ 本件係第2次鑑定，第1次鑑定經本部106年12月27日以衛部醫 ││ │ 字第1061669735號書函附醫審會第0000000號鑑定書，就花蓮 ││ │ 地檢署請求鑑定事項，提供鑑定意見如前。 │└────┴─────────────────────────────┘
(三)前揭醫審會兩次鑑定，已參考林家萱在門諾醫院及林口長庚醫院之病歷資料及影像光碟，詳述林家萱病情發展及卓奇勳、吳俞哖所為之醫療處置，認兩名醫師之治療過程均符合醫療常規，並說明疱疹性腦炎之初期症狀並不明顯，病程進展往往需要數天甚至數週時間，林家萱之初期所有檢查，結果均未顯示有腦炎之證據，實難以判斷有疱疹性腦炎，卓奇勳、吳俞哖兩位醫師整體醫療過程考量，符合醫療常規，林家萱之病情變化及後遺症，屬疾病本身之進展，縱即時接受抗病毒藥物治療，仍難以控制或改善嗣後病變之嚴重度。故就林家萱自門諾醫院轉院至花蓮慈濟醫院後確診為疱疹性腦炎，及之後有無法言語及正常活動(植物人)之後遺症，無法苛求歸責於卓奇勳、吳俞哖。是卓奇勳、吳俞哖於診療過程中既無過失，則原告依侵權行為之法律關係請求賠償，即無理由。又卓奇勳、吳俞哖之醫療行為既未違反醫療常規，難認門諾醫院未依債之本旨提供給付，故原告依不完全給付之法律關係請求門諾醫院負損害賠償責任，亦屬無據。另林永堂對卓奇勳、吳俞哖提出業務過失致重傷害告訴，花蓮地檢署已經偵查終結為不起訴處分，有107年度醫偵字第1號、107年度醫偵續字第1號不起訴處分書可參(卷133至135、177至180頁)。
(四)按起訴，應以訴狀表明應受判決事項之聲明，提出於法院為之；於請求金錢賠償損害之訴，原告得在訴訟標的及其原因事實範圍內，僅表明其全部請求之最低金額，而於第一審言詞辯論終結前補充其聲明。其未補充者，審判長應告以得為補充。民事訴訟法第244條第1、4、5項定有明文。原告於107年2月21日起訴時表明，依民事訴訟法第244條第4項規定，先請求最低損害額11,849,163元，其餘部分將在第一審言詞辯論終結前再為補充(卷23頁)；經本院於108年5月29日言詞辯論時告知得為補充，原告當庭陳稱目前沒有要再補充(卷182頁筆錄參照)；本院於108年7月24日最後一次言詞辯論時再詢問，原告雖稱醫療費用單據需向保險公司取回，且要增加向臺中榮民總醫院就醫之醫療費用(卷230頁反面)，惟仍未陳明欲補充其聲明之金額為若干。原告本件請求並無理由，已如前述，且本件經原告起訴至辯論終結日歷經1年5個月，原告在最後言詞辯論期日稱其欲確認醫療費用請求金額為補充，有延滯訴訟之嫌，且其亦未具體說明要補充之金額，故本院自無須待其確認補充其聲明，得為辯論終結，附此敘明。
四、從而，原告依侵權行為法律關係及民法第227條、第227條之
1、第226條規定請求如其先位、備位聲明，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚聲請傳喚門諾醫院護理師張溶枝、邱湘如、呂李雁筑到庭作證(卷225、226頁)，核無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中 華 民 國 108 年 8 月 23 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法 官 楊碧惠上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 108 年 8 月 23 日
書記官 洪妍汝