臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度保險字第3號原 告 古季明訴訟代理人 王泰翔律師被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 林財生
鄭乃琇律師被 告 和泰產物保險股份有限公司法定代理人 鄭林經訴訟代理人 蔡曉妮
林政雄律師上列當事人間給付保險金事件，本院於109年6月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人即原告之女古宜平前以原告為被保險人，分別向㈠被告新光人壽保險股份有限公司（以下簡稱新光公司）投保團體傷害保險（保單號碼：0000000000號，保險期間自續保日民國106年5月31日零時起至本契約終止日零時止或被保險人退保日零時止，約定保險金額為新臺幣（下同）200萬元（以下簡稱新光保險契約）；㈡被告和泰產物保險股份有限公司（以下簡稱和泰公司）投保「New時來運轉專案」個人責任保險（保單號碼：3H-000-00000000-00000-PAL號，保險期間105年10月23日中午12時起至106年10月23日中午12時止），約定保險金額為300萬元（以下簡稱和泰保險契約，並與新光保險契約合簡稱系爭保險契約）。並均約定被保險人於契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成系爭保險契約附表所列失能程度之一者，給付按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算之保險金，但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。其中就一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者，給付30%保險金。原告於系爭保險契約有效期間之106年10月10日21時許在住家修理冷氣時，從一公尺高的椅子摔落致受有左踝外側骨折之傷害，經佛教花蓮慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院（以下簡稱慈濟醫院）急診救醫，於同年月12日行開放性復位及骨內固定手術等情，符合系爭保險契約理賠之範疇，惟被告經原告申請理賠後，均拒絕理賠。至被告新光公司質疑原告意外發生原因有前後不一之情形，係因訴外人古宜平於107年11月填寫資料時，因離事發106年10月10日已逾一年，誤錯植原因，被告等人據此單純錯誤質疑原告請領保險金之動機，實非允洽。又被告稱依慈濟醫院107年11月28日診斷證明書載「關節活動受限，活動範圍20度，永久遺存顯著運動障礙」不符合系爭保險契約附表9-4-6項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」程度。惟參酌保險法第54條第2項規範意旨，應認保險契約中關於足踝關節機能所謂喪失「完全強直或完全麻痺」，不以全部足踝關節功能完全強直或完全麻痺為必要，即被保險人之左足踝如已達僵硬程度，完全喪失運動功能，且該功能之喪失，顯已影響被保險人之正常生活，應認仍該當保險契約約款中「完全強直或完全麻痺」之要件，而得請求殘廢保險給付。且慈濟醫院於108年1月8日、4月10日記載原告「左踝關節喪失運動機能」，並未再記載關節活動範圍度，難謂其該部位之活動機能未有喪失。又關節強直機能是否喪失，非以活動範圍未達0度或仍可旋前、旋後為判斷標準，因是否「完全強直」之狀態，乃涉醫學之專業判斷，自當以醫療機構檢查認定結果為據，且原告於108年9月4日前往慈濟醫院就診，經醫師再度確診「左踝關節喪失運動機能」，並於同年月11日經該院進行身心障礙鑑定結果認定原告「左踝活動僵硬」，確實達到「一下肢之踝關節活動完全僵直」之肢體障礙程度，依保險契約約定6個月治療後症狀固定即為永久機能喪失。又該身心障礙者鑑定表第3頁記載活動僵硬並非被告所稱尚有活動能力之活動僵硬，且該鑑定表第18頁勾選活動完全僵直完全符合原告之現況，若原告之左踝關節尚有活動能力，直接勾選B170B.0未達下列基準即可，並非如被告所述無從勾選，針對原告身心障礙申請表上記載必須屆期重鑑，僅為新制法規規定，屆期重新鑑定之標準與症狀是否固定一情無關。本件原告所罹病症既非屬「身心障礙者鑑定作業辦理附表三：身心障礙無法減輕或恢復之基準」項目範圍，自應依規定於效期屆滿時重新鑑定，從而被告藉此辯稱原告症狀未固定云云，容屬無據。又慈濟醫院之病情說明書，關於醫師回函認定不符「完全強直或完全麻痺」之情形，非系爭保險契約附表第9-4-6項次之標準，惟關節活動度之施測，乃係以主動式之活動度（即activera nge of motion〈AROM〉）進行檢查，為通常之檢測方式，然原告足踝關節活動度20度，乃係醫師強硬扳動而形成的，並非原告實際關節活動範圍，縱仍以醫師扳動之結果認定原告左足踝關節之活動度有20度，然超過20度之範圍，亦不能隨意識活動，以一般人之日常生活經驗而言，正常人足踝之活動度均可達65度以上，是原告之左足踝堪認幾乎無法正常活動，故其雖非「完全」喪失機能，亦應已達「嚴重」喪失機能之譜。又保險契約應探求當事人真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義，應作有利於被保險人之解釋；定型化契約如有疑義，亦應為消費者有利之解釋，本件原告確實已因意外受傷並影響其生活，且較一般正常人正常活動存有顯著之障礙甚至有運動功能喪失之情形，已造成生活上之重大不便，如仍排除在保險約合範圍外，顯對被保險人不公，是本件不應以足踝關節功能完全強直或完全麻痺為，如以完全喪失運動功能，並已影響被保險人之正常生活，仍應認屬保險契約中所約定之「完全強直或完全麻痺」，而得請求保險給付。又原告另向國泰人壽保險股份有限公司投保「意外傷害保險」亦採用與被告等人相同之「失能程度與保險金給付表」，而國泰壽險亦於108年1月31日賠付意外殘障保險金，益徵原告確實符合系爭保險契約附表第9-4-6項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」程度，而獲得理賠。為此，爰依系爭保險契約之約定，提起本訴，並聲明：㈠被告新光公司應給付原告60萬元，及自107年11月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡被告和泰公司應給付原告90萬元，及自108年1月7日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：㈠被告新光公司則以：原告對其意外事故內容為何，說法不一
，經被告調閱原告於106年10月10日21時急診就醫紀錄以及106年10月24日填寫之理賠申請單指稱之內容，說明事故地點係在住家，其因修理冷氣時從一公尺高椅子上掉落而受傷，並以自行步入之方式到院；惟在107年11月30日填寫之理賠申請單及本件起訴之內容，卻改稱意外事故地點係在馬路上，改稱是因騎車路滑自摔，顯見本件傷害事故是否純屬意外已有疑問，合理懷疑原告對其申請理賠之動機並不單純，說詞不可採信。本件經原告多次（107年11月28日、108年1月8日、4月10日、9月4日）至花蓮慈濟醫院開立診斷證明，亦於107年10月24日及108年9月11日申請身心障礙鑑定報告書，並據以主張原告所受之傷害符合兩造間新光保險契約項次9-4-6之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」，然依新光保險契約附註所約定「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。是所謂永久喪失機能，係不論以主動或被動之方式，該關節處均完全無法屈伸且無改善之可能而導致永久喪失該關節活動度之機能，方符合系爭附表條款約定之失能給付事由。換言之，若仍能有相當活動度之可能而可從事部分行動或彎曲，即不符合系爭附表之約定，並無其他從寬解釋之空間。從而，原告如欲主張該項目之失能保險金，自應符合新光保險契約附表之約定內容。又依慈濟醫院107年11月28日診斷證明書所載，原告「目前關節活動受限，活動範圍20度，永久遺存顯著運動障礙」，質言之，並非完全強直或完全麻痺狀態，非永久喪失機能，而係永久遺存顯著運動障礙，依新光保險契約附表之約定，倘若是「永久遺存顯著運動障礙」，則需至少「一下肢髖、膝及足踝關節有二大關節永久遺存顯著運動障害者。」方符合保險金給付之條件，是以，原告之體況顯然不符合系爭附表程度第9-4-6項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」或其他項次，被告新光公司實無給付保險金之責，被告新光公司於107年12月24日依約拒絕原告申請理賠，洵屬有據。另慈濟醫院於108年1月8日、108年4月10日之診斷證明書均記載：原告「左踝關節喪失運動機能」。如係永久喪失機能，自應載明之，反之，若未記載，自難認已達永久喪失機能，蓋按常理醫療院所僅就診斷之當下病情出具記載，倘無更精確紀載已達永久，並無從斷定已永久喪失機能，可認慈濟醫院初具診斷證明書時並無認定「永久喪失」之意思，可證慈濟醫院亦不認為原告左踝關節已達到「永久喪失機能」之程度，本件既不符合喪失機能、症狀亦非屬永久固定，原告之請求實無理由。退步言，縱依原告主張失能之慈濟醫院107年10月24日身心障礙鑑定報告，亦不能證明原告左踝關節永久喪失機能，依該報告第24頁所示，原告體況非屬最長期限（即112年10月）需重新鑑定、亦非屬無法減輕或恢復、非屬無須重新鑑定者，而是需要於108年10月前重新鑑定，可徵原告左踝關節僵直之症狀屬於浮動而非完全固定之狀態。又依原告108年9月4日之診斷證明記載為「喪失運動機能」、同年月11日之身心障礙鑑定結果為「一下肢之踝關節活動完全僵直」，且經醫師載明需於113年9月30日重新鑑定，實與新光保險契約附表項次9-4-6之「永久」、「喪失機能」、註9-3之「喪失機能，係指關節完全僵直或完全麻痺狀態者。」之要件不符，被告新光公司實難依約給付。次依身心障礙鑑定結果雖為「B710B.1第3點之一下肢之踝關節活動完全僵直」，然原告所提身心障礙者鑑定表第3頁障礙原因有寫到活動僵硬，若是完全僵直應該是逕為記載完全僵直，而不是記載尚有活動能力之活動僵直，且細繹各該項目，可見第1、2、4點分別為「髖」、「膝」、「2踝關節」之項目，是以，本件「一踝」之受傷情況於身障報告書似只有第3點，可見108年9月11日與107年10月24日之鑑定報告雖相同勾選「一下肢之踝關節活動完全僵直」，但依於此期間之歷次診斷證明可見活動範圍20度等，實與永久僵直之要件難謂相符。另原告主張保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，故原告雖未全部喪失機能，被告仍應依保險法第54條第2項給付保險金，並以臺灣高等法院台中分院民事判決108年度保險上易字第1號判決主張本件已符合新光保險契約身附表項次9-4-6之「喪失機能」，惟本件新光保險契約保單條款規定明確，無條款解釋有疑義之情狀，應無保險法第54條第2項之適用，且原告所主張之判決與本件背景事實不符，實難據以作為符合條款之認定等語，並聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決，請准供擔保免為假執行。
㈡被告和泰公司則以：原告於106年10月10日之保險事故發生
後，多次（107年11月28日、108年1月8日、4月10日、9月4日）至慈濟醫院就診，並開立診斷證明書，亦於107年10月24日及108年9月11日於同院作成前後兩份身心障礙鑑定報告書，據以主張原告之所受傷害，即左踝活動僵硬、「一下肢之踝關節活動完全僵直」之肢體障礙程度，確實達到兩造間和泰保險契約條款中所謂之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」。惟依和泰保險契約附表「失能程度與保險金給付表」第9-4-6項「一下肢髕、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，及註9「喪失機能係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」。亦即，此項失能保險給付之保險事故係以被保險人之一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節達到永久性完全強直或完全麻痺之狀態為限。原告所提出之107年11月28日花蓮慈濟醫院診斷證明書雖載以「永久遺存顯著運動障礙」，惟其後（108年1月8日、4月10日，至9月4日）之診斷證明書卻皆改為「左踝關節喪失運動機能」。依一般常理，原告於接受手術後持續住院治療、復健，則其障礙程度縱未能逐漸復原或減輕，按一般常態，亦無轉趨嚴重之理，則是否最初之診斷有所偏誤？實有所不明。是原告所受之傷害是否已然該當兩造間和泰保險契約中所定理賠標準之「永久喪失機能」、「永久遺存顯著運動障礙」，實非無研究之餘地。退步言之，縱然原告所受之傷害符合永久性要件，然就系爭保險契約上開附表之理賠標準觀之，依原告所請求之失能等級第8級、給付比例30%之標準，原告所受之傷害，必須該當附表第9-4-11項「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」，而原告似僅有「一下肢之一大關節」受有運動障礙，亦無法據以請求理賠。另原告所提之歷次花蓮慈濟醫院診斷證明書，無論係載明「遺存顯著運動障礙」或「左踝關節喪失運動機能」，至多僅能證明原告僅有一下肢（左）之一關節受損，自與上開給付要件不符。至於原告前後所提兩次身心障礙鑑定報告，不惟未有論及原告是否受有「永久性」之損傷外，對原告所受之傷勢亦皆僅載為「一下肢之踝關節活動完全僵直」。然活動完全僵直與關節完全強直、喪失機能之語義已然不同，且顯有多種解釋之空間，是否概屬相同之病情狀況？實有探究之空間，且依原告進行身心障礙鑑定內容，仍有定期重鑑之必要，足認原告失能情形未達永久損失。而所謂身心障礙者鑑定表係於申請身心障礙手冊時，供縣市政府社會局評估之用，其上所載之身心障礙等級及判斷標準、級距等參酌因素與鑑定之目的，實與系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」所示之失能程度認定不盡相同。原告僅因其用語相似即引以為據，而忽略上開二者之間各方面均存有顯著差異之考量。本件保險契約條款文字並未有任何解釋上疑義，應無做有利於被保險人之空間，就原告所援引判決與本案事實是否完全相同，尚待確認。綜上所陳，原告主張其所受意外傷害符合和泰保險契約附表所示之失能等級，被告應為無理由乙節，本應由原告負舉證之責，惟依原告所舉證據資料，難認其主張及請求有據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、本院判斷：㈠原告為系爭保險契約被保險人，依系爭保險契約約定被保險
人於系爭保險契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列失能程度之一者，被告應給付失能保險金，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算，但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。又系爭保險契約附表失能程度與保險金給付表項次9-4-6均約定：「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」，給付比例為30%，並依該附表註9-3（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者而言。本件原告於106年10月10日21時34分許，因意外致左踝外側骨折受傷至慈濟醫院急診就醫，於同年月12日行開放性復位及骨內固定手術，經原告依系爭保險契約向被告申請理賠均為被告所拒等情，有新光公司團體保險保險證、團體傷害保險保險單條款契約、理賠申請書、理賠審核通知書、和泰公司（原蘇黎世產物保險股份有限公司）個人責任保險單、個人責任保險條款、拒絕理賠函、慈濟醫院診斷證明書分別在卷可稽，復為兩造所不爭執，此部分之事實自堪認定。
㈡本件原告係左踝外側骨折受傷即一下肢中一大（踝）關節受
傷，依系爭保險契約約定必須該一大關節永久喪失機能，且所謂之喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者而言，此有系爭保險契約附卷為憑。而經本院函詢原告就醫治療之慈濟醫院就原告目前左踝關節活動度是否達完全強直或完全麻痺之狀態，經該院以109年4月13日慈醫文字第1090000990號函附病情說明書說明：原告左踝關節活動角度20度（正常範圍為60-80度），而完全強直或完全麻痺係指關節活動度0或是肌肉完全無力，原告並未達此狀態等語明確，顯與系爭保險契約所約定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」情形不符，應堪認定。原告雖主張保險契約應探求當事人真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義，應作有利於被保險人之解釋；定型化契約如有疑義，亦應為消費者有利之解釋，本件原告確實已因意外受傷並影響其生活，且較一般正常人正常活動存有顯著之障礙甚至有運動功能喪失之情形，已造成生活上之重大不便，如仍排除在保險約合範圍外，顯對被保險人不公，是本件不應以足踝關節功能完全強直或完全麻痺為，如以完全喪失運動功能，並已影響被保險人之正常生活，仍應認屬保險契約中所約定之「完全強直或完全麻痺」，而得請求保險給付等語。然按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例、83年度台上字第1533號裁判參照）。查本件系爭保險契約已就一下肢關節受傷情形區分「一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者」、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失機能者」、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，另於二下肢受傷之情形，尚區分永久喪失機能、永久遺存顯著運動障害、永久遺存運動障害之情形，並分別於附註解釋何謂「喪失機能」、「顯著運動障害」、「運動障害」，就下肢傷害區分層級予以不同程度之保險給付比例，規範至為明確，此有系爭保險契約條款、附表、註附卷可稽，並無再事另外探求之處，且保險係為全體被保險人分散風險，保險事故是否發生不僅僅關係被保險人利益，亦與所有參與保險之被保險人相關，自不得在保險契約約定確定明確之情形下，另自行擴張解釋保險契約之內容，是原告上揭主張，並不足採。原告又主張原告曾經身心障礙鑑定結果為，一下肢之踝關節活動完全僵直等語，被告則以前詞為辯。經查，上揭身心障礙鑑定所稱之一下肢踝關節受傷部分，僅有活動完全僵直一選項，且此部分與系爭保險契約所約定之，關節須永久完全強直或完全麻痺狀態之狀態，亦有不同，況身心障礙鑑定與保險契約約定，其標準本未必一致，自不能任意比附援引。又原告復以其相同情形已由國泰人壽保險股份有限公司理賠等語，惟此部分與本件系爭保險契約無涉，自難單憑此即當然為原告有利之認定。
五、綜上所述，本件原告主張其因意外致受有左踝外側骨折之傷害，符合系爭保險契約關於「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」之約定一情，尚難憑採，被告拒絕理賠尚非無理由，原告主張被告應依系爭保險契約理賠，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。至原告請求再次函詢慈濟醫院，核已無必要，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 6 月 19 日
民事庭 法 官 林恒祺以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 6 月 19 日
書記官 徐大鴻