臺灣花蓮地方法院民事判決108年度醫字第1號原 告 李小蓮訴訟代理人 籃健銘律師被 告 佛教慈濟醫療社團法人花蓮慈濟醫院法定代理人 林欣榮被 告 張懷仁共 同訴訟代理人 廖學忠律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年12月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠伊於民國106年11月20日於被告佛教慈濟醫療社團法人花蓮慈
濟醫院（下稱慈濟醫院）接受其心臟科醫師即被告張懷仁之心臟節律器植入手術，詎於手術過後，伊出現持續呼吸急促、心包膜積水等異常現象。伊除持續接受被告慈濟醫院之追蹤評估外，亦前往臺北榮民總醫院（下稱北榮）洽詢第二醫療意見。伊嗣後於107年8月10日在北榮心臟內科被診斷出心臟節律器導線錯位、慢性心包膜積水等現象，伊始查悉原節律器植入手術竟有如下嚴重瑕疵；北榮即安排伊於同年月15日住院，並於同年月20日接受更換心臟節律器之手術，至同年月30日病情穩定後出院。
㈡被告張懷仁於施作伊心臟節律器植入手術時有醫療疏失，造
成伊心臟穿孔、心包膜積液等身體、健康上之損害，被告張懷仁與被告慈濟醫院應連帶負侵權行為損害賠償責任：
⒈伊於106年11月20日依被告張懷仁之建議，接受裝置心律調節
器手術，然伊術後旋即因呼吸喘及腳腫等不適症狀回診治療，經被告張懷仁判讀胸部X光影像，發現有心臟變大、心包膜積液等症狀；又伊於107年1月2日、4月9日、4月18日分別在慈濟醫院及北榮進行心律調節器檢測，因伊心房顫動問題於術後並未改善，故三次檢測均無法測得心房導線之激搏閾值，又心房導線之感測能力（Sense）更顯然低於合理範圍而有異常情形，惟被告張懷仁身為伊心臟內科主治醫師同為執行系爭手術之人，經詳閱伊病歷資料、醫學影像資料、導線檢查結果後，竟仍臆斷伊產生心包膜炎、心包膜積液等症狀純屬術後併發症，且植入之心律調節器均運作正常，明顯具有診斷錯誤、怠惰輕忽之醫療瑕疵。依慈濟醫院及北榮之病歷資料，足見被告張懷仁之醫療行為有重大瑕疵，說明如下：
⑴被告慈濟醫院、張懷仁蓄意隱匿、拒絕提出伊於107年1月2日
之心律調節器檢測結果，故依民事訴訟法第282條之1、第345條規定，應認伊於107年1月2日進行心律調節器檢測時，其檢測結果之數據已有異常，可證是時心律調節器放置位置不當、導線已穿刺心內膜或穿刺心包等情為真實；伊右心室激搏閾值上升、右心房感測能力異常且數值下降、右心房及右心室電阻下降等節，再衡諸北榮病歷資料中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，可證前揭伊之右心室、右心房之各項數值異常，即與後續導線出現穿刺心內膜、心包，導致導線穿刺右心房、右心室之心臟破損情形的因果關係歷程相符，足證被告之醫療行為有重大疏失。
⑵復參慈濟醫院謝仁哲醫師於107年4月2日門診病歷記載：「pa
cemaker location would hurt her（心律調節器位置會傷害她）」、107年6月27日門診病歷記載：「recurred pericardial effusion, consider thoracotomy and pericardialevaluation by CVS, also to replace the pocket lower（再次出現心包膜積液，考慮進行開胸手術、由心血管外科醫生進行心包膜評估，並將節律器的機體往下移）」、107年7月30日門診病歷記載：「moderate pericardial effusion, I still suggest her forsurgical correction, including LAA ligation and AF ablation（中度心包膜積液，我仍建議她進行手術來矯正，包含左心耳封堵手術、心房顫動消融手術）」，可證被告張懷仁植入之心律調節器導線確實有穿出伊心臟之事實，且必須透過手術移除，又謝仁哲醫師已具體指出心律調節器位置會傷害伊，並強烈建議伊進行手術矯正心律調節器位置，以改善心包膜炎、心包膜積液狀況等節，益徵被告張懷仁為伊施以心律調節器植入手術時，裝置心律調節器位置不當、導線放置過深或位置不當高度相關，甚至造成伊心臟受傷之結果，足以證明被告張懷仁之醫療行為具有重大且顯著之醫療瑕疵。
⑶衡諸被告上開醫療處置行為，不論係植入手術機體及導線位
置不當，以及發現伊產生心包膜炎、心包膜積液，且導線數值異常等情形後，仍未採取較縝密之診察手段，顯然均背離現今醫療水準之醫療行為，而具有重大瑕疵，故依民事訴訟法第277條但書規定及實務見解，應由被告證明其手術並無過失，以及系爭手術與其未安排深入醫學影像檢查（例如電腦斷層掃描、核磁共振檢查）醫療行為，與伊心臟破損之結果無因果關係。再者，伊業於109年7月31日、110年7月14日書狀詳盡說明衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定意見誠有諸多鑑定不完整、鑑定偏誤、鑑定意見矛盾、避重就輕，甚至偏袒醫方等情事，導致伊舉證艱困，更立於極度不利之地位，已構成民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」之要件，應有減輕伊舉證責任或具證責任轉換之必要。
⑷兩造不論醫學背景、證據掌握、資訊蒐集均處於極度不對等
之地位，是依民事訴訟法第277條但書規定及最高法院見解闡釋，基於舉證責任分配之公平，伊既已用盡一切努力釋明，並詳盡列舉醫審會認定偏頗、具有重大瑕疵之處，惠請鈞院適時減輕伊之舉證責任，應認伊已就被告張懷仁未盡善良管理人注意義務、違反醫療常規等節充分舉證，復轉換舉證責任，由具有豐富醫學背景及優勢地位之被告，就被告並無違反醫療常規，以及系爭手術與伊心臟受傷無因果關係等節，負實質舉證責任，方符合民事訴訟法揭示之舉證責任分配原則。
⑸綜上，被告張懷仁為伊所作之心臟節律器植入手術有明顯之
過失，導致節律器所附兩導線分別穿破右心房及右心室之現象，進而發生心包膜積液等身體、健康上之損害，被告張懷仁就此應負侵權行為損害賠償責任。又被告張懷仁對伊之侵權行為係於其執行醫療業務時所發生，被告慈濟醫院應與被告張懷仁連帶負其侵權行為損害賠償責任。依最高法院針對醫療糾紛之見解，如二被告對其醫療疏失造成伊身體、健康上之損害主張免責，應自負舉證責任。⒉被告張懷仁應就其於術後未積極安排縝密醫學檢查（例如：
電腦斷層掃描、核磁共振檢查等）未違反醫療常規乙節，負實質舉證責任：
⑴被告張懷仁身為伊心臟內科主治醫師並為執行手術之人，明
知其建議伊裝置心律調節器係為治療伊心房顫動、心律不整之病症，詎伊術後旋即出現心包膜炎、心包膜積液等症狀，經初步給予秋水仙素、類固醇藥物治療仍未改善，更屢次因心房顫動無法測得心房導線之激搏閾值，甚至出現心房導線感測能力（Sense）顯然低於合理範圍之異常情形。是依被告張懷仁之醫學知識及臨床經驗，即應注意伊心房顫動舊疾未治癒、出現術後不適症狀及心律調節器運作異常等情形接續發生，絕非單純術後併發症，極有可能為其他因素所致，而應立即安排縝密醫學檢查（例如電腦斷層掃描、核磁共振檢查），確認心律調節器之運作是否正常、機體或導線位置是否正確，非憑自我臆斷推測伊疑為術後併發症，故而消極給予藥物治療，以致伊未能及時檢查出導線刺穿心臟等情事。
⑵被告上開醫療處置行為，不論係植入手術機體及導線位置不
當，以及發現伊產生心包膜炎、心包膜積液，且導線數值異常等情形後，仍未採取較縝密之診察手段，顯然均背離現今醫療水準之醫療行為，而具有可歸責之重大瑕疵，倘若被告積極以對，本於符合現代醫療水準之標準，為伊施以系爭手術，或於伊病況未顯著改善之時，善盡注意義務，儘速安排縝密檢查，高度可能避免心律調節器導線接續穿刺心內膜、心肌、心包等情事，亦不至發生伊心臟破損之傷害，足認被告之醫療行為，並未善盡善良管理人注意義務而具有重大瑕疵，故依民事訴訟法第277條但書規定，應由被告證明其手術並無過失，以及其未安排深入醫學影像檢查（例如電腦斷層掃描、核磁共振檢查）之不作為醫療行為，與伊心臟破損之結果無因果關係。
⒊109年6月22日之醫審會鑑定書(下稱第1次鑑定書)指出：「㈡
接受永久性人工心律調節器植入手術後，發生節律器導線同時穿出右心房及右心室之心臟損傷機率不高……依文獻報告，節律器導線穿出心臟之機率小於1%」等語，可知「手術後」心律調節器導線穿出心臟之併發症相當罕見（機率小於1%），而節律器於心房及心室之導線同時穿出心臟之機率微乎其微，應小於萬分之一（1%*1%=0.0001），伊於北榮接受手術治療時，甚至聽聞醫師說明全國尚無心房、心室之永久性導線均穿出心臟之病例，伊為全台首例。可見伊所受之傷害應非手術導致之自然併發症所致，而為被告手術失敗、疏失所導致。被告稱係伊本身有心臟頻繁顫動，及心包膜發炎及積水造成心臟壁碰觸節律器導線，造成穿刺之發生云云，惟伊所患為心房顫動（AF），心室並無顫動之病症，故右心室內之永久性導線穿刺心室不可能為被告所稱之「心臟頻繁顫動」所致，被告將其手術疏失造成之傷害歸咎於伊之病症，實無憑據。又伊原訂於106年11月20日下午1時30分接受被告施作心律調節器植入手術，惟因被告尚在玉里慈濟醫院進行看診未回，遲至當日下午4時始為伊開刀進行手術，可見被告於手術之當下處於身心疲憊、忙亂之狀態，似因此造成本案手術失敗、導線誤植之憾事，被告自應就其手術之疏失負擔全責，難辭其咎。
㈢被告辯稱伊之心包膜炎及心包膜積水已完全康復云云，顯然與客觀病歷資料及醫學檢驗結果不符：
日期 病歷記載 證據出處 107.01.02 病歷記載：中度心包膜積液（mild pericardial effusion）àshould consider pacemaker implantation-related pericarditis & pericardial effusion（應考量心律調節器植入手術相關的心包膜炎、心包膜積液） 卷一第104頁 107.02.02 病歷記載：心包膜積液減少且症狀改善（decreased pericardial effusion and improved symptoms） 卷一第105頁反面 107.02.22 心臟超音波顯示：輕度心包膜積液（Small pericardial effusion） 卷一第117頁 107.05.28 心臟超音波顯示：中度多量心包膜積液（moderate amount of pericardial effusion） 卷一第117頁反面 107.06.27 病歷記載：心包膜積液復發（recurred pericardial effusion） 卷一第109頁反面 107.07.30 心臟超音波顯示：中度心包膜積液（moderate pericardial effusion） 卷一第118頁反面
⒈依伊之客觀病歷資料及醫學檢驗結果所示，伊心包膜積液之
症狀未有出現被告所稱「大幅減少至極少量」、「完全康復」或「改善至正常」等情形，是被告逕以謝仁哲醫師使用「復發」一詞即謂伊心包膜積液之症狀曾經治癒云云，尚嫌速斷，且與病歷資料及醫學檢驗結果不符。況上表亦可佐證伊心包膜炎及心包膜積液之症狀未因被告張懷仁使用類固醇、秋水仙素治療而治癒，至多暫時減緩症狀，益徵伊產生心包膜炎及心包膜積液並非單純術後併發症，而係因被告張懷仁機體位置裝置不當或導線放置不正確，終致導線穿刺心臟所致；又被告張懷仁明知伊上開症狀未痊癒，卻仍未積極為醫療行為並為後續醫學檢查，致伊未能及時發現心臟穿孔乙節，誠有疏失。
⒉彙整伊裝置心律調節器之時，及其後三次檢查之數據資料如附件7，可知：
⑴伊於106年11月20日手術當日尚可測得右心房之激搏閾值（<0
.25V），而在其後之三次檢測中，均無法再測得相關數值，然而，被告竟將此歸咎於「原告本身一直有控制不好的心房顫動及心搏過快之疾病」，惟互核被告最初之答辯：「原告要裝心臟節律器是為了要防止心律顫動、呼吸停止，而不是為了治療心包膜積水…」；以及醫審會第1次鑑定回覆：「本案病人為病竇症候群中之心搏過緩併過速症候群，其24小時心電圖檢查結果顯示曾多次心臟停止跳動，最長達7.7秒。
此類長時間心臟停止跳動有可能導致昏厥、心因性休克或誘發其他更致命之心律不整。永久性心律調節器植入手術是治療此病症之標準處置。」均可見伊裝置心律調節器之目的即在治療「心搏過緩併過速症候群」，惟伊心房顫動之症狀並未因裝置心律調節器而有實質改善，故於術後三次調節器檢測均無法測得右心房之激搏閾值，足認系爭手術並未達到預期之治療功效，且高度可能為被告張懷仁施以手術時裝置位置不正確，以致機體無法發揮正常作用。然被告今卻辯稱導線無法測得激搏閾值係因伊控制不好的心房顫動所致，若係如此，則被告張懷仁當初大力建議伊植入心律調節器豈非毫無實益？被告上開抗辯顯係為逃避責任，而將機體無法發揮作用及導線測得數值異常全歸咎於伊個人問題，如此不負責任之態度，實難讓人信服。
⑵手術當日，伊導線之感測能力僅「1.4mV」，仍未達醫審會列
載之標準數值「>2.0mV」，而有異常，由此可證：伊自106年11月20日接受手術裝置心律調節器之時，導線之感測能力已出現異常情形，且後續三次檢測結果均未曾達到標準值「>2.0mV」。準此，衡諸北榮病歷資料中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，足證前揭伊之右心室、右心房之各項數值異常，與後續導線出現穿刺心內膜、心包，導致導線穿刺右心房、右心室之心臟破損情形的因果關係歷程相符，故被告之醫療行為確有疏失，伊主張自屬有據。
⑶況伊於109年9月4日書狀即聲請鈞院向台灣雅培醫療器材有限
公司（下稱雅培公司）調閱心律調節器檢測資料，而依雅培公司函覆結果，該等資料係由被告負責管理及保存，故伊特於110年7月14日書狀聲請鈞院依民事訴訟法第342條之規定命被告提出伊107年1月2日心律調節器之檢測結果；復於110年11月9日開庭時再次主張若被告拒絕提出上開檢測結果，則應依民事訴訟法第345、282條之1等規定為對伊有利之認定，被告經鈞院闡明拒絕提出之法律效果，不得已才表示再以書狀提出。是依上開訴訟歷程，足認被告已知伊於106年11月20日（即施以系爭手術當日）及107年1月2日之檢測結果均出現異常，而未達醫審會所載標準數值，故而蓄意隱瞞對自己不利之跡證，或以「數值正常」為由輕易帶過，試圖誤導鈞院之判斷，實不足取。
㈢被告張懷仁身為被告慈濟醫院之履行輔助人，其未善盡告知
說明義務，對伊就裝置心律調節器手術（下稱系爭手術）可能產生之風險進行實質說明，被告慈濟醫院自應負民法第227條不完全給付之賠償責任：
⑴被告張懷仁交由伊簽署之系爭手術同意書暨手術說明顯為「
制式例稿」，僅須由被告張懷仁填載伊之基本資料、簡要病因、問診時間，再由伊簽名、填載聯繫方式、日期時間於上，除此之外，未見被告張懷仁有任何手寫紀錄，或在該文件上方特別劃記伊應詳加注意之事項，故被告張懷仁究竟有無善盡告知說明義務，逐一解釋系爭手術可能產生之併發症、不良反應或其他手術風險，抑或僅係簡要說明即要求伊簽名，自有疑問。又系爭手術說明以例稿方式記載手術成功率、立即危險性及導線位移機率，並未告知伊系爭手術可能產生之併發症（例如被告嗣後主張之心包膜積液），亦未告知縱使執行系爭手術，仍可能無法治癒伊心房顫動、心房撲動等症狀，更未見被告張懷仁手寫記錄或為任何重點摘要、提醒，足見被告張懷仁並未善盡告知說明義務。
⑵且依系爭手術同意書所示，被告張懷仁於門診當日（即106年
11月17日）進行手術說明（按：被告是否善盡告知說明義務仍有可議），而伊簽署系爭手術同意書之時間卻為「手術當日」（即106年11月20日），顯已間隔數日，基此，被告張懷仁究竟有無在手術執行前，再次向伊說明系爭手術可能產生之風險，並反覆確認伊接受系爭手術之意願，尚非無疑。互核伊於北榮進行心臟修補、心律調節器移除及重置手術所簽署之手術同意書，不論疾病名稱、建議手術名稱、建議手術原因、醫師之聲明皆為主治醫師親筆填載，甚至將伊詢問事項（即手術可能之併發症或風險事項）之回應詳實記載於同意書上，再參以北榮麻醉同意書，亦採行相同記載方法，兩相比較之下，被告張懷仁未善盡告說明義務乙節，已臻明確。
⑶準此，參照最高法院見解，告知說明義務應以醫療機構已為
實質上為說明為必要，而被告張懷仁僅要求伊於系爭手術同意書簽名，難認被告張懷仁已充分向伊說明系爭手術可能產生之各項風險，使伊得以審慎評估、自主決定是否執行該項手術，自屬伊身體自主決定權之侵害，故被告張懷仁既為被告慈濟醫院履行輔助人，其未善盡告知說明義務乙節，被告慈濟醫院自應依民法第227條規定負不完全給付之損害賠償責任。
㈣縱認伊產生心包膜炎及心包膜積液為系爭手術之併發症（假
設語），惟被告張懷仁未依醫療法第63條規定於術前告知系爭手術可能之併發症，已有違反醫療附隨義務，故伊爰依債務不履行及民法第224條之規定請求被告張懷仁及被告慈濟醫院同負損害賠償責任，應屬有據：
醫審會兩次鑑定意見均提及「依病史及檢查結果，心包膜積水、心包膜發炎，應為心律調節器植入手術後發生之併發症」、「原告之心包膜積液，係為永久性心臟節律器手術後併發心包膜炎所引起」且被告於110年11月4日書狀亦稱「張懷仁醫師於106年11月20日手術後，在原告107年1月2日回診時，但發現有輕度之心包膜積水，認為是上開手術之併發症…」等語。然參以慈濟醫院裝置人工心律調節器手術同意書之記載「…㈢該項手術可能發生之併發症及危險（詳如背頁說明）」，而背頁之手術說明僅略以「只有少部分患者可能發生事先無法預防的併發症，其特性如下：…」，均未載明系爭手術可能發生「心包膜炎」或「心包膜積液」等併發症，且被告張懷仁亦無在手術同意書或手術說明手寫相類似之記載，要難證明被告張懷仁已善盡告知說明義務。準此，縱如醫審會所認定及被告自認伊心包膜炎及心包膜積液為系爭手術之併發症（假設語），然被告張懷仁於施作系爭手術前，未依醫療法第63條規定清楚告知伊系爭手術可能產生心包膜炎及心包膜積液等併發症，致伊未能評估系爭手術可能之風險及利弊，故而侵害伊身體之自主權，當屬醫療附隨義務之違反，故伊爰依債務不履行及民法第224條之規定請求被告張懷仁及被告慈濟醫院同負損害賠償責任，應屬有據。
㈤醫審會鑑定意見不可採部分：⒈本案並無確切證據指出病患罹患之「節律器導線所致心臟穿
孔」病情乃於107年4月18日以後方發生，醫審會之鑑定報告應有偏誤：
⑴醫審會報告判斷病患所受嚴重傷勢並非被告醫療處置所致之
依據，均以「107年1月2日、4月9日、4月18日之心律調節器檢查報告顯示心律調節器運作正常」為由，惟伊於107年4月18日根本未做過心律調節器之檢查，而僅至神經外科進行追蹤門診而已，醫審會報告之參考資料明顯有誤！而醫審會報告亦未具體說明「如何」從慈濟醫院之107年1月2日門診病歷資料、北榮之107年4月9日門診病歷資料之相關數值判斷當時伊未發生導線穿出右心房、右心室之情形，亦未引以文獻資料說明正常心律調節器導線應測出之相關數值範圍、導線穿出時數值將如何變化，僅於上開回覆中泛泛指稱心律調節器「數值正常」，醫審會報告實有說明未附理由之缺失，故本案尚不足判斷伊所患之導線所致心臟穿孔於107年4月18日前並未發生。
⑵醫審會報告前半部稱：「107年4月9日及4月18日……心律調節
器運作正常。」、「107年1月2日、4月9日及4月18日之心律調節器檢查報告，均顯示心律調節器運作正常。故心律調節器導線突出於心房及心室發生時間應於107年4月18日以後」、「依107年4月18日之心律調節器檢查報告，仍顯示心律調節器運作正常，推測本案永久性人工心律節律導線穿刺造成右心房及右心室之傷害，係於107年4月18日以後始發生」似說明因心律調節器於107年4月18日前之運作均正常，故未發生導線穿刺心房、心室之傷害；然醫審會報告後半部卻稱：「107年4月9日臺北榮民總醫院之心律調節器檢查報告……與107年1月2日花蓮慈濟醫院之檢查結果一致……因病人在檢查心律調節器當時心律均為心房顫動，無法得知右心房導線之激搏閾值（capture threshold）是否有變化，因此不足以證明心臟節律器右心房導線穿刺右心房……」似表示：因伊心房顫動、測不出激搏閾值的緣故，從107年1月2日及4月9日之心律調節器報告之數值無法得知當時是否有右心房導線穿刺心房之情形。
⑶若醫審會報告所稱「無法測出、判斷激搏閾值（capture thr
eshold）」乙節屬實，則何以又稱「心律調節器運作正常」，故該醫審會報告之認定顯有前後矛盾不一之疑慮。同一份醫審會報告針對相同之客觀證據（因不明因素）竟有前後判讀不同之矛盾（該判斷亦是本案重要之爭點），故可見鑑定報告就該部分之認定顯有疑義、證明力亦嫌低落，也可見伊右心房之導線穿孔恐在107年1月2日之前即已發生。另伊在慈濟醫院，曾於106年11月20日接受靜脈攝影檢測、於106年11月14日、11月21日、107年1月2日、1月9日、2月2日、5月22日接受胸部x光檢測、107年1月17日、2月22日、5月28日、7月30日進行心臟超音波檢測，此由慈濟醫院之病歷資料可知。鈞院將鑑定問題函詢醫審會時，亦有將相關檢測影像報告附上，且106年11月21日、107年1月2日、1月9日、2月2日、5月22日之胸部x光檢測均已顯示伊自接受系爭手術之翌日已有心包膜積液等心臟受傷之情形。惟醫審會鑑定報告僅稱：「……節律導線造成心臟穿孔之併發症，使用胸部x光、x光透視平台（fluoroscopy）、心臟超音波等檢查即足以確定診斷……」卻未以伊之影像檢查報告資料分析「伊於上開檢查之時點有無發生導線移位或心臟穿孔之病情」，醫審會之說明顯有疏漏、以偏概全之虞，該鑑定報告應不足證明伊於107年4月18日前未發生導線造成心臟穿孔之病情。
⒉依客觀病歷資料所示，伊於手術後不久，旋即出現心包膜炎
及心包膜積液等症狀，慈濟醫院謝仁哲醫師更屢次建議並暗示伊應重新進行心律調節器矯正手術，足見伊產生心包膜炎及心包膜積液之原因非單純術後併發症，醫審會未參考伊全部病歷資料，率爾將上開症狀歸咎於不明原因之併發症，顯然過於偏頗，自不足採：⑴依醫審會鑑定意見第㈡點：「推測病人之心包膜積液，係為永
久性心臟節律器手術後併發心包膜炎所引起，其發生原因不明。依文獻報告，術後心包膜炎可能與手術過程之心包膜出血，發炎反應或自體免疫反應有關。」惟伊於慈濟醫院107年1月19日門診病歷紀載：「……should consider pacemaker
implantation-related pericarditis & pericardial effusion（應考量心律調節器植入手術相關的心包膜炎、心包膜積液）」，是因伊於術後旋即出現心包膜炎、心包膜積液等情形，雖當時伊仍未查見係因心律調節器植入位置不當、導線放置過深而導致心臟受傷，惟被告已發現伊產生心包膜炎、心包膜積液與植入手術高度相關，亦未排除手術不當之可能，足徵伊指訴手術疏失導致導線穿刺心房、心室等節，並非無據。
⑵伊於慈濟醫院之107年4月2日門診病歷記載：「pacemaker lo
cation would hurt her（心律調節器位置可能傷害她）」，是慈濟醫院謝仁哲醫師已於病歷上明確記載心律調節器植入位置不佳而導致伊受傷，亦與伊於107年4月9日心律調節器導線測得數值異常之時間點相近，似見導線當時恐有穿刺心內膜或穿刺心包之情形。
⑶伊於慈濟醫院之107年6月27日門診病歷記載：「recurred pe
ricardial effusion, consider thoracotomyand pericard
ial evaluation by CVS, also to replace the pocket lower（再次出現心包膜積液，考慮進行開胸手術、由心血管外科醫生進行心包膜評估，並將節律器的機體往下移）」，謝仁哲醫師再次於病歷上記載因心律調節器裝設位置之問題，應對伊重新進行心律調節器植入手術。
⑷伊於慈濟醫院之107年7月30日門診病歷記載：「moderate pe
ricardial effusion, I still suggest her forsurgicalcorrection, including LAAligation and AF ablation（中度心包膜積液，我仍建議她進行手術來矯正，包含左心耳封堵手術、心房顫動消融手術）」，謝仁哲醫師於該次門診始鄭重向伊表示應盡快進行心律調節器之矯正手術，故伊於107年8月10日至北榮心臟內科看診，始獲告知心律調節器導線穿刺心臟之惡耗。
⑸是依伊107年1月19日至7月30日病歷記載，謝仁哲醫師最初於
107年4月2日判讀伊醫學檢查影像即疑似發現伊心包膜炎、心包膜積液等症狀與心律調節器植入位置不當有關，而醫審會就相同醫學檢查影像判讀結果，竟僅簡略回應107年7月30日前未見導線脫落或穿刺右心房、右心室乙節，而未說明心律調節器位置是否不當，導線放置位置有無過深或有穿刺心內膜、心肌、心包之疑慮，顯有回應不盡完整且與謝仁哲醫師之專業意見相違。復自謝仁哲醫師分別於107年4月2日、6月27日、7月30日在伊病歷中屢次提及心律調節器裝設位置不當問題，並建議伊進行開胸手術以矯正心律調節器位置、改善心包膜炎、心包膜積液狀況等節，益徵伊發生心包膜炎、心包膜積液確係源自被告植入調節器手術不當之結果所致，惟醫審會鑑定意見第㈡點竟未參酌伊歷史病歷資料，率爾斷定伊心包膜積液僅單純術後併發心包膜炎所引起，顯然有失偏頗，亦有避重就輕之嫌，應不足採。⒊依醫審會110年6月9日之醫審會鑑定書(下稱第2次鑑定書)
所示之「心律調節器導線測得各數值之合理範圍」，可證伊於107年4月9日、4月18日進行心律調節器檢測時，右心房導線感測能力（sense）數值均出現異常情形，且衡諸北榮病歷資料所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，足證被告之醫療行為顯有疏失，然醫審會鑑定結論竟與其援用參考文獻2之客觀數值背道而馳，故其結論具有明顯錯誤而不足採：
⑴醫審會第2次鑑定書之鑑定意見第㈢點：「1. AP、VP無論心律
調節器之導線於正常位置、導線脫落或導線穿刺心內膜（穿進心肌）之情況下，其數值範圍均為0%~100%。依文獻報告，capture threshold、sense、lead impedance之心房導線數值各為0.4 ms：＜1.5 V、＞2.0 mV、000-0000 ohm。心室導線各為0.4 ms：＜1.0 V、＞5.0 mV、000-0000ohm。 2. 如發生導線脫落，可見capture threshold 上升、sense下降、leadimpedance 上升的變化。3. 如發生導線穿刺心內膜（穿進心肌），capture threshold、sense、leadimpedance之上升或下降，會隨著穿進心肌的部位而不同。4. 如發生導線穿刺心包（穿出心肌），可見capture threshold 上升、sense下降、leadimpedance 下降之變化。」⑵伊分別於107年1月2日、4月9日、4月18日在慈濟醫院、北榮進行心律調節器檢查之變化情形如下表：
①107.01.02 ②107.04.09 ③107.04.18 變化情形 心房 心室 心房 心室 心房 心室 AP /VP 4.1% 17% 6.6% 28% n/a n/a 右心房激搏比率略上升；右心室激搏比率上升 capture threshold （激搏閾值） AF 0.75V AF 0.75V Not performed 1.0V 右心房一直處於「心房顫動」無法測得激搏閾值；右心室激搏閾值上升 Sense （感測能力） n/a n/a 0.9 mV >12 mV 0.7 mV >12 mV 右心房導線感測能力異常（合理範圍>2.0 mV），且下降 lead impedance （電阻） n/a n/a 410 ohm 810 ohm 390 ohm 700 ohm 右心房電阻下降；右心室電阻下降 證據出處 參卷一第68頁反面 參卷一第22頁 參卷二第155頁
⑶醫審會鑑定意見第㈣點：「107年1月2日病人於花蓮慈濟醫院
之心律調節器檢查結果與4月9日於臺北榮總之心律調節器檢查結果，均顯示心律調節器運作正常。雖病人於檢查當時之心律均處於心房顫動，無法得知心房導線之激搏閾值（capturethreshold），惟心房導線感測能力（sense）、電阻（impedance）及心室導線之激搏閾值（capture threshold）、感測能力（sense）、電阻（impedance）等數值均在合理範圍。故以檢查結果，可推論病人右心室導線未穿出右心室，且不足以證明右心房導線穿出右心房。」⑷是依鑑定意見第㈢點，右心房導線感測能力（sense）數值應
落在「＞2.0mV」，方為合理範圍，惟依伊107年4月9日、4月18日心律調節器檢測結果，右心房導線感測能力分別為0.9m
V、0.7 mV，顯然低於上開合理範圍「＞2.0mV」，足見伊至遲於107年4月9日前，右心房導線感測能力數值已出現異常情形，而醫審會竟於鑑定意見作出「心律調節器數值均在合理範圍內」之明顯與客觀數值相悖之錯誤認定，足認其後續推論係根基於錯誤基礎而不足憑採。
⑸醫審會依據相關文獻，於鑑定意見第㈢點分就「導線脫落」、
「導線穿刺心內膜（穿進心肌）」、「導線穿刺心包（穿出心肌）」等三種情形，說明測得之數值應如何變化。參諸上表2：編號2右心房、右心室之激搏比率均較編號1略為上升；又因伊右心房一直處於「心房顫動」狀態，故無法測得激搏閾值（capture threshold），惟編號3測得之右心室激搏閾值顯然較編號1、2為上升（自0.75V → 1V）；且編號2、3右心房導線感測能力（sense）明顯非合理範圍，已於前述，並有下降趨勢（0.9 mV →0.7 mV）；又編號2、3右心房、右心室電阻（impedance）數值持續下降（右心房：410 ohm
→390 ohm；右心室：810ohm → 700 ohm）。互核鑑定意見第（三）點之說明，導線穿刺心內膜（穿進心肌），各數值之上升或下降，會隨著穿進心肌的部位而不同；如發生導線穿刺心包（穿出心肌），則會產生激搏閾值上升、感測能力下降、電阻下降之變化，而從伊右心室激搏閾值上升、右心房感測能力異常且數值下降、右心房及右心室電阻下降等節，已可證明導線出現穿刺心內膜或穿刺心包等情形，醫審會竟未察覺於此，逕以導線測得數值均在合理範圍內（按：此乃錯誤前提），推論導線並未穿出右心房及右心室，顯然具有重大誤判之違失。⑹依前述伊右心室激搏閾值上升、右心房感測能力異常且數值
下降、右心房及右心室電阻下降等節，再衡諸北榮病歷資料中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等語，已可證明前揭伊之右心室、右心房之各項數值異常，即與後續導線出現穿刺心內膜、心包，導致導線穿刺右心房、右心室之心臟破損情形的因果關係歷程相符，足證被告之醫療行為有所疏失。
⑺醫審會略以：「…雖病人於檢查當時之心律均處於心房顫動，
無法得知心房導線之激搏閾值（capture threshold），惟心房導線感測能力（sense）、電阻（impedance）及心室導線之激搏閾值（capture threshold）、感測能力（sense）、電阻（impedance）等數值均在合理範圍。故以檢查結果，可推論病人右心室導線未穿出右心室，且不足以證明右心房導線穿出右心房。」，惟醫審會至今仍未說明何以無法測得右心房導線之激搏閾值，而右心房感測能力、電阻及右心室導線之激搏閾值、感測能力、電阻等數值均在合理範圍內（按：此乃錯誤前提），即可推得導線未穿出右心房、右心室之結論，亦即醫審會究係認為右心房激搏閾值測得與否（或數值高低與否）對於導線有無穿刺心內膜、心包之判斷不生影響（如是，何須界定激搏閾值之合理範圍）？抑或縱其一數值無法測得，惟因其他數值均在合理範圍內，即可捨棄該一數值（如是，則本件認定基礎既生錯誤，可否推翻醫審會之認定）？醫審會並未清楚交代其間關聯性為何，亦未舉出具體文獻資料說明其論據基礎為高度可採，自有未盡敘明之處。⑻準此，伊既於107年4月9日、4月18日已出現右心房導線感測
能力異常之情形，且經檢測心律調節器導線各數值之變化，明顯與導線穿刺心內膜或穿刺心包之數值變化相符，再由北榮病歷資料中手術同意書、麻醉同意書、診斷證明書上所示「心臟節律器導線穿刺右心房、右心室」、「心臟修補」、「節律器移除重置」等跡證，應足以認定伊於107年4月9日前已有導線穿刺心內膜或穿刺心包之情形，而與被告於106年11月20日施以心律調節器植入手術時，即有心律調節器植入位置不當、導線位置放置過深或位置不當等情形，具有相當因果關係，故醫審會之鑑定意見實有顯著錯誤、回覆不完整之處。
⒋自伊右心房導線感測能力（sense）數值異常、導線數值變化
，導線穿刺右心房、右心室之心臟破損情形，以及考量整體因果關係歷程等節，應可推測導線至遲於107年4月9日前，已有穿刺心內膜或穿刺心包之情形，與醫審會判讀伊於106年11月21日至107年7月30日醫學檢查影像結果明顯扞格：
⑴依鑑定意見第㈠點：「106年11月21日至107年7月30日間病人
胸部X光及心臟超音波等檢查之影像顯示心包膜積液，未見心律調節器導線脫落或穿刺右心房及右心室等情況。107年8月10日病人於北榮之電腦斷層掃描檢查結果，顯示心臟節律器導線頂端穿出右心房及右心室心包膜積液。」惟伊於至遲於107年4月9日前已有右心房導線感測能力（sense）數值異常等情，醫審會認定「數值均在合理範圍」顯然與參考文獻之客觀數值不符，已有重大誤判；復自伊107年1月2日至4月18日導線測得數值之變化及後續導線穿刺右心房、右心室之心臟破損，應可推斷該段期間已有導線刺穿心內膜（刺進心肌）或刺穿心包（刺出心肌）等情形，然醫審會判讀伊於106年11月21日至107年7月30日間胸部X光及心臟超音波等醫學影像結果，竟稱未見導線脫落或穿刺右心房、右心室等情況，二者結論顯然相悖。
⑵退步言，縱認醫審會判讀伊胸部X光及心臟超音波等醫學檢查
影像結果並無違誤（假設語），惟若伊於107年7月30日心臟超音波檢查結果仍正常，卻在同年8月10日北榮核磁共振（MRI）檢查出心律調節器導線頂端穿出右心房及右心室心包膜積液之結果，亦即伊右心房導線於短短10日間，在伊無遭受外力衝擊，無劇烈運動、生活與往日無異等前提下，導線基於不明原因自正常位置（按：此為醫審會判讀結果，伊仍主張應重新送請鑑定及重新判讀）突然短時間、接續刺穿伊心臟之心內膜、心肌、心包，以致伊右心房、右心室均遭導線穿破，必須緊急施以心臟縫補手術，顯然不合常理，而醫審會並未就此部分提出合理回復及說明依據，顯然回答不盡完善。
㈤爰依侵權行為及不完全給付之債務不履行等法律關係，請求
被告賠償下列金額：⑴伊於慈濟醫院所裝設心律調節器費用新臺幣（下同）47,287元，⑵伊於北榮手術及住院醫療自費費用63,394元，⑶伊往返北榮治療之車資費用13,006元，⑷伊於北榮住院期間之看護費用122,000元，⑸精神慰撫金821,624元。並聲明：⒈先位聲明：⑴被告應連帶給付原告1,067,311元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，⑵願供擔保請准宣告假執行。⒉備位聲明：⑴被告慈濟醫院應給付原告1,067,311元，及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則均以：㈠原告於被告張懷仁106年11月20日植入心律調節器後，自107
年4月9日起皆在北榮看診，經該院於同年8月10日始診斷出心律調節器導線移位及心包膜積水等症狀，應與被告張懷仁之植入心律調節器無關：
⒈北榮107年8月10日門診紀錄「病情摘要」之「主觀描述」末
行記載「107-4-9:For PPM check（即心律調節器檢查） an
d pre-MRI evaluation（前之核磁共振檢查）」，全句之中文翻譯為：「病患於107年4月9日於臺北榮總為治療「腦膜瘤」接受核磁共振檢查，在該檢查之前做的心律調節器功能追蹤檢查」，是因為病患接受核磁共振檢查，如有裝設心臟節律器者必須檢查適合接受核磁共振檢查。檢查結果：病例記載Normal functioning DDD with AMS to DDI, Longevi
ty: 9.8-10.6, battery voltage: 3.02V,Magnet rate: 100bpm, Threshold: A/V = AF/0.75V, Sensing: P/R = 0.9/>12mV,Imped: A/V = 410/810ohms, AP: 6.6%, VP: 28%。
」譯文為：「正常功能運作的節律器DDD模式並且會自動切換至DDI模式，電池壽命為9.8至10.6年，電池電壓為3.02福特，磁鐵速度為100bpm，心房心室導線起搏各為心房顫動及
0.75福特，心房心室導線敏感度各為0.9毫福特和大於12毫福特，心房心室導線阻抗值各為410和810歐姆，心房導線起搏比率6.6%，心室導線起搏比率28%)。」檢查結果顯示原告之心律調節器及導線功能相關指數完全正常，當時也未診斷出心律調節器導線穿刺心臟壁。
⒉原告之起訴狀第3頁「㈡次查，原告嗣於107年8月10日在北榮
心臟內科診斷出心臟節律器導線錯位，慢性心包膜積水等語：⑴原證3號即原告107年8月10日北榮門診紀錄第2頁之評估欄記
載：「2018/8/10 Moderate pericardial effusin (for on
e year)」，中文為：「2018年8月10日門診時，發現中度心包膜積水，有一年之久。」是原告之心包膜積水，早在106年11月20日植入心臟節律器前已經存在，但原告一再稱是植入節律器手術及導線錯位造成心包膜積水乙節，已不攻自破。
⑵原告起訴狀內載107年8月10日診斷出「慢性」心包膜積水云
云，係將北榮該日門診紀錄中「Moderate」真意為「中度」，錯誤譯為「慢性」，故原告罹患的是中度心包膜積水，而非「慢性」心包膜積水。
⑶原告於107年8月10日前一年已有心包膜積水，經治療後已改
善，原告才會至107年8月10日到北榮門診時，再度診斷出「中度」心包膜積水，可見原告心包膜積水應是從106年8月起反覆發作，被告張懷仁於107年1月9日診斷發現後，經治療已經改善，原告直至107年8月10日前再度發作，仍經北榮治療，亦應獲得改善。⒊原告於108年7月25日確認其主張為：「我們一直主張被告張
懷仁當初手術中的放置就有疑問，並主張後續的檢查及醫療能不能及時發現。我們所主張的放置，是這個術像當初執行是否有疏失或不當」：原告從107年4月9日在北榮門診接受核磁共振檢查時，顯示其植入之心臟節律器功能正常，且無導線移位刺傷其心臟之心房、心室，係至同年8月10日門診檢查時才診斷出，足證被告張懷仁於106年11月20日之手術並無植入心臟節律器導線錯位之情形；又原告有心包膜積水之症狀，早於被告張懷仁手術前即已存在，且被告張懷仁於107年1月9日診斷發現後，已加以治療而改善，此後原告一直到同年8月10日再度診斷出，亦經北榮治療，可證原告之上開症狀不但與被告張懷仁之手術無關，且被告張懷仁之治療方式符合醫療常規，否則原告豈可能至同年8月10日前復發而被診斷出?⒋原告於107年8月10日門診診斷之心臟節律器導線刺傷其心房
、心室，並非被告張懷仁植入其心臟節律器時有導線錯置之情形所致；且原告有心包膜積水之診狀，亦與被告張懷仁之手術無關，由上揭之北榮門診紀錄記載甚詳，原告之主張實不足採。㈡被告對醫審會之鑑定(以下稱系爭鑑定)，並無異議：
⒈被告張懷仁於106年11月20日為原告施行人工心律調節器植入
手術符合醫療常規，且無移位。上開手術引起併發症之心包膜積液及心包膜炎，經被告張懷仁於107年1月2日門診時發現，已開立標準藥物治療(類固醇、秋水仙素)並獲明顯改善。原告於同年8月10日在北榮診斷出人工心律調節器導線移位，所造成右心房及右心室穿孔之損害，係同年4月18日以後所發生，並非原告所稱因被告張懷仁106年11月20日植入手術時所造成。退步言，縱原告於107年4月18日以後發生之心律調節器移位，與被告張懷仁在106年11月20日之植入手術有關，亦應為手術同意書背頁說明第一點(三)：「永久性導線手術後移位機率低於百分之2，必要時需要再調整其位置」等語所指之危險，業經被告張懷仁向原告說明詳盡，經原告同意並簽署同意書後始進行該手術，故為原告預知而願意承擔之手術危險，故阻卻被告張懷仁手術造成其損害之違法性。原告於107年4月18日以後發生之心律調節器移位，已在北榮調整並治癒移位發生之症狀。是原告主張被告張懷仁之醫療處置有瑕疵，被告應負侵權行為及債務不履行而生之損害賠償責任云云，應無理由。⒉醫審會認定，被告所實施之原告心律節律器植入手術，符合
醫療常規，亦即未違反醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，故原告之請求無理由。
㈢被告張懷仁於106年11月20日為原告植入心律調節器，並門診
治療至107年2月2日。原告於107年4月9日及4月18日至北榮接受兩次心律調節器及導線功能檢查，結果均顯示心律調節器運作正常及兩條導線各項檢查指數正常，足證其植入之心律調節器導線並無移位，故被告張懷仁於106年11月20日手術時導線並無錯位，自無發生刺穿原告之心臟右心房、心室。原告於107年8月10日在北榮門診病歷記載「當日之電腦斷層掃描檢查結果顯示，心臟調節器穿出心房及心室併心包膜積液」；8月15日原告住院；8月20日接受外科手術，發現心律調節器導線突出於心房、心室，多量的出血性心包膜積液，傾向是慢性進行中之出血。是以第1次及第2次鑑定書均認定原告107年8月10日於北榮檢查顯示之心律調節器移位，是107年4月18日以後發生，並非被告張懷仁於106年11月20日手術造成。從而原告主張被告張懷仁於106年11月20日為原告植入心律調節器之導線錯位，穿刺其右心房、右心室，造成心包膜積水、發炎云云，是不實之詞。
㈣被告張懷仁於106年11月20日手術後，在原告107年1月2日回
診時，檢查心律調節器運作正常及兩條導線各項檢查指數正常，但發現有輕度之心包膜積水，認為是上開手術之併發症，經持續採類固醇、秋水仙素等藥物治療，至107年2月2日回診檢查，原告主訴病狀改善。原告於107年2月8日起改至謝仁哲門診追蹤，107年2月22日安排之心臟超音波檢查，結果顯示心包膜積液大幅減少至極少量，是以上開第1、2次鑑定均認定原告之心包膜積水，是植入心律調節器之併發症，不僅非被告張懷仁植入時有導線錯位，亦認定治療心包膜積液符合醫療常規。再從謝仁哲在107年6月27日及7月30日門診時，心臟超音波檢查結果(107年5月28日及7月30日)顯示，原告心包膜積液復發至中等量，乃建議原告接受手術治療，謝仁哲醫師既謂「復發」，即是原告心包膜積液之症狀，已經治療改善至正常，然在上開門診前又發作，故亦可證明被告張懷仁已經為原告治癒心包膜積水。且由北榮於107年8月20日施作心律調節器移除及重置手術，發現原告心律調節器移位穿刺心房及心室，及多量的出血性心包膜積液，傾向慢性進行中出血(已如前述)，原告於同年4月18日前既無發現導線穿刺而有心臟出血之情形，故其出血性心包膜積液，應是107年4月18日以後，因心律調節器導線移位穿刺心臟所造成，更與被告張懷仁於106年11月20日之手術無關。原告施作裝置心律調節器手術前，於106年11月17日經張懷仁告知手術可能發生之併發症及危險，原告於知悉後親自簽名於手術同意書上，表示願於可能發生併發症之情況下接受手術，有手術同意書可證，故不論原告之心包膜積水症狀，並非導線錯位穿刺造成，而是原告手術所同意接受之風險，被告張懷仁自不負賠償責任。
㈤一般人右心房之感測能力，正常數值是「>2.0mv」，所謂正
常數值係指受測人心臟正常並無疾病而言，然原告於106年11月20日手術前已屬心房顫動病人，依據被告110年11月25日提出書狀檢附之醫學文獻，載明在25位心房顫動病人時，感測能力合理範圍為0.77+0.58mv(即在0.19至1.35間)。若在44位心顫動病人，合理數值範圍為1.5+1.8mv(2.31以內)，故有心房顫動之病人，其感測能力之數值在上開醫學文獻所載之範圍，即屬合理指數值。原告於所提其右心房從106年11月20日手術時，107年1月2日、107年4月9日、107年4月18日之檢查，因顫動無法測得激搏閾值，至於右心室之激搏閾值、及右心房、右心室導線之感測能力，均記載於慈濟醫院及北榮之原告病歷中，並經檢送醫審會作為兩次鑑定之資料。於第一次之109年6月22日鑑定書第33、40頁載明107年1月2日病人(即原告)門診時心律調節器檢查結果顯示，(因病人檢查時，心律處於心房顫動)，其右心房之感測能力數值在合理範圍；在第2次鑑定書亦有相同之說明，均是因原告檢查時為心房顫動之病人，其感測能力非以正常人之數值作為合理之範圍，已甚明顯。原告係右心房顫動之病人，竟主張感測能力以正常無病之人之正常數值相比，已有錯誤。又原告之110年12月1日書狀附件7，除右心房之感測能力之檢查數值在合理範圍，如上所述外，其他所列之原告右心室之感測能力，係正常之數值。另原告之右心房、右心室之激搏閾值(capture threshold)及電阻(led impeadance)亦均在正常數值範圍內，故無異常。
㈥原告上開檢查之數值於正常範圍內雖有高低，係與一般人在
每次檢查血壓時，數值都會有高低不一之情形相同，只要在合理值範圍內，其變化即非異常。依原告上開書狀之附件7之表列，原告於107年1月2日、107年4月9日、107年4月18日檢查之激搏閾值(capture threshold)；感測能力(sensc)；電阻(led impeadance)之數值，其間數值雖略有變動，均在正常數值範圍內，而且不符合鑑定書所載如發生導線穿刺心內膜及心包(穿出心肌)之狀況，即右心室之激搏閾值並未有下降；右心房、右心室之感測能力亦無明顯下降；電阻，右心房、右心室之數值亦變動不大。
㈦醫審會第2次鑑定結論為：107年1月2日病人於慈濟醫院之心
律調節器檢查結果與4月9日於北榮之心律調節器檢查結果，均顯示心律調節器運作正常，雖病人於檢查當時之心律均處於心房顫動，無法得知心房導線之激搏閾值，惟心房導線感測能力、電阻及心室導線之激搏閾值、感測能力(sensc)、電阻(led impeadance)等數值均在合理範圍，故以檢查結果，可推論病人於107年4月18日前右心室導線未穿出右心室，且不足以證明右心房導線穿出右心房等語，要與第1次鑑定結果完全相同。可證原告之主張並無理由等語，資為抗辯。㈧並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；願供擔保請准宣
告免為假執行。
三、本院之判斷：㈠就原告主張被告張懷仁違反告知義務部分：
查原告業於慈濟醫院裝置人工心律調節器手術同意書上簽名，此為兩造所不爭執，復有該同意書可按（卷一第66頁），經核該手術同意書明載：「病患李小蓮…因心搏過慢，有接受永久性人工心律調節器植入手術之必要，立同意書人經貴院張懷仁醫師日期：106年11月17日時間：16時00分詳細說明，已充分瞭解下列事項：…㈢該項手術可能發生之併發症及危險（詳如背頁說明）」，而該同意書背面手術說明第一條第(三)項記載：「永久性導線手術後移位機率低於百分之2，必要時需要再調整其位置」等語，應認手術前被告張懷仁就手術相關事項及風險，已盡其告知義務，原告泛稱被告張懷仁未明確告知原告系爭手術可能產生心包膜炎及心包膜積液等併發症，致原告未能評估系爭手術可能之風險及利弊，故而侵害原告身體之自主權云云，並未舉證加以說明，其張即無所憑，尚難採信。
㈡原告依侵權行為法律關係，請求被告2人負連帶賠償責任，有
無理由？⒈按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
。民法第184條第1項前段定有明文。又依醫療法第82條第1項、第2項之規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。是病患或其家屬依侵權行為之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫療行為準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有疏失。而涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤之疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明。本件原告主張被告張懷仁有如上所述之醫療疏失，致原告受有傷害云云，為被告2人所否認，參諸前揭說明，應由原告就被告張懷仁之醫療行為有疏失或瑕疵存在之利己事實負舉證責任。
⒉本院依原告聲請囑託醫審會鑑定被告張懷仁之醫療行為有無疏失，經該會第1次鑑定意見略以（卷二25至106頁）：
⑴依病歷紀錄，本案心律節律器植入之手術過程，並無不當操
作、使用不當醫療器材或其他手術執行疏失。依文獻報告，節律器導線穿出心臟之機率小於1%，依慈濟醫院裝置人工心律調節器手術同意書，永久性導線手術後發生移位之機率低於2%。心包膜積液及心包膜炎為心律調節器手術之可能併發症，依文獻報告，其發生機率約為4〜5%，發生此併發症時，以類固醇或非類固醇類消炎藥物佐以秋水仙素治療，若無改善，始考慮引流或手術。依106年11月20日永久性人工心律節律器植入手術當日之心律調節器檢查報告，顯示病人心房及心室導線之激搏閾值(capture threshold)正常，推論本案心包膜積液為植入手術後併發心包膜炎所引起，非植入手術中發生導線穿刺心房及心室導致心臟穿孔所致。依107年4月18日之心律調節器檢查報告，仍顯示心律調節器運作正常，推測本案永久性人工心律節律導線穿刺造成右心房及右心室穿孔之傷害，係於107年4月18日以後始發生。多數延遲性心臟節律導線所造成心臟穿孔為無症狀，且是在術後定期追蹤病人期間發現節律器運作異常時，始會懷疑是否發生心臟節律導線造成心臟穿孔之併發症。節律導線造成心臟穿孔之併發症，使用胸部X光、X光透視平台(fluoroscopy)、心臟超音波等檢查即足以確定診斷；電腦斷層掃描檢查或磁振造影檢查雖亦可確定診斷，惟並非必須進行之檢查。106年11月20日病人接受心律調節器植入手術，107年1月2日至張醫師門診回診時，主訴有呼吸喘及腳腫之症狀，其胸部X光檢查結果顯示心臟較以前擴大，心臟超音波檢查結果顯示有輕度心包膜積水，且107年1月2日之心律調節器檢查報告顯示心律調節器運作正常，當時張醫師推論為發生心律調節器植入手術後之併發症（心包膜積液及心包膜炎）。病人經秋水仙素、類固醇、及利尿劑等藥物治療後症狀改善，2月22日追蹤之心臟超音波檢查結果亦顯示心包膜積液減少。在此情況下可持續藥物治療及觀察，當時無須再進行電腦斷層掃描檢查或磁振造影檢查，直至日後心包膜積液復發至中等量時，始為電腦斷層掃描檢查或磁振造影檢查之較合適時間。推測心律調節器導線穿出右心房及右心室發生於107年4月18日以後，故在1月9日立即對本案實施電腦斷層掃描檢查或磁振造影檢查，並無法避免或減輕本案心臟損傷之病情。目前文獻報告僅有少數案例報告腦膜瘤合併心包膜積液，其發生機率很低，查無文獻統計其發生率。
⑵本案病人為病竇症候群(Sick sinus syndrome)患者，其2 4
小時心電圖檢查結果顯示多次心臟停止跳動，最長達7.7 秒。此類長時間心臟停止跳動有可能導致暈厥、心因性休克或誘發其他更致命之心律不整。106年11月17日張醫師發現病人此病徵後，於11月20日為病人進行人工心律調節器植入手術，符合醫療常規。依106年11月20日手術當日之心律調節器檢查報告，顯示心房及心室導線之激搏閾值（capture threshold)正常，且之後心包膜積液經藥物治療後，107年2月22日追蹤之心臟超音波檢查結果顯示心包膜積液減少，推論106年11月20日當時心律調節器無發生導線錯位，而造成心臟膜穿刺之情形。依慈濟醫院病歷紀錄，於107年2月2日以前，病人之心律調節器導線無發生移位，直至4月18日心律調節器檢查報告仍顯示心律調節器運作正常，故推測心律調節器導線移位穿出右心房及右心室，係發生於4月18日以後。107年4月9日北榮之心律調節器檢查報告，顯示除無法測量心房導線之激搏閾值(capture thresho1d)外(此因病人在檢查當時心律正處於心房顫動，在此心律下無法測得心房導線之激搏閾值），心房導線之感測能力（sense) 、電阻（impedance)及心室導線之激搏閾值、感測能力、電阻等數值均在合理範圍^此檢查結果與107年1月2日慈濟醫院之檢查結果一致，上開檢查結果可證明右心室導線未穿刺右心室造成右心室破裂。但因病人在檢查心律調節器當時心律均為心房顫動，無法得知右心房導線之激搏閾值(capture threshold)是否有變化，因此不足以證明心臟節律器右心房導線穿刺右心房造成右心房破裂。106年11月20日之心律調節器檢查結果顯示節律器功能正常，心房及心室導線之激搏閾值(capture threshold)均為正常值。因此106年11月20日當時施行植入心臟節律器手術時，導線無發生錯位。心包膜積水、心律調節器導線穿刺右心房及右心室等為日後始發生之事件。心臟節律器導線移位非於106年11月20日施行心臟節律器植入手術當日發生，故並非張醫師所造成；且此種移位屬手術發生之併發症，亦屬病人於手術前簽署手術同意書所記載之風險，依慈濟醫院裝置人工心律調節器手術同意書，記載永久性導線手術後發生移位之機率低於2%。採類固醇、秋水仙素等藥物治療心包膜發炎合併輕度心包膜，為符合醫療常規之標準治療方式。
⒊就原告主張被告張懷仁之醫療處置有疏失部分，第2次鑑定意
見略以（卷二191至252頁）：⑴106年11月21日至107年7月30日間，病人胸部X光及心臟超音
波等檢查之影像顯示心包膜積液，未見心律調節器導線脫落或穿刺右心房及右心室等情況。107年8月10日病人於北榮之電腦斷層掃描檢查結果，顯示心臟節律器導線頂端穿出右心房及右心室併心包膜積液。
⑵推測病人之心包膜積液，係為永久性心臟節律器手術後併發
心包膜炎所引起，其發生原因不明。依文獻報告，術後心包膜炎可能與手術過程之心包膜出血，發炎反應或自體免疫反應有關。
⑶AP、VP無論心律調節器之導線於正常位置、導線脫落或導 線
穿刺心内膜（穿進心肌）之情況下，其數值範圍均為0%〜100%。依文獻報告，qapture threshold、sense、lead impedance之心房導線數值各為0.4ms : <1.5V、>2.0 mV、000-000
0 ohm。心室導線各為0.4 ms:< 1,0V、>5.0mV、000-0000 ohm。如發生導線脫落，可見capture threshold上升、sense下降、lead impedance上升的變化。如發生導線穿刺心内膜（穿進心肌），capture threshold、sense、lead impedance之上升或下降，會隨穿進心肌的部位而不同。如發生導線穿刺心包（穿出心肌），可見capture threshold上升、sense下降、lead impedance下降之變化。
⑷107年1月2日病人於慈濟醫院之心律調節器檢查結果與4月9
日於北榮之心律調節器檢查結果，均顯示心律調節器運作正常。雖病人於檢查當時之心律均處於心房顫動，無法得知心房導線之激搏閾值（capture threshold) ，惟心房導線感測能力（sense)、電阻（impedance) 及心室導線之激搏 閾值（capture threshold ) 、感測能力 (sense) 、電阻 （impedance) 等數值均在合理範圍。故以檢查結果，可推論病人右心室導線未穿出右心室，且不足以證明右心房導線穿出右心房。
⒋綜上所述，被告張懷仁就本件心律節律器植入之手術過程，
並無不當操作、使用不當醫療器材或其他手術執行之疏失，其於術後採類固醇、秋水仙素等藥物治療心包膜發炎合併輕度心包膜，為符合醫療常規之標準治療方式，有上開醫審會第1次及第2次鑑定書可佐（卷二25至106頁、191至252頁）。原告雖主張系爭鑑定報告未參酌原告之病歷資料且與客觀數值相悖，不可採信云云，惟系爭鑑定報告係兩造合意（卷一第136頁）由醫審會實施鑑定後所出具，觀諸系爭鑑定報告中已詳閱原告之各項檢驗數值及病歷紀錄，並引用相關學術文獻作為判斷依據，並無失之偏頗或斷章取義之情況，且鑑定報告亦已充分說明其判斷之理由，自不能僅以其鑑定結果對原告不利，即認該鑑定報告不可採信，原告徒以上開事由指摘系爭鑑定報告之可信性，難認可取。是本件被告張懷仁並無原告所指未盡告知義務、手術有瑕疵，及於原告術後發生異常狀況時，遲延為醫療處置等違反醫療常規之情，自無過失可言。又被告張懷仁就此所涉業務過失傷害刑事案件部分，亦經臺灣花蓮地方檢察署檢察官認定被告張懷仁並無醫療過失而為不起訴處分（109年度調醫偵續字第1號），原告雖聲請再議，亦經臺灣高等檢察署花蓮檢察分署駁回再議聲請而確定，復有該處分書在卷為據（卷二305至311頁），益徵被告張懷仁就本件醫療行為確無疏失至明。被告張懷仁既無過失，其就原告所受之傷害結果自不負侵權行為損害賠償責任，故原告依侵權行為之法律關係，先位聲明請求被告連帶賠償損害1,067,311元及利息，即無理由。
㈢原告依不完全給付法律關係，請求被告慈濟醫院負賠償責任
，有無理由？⒈按在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可
歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責。是債權人以債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台上字第267號判決意旨參照）。惟按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於己之事由，負舉證責任，然醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合判斷；而醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危
險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒 疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義 務之不完全給付事由有所主張證明。
⒉被告慈濟醫院僱用之被告張懷仁並無原告所指前揭醫療疏失
，業經本院審認如前，而原告並未就被告慈濟醫院在治療原告過程中，有何其他過失情節為具體主張及舉證，自不能認被告慈濟醫院有違反醫療契約注意義務致不完全給付之情事。是原告依不完全給付之法律關係，備位聲明請求被告慈濟醫院負損害賠償責任，亦屬無據，應予駁回。
五、綜上所述，原告依侵權行為及不完全給付之法律關係，先位聲明請求被告連帶給付原告連帶給付原告1,067,311元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，及備位聲明請求被告慈濟醫院給付原告1,067,311元，及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既已駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件經醫審會2次鑑定，堪認事證已臻明確，原告調查證據之聲請，核無必要；至兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不再予逐一論駁，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 1 月 20 日
民事第二庭 法 官 李可文以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 1 月 20 日
書記官 陳雅君