臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號原 告 湯博道原 告 田惠共同訴訟代理人 賴劭筠律師(法扶律師)被 告 賴尚志被 告 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人 吳鏘亮共同訴訟代理人 籃健銘律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同)1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准宣告假執行。主張：
(一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。
(二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit
is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院，並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。
(三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任：
1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記載「Diverticulitis of Intestine, Part UnspecifiedWithout Perforation or Abscess Without Bleeding」(非出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)，但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。
2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天；
二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌或許是一個考量」。
3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害賠償責任。
(四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分：
1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日巡視病患之規定。
2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。
3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。
4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將Pethidine作為第一線止痛藥：
⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號
函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3.治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。
⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急
診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。
5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。
6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。
7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。
(五)原告請求以下賠償：
1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅)、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請求慰撫金50萬元。
2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50萬元。
(六)就衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書(下稱醫審會鑑定書)之意見：
1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時，賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是否盡其注意義務。
2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴尚志是否盡其注意義務。
3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療，且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡，自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所導致。
4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出：
「In conclusion, our data indicate that a single,therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causessignificant gastrointestinal bleeding, erosions, andulcers of the small intestines of rats within 24 hrsafter administration. The toxic effects of Ketoprofenwere evident in anesthetized and unanesthetized rats」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen(5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否導致湯保羅腸胃道出血。
5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之情形。
(七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情，導致錯失手術治療之時機：
1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎(complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期(湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。
2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法，依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推知抗生素治療並未有治療效果。
3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之時機。
4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。
二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。辯稱：
(一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉：
1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採取手術療法，並未違反醫療常規。
2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。
依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示，107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無過失。
3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一之矛盾。
(二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因果關係：
1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」(Meperidine is a synthetic opioid which has been usedwidely for therapy of moderate-to-severe pain.Meperidine has not been linked to serum enzymeelevations during therapy or to clinically apparentliver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There havebeen no convincing cases of idiosyncratic acute,clinically apparent liver injury attributed tomeperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用藥量並無任何關聯性。
2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因，足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因果關係。
3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置，仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。
(三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就此再為重新鑑定之必要，
三、兩造不爭執之事實：
(一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35分因肝衰竭死亡。
(二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之殯葬費用共計86,500元
四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於：
(一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行之損害賠償責任？
(二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、
193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定，對原告負侵權行為損害賠償責任？
(三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如下。
五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至627頁)，鑑定意見認為：
(一)案情概要：
1.湯保羅，男性，00年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。
2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐(Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文件下方簽名。
3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔，接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole(0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)，於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。
4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP-
RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet)。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0～0.3 mg/dL)。
5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素
8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達
13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。
6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極，故提起民事訴訟。
(二)原告請求鑑定事項及鑑定意見：
1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載，病患Chief Complaint為「abdominal pain since lastnight」，依照醫療常規，應進行何種檢查？【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數
CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋醫師均有進行上開檢查。
2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告(出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tractperforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療常規，醫院會進行何種醫療處置？【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法治療。
3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？【鑑定意見】(三)病人收治住院後，經賴醫師判斷認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，然於「外科手術」欄位並未勾選，病人家屬亦於文件下方簽名，可證明醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法。若無手術之必要性，依醫療常規，醫師會向病人、家屬說明目前病況、未來可能病情變化、目前建議之治療方向等事項。
4.承2.、若採取抗生素治療，依照一般醫療常規，應對病患會做哪一些檢查以追蹤病況？該等檢查之頻率通常為何？何種情況下進行外科介入治療？【鑑定意見】(四)依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉為手術治療。
5.依照湯保羅入院以及住院後之肝腎功能及身體狀況，依照一般醫療常規，是否會持續投以Pethidine做為止痛劑使用？【鑑定意見】
(五)依Pethidine該項藥物仿單，可知該項藥物由肝臟代謝、腎臟排出，使用上應該考慮病人肝腎功能，惟藥物仿單上並未註記肝腎功能不良時之調整劑量，僅提醒不應連續使用超過48小時，或每日超過600 mg。
107年5月24日賴醫師醫囑開立原為「需要時，每六小時可以給50 mg」，於5月27日提高為「需要時，每四小時可以給50mg」，每日最高劑量僅為300 mg，但病人使用Pethidine止痛，其間超過48小時(依護理紀錄，Pethidine給藥為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58分、18時5分、23時32分)，然因該項藥物仿單已提醒不應連續使用48小時，但賴醫師所開立醫囑卻超過48小時，就此部分應考慮該項藥物對肝腎功能可能造成之影響，不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用。
上述意見主要是針對醫囑未能詳盡規範最大使用安全劑量，依本案之醫囑，確實可能造成藥物濃度過高，導致肝腎損傷之風險，特別註明不可連續使用超過48小時屬必須處置，畢竟護理師協助給藥係依醫囑執行，如果未提到不可連續使用超過48小時，護理人員並不會計算藥物使用總量。本案實際使用未超過安全劑量，並不能表示依醫囑，一定不會有問題，因此賴醫師在使用Pethidine該項藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險。
6.在本件病患湯保羅住院之期間，依照一般醫療常規，主治醫師通常查房的頻率為何？查房時通常會進行何種醫療處置？查房時通常會向病患及其家屬如何說明？【鑑定意見】(六)查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求；查房時主要在評估病人生命徵象、疼痛狀況、檢查檢驗報告及聽取病人主訴，再藉此擬定符合病人當時之治療計畫；查房時，應與病人、家屬說明現在病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化等事項，至於如何表達這些重要訊息與實際說明內容，可能會因為每一位醫師習慣而異。但本案因所附病歷中有關護理紀錄部分，並未記載醫師何時查房及查房時之訪談內容，因此無法進一步說明本案狀況，亦無法說明賴醫師是否有每日查房；僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。
7.一般而言，從何種檢查可知道病人罹患GI tractperforationr/o colon diverticulitis病況已經有改善？【鑑定意見】(七)若要知道病人罹患「GI tract perforationr/o colondiverticulitis」病況是否已有改善，可自以下評估作出判斷：
⑴臨床狀況，包括生命徵象是否穩定、有無發燒狀況、主觀
疼痛程度是否改善、腹部按壓疼痛是否緩解、是否有排氣排便。
⑵血液檢查，包括白血球計數、白血球分類、發炎指數及其他各種血液指標。
⑶影像學檢查追蹤，包括腹部電腦斷層檢掃描、腹部超音波或是腹部放射攝影檢查。
8.依據湯保羅當時的身體狀況，107年6月2日不明原因之腸胃道出血，血色素下降至6.5 gm/dl，6月3日之病程紀錄「Plan：try soft diet」，並給予湯保羅吃軟食，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(八)依病歷紀錄，病人解鮮血便(Hematochezia)，醫療團隊判斷與痔瘡出血有關，因此開立軟質飲食之醫囑；惟病人當時血紅素明顯下降(8.5 gm/dL下降至6.5 gm/dL)，應同時考慮其他可能因素，在未明確排除其他腸道出血原因及狀況前，不適合貿然開立進食之醫囑。依病歷紀錄，並未見針對病人血紅素下降之可能原因進行更進一步了解，故就此部分，難謂與醫療常規相符。
9.依據湯保羅當時的身體狀況持續腹痛及注射麻醉止痛劑，107年6月5日病程紀錄「Plan：Plan to discharge」是否符合醫療常規？【鑑定意見】(九)依病歷紀錄，107年6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。「準備計畫出院」與「實際執行出院」不同，在病況趨於穩定時，可以先為出院作計畫，讓家屬預作準備，接續返家後之照顧；然而依護理紀錄，6月4日10時26分及22時18分病人仍需要接受止痛藥Pethidine治療，病情並未完全獲得控制，此時進行出院準備，可能與醫療常規未有相符。
10.依照107年6月7日19時30分之護理紀錄記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約10-13次/分低頻」，依照湯保羅的身體情況以及病徵，一般醫療常規上醫院會給予哪些醫療處置？會對病患及家屬如何說明？【鑑定意見】(十)腹部疼痛經藥物治療，若無法改善，抑或
改善後又再次惡化，均應重新開始各項評估，包括身體診察、血液檢查、影像檢查，尤其是複雜的腹腔急症，再次安排電腦斷層掃描檢查，應先對病人與家屬解釋當時狀況，並說明與預期結果之差異處，提出各種可能之惡化原因，進行各項檢驗檢查之目的及檢查後可能會採取之治療方針；檢驗檢查結果產出後，應詳細解釋各項新發現，並提出具體治療計畫。
(三)被告請求鑑定事項及鑑定意見：
11.依病患湯保羅於107年5月24日入院之主訴、病史及當日之X光、CT影像，主治醫生賴尚志醫師評估病患主訴、病史及各項檢查結果後，針對該名病患之憩室炎病情採用「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(十一)107年5月24日病人之電腦斷層掃描檢查影像判斷，當時結腸憩室炎之嚴重度屬於Hincheyclassification stageⅡ，依醫療常規，可採用非手術療法，並嚴密監控病程，如果狀況惡化，必須儘快轉為手術處理。對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。但連續給予達2週(5月24日開始給予Cefmetazole 2
gm Q12H IVD，5月25日加上Metronidazole 0.5 gm Q8HIVD)，其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。
12.依病患湯保羅107年5月24日、107年5月29日、107年6月2日、107年6月7日之血液檢查及生化報告變化及107年5月24日、107年6月8日之CT影像圖，於「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫下，病患湯保羅之憩室炎是否有改善之情形？【鑑定意見】(十二)由病歷資料可知，病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；2次電腦斷層掃描檢查之比較，5月24日檢查結果顯示有大腸憩室炎，可發現不正常空氣滲漏及大腸旁局部積液；6月8日檢查結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除；在併發B型肝炎急性惡化與肝腎功能衰竭之前，生命徵象維持穩定；然而病人仍每日接受Pethidine止痛治療。綜上，非手術療法對於病人結腸憩室炎穿孔有部分療效，但無法完全緩解。
13.主治醫師賴尚志醫師對於湯保羅病患住院期間所施予之醫療處置，是否導致病患湯保羅於107年6月10日因肝衰竭而死亡之結果？【鑑定意見】(十三)本案病人罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良(白蛋白僅1.9 g/dL)等病史，顯見其已長期處於惡病質狀態，107年6月8日會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。嗣因病人住院期間腎臟功能狀況持續不理想，入院後之估計腎絲球過濾率(Ccr)從未超過35mL/min，顯見應有慢性腎病，且因從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭；肝功能部分，雖然於住院初期並無指數異常現象，但肝硬化並非短時間內能夠形成，推測應該與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關；病人住院時白蛋白指數僅1.9g/dL，表示嚴重營養不良及長期肝臟功能不良；兩側股骨頭缺血性壞死，並接受雙側髖關節置換手術的病史，一般與長期飲酒最有關聯性；最後，其尿酸值高達13.24mg/dL，四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露開放性傷口，以上均為嚴重的全身系統性共病。病人係因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因。
六、就法律適用之說明：
(一)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷(參照最高法院104年度台上字第471號民事判決意旨)。換言之，醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。
(二)按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊)於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號民事判決意旨參照)。
(三)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構之醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫療法第82條第1、2項定有明文。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在(最高法院30年上字第18號判例意旨、48年台上字第481號判例意旨參照)。
七、門諾醫院使用人賴尚志醫師是否已盡告知說明義務，及依醫審會鑑定意見(五)「不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用」、鑑定意見(八)「未針對病人血紅素下降之可能原因進行進一步了解，與醫療常規不符」、鑑定意見(九)「病情未完全獲得控制進行出院準備，與醫療常規未符」、鑑定意見
(十一)「連續給予達2週之抗生素，其間未依病人臨床疼痛症狀持續作調整，與醫療常規未符」等不符合醫療常規之處置，與病患湯保羅死亡結果無相當因果關係：
(一)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。
上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為(參照最高法院98年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨)。是則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」(informed consent)等規定，其正確內涵實應為「告知後選擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇(參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁)。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未具體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目的而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。
(二)查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為中所可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之範疇而言，「醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事，該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。
(三)原告主張湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到晚間7時由賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病症及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定等語，惟湯保羅病歷資料中107年5月24日「住院診療計畫書」(卷一121頁)已記載「住院診斷：敗血症、憩室炎」，住院目的勾選「確定診斷、感染控制、藥物治療」，檢查計畫勾選「身體理學檢查、血液檢查、影像學檢查」，治療計畫勾選「住院說明併術前術後解說、備血、禁食、選擇性放置導尿管、引流管、鼻胃管、輸液治療及營養監測、疼痛控制」，且未勾選「外科手術」欄，湯保羅之家屬湯愛玉(湯保羅之姊，卷二25頁)亦於文件下方簽名，可證明賴尚志醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法(鑑定意見(三)可參)。再者，湯保羅是因長期處於惡病質狀態，罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良等病史，其慢性腎病從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭，肝硬化並非短時間內能夠形成，與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關，並嚴重營養不良及長期肝臟功能不良，因長期飲酒而兩側股骨頭缺血性壞死(有接受雙側髖關節置換手術的病史)，四肢多處嚴重痛風性關節炎，以上均為嚴重的全身系統性共病，其因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置縱有鑑定意見(
五、八、九、十一)所載之不符合醫療常規之疏失，並非導致湯保羅最終肝臟衰竭而死亡之原因，已經醫審會鑑定書鑑定意見(十三)說明甚詳，依據前述說明，被告自不須對原告負損害賠償責任。故原告主張賴尚志就本件醫療給付義務之履行有不完全給付因而致其受有損害情形，應依民法第227條、第227條之1、第535、544條、侵權行為之法律關係負賠償責任，及依民法第224、188條規定請求門諾醫院負賠償責任，即屬無據。則有關被告應負賠償金額若干乙節，亦無庸為審認。
八、從而，原告依前開法律規定請求如其訴之聲明，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚聲請傳喚證人湯博道、湯惠珍、湯愛玉及聲請補充鑑定，核無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，本判決自無須一一論列。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中 華 民 國 110 年 2 月 26 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法 官 楊碧惠以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。
如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 2 月 26 日
書記官 吳琬婷