臺灣花蓮地方法院民事判決110年度醫字第1號原 告 莊婷喻訴訟代理人 謝維仁律師(法扶律師)被 告 羅亦琛
台灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人 吳鏘亮訴訟代理人 籃健銘律師複 代理人 劉佳盈律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國111年1月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠被告羅亦琛為被告臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院
（下稱門諾醫院）骨科主治醫師，為從事醫療業務之人，於民國108年1月1日起至同年月15日為原告從事醫療業務行為時，未盡注意義務適切掌握原告病況（主訴病因為右腳腳底水泡破皮），期間僅以施打針劑、藥物治療，於108年1月7日始進行清創手術，術後無任何其他積極醫療作為，僅施打點滴、服用藥物及施打退燒針，羅亦琛對於原告右腳紅腫、疼痛狀況日趨惡化乙事，視若無睹，未因應病情及早使用強效抗生素。原告因病情未獲改善，遂於108年1月15日主動要求轉至花蓮慈濟醫院治療，惟因病情嚴重，於108年1月23日進行右腳截截肢手術，同年2月3日出院，同年5月2日開始使用膝下義肢輔助步行，而受有下列損害：
⒈醫療費：原告因此住院治療，共支出醫療費用新臺幣（下同）約10,000元。
⒉無法工作之損害：原告於108年5月2日開始使用膝下義肢輔
助步行，使用義肢前3個月為無法工作之休養期間，以108年之基本工資23,100元作為計算，受有無法工作之損害為69,300元（計算式：23,100元3＝69,300元）。
⒊減少勞動能力之損害：原告係50年3月14日出生，其右側膝
下截肢，勞動能力減少以30%計算，再分別依108年至110年之基本工資計算108年5月至115年3月14日原告退休為止，並依霍夫曼計算法扣除中間利息，請求減少勞動能力之損害合計為537,998元。
⒋精神慰撫金：原告受有前開傷害而請求精神慰撫金1,500,000元。
⒌上揭金額合計2,117,298元（計算式：10,000元＋69,300
元＋537,998元＋1,500,000元＝2,117,298元），僅請求賠償2,110,000元。
㈡羅亦琛受僱於門諾醫院，因執行職務，不法侵害原告之身體
權，原告自得依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條第1項及第195條或第224條、第227條及第227條之1前段之規定，擇一請求被告連帶負損害賠償責任。
㈢並聲明：⒈被告應連帶給付原告2,110,000元，及自起訴狀繕
本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告答辯：㈠原告於108年1月1日至門諾醫院急診就醫，由值班骨科醫師羅
亦琛為其主治醫生並收治住院，因考量原告糖尿病史、曾截肢及右足底開放性傷口癒合不良等病況，即採取每日投以抗生素、注射胰島素控制血糖、清理傷口換藥、密切觀察，並進行細菌培養等醫療行為，且因應病情發展更改治療所用之抗生素，惟原告間斷性發燒、右足疼痛及傷口癒合情況並未減緩，故於108年1月7日進行清創手術，後續因原告之病情發展更換更為強效之抗生素治療，是被告之醫療行為均符合醫療常規，並無過失。㈡原告為糖尿病患者，於其罹患足部潰癢合併感染後，本有極
高之機率演變為截肢之結果，且原告於十多年前曾因類似併發症而接受左足大腳趾及第二指裁肢手術截肢。又原告本身之血糖控制不佳，易導致血管病變及傷口癒合能力低下，是原告此次罹患足部潰癢合併感染導致其右下肢截肢之結果，經被告前開符合醫療常規之治療仍未獲改善，實與被告之醫療處置並無相當因果關係。
㈢本件原告曾對羅亦琛提起過失致重傷害罪告訴，經臺灣花蓮
地方檢察署（下稱花蓮地檢署）檢察官以108年度醫偵字第20號偵查，並委由衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會)鑑定後，依醫審會「第1次鑑定意見」(即醫審會第0000000號鑑定書，詳如三、㈡所述)，認羅亦琛對原告所為之醫療行為均符合醫療常規，且原告右下肢截肢結果與被告之醫療行為並無因果關係，而予以羅亦琛不起訴處分；嗣原告不服聲請再議，經臺灣高等檢察署花蓮檢察分署（下稱花蓮高分檢）發回續查，經花蓮地檢署檢察官以109年度醫偵續字第1號偵查，並再委託醫審會鑑定，依醫審會「第2次鑑定意見」(即醫審會第0000000號鑑定書，詳如三、㈢所述)，亦為相同認定，而予以羅亦琛不起訴處分；嗣原告不服又聲請再議，為花蓮高分檢以110年度上聲議字第301號處分書駁回再議等情，再再顯示原告之醫療行為未有何醫療疏失及未導致原告截肢，是原告請求無理由。㈣並為答辯聲明：如主文第1項所示。
三、本院之判斷：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段有明文規定。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判決先例參照）。準此，主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成立要件，負其舉證之責任，如未能舉證上開要件成立，即不得謂其請求權存在。末按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫師如於醫療行為過程中恪遵醫療規則，並於行為時已盡其應有之注意義務，則對於行為之危險即得免其過失責任（最高法院98年度台上字第1868號判決參照）。
㈡經查，本件原告前以羅亦琛涉有過失致重傷害為由提起刑事
告訴，經花蓮地檢署檢察官以108年度醫偵字第20號偵查，並委託醫審會鑑定下列事項：「羅亦琛自108年1月1日起至同年月15日期間，為原告從事醫療業務行為時，是否有先確診原告的症狀？羅亦琛對原告僅以施打針劑、藥物治療，於108年1月7日始進行清創手術，醫師所為處置、治療、照護，是否符合醫療常規？有無醫療上疏失之處？羅亦琛於108年1月7日對原告進行清創手術後，期間僅對原告施打點滴、退燒針及服用藥物，原告右腳紅腫、疼痛狀況日趨惡化，致原告於108年1月23日進行右腳截肢手術，醫師所為處置、治療、照護，是否符合醫療常規？原告右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為有無相當因果關係？羅亦琛之處置、治療、照護，有無醫療上疏失之處？」，經醫審會以「第1次鑑定意見」回覆以：「㈠108年1月1日病人住院，羅醫師診斷為右足底開放性傷口癒合不良、糖尿病，醫囑給予靜脈滴注廣效抗生素(每12小時1次)、注射胰島素以控制血糖，並每日監測空腹指尖血糖(1天4次)及每日右足底潰瘍傷口換藥治療。1月5日病人之血液細菌培養結果為陰性，傷口細菌培養結果呈現為三種細菌之混合感染，包括雷特格氏變形桿菌、B型鏈球菌及大腸桿菌等三種細菌，針對細菌培養結果更改抗生素為levofloxacin 750 mg IV drip qd(每天1次)治療。依病程紀錄及護理紀錄記載，因病人間斷性發燒、右足疼痛及傷口癒合狀況未見改善，遂於1月7日進行右足底傷口之清創手術，依手術紀錄記載病人右足底傷口深至筋膜，深部並有多量膿液累積，1月8日因病人之血液檢查中感染相關指標持續偏高，故醫師更改給予強效抗生素tigecycline 50 mg IV dri
p q12h(每12小時1次)，依護理紀錄，記載病人仍有間斷性發燒情形。依病程紀錄，1月14日病人之血液檢查結果感染相關指數，及持續有右足紅腫狀及傷口潰瘍化膿，羅醫師建議病人轉至醫學中心(花蓮慈濟醫院)繼續治療。綜上，羅醫師之治療及照護等處置，符合醫療常規，並無醫療上疏失之處。㈡糖尿病的病人罹患足部潰瘍合併感染，本就有極高之機率演變為截肢的結果，本案病人亦曾於十多年前因類似併發症接受左足大腳趾及第二趾截肢手術。此次於門諾醫院接受治療，病況未獲改善，導致其右下肢截肢之結果，應與病人糖尿病併發症之嚴重程度、糖尿病血管病變程度及長年糖尿病導致免疫力及組織癒合能力低下有關，故羅醫師之治療行為，與病人右下肢截肢之結果並無因果關係。綜上，羅醫師之治療及照護處置符合醫療常規，並無醫療上疏失之處。」等語，承辦檢察官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足，而予以不起訴處分等情，有該不起訴處分書、「第1次鑑定意見」在卷足參（見卷第315-324之6頁）。㈢嗣原告對上開不起訴處分聲請再議，經花蓮高分檢發回續查
後，花蓮地檢署檢察官即以109年度醫偵續字第1號偵查，並再委託醫審會鑑定下列情事：「㈠依醫療常規，本案醫師為病人處置前，是否應先確認病人之症狀來源？本案情況應如何確認？本案醫師是否有遵循此醫療常規？㈡依本案原告之情況，醫療常規上應給予病人哪些處置或治療？於病人住院期間，又應給予哪些處置或治療？本案醫師是否有遵循此醫療常規？前開問題之答覆有無醫學論理依據？」，經醫審會以「第2次鑑定意見」回覆以：「㈠1.依常理，醫師在為病人處置前，若能確定診斷（確診），應先依確診而為治療處置。但依實際醫療狀況，醫師常常無法第一時間得到確診，必須依病人症狀(symptoms)或表徵(signs)給予經驗性治療，再依病情演變及後續檢查結果，推演而得到確診，並依確診給予適切治療。2.本案病人有多年第二型糖尿病，亦曾因糖尿病足併發症，接受左足大腳趾及第二趾截肢手術等病史。此次因右足底傷口癒合不良、紅腫、疼痛及發燒等症狀至門諾醫院急診室就診，予以身體診察有右前足底側面積大小約
0.5x0.5公分之潰瘍，並有黄色滲液流出、右足第三趾紅腫等臨床表徵，相關血液檢查結果為C-反應蛋白(CRP)及白血球(WBC)異常升高等檢驗室檢查結果。依美國感染症醫學會( Infectious Disease Society of America, IDSA)糖尿病足感染(diabetic foot infection)治療指引(參考資料)，糖尿病足潰瘍合併有膿性分泌物與感染常見之紅腫、熱、壓痛及疼痛等五種表徵之任兩種以上，即應視為糖尿病足感染治療。綜合上述病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果，急診醫師之「糖尿病併發症之糖尿病足合併右足蜂窩性組織炎」及後續收治於骨科羅醫師之「1.右足底開放性傷口癒合不良；2.糖尿病」等診斷，符合該治療指引。3.本案醫師依病人病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果，推論而得到合理之診斷而為處置，符合醫療常規。㈡1.治療糖尿病足感染之醫療常規，包括控制血糖、清創、抗生素治療、減少患部壓力。在给予抗生素治療之前，須先取得患部深部細菌培養。清創方式包括物理清創、化學清創、酵素清創及手術清創。清創時機須依傷口大小及深度判斷，必要時須進行反覆清創，以清除患部壞死組織，達到感染控制及促進組織癒合的能力。
2.本案病人到院後，急診醫師立即進行局部傷口換藥、血液細菌培養、傷口細菌培養及抽血進行相關之檢驗室檢查，並開立靜脈注射1次經驗性廣效抗生素。嗣後，由骨科羅醫師於當日收治住院進一步治療。病人住院期間，羅醫師給予靜脈滴注廣效抗生素以治療感染、注射胰島素及每日4次監測血糖以控制血糖穩定，並每日右足底潰瘍傷口換藥治療，此期間每日換藥是為物理清創，適用於小而淺的潰瘍傷口，依急診病歷紀錄，病人收治住院時傷口大小約0.5x0.5公分，符合美國感染症醫學會治療指引中適用物理清創狀況（參考資料）。108年1月5日病人傷口細菌培養結果呈現為三種細菌之混合感染，即針對細菌培養結果更改給予有效抗生素治療。依病程及護理紀錄，因病人間斷性發燒、右足疼痛及傷口癒合狀況未見改善，遂於1月7日施行右足底傷口清創手術，符合美國感染症醫學會治療指引中之建議（參考資料）。1月8日因病人血液檢查中感染相關指標持續偏高，故更改給予強效抗生素治療，依護理紀錄，紀載病人仍有間斷性發燒情形。至1月14日病人血液檢查結果為感染相關指數仍持續偏高，並持續有右足紅腫及傷口潰瘍化膿，羅醫師建議病人轉至花蓮慈濟醫院。糖尿病病人罹患足部潰瘍合併感染，本即有極高機率演變成截肢之結果，且病人亦曾於10多年前因類似併發症接受左足大腳趾及第二趾截肢手術。美國感染症醫學會依感染嚴重程度將糖尿病足感染分為①有潰瘍但無感染；②輕度感染；③中度感染；④嚴重感染等4等級，治療指引中亦述及，即使在醫療先進之美國，糖尿病足感染導致截肢機率，依感染嚴重程度分別為3%、3%、46%及70%（參考資料1），可見其治療之困難。病人此至門諾醫院急診室就診時即有發燒（體溫38.8℃）及白血球異常（15770/μL）兩項表徵，歸屬於嚴重感染之等級，因此雖經治療但病況未獲改善，並在短時間內惡化，最終導致其右下肢截肢之結果，應與病人糖尿病併發症之嚴重程度有關，羅醫師之治療行為與病人右下肢截肢之結果並無因果關係。3.承上，羅醫師之處置、治療及照護，均符合醫療常規，並無疏失。㈢其依據已分述於前開說明。主要參考依據為美國感染症醫學會於2012年公布之糖尿病足感染治療指引(參考資料：Lipsky,et al.,2
012 Infectious Diseases Society of America ClinicalPractice Guideline for the Diagnosis and Treatment o
f Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases. 2012;54:e132-173.)。」等語，承辦檢察官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足，而再予不起訴處分，雖原告不服聲請再議，惟為花蓮高分檢以110年度上聲議字第301號處分書駁回再議而確定等情，有該不起訴處分書、處分書及「第2次鑑定意見」可證（見卷第325-363頁）。
㈣綜上，羅亦琛經3次偵查(包含花蓮高分檢駁回再議程序)、2
次鑑定，均認其對原告所為之醫療處置、治療、照護已盡到醫療上之注意，並無不符合醫療常規或有醫療疏失，且原告之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為，並無因果關係。據此，已難認原告主張有據。
㈤至本件原告聲請再送鑑定，惟此聲請業為被告所拒。本院認
為醫療事件雖有專業性、證據偏在等屬性，而得依適度減輕原告之舉證責任，惟基於被告防禦權的保護，並兼及兩造訴訟上的武器平等，在依卷內證據已可認定被告無醫療疏失等情形下，原告應就可動搖對被告有利之證據為一定程度之釋明，諸如對原鑑定報告提出專家的反駁意見，或至少檢具相關文獻、醫療期刊等資料具體指明原告何行為違反醫療常規，而非可僅泛指原告若如何作為即可避免原告遭截肢云云，而一再重複請求鑑定，否則無異「非先射箭在再畫靶」，流於「沒治好就要負責」的情緒宣洩，徒使被告疲於應訴，亦無益醫病關係之健全。而本件原告前經本院闡明應對不服「第1次鑑定意見」、「第2次鑑定意見」部分提出相對應之專業意見，再併同本次聲請鑑定事項一併送鑑，惟原告並未補正，復未具體指明羅亦琛有何醫療常規違反，而泛以羅亦琛如果提早做第二次檢驗或108年1月1日住院當日即做細菌培養，即可避免原告遭截肢，然原告未提出何臨床或學理上等專業意見釋明此為羅亦琛須注意及遵循的醫療常規，揆諸上揭說明，自難認有再予鑑定之必要。
四、綜上所述，本院審酌兩造全辯論意旨及調查證據之結果，並參酌「第1次鑑定意見」、「第2次鑑定意見」後，認羅亦琛之醫療行為符合醫療常規，並無過失可言，且其醫療行為與原告所受傷害之結果間，亦難認存有相當因果關係，且原告復未提出其他證據足以推翻鑑定結論，依舉證責任分配原則，原告自應受不利之認定。從而，原告主張依侵權行為之法律關係，主張羅亦琛有醫療過失，雇主門諾醫院亦應與羅亦琛連帶給付原告2,110,000元及利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 1 月 21 日
民事第一庭 法 官 李立青上列正本證明與原本無異。
如對本判決不服，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（應抄附繕本）。中 華 民 國 111 年 1 月 21 日
書記官 洪美雪