臺灣花蓮地方法院民事判決111年度保險字第2號原 告 朱妍覠訴訟代理人 吳明益律師
孫裕傑律師複 代理人 闕言霖律師被 告 遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 張秉正律師複 代理人 李佳怡律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年2月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣608,641元，及其中新臺幣210,473元部分，自民國110年1月4日起至清償日止，其中199,819元部分自民國110年3月6日起至清償日止，及其中198,349元部分自111年5月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決主文第一項原告如以新臺幣202,880元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣608,641元為原告供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：二、請求之基礎事實同一者。
三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。民事訴訟法第255條第1項但書第2、第3款定有明文。本件原告起訴時聲明：
被告應給付原告新臺幣（下同）608,641元及各自不同起算日起，按年息百分之5計算之利息，嗣變更為：被告應給付原告新臺幣608,641元，及其中新臺幣210,473元部分，自民國110年1月4日起至清償日止，其中199,819元部分自民國110年3月6日起至清償日止，及其中198,349元部分自111年5月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。核其變更、追加乃屬單純擴張利息請求之數額暨起算日期之變更，尚與前揭規定相符，應予准許。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：原告於民國109年8月19日經由訴外人大誠保險經紀人股份有限公司向被告投保「遠雄人壽傳富新終身壽險」（保單號碼：第000000000-0號，下稱系爭保險契約），並加保系爭保險契約之附約即「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭保險契約附約）。嗣原告於109年11月2日因腿部發生疼痛感就醫，經中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中醫大新竹分院）初步診斷為「下肢靜脈曲張伴有其他併發症」，於109年11月9日回診，109年11月25日住院進行第一次手術（手術內容：右側下肢靜脈顯像儀導引、長脈衝銣雅鉻雷射選擇性曲張靜脈光能剝除手術及非主軸曲張靜脈化學剝除手術，以下手術內容均同），於109年11月28日出院，支出醫療費用210,473元；又於110年1月24日入院，進行第二次手術，並於110年1月27日出院，支出醫療費用199,819元；再於110年11月28日入院，進行第三次手術，並於110年12月1日出院，支出醫療費用198,349元，是上述共計支出醫療費用608,641元。原告並分別就前兩次手術於109年12月19日、110年2月18日向被告申請理賠，詎料，被告竟然拒絕理賠，爰依系爭保險契約附約第4條、第8條至第12條之約定請求被告給付保險金等語。並聲明：㈠如主文第一項所示。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依保險法第127條之條文及立法理由，被告應不負給付保險金
之責；又由系爭保險契約附約第2條【名詞定義】約定「一、疾病：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」、第4條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計畫別，依照本附約約定給付保險金」，被告僅就原告於系爭保險契約附約生效日起所發生之疾病始負給付保險金之責。
㈡且依中醫大新竹分院原告之診斷證明書可知，原告係因「雙
側靜脈曲張合併腫脹疼痛（靜脈曲張等級CEAP Grade II）」而進行三次手術，然依據相關醫療文獻，靜脈曲張屬慢性病，初期只會在人體小腿處發現蚯蚓狀的靜脈瘤，若嚴重到出現腳部水腫疼痛、痠痛、抽筋等症狀達到需介入治療之程度，均需歷時好幾年的時間。而原告依上診斷證明書其症狀為第2級，代表其外觀有明顯肉眼可見靜脈曲張之情，且原告亦出現腫脹疼痛之症狀，應屬靜脈曲張多年才會出現之症狀，誠非屬投保三個月後突發之病況，且財團法人金融消費評議中心評議書亦不肯認原告之請求；又台大醫院鑑定報告亦記載原告所患靜脈曲張病況是在109年8月19日前即已存在之疾病。從而，原告所罹患之靜脈曲張病況既屬其投保系爭保險契約即已存在之疾病，原告客觀上亦有不能諉為不知的情況，按保險法第127條、系爭保險契約附約之約定，被告拒絕給付保險金並非無據等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（卷二51頁、178頁）：㈠原告以自己為被保險人，於109年8月19日向被告投保「遠雄
人壽傳富新終身壽險」及系爭保險契約附約（保單號碼：第000000000-0號）。
㈡原告於109年11月2日前往中醫大新竹分院就醫，經診斷為「
下肢靜脈曲張伴有其他併發症」，並於同年月9日回診，又於同年月25日入院進行手術，並於同年月28日出院，支出醫療費用210,473元;又於110年1月24日入院進行手術，並於同年月27日出院，支出醫療費用199,819元;再於110年11月28日入院進行手術，並於110年12月1日出院，支出醫療費用198,349元。
㈢兩造對於原告申請理賠之時間點並無意見。
四、至原告主張被告應按系爭保險契約附約給付如其聲明所示金額之保險金及利息，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點厥為：㈠原告系爭病症是否為109年8月19日投保前即已存在之疾病？㈡原告在投保當時是否已知悉患有系爭病症或至少知道有因系爭病症產生之症狀？㈢被告是否應按系爭保險契約附約負給付保險金之責？㈣若是，被告應給付之利息為若干？㈠原告所罹患系爭病症是否係在投保系爭保險契約前已存在之疾病，尚無法證明：
查就原告所罹系爭病症是否於其投保系爭保險契約即已存在已節，經本院函請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，其並以111年10月7日校附醫秘字第1110904796號函覆以（下稱臺大醫院鑑定結果）：函述說明一之狀況，有這個可能。病人（原告）之下肢靜脈曲張是在109年8月19日前就已存在之疾病，只是有無症狀而已；無症狀的靜脈曲張，是不一定要手術治療等語（卷435-437頁）。是由上述鑑定意見觀之，臺大醫院鑑定結果既僅表示「有這個可能」，則尚無法確定原告所罹系爭病症應是否在其投保系爭保險契約前已存在。
㈡原告在投保當時是否已知悉患有系爭病症或至少知道有因系爭病症產生之症狀乙事，尚無法證明：
⒈查就原告在投保系爭保險契約時是否知悉自己患有系爭病症
或至少知道有因系爭病症產生之症狀乙節，據中醫大新竹分院以111年9月30日院醫事字第1110003254號函覆略以：原告到診時，主訴近日發現腿部痠痛、沉重，然醫師僅能就患者到診時的狀況，進行專業判斷，原告過去的狀況，無法回推、推測。投保醫療保險當時的狀態，應以保險公司審核投保客戶的觀點來判斷，醫療實務上的確難以判斷何時罹病（卷429-431頁）；臺大醫院鑑定結果亦記載：原告在109年8月19日前就系爭病症有可能有病識感或著是沒有病識感，並不一定，當然也有能是在109年8月19日這一兩個月才開始有症狀，包括疼痛、不適、水腫、抽筋。肉眼可見的靜脈曲張的狀況，也有可能在109年8月19日以前就有，但在之後一兩個月變得嚴重（卷437頁）。
⒉是由上述回函及鑑定意見可知，原告是否於投保時即已知悉
自己患有系爭病症或有相當程度之病識感，客觀上並無從知悉、判別，而中醫大新竹分院、臺大醫院亦表示就原告於投保時知悉自己罹病與否或有無病識感，均屬可能發生之情況而無法確定，是本院尚難僅憑被告所提之衛教文章即遽論原告於投保系爭保險契約時即已知悉自己罹患系爭病症或因系爭病症有相當程度之病識感；⒊況查，經本院函詢原告曾因各項疾病就診之輔英科技大學附
設醫院、臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院、和平中醫診所、國泰聯合診所原告是否曾因「靜脈曲張」、「腿部相關疾患（如腫脹、疼痛）」而至前開諸醫療機構就醫（卷347-361頁），其等均覆以原告並未有前開疾患之相關就醫紀錄，益徵本件所存事證尚無法證明原告於投保前應已知其患有系爭病症或對其患有系爭病症已有病識感。
㈢被告應按系爭保險契約附約第4條、8至12條給付原告因罹患系爭病症進行手術所支出之保險金608,641元及利息：
⒈被告並未就原告於投保前已罹患系爭病症，或投保前已知或
難諉為不知罹患系爭疾病為舉證，故其仍應按系爭保險契約附約給付保險金予原告：
⑴按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。該條立法理由謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，其立法意旨除在防止發生被保險人帶病投保之道德危險外，亦兼有顧及健康保險承保疾病多非限於單一種類，而疾病種類繁多且具有重疊發生可能性，為達成被保險人透過保險方式分散罹患其他疾病危險，落實健康保險目的，故使健康保險被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法院108年度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意旨可參）。準此，系爭保險契約附約第2條第1項關於疾病定義，自應受保險法第127條規定拘束，與該條規定為同一解釋。又保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號判決意旨可參）。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。前開保險法第127條規定，屬於健康保險契約保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。是被告抗辯被原告於投保前已罹患系爭病症，且已知或難諉為不知罹患系爭疾病，為原告所否認，依前揭說明，應由被告就此節負舉證責任。⑵查就證明「原告於投保前即已罹患系爭病症，且明知或難諉
為不知罹患系爭疾病」事實之舉證責任係歸屬於被告乙節，已如前述。然就此部分之舉證，被告除提出自行查詢之網路衛教文章、財團法人金融消費評議中心110年評字第593號評議書外，並無提出其餘證據以證明其主張，而上揭二證據之證明力亦尚不足使本院達到相對概然性之心證程度；且本件既經本院送請臺大醫院出具鑑定意見如上，中醫大新竹分院亦回函表示意見如前，原告於109年8月投保前亦未有針對腿部方面疾患就醫之紀錄，則本件似難逕論原告於投保前即已罹患系爭病症。準此，揆諸前開法條及最高法院見解，於被告未能舉證說明「原告於投保前即已罹患系爭病症，且已知或難諉為不知罹患系爭疾病」此事實之情況下，尚難僅憑原告投保後醫療行為，推測其於投保前已知罹患系爭疾病；此外，被告復未能進一步提出證據以實其說，則其空言抗辯原告投保前已知悉患有系爭疾病云云，自無可採。
⑶至被告另又辯稱：原告另有投保元大人壽、宏泰人壽，若本
件均為健康保險，是否有損害填補之適用而不能重複領取云云。惟查：
①依據金管會民國95年9月1日金管保二字第0950252225B號令訂
定之「人身保險商品審查應注意事項」第48點規定－實支實付型傷害醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：㈠被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。㈡同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。前述處理方式，保險公司應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。
②是由上述金管會之函文觀之，於我國保險實務上針對實支實
付型醫療保險商品之理賠，除非被保險人有蓄意隱瞞投保其他醫療險之事實，或保險人拒絕承保，否則原則上並無複保險規定之適用，並應依保險契約給付保險金予被保險人。
③查於本件中，被告並未就原告是否有蓄意隱瞞投保其他醫療
險之事實為說明或舉證，亦未舉證說明系爭保險契約附約是否有重複投保不予理賠之條款記載。從而，於被告未能舉證說明之情況下，其仍應按系爭保險契約附約之約定給付保險金予原告，是被告此部分之抗辯，亦無可採。
⑷附言之，另健康保險係為彌補被保險人因不良健康事故所致
損害，其保險事故來自人體內部，且屬潛伏性原因，被保險人非經詳細複雜檢查，往往無法得知罹病，或難以判斷是否罹患該種疾病，故保險法第127條特別規定即使被保險人於保險契約締結時客觀上已患有所承保疾病，仍不影響保險契約效力。惟比照保險法第51條規定，在保險契約訂立時，保險事故已經發生，則保險契約無效之嚴格效力下，若為當事人雙方所不知者，保險契約仍有效，據此理解同法第127條規定，如被保險人已在疾病中時，保險人無庸理賠，但如此情形為雙方所不知者，保險人自仍應理賠。況被告自承關於系爭保險契約，原告投保時並無體檢亦能納保，僅由被告核保人員確認原告於要保書上填寫身體健康狀況無異常，35歲，年收入60萬，故依照正常標準體承保等語（卷二第76頁），並有系爭保險契約附約年繳費率表供參（卷一第70頁），堪認被告於計算保險費率時，係以一般人在投保時年齡可能發生重大傷病、死亡及殘廢之機率作為定價及風險評估標準，已考量保險事故發生風險，且被告不要求被保險人於投保前進行健檢，即表示未經健檢而不知患病之風險，尚不影響被告保險費之評估，當不致破壞保險費與風險承擔間對價平衡，故被保險人因不知罹患疾病而投保之風險，即不應由被保險人承擔，附此敘明。
⒉被告應給付保險金之數額為608,641元：
⑴按系爭保險契約附約第11條約定：被保險人因第四條之約定
而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時…，本公司按被保險人住院或急診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及部屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」，但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」：一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。四、掛號費及證明文件。七、敷料、外科用夾板及石膏整形。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用…。第12條第1項約定：被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應付表所列之「手術費用限額」。
⑵查原告因上列三次手術，分別支出210,473元、199,819元、1
98,349元等情，為兩造所不爭執，已如前述。而原告並提出中醫大新竹分院住院醫療收據為證（卷○000-000頁），是原告按前揭系爭保險契約附約條款據以請求被告給付，自屬有理。
⑶至被告固辯稱：第一次手術部分，依原告所提住院費用明細
，傑恩美德醫療級彈性襪-長筒（包趾）4雙共計11,728元、多服多娜輕鬆穿（標準型）2雙共計6,844元及傑恩美德涼感醫用彈性襪-長筒（S)4雙共計11,408元，合計29,980元，非屬住院期間醫療費用，並非承保範圍，應予扣除；第二次手術部分，依原告所提住院費用明細，多服多娜輕鬆穿（標準型）1雙計3,422元及傑恩美德涼感醫用彈性襪-長筒（S)8雙共計22,816元，合計26,238元，非屬住院期間醫療費用，並非承保範圍，應予扣除；第三次手術部分，依原告所提住院費用明細，傑恩美德醫療級彈性襪-長筒（包趾）4雙共計11,728元、多服多娜輕鬆穿（標準型）1雙計3,422元及傑恩美德涼感醫用彈性襪-長筒（S)4雙共計11,408元及診斷證明書費270元（僅給付1份100元），合計26,828元，非屬住院期間醫療費用，並非承保範圍，應予扣除云云。惟查，中醫大新竹分院因原告進行手術所開立之診斷證明書中（卷一115頁、137頁、145頁）均有在「醫師囑言欄」記載「…術前術後，須使用醫療級漸進式壓力彈性襪、穿襪輔助器，以利恢復。」等語，而中醫大新竹分院所開立之住院自費項目明細表（依醫令）（卷135頁、143頁、149頁）就「傑恩美德醫療級彈性襪-長筒（包趾）」、「多服多娜輕鬆穿（標準型）」、「傑恩美德涼感醫用彈性襪-長筒（S)」等物品均有詳細列載醫令代碼、醫令名稱、執行起日、迄日，足證上開物品均為醫師所開立確認為住院醫療所需之項目及費用，應確屬系爭保險契約附約所列明之住院醫療費用無訛，是被告此處所辯，尚無可採；又就第三次手術之診斷證明書部分，按前揭系爭保險契約附約第11條第1項4款有約定由被告給付掛號費及證明文件費用，且約定中並未就此數量為限制，則被告辯稱其僅須給付其中1次之診斷證明書費，並無理由，其自應按系爭保險契約附約第11條約定給付之。
㈤按系爭保險契約附約第21條約定，被告除保險金外，尚應加計年息10%給付予原告：
⒈按系爭保險契約附約第21條約定：要保人、被保險人或受益
人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
⒉查被告應按系爭保險契約附約給付608,641元予原告等節，已
如前述。至原告所得請求利息部分，按系爭保險契約附約前揭約定條文所示，為年利一分即年息10%，而起算時點為原告檢附相關文件向被告請求後15日內。是就第一次手術部分，原告係於109年12月19日向被告申請理賠，按上揭條款，被告應至遲於110年1月3日前給付，惟被告拒未給付，是就第一次手術原告支出之210,473元部分，應自110年1月4日起至清償日止，計算年息10%之利息；就第二次手術部分，原告係於110年2月18日向被告申請理賠，按上揭條款，被告應至遲於110年3月5日前給付，惟被告拒未給付，是就第二次手術原告支出之199,819元部分，應自110年3月6日起至清償日止，計算年息10%之利息；就第三次手術部分，原告係聲明以起訴狀繕本送達被告後15日計算，而送達日期為111年5月6日（卷一211頁），是就第三次手術原告支出之198,349元部分，應自111年5月22日起至清償日止，計算年息10%之利息。
⒊從而，原告主張被告應給付如上所示之利息，自屬有理。
五、綜上所述，原告按系爭保險契約附約之約定，請求被告給付如主文第一項所示之保險金及利息，為有理由，應予准許。又兩造陳明願供擔保聲請宣告假執行及免予假執行，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額而准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 3 月 10 日
民事第一庭 審判長 法 官 陳雅敏
法 官 沈培錚法 官 蔡培元上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀（上訴狀應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 3 月 10 日
書記官 周彥廷