臺灣宜蘭地方法院刑事判決 107年度訴字第411號公 訴 人 臺灣宜蘭地方檢察署檢察官被 告 燿華電子股份有限公司法定代理人 張元銘代 理 人 呂鎔伊選任辯護人 蘇振文律師被 告 許正弘選任辯護人 陳恒寬律師被 告 胡志深選任辯護人 沈元楷律師上列被告等因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（107年度偵字第2210號、第2211號），本院判決如下：
主 文燿華電子股份有限公司、許正弘、胡志深均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：
（一）被告胡志深係被告燿華電子股份有限公司（下稱燿華公司）之總工安室處長，負責被告燿華公司內部工作安全衛生事項之管理、規劃、執行，許文賢（已於民國106年6月26日死亡，所涉業務過失致死另經臺灣宜蘭地方檢察署為不起訴處分確定）則係被告燿華公司環工部環二課課長，為被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠之現場作業主管，其等均係從事業務之人，而簡家威、許家偉、謝維恩、游勝富、賴柏宜及吳穎雯均為被告燿華公司環工部環二課之工程師。緣於106 年6月26日上午8時許，簡家威、許家偉與環工部環二課副工程師林家豪受許文賢指派，進行被告燿華公司宜蘭廠區廢水處理廠內慢混槽共通管封管作業時，簡家威不慎將封管用之管帽掉落至該槽內，隨後於同日上午9時許，簡家威、許家偉欲前往屬於局限空間之前開慢混槽內撿拾該管帽時，許文賢本應注意使勞工從事缺氧危險或局限空間作業時，應使專人檢點該作業場所，置備測定空氣中氧氣濃度之儀器及架設抽風設備以確認空氣中氧氣濃度、硫化氫濃度符合標準，並使勞工配戴空氣呼吸器等呼吸防護具及安全帶或救生索等防墜落之防護具後，始得讓勞工進入局限空間作業；而被告胡志深本應注意對廢水處理廠內之勞工應施以從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練，使勞工認識該廢水處理廠之慢混槽內因進行生物分解之厭氧反應而產生高濃度無氣味之硫化氫，且應教育勞工吸入高濃度之硫化氫時，會立即麻痺呼吸中樞及抑制細胞鏈中色素氧化酵素，使細胞呼吸受到抑制而引起組織缺氧致死之高危險性，許文賢、被告胡志深均無不能注意之情事，竟均疏未注意及此，致簡家威於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情狀下，直接架梯進入該槽內，因簡家威於撿拾管帽時攪動槽底淤泥，致原融於水之高濃度硫化氫逸散於空氣中，簡家威隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，而溺入槽內尚未排乾之污水中，在旁戒護之許家偉見狀隨即前往廢水廠2 樓環二課辦公室通知許文賢、謝維恩、賴柏宜、游勝富及吳穎雯前往該慢混槽邊，許文賢身為現場救援指揮主管，本應注意在缺氧危險作業場所救援期間，亦應進行如前所述之抽風、測氧、配戴上開安全防護具後，始得讓勞工進入缺氧之局限空間內救援，被告胡志深另應注意於廢水處理廠內設置固定式及移動式之通風、抽風設備、測氧儀器、救生索、防護衣等緊急應變器材及置備動力或機械輔助吊升等適當緊急救援設施，以致發生硫化氫逸散之意外事故時，現場救援人員能即時且在安全之環境下排除危害及於局限空間內救援傷者，亦均未注意及此，許文賢於分派由游勝富前往宜蘭廠A 棟1 樓取抽風設備、由謝維恩及賴柏宜前往汙水廠2 樓取童軍繩及抽低該慢混槽水位後，即讓許家偉、謝維恩於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情狀下先後爬梯進入該槽內，致許家偉、謝維恩隨即亦吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，因而溺入槽內尚未排乾之污水中，許文賢見狀復於無任何防護措施下直接進入該槽內救援，隨即亦吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，致溺入槽內尚未排乾之污水中，賴柏宜於開啟抽水馬達後返回現場，適見許文賢正爬梯進入槽內，此時被告燿華公司工安室支援人力始抵達現場，賴柏宜亦於無任何防護措施下直接進入槽內救援，隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷，惟因賴柏宜面朝上而未溺入污水中，適時游勝富始自隔壁A 棟之緊急應變櫃取回抽風設備，並與現場工安室人員一同架設抽風管。嗣救護車據報前往現場，依序於該槽內救出賴柏宜及謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威等人，惟謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威經送羅東聖母醫院急診室後，經診斷認業無自發性呼吸心跳而無急救必要，於同日11時許宣告死亡。賴柏宜、游勝富則均因吸入過量硫化氫，於當日送院治療（傷害部分，均未據告訴）。
（二）被告許正弘係被告燿華公司之總經理，負責燿華公司內部業務之管理及決策。被告許正弘於106 年6月28日上午9時55分許，收受勞動部職業安全衛生署之電子公文時，明知被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠於106年6月26日因發生前述重大職業災害事件，經勞動部職業安全衛生署於106年6月28日以勞職北2字第1061024247 號函為停工處分，停工時間為106 年6月26日中午12時起至同年7月10日中午12時止，停工範圍為宜蘭縣○○鎮○○路○○○○○○○○○○○○號廢水清理作業及其場所，竟為規避停工造成之損失而違反上開停工處分，仍允許宜蘭廠廢水處理廠中PH調整池、快混池、慢混池、沉澱池以外之槽池繼續運作，並使製程廢水繼續流入該廢水處理廠處理，因而違反勞動檢查法第28條之停工通知。嗣勞動部職業安全衛生署檢查人員於同日晚間6 時許，在上開廢水處理廠實施勞動檢查時，始查悉上情。因認被告胡志深涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪嫌；被告許正弘涉犯勞動檢查法第34條第1項第2 款之罪嫌；被告燿華公司則依勞動檢查法第34條第
2 項同受處罰云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪之資料；又事實審法院對於證據之取捨，依法雖有自由判斷之權，然積極證據不足證明犯罪事實時，被告之抗辯或反證縱屬虛偽，仍不能以此資為積極證據應予採信之理由；而認定犯罪事實所憑之證據，無論係直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，復無其他調查途徑可尋，法院即應為無罪之判決（最高法院29年上字第3105號、30年上字第482 號、76年台上字第4986號判例意旨參照）。
三、公訴人認被告等人涉犯上開罪嫌，無非係以被告許正弘、胡志深於偵查、本院準備及審理中之供述（見他卷第222 頁至第225頁、第277頁至第279頁；本院卷一第30頁至第37 頁；本院卷二第257頁至第265頁）、證人即被告燿華公司之代表人張元銘於偵查中、證人即被告燿華公司之環二課工程師吳穎雯、游聖富、賴柏宜、宜蘭廠廠長江豪祥、維護課課長蔡錦榮、宜蘭廠工安室工程師邱智偉於警詢及偵查中、證人即被告燿華公司之宜蘭廠工安室副工程師郭思吟、環二課副工程師吳泊宣、邱業盛、林家豪、副總經理及宜蘭廠登記負責人蔡東鶴於偵查中、證人即被告燿華公司之環工部經理張耀華、維護課工程師簡中凱於警詢、偵查及本院審理中、證人即案發時任勞動部安全衛生署承辦人員楊允安、游淳淼、科長陳永哲於本院審理時之證述（見相卷一第9頁至第12 頁、第45頁至第50頁、第52頁至第53頁、第55頁至第56頁、第58頁至第60頁、第62頁至第63頁、第66頁至第67頁、第69頁至第70頁、第148頁至第150頁、第155頁至第159頁、第194 頁至第197頁、第201頁至第204頁；相卷二第3頁至第5頁、第31頁至第33頁；他卷第52頁至第53頁、第62頁至第64頁、第68頁至第70頁、第222頁至第225頁；本院卷二第6頁至第17頁、第55頁至第63頁、第72頁至第77 頁）、被告燿華公司106年7月5日燿環字第106132號函附宜蘭廠廢水處理廠106年6月26日上午8時許至7月3 日間之廢水操作紀錄及員工排班表、被告燿華公司環工部環二課在職人員安衛自主教育訓練紀錄表、測驗卷、局限空間作業管理辦法、有害氣體檢測紀錄表、局限空間作業人員教育訓練、演練教材、宜蘭廠安全衛生委員會第3屆第4次、第5 次會議紀錄相關資料、勞工安全教育訓練內容、結業證書（許文賢）、職業安全衛生教育訓練結業證書、堆高機技術士證、在職教育訓練紀錄（謝維恩）、在職教育訓練紀錄、結業證書（游聖富）、堆高機技術士證（許家偉、賴柏宜）、甲級空氣污染防制專責人員、甲級廢棄物處理技術員合格證書（賴柏宜）、甲級廢水處理專責人員合格證書（許家偉）、甲級空氣污染防制專責人員、甲級廢棄物處理技術員合格證書（許文賢）、甲級廢水處理專責人員合格證書（謝維恩）、燿華公司廠內教育訓練總結報告表及相關資料、管理目標期間追查紀錄表、燿華公司106年度職業安全衛生管理計畫、緊急應變處理標準計畫書、有害氣體檢測申請辦法、安全資料表、安全防護具使用及管理規範、自動檢查作業辦法、作業流程圖、勞動部職業安全衛生署安全衛生工作守則備查資料登錄訊息、勞工安全衛生工作守則管理辦法、職業安全衛生管理單位人員設置變更報備書、在職教育訓練明細、高雄市政府勞工局101年4月11日高市勞條字第10132521000 號函、勞工一般體格及健康檢查紀錄表、現場照片、燿華公司環工部環二課安衛自主教育訓練教材課程大綱、燿華公司廠內教育訓練總結報告表、教育訓練簽到簿、測驗卷、自主教育訓練紀錄表（簡家威、賴柏宜、謝維恩、許家偉）、燿華公司宜蘭廠106 年度應變器材穿戴及操作訓練、環工部環二課105 年度緊急應變自主訓練紀錄、勞動部職業安全衛生署106年6月28日勞職北2字第1061024247號函、106年8月8日勞職北2字第1061030804 號函暨所附重大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表、臺灣宜蘭地方檢察署勘驗筆錄各1 份、臺灣宜蘭地方檢察署相驗屍體證明書（許文賢、謝維恩、許家偉、簡家威）、相驗筆錄、檢驗報告書、羅東聖母醫院診斷證明書及急診病歷資料、法務部法醫研究所解剖鑑定報告書、宜蘭縣政府消防局救護紀錄表各4 份（見相卷一第31頁至第40頁、第43頁、第72 頁至第103頁、第123頁至第146頁、第208頁至第227頁、第230頁至第249頁；相卷二第9頁至第26 頁；相卷三；相卷四；他卷第4頁至第6頁、第24頁至第27頁）、106年6月26日工安意外現場照片12張、相驗及解剖照片共151 張、監視器錄影擷取畫面22張（見相卷一第24頁至第29頁；相卷二第43頁至第123頁；他卷第141頁至第143頁），資為論據。
四、訊據被告等均堅詞否認有何前揭之犯行，被告胡志深辯稱：教育訓練伊均有規劃，本件死者因搶時間始造成此不幸事件，但伊該做的事都有做，沒有過失等語，其辯護人亦辯稱：
被告胡志深就教育訓練之規劃設計，已盡注意義務，就固定式或移動式抽風設備等設置及配置位置，均係依據廠區人員對於環境工程需求及資源配置最適化之專業判斷，並無過失，且死者之死亡結果，與被告胡志深是否有善盡教育訓練之間，並無相當因果關係等語；被告燿華公司之辯護人則辯以：被告許正弘一收到停工處分，就立即前往宜蘭廠與幹部商討停工處分執行事宜，而停工命令之停工範圍，應以證人楊允安之說法可採，即不要再有人進入廢水池從事汙泥清理作業，就不會再發生災害，可避免職業災害的擴大，範圍係指特定之後段化混池，並非全廠，故被告許正弘封鎖該槽池，符合停工命令之目的及文意，且被告燿華公司之員工並無違反停工命令之故意，收線是為了執行停工命令、避免造成二次公害所為等語；被告許正弘辯稱：伊不會也不敢違抗停工命令等語，其辯護人復辯以：該停工處分之記載，受處分人非明確可預見停工範圍，難認符合行政明確性原則，被告許正弘認停工範圍係發生事故之位置及設備，故已指示廢水處理廠發生意外之設備及位置均停止作業，又因停止投料，需進行收線作業，否則會對環境產生污染危險，始進行收線作業，被告許正弘並無違反停工處分之犯罪認識及意欲等語。
經查：
（一）被告胡志深所涉業務過失致死部分：
1.被告胡志深係被告燿華公司之總工安室處長，負責被告燿華公司內部工作安全衛生事項之管理、規劃、執行，許文賢（已於106年6月26日死亡，所涉業務過失致死另經臺灣宜蘭地方檢察署為不起訴處分確定）則係被告燿華公司環工部環二課課長，為被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠之現場作業主管，其等均係從事業務之人，而簡家威、許家偉、謝維恩、游勝富、賴柏宜及吳穎雯均為被告燿華公司環工部環二課之工程師。緣於106 年6月26日上午8時許，簡家威、許家偉與環工部環二課副工程師林家豪受許文賢指派，進行被告燿華公司宜蘭廠區廢水處理場內慢混槽共通管封管作業時，簡家威不慎將封管用之管帽掉落至該槽內，隨後於同日上午9 時許，簡家威、許家偉欲前往屬於局限空間之前開慢混槽內撿拾該管帽時，許文賢本應注意使勞工從事缺氧危險或局限空間作業時，應使專人檢點該作業場所，置備測定空氣中氧氣濃度之儀器及架設抽風設備以確認空氣中氧氣濃度、硫化氫濃度符合標準，並使勞工配戴空氣呼吸器等呼吸防護具及安全帶或救生索等防墜落之防護具後，始得讓勞工進入局限空間作業，無不能注意之情事，竟疏未注意及此，致簡家威於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情狀下，直接架梯進入該槽內，因簡家威於撿拾管帽時攪動槽底淤泥，致原融於水之高濃度硫化氫逸散於空氣中，簡家威隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，而溺入槽內尚未排乾之污水中，在旁戒護之許家偉見狀隨即前往廢水廠2 樓環二課辦公室通知許文賢、謝維恩、賴柏宜、游勝富及吳穎雯前往該慢混槽邊，許文賢身為現場救援指揮主管，本應注意在缺氧危險作業場所救援期間，亦應進行如前所述之抽風、測氧、配戴上開安全防護具後，始得讓勞工進入缺氧之局限空間內救援，復未注意及此，許文賢於分派由游勝富前往宜蘭廠A棟1樓取抽風設備、由謝維恩及賴柏宜前往汙水廠2 樓取童軍繩及抽低該慢混槽水位後，即讓許家偉、謝維恩於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情狀下先後爬梯進入該槽內，致許家偉、謝維恩亦隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，因而溺入槽內尚未排乾之污水中，許文賢見狀復於無任何防護措施下直接進入該槽內救援，隨即亦吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，致溺入槽內尚未排乾之污水中，賴柏宜於開啟抽水馬達後返回現場，適見許文賢正爬梯進入槽內，此時被告燿華公司工安室支援人力始抵達現場，賴柏宜亦於無任何防護措施下直接進入槽內救援，隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷，惟因賴柏宜面朝上而未溺入污水中，適時游勝富始自隔壁A 棟之緊急應變櫃取回抽風設備，並與現場工安室人員一同架設抽風管。嗣救護車據報前往現場，依序於該槽內救出賴柏宜及謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威等人，惟謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威經送羅東聖母醫院急診室後，經診斷認業無自發性呼吸心跳而無急救必要，於同日11時許宣告死亡。賴柏宜、游勝富則均因吸入過量硫化氫，於當日送院治療（傷害部分，均未據告訴）等情，為被告許正弘、胡志深於本院準備程序中所不爭執（見本院卷一第36頁），核與證人張元銘於偵查中、證人張耀華、吳穎雯、游聖富、賴柏宜、江豪祥、蔡錦榮、邱智偉於警詢及偵查中、證人郭思吟、吳泊宣、邱業盛、林家豪、蔡東鶴於偵查中、證人簡中凱於警詢、偵查及本院審理中所證述之情節相符（見相卷一第9頁至第12頁、第45頁至第50頁、第52頁至第53頁、第55頁至第56頁、第58頁至第60頁、第62頁至第63 頁、第66頁至第67頁、第69頁至第70頁、第148頁至第150頁、第155頁至第159頁、第194頁至第197頁、第201頁至第204頁；相卷二第3頁至第5頁、第31頁至第33頁；他卷第52頁至第53頁、第62頁至第64頁、第68頁至第70頁、第222頁至第225頁；本院卷二第15頁至第17頁），並有勞動部職業安全衛生署106年8月8日勞職北2字第1061030804號函暨所附重大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表、臺灣宜蘭地方檢察署勘驗筆錄各1 份、臺灣宜蘭地方檢察署相驗屍體證明書（許文賢、謝維恩、許家偉、簡家威）、相驗筆錄、檢驗報告書、羅東聖母醫院診斷證明書及急診病歷資料、法務部法醫研究所解剖鑑定報告書、宜蘭縣政府消防局救護紀錄表各4 份（見相卷一第31頁至第40頁、第43頁、第72頁至第103頁、第123頁至第146頁、第230頁至第249頁；相卷二第9頁至第26頁；他卷第5頁至第6頁、第24頁至第27頁）、106年6月26日工安意外現場照片12張、相驗及解剖照片共151 張、監視器錄影擷取畫面22張（見相卷一第24頁至第29頁；相卷二第43頁至第123 頁、他卷第141頁至第143頁）在卷可稽，此部分事實首堪認定。
2.公訴意旨以被告胡志深未注意對廢水處理廠內之勞工應施以從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練，使勞工認識該廢水處理廠之慢混槽內因進行生物分解之厭氧反應而產生高濃度無氣味之硫化氫，且應教育勞工吸入高濃度之硫化氫時，會立即麻痺呼吸中樞及抑制細胞鏈中色素氧化酵素，使細胞呼吸受到抑制而引起組織缺氧致死之高危險性，復未注意於廢水處理廠內設置固定式及移動式之通風、抽風設備、測氧儀器、救生索、防護衣等緊急應變器材及置備動力或機械輔助吊升等適當緊急救援設施，以致發生硫化氫逸散之意外事故時，現場救援人員能即時且在安全之環境下排除危害及於局限空間內救援傷者，致本件事故之發生，因而認定被告胡志深涉犯本件業務過失致死之犯行，然此為被告胡志深所否認，是本件應審酌者，乃被告胡志深對於本件事故之發生是否存有過失、被害人謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威之死亡結果與被告胡志深之業務行為間有無因果關係。
3.經查，被告胡志深於105年、106年間均有就在職員工規劃並實施職業安全衛生管理計畫及訓練，內容包含：工作環境或作業危害之辨識、評估及控制、機械、設備或器具之管理、有害作業環境之採樣策略規劃及監測、危險性工作場所之製程或施工安全評估、安全衛生教育訓練等項目，且各個單位均有負責之人員，並透過測驗卷之方式確保員工理解相關訓練內容，此有被告燿華公司環工部環二課在職人員安衛自主教育訓練紀錄表、測驗卷、局限空間作業人員教育訓練、演練教材、宜蘭廠安全衛生委員會第3 屆第4 次、第5 次會議紀錄相關資料、勞工安全教育訓練內容、職業安全衛生教育訓練結業證書、在職教育訓練紀錄（謝維恩）、在職教育訓練紀錄、燿華公司廠內教育訓練總結報告表及相關資料、管理目標期間追查紀錄表、燿華公司106 年度職業安全衛生管理計畫、緊急應變處理標準計畫書、勞工安全衛生工作守則管理辦法、職業安全衛生管理單位人員設置變更報備書、在職教育訓練明細、燿華公司環工部環二課安衛自主教育訓練教材課程大綱、燿華公司廠內教育訓練總結報告表、教育訓練簽到簿、測驗卷、自主教育訓練紀錄表（簡家威、賴柏宜、謝維恩、許家偉）、燿華公司宜蘭廠106 年度應變器材穿戴及操作訓練、環工部環二課105 年度緊急應變自主訓練紀錄等資料存卷可考（見相卷三；相卷四），再由被告胡志深所提出之廠內關於有毒氣體教育訓練資料亦可見，除對於新進人員施以之一般安全衛生教育訓練，內容包含：異常反應產生毒氣、應變器材- 呼吸防護具等課程外，被告胡志深對於在職人員亦規劃危害通識教育訓練，其中包含有毒氣體教育訓練之項目，且教材內容亦載明：於儲槽等內部或通風不充分之室內作業場所，致有發生中毒或窒息危險、從事缺氧危險作業，致有發生缺氧危險等情形，應自行停止作業或退避至安全場所等語，並介紹各緊急應變器材之防護具、化學物質混合可能產生危險物及有害物洩漏等情，亦有教材資料1 份附卷可參（見本院卷一第196 頁至第119頁），皆堪以信實，則公訴意旨認被告胡志深未對廢水處理廠內之勞工應施以從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練一節，尚難謂為無疑。又由前揭教材資料可知，被告燿華公司訂有局限空間作業管理辦法，明訂於廠內局限空間作業前，原則上應由業務承辦人填載許可申請書提出許可申請，從事作業人員應由具有專業知識者擔任，監督人員須具有缺氧作業主管證照，進入局限空間前應實施含氧量等危害物或有害物氣體之濃度監測，且應先通風、抽風、送風，並配戴防護器具，而於緊急應變處理時，監視人員應隨時監視狀況，指揮救援人員採取緊急措施，於氣體濃度達一定程度時，應即令停止作業並使作業人員退避至安全場所，進入執行救援作業時，應架設防墜器，並使用空氣呼吸器等呼吸防護具，未使用防具者不可貿然進入等節，並有相關訓練及演練教材為清楚之說明，有上開辦法及局部空間作業人員教育訓練及演練器材各1 份存卷足參（見相卷三第14頁至第21頁），由此可證被告胡志深所規劃及實施之教育訓練課程，業已包含於本件事故發生之廢水處理廠慢混槽池此一局限空間內從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練，且被害人謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威除受有前揭教育訓練外，許文賢並領有勞工安全衛生教育訓練結業證書（訓練種類為有機溶劑作業主管、缺氧作業主管、特定化學物質作業主管安全衛生教育訓練，訓練名稱為有害作業主管安全在職教育訓練）、甲級廢棄物處理技術員、甲級廢水處理專責人員及甲及空氣污染防制專責人員合格證書；謝維恩領有勞工安全衛生教育訓練結業證書（訓練種類為急救人員）、甲級廢水處理專責人員合格證書；許家偉領有甲級廢水處理專責人員合格證書，有歷次教育課程訓練測驗卷、教育訓練到課確認表、簽到簿及各證書在卷可證（見相卷三第7 頁、第10頁、第13頁、第91頁至第93頁、第95頁、第99頁至第100 頁、第
107 頁、第109 頁至第115 頁、第118 頁、第121 頁、第
123 頁、第130 頁至第131 頁、第134 頁至第135 頁、第
137 頁第138 頁、第146 頁至第147 頁、第155 頁至第15
6 頁、第158 頁至第162 頁），證人郭思吟於偵查中亦證稱：處理污水之員工都是本科系畢業，應該都有專業知識，知道槽內淤泥翻動後會產生硫化氫等語（見相卷一第14
8 頁至第150 頁），顯見被害人謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威確實於本件事故前已受有相關課程之訓練，並具有相當之專業，對於廢水處理廠之慢混槽內因進行生物分解之厭氧反應會產生高濃度無氣味之硫化氫，且吸入高濃度之硫化氫時，會立即麻痺呼吸中樞及抑制細胞鏈中色素氧化酵素，使細胞呼吸受到抑制而引起組織缺氧致死之高危險性等已有認識，被告胡志深並無何公訴意旨所稱未注意上開注意義務之情形。復被告胡志深係總工安室之主管，負責規劃相關教育訓練課程，平時辦公地點在被告燿華公司位於新北市土城區之總公司處，其自無可能就被告燿華公司之土城、宜蘭等各廠區之個別狀況進行指揮、執行，故其規劃前揭教育訓練課程後，須交由各單位之專責人員為具體實施，課程完畢後，並透過測驗卷以確認受訓員工是否了解課程內容，實已善盡職責及注意義務，至具體遇有臨時突發狀況之際，自應由現場之人員依據本身專業及前揭教育訓練所習得之內容予以應變，而本件事發地點在宜蘭廠之廢水處理廠區，且為突發事件，揆諸上開說明，應由具有相關專業訓練、證照之現場作業主管許文賢肩負現場指揮、監督之責，而非科以客觀上距離宜蘭廠區甚遠無從立即指揮應變之被告胡志深有何應注意、能注意而未注意之過失責任。
4.又有關被告胡志深是否未注意於廢水處理廠內設置固定式及移動式之設備、緊急應變器材及救援設施等節，經查，被告胡志深於偵查及本院審理時供稱：本件發生事故之地點平時無人員作業，故未設置相關設備，最近的設備設置於事故發生地點約5分鐘以內之路程等語（見他卷第277頁至第279頁；本院卷第258頁），核與證人江豪祥於警詢及偵查中證稱：慢混槽沒有設置抽風設備，因為那邊是自動運作的設施，平常不會有人在那邊工作，所以沒有設置，以進入慢混槽之作業而言，應先行做抽風的動作，之後同仁再行著用防護裝，再進入慢混槽，因為是在局限空間作業，第一時間要架設通風系統做局部換氣，等確定氧氣濃度可以，人員才能著裝下去槽內進行相關作業工作等語（見相卷一第11頁至第12頁；他卷第68頁至第70頁），證人張耀華於警詢及偵查中證述：宜蘭廠區有相關設備，是需要使用才去拿，平常如果沒有要進入槽體，大家是直接去，不需要防護設備，要進去槽體，就要跟工安室申請局限空間作業，工安室在進入前會先進行有害氣體跟含氧量的檢測，慢混槽那邊沒有固定的抽風設備，活動式的抽風扇最近的是放在緊急應變櫃中，做工程時才會借來使用，當初規劃就是如果有意外發生，就要去緊急應變櫃拿取設備，用跑來回約3 、4 分鐘等語（見相卷一第69頁至第70頁；他卷第222 頁至第225 頁）；證人吳泊宣、邱業盛於偵查中證稱：攪動污泥時，因為都給機器處理，伊等人員通常不會在現場等語（見相卷一第155 頁至第159 頁）之情節相符，且進入廠內局限空間作業前，應先提出許可申請，並實施含氧量等危害物或有害物氣體之濃度監測，先通風、抽風後，並配戴防護器具始得進入作業乙節，亦經說明如前，是相互勾稽比對上開事證，可見本件事故發生之地點即慢混槽，屬自動運作之設施，平時原則上不會有人員進入，倘須進入作業，則須先經前揭申請等流程，從而，被告胡志深稱該處並未設置相關設備，然於路程約5 分鐘處即有緊急應變櫃供需要時拿取使用等情，應堪認為真實而合乎常理，蓋廠區範圍廣大，自無在未經專業評估及考量各區域對於不同設施需求性之情形下，逕於每一地區、角落均設置完整配備之理，被告胡志深業已盡其注意義務無訛。
5.實則，本件事故之始末，係因簡家威欲撿拾不慎掉落慢混槽之管帽，然簡家威並未依據前揭流程，即其並未先透過現場主管許文賢提出進入該局限空間慢混槽之許可申請，又未實施含氧量等危害物或有害物氣體之濃度監測，亦未前往拿取相關設備、進行抽風、配戴護具等動作，即進入槽內，因而吸入硫化氫而昏迷，緊接著進入該槽內搶救之許家偉、謝維恩、許文賢等人，皆因急於救人，同樣未踐行上開程序，即紛紛進入槽內，釀成本次事故，此業據證人江豪祥於警詢中證述：進入槽內除了簡家威伊不清楚，其他4 位同仁均沒有著用防護裝等語（見相卷一第11頁至第12頁）；證人蔡錦榮於警詢及偵查中證稱：伊接獲來電請求支援後，到廢水廠先架抽風機進行抽風排氣作業，架好後伊穿上防護衣下去慢混槽救人，只看到4 個人浮在水面上，伊看到其中2 人沒有穿著安全防護裝備，當下因為太緊急去救人，所以沒有進行室內氣體濃度檢測等語（見相卷一第55頁至第56頁、第58頁至第60頁）；證人邱智偉於偵查中證述：本件被害人等要進去槽內作業時，沒有跟工安室申請，所以沒有做檢測，當天簡家威跟許家偉都沒有戴防護具等語（見相卷一第62頁至第63頁）；證人游聖富於警詢及偵查中證稱：當天發生工安意外的同仁，進入槽內時都沒有穿著安全設備，伊是負責去拿抽風設備，來回慢混槽約3到5分鐘，但伊拿設備回到慢混槽時，全部的人都在槽內等語（見相卷一第201頁至第204頁；相卷二第3頁至第5頁）；證人賴柏宜於偵查中證以：伊知道慢混槽是局限空間，於進行局限空間作業時，應該要請工安室來測氧，通過後才可以進去槽內作業，但當時沒有想那麼多等語（見相卷二第3 頁至第5 頁）明確，足見本案並非公訴意旨所指係因被告胡志深未對員工施以安全衛生教育訓練及設置相關設施器材所致，事故之發生與被告胡志深之業務行為間並無何相當因果關係。
6.證人郭思吟雖於偵查中證稱：公司工安教育沒有特別針對硫化氫部分做提醒等語（見相卷一第148頁至第150頁）；證人吳泊宣於偵查中證述：公司並未教育伊攪動槽內汙泥會產生硫化氫，及硫化氫會對人體產生什麼樣的危害等語（見相卷一第155頁至第159頁）；證人邱業盛、林家豪於偵查中均證述：許文賢沒有教育過硫化氫對人體危害為何等語（見相卷一第155頁至第159頁、第194頁至第197頁）；證人游聖富於偵查中證稱：伊事後才知道會有硫化氫氣體等語（見相卷二第3頁至第5頁）；證人賴柏宜於偵查中證述：伊不確定會產生哪一種硫化物，工安的課都是針對火、化學災害、噴濺要怎麼應變，沒有講到槽底有哪些氣體，對人體有怎樣的危害等語（見相卷二第3頁至第5頁），惟查，被告燿華公司之教育訓練內容已包括異常反應產生毒氣、應變器材- 呼吸防護具、有毒氣體、於儲槽等內部或通風不充分之室內作業場所，致有發生中毒或窒息危險、從事缺氧危險作業，致有發生缺氧危險等情形之課程，業經認定如前，是上開證人之證詞核與事證不符，尚難逕採為對被告胡志深不利之認定依據。又證人郭思吟於偵查中證稱：處理污水之員工都是本科系畢業，應該都有專業知識，知道槽內淤泥翻動後會產生硫化氫等語（見相卷一第148頁至第150頁）；證人邱業盛、林家豪於偵查中亦皆證稱：伊等聽過許文賢說過厭氧反應會產生硫化氫等語，證人林家豪並證述：有參加公司的工安教育課程，但有哪一些伊忘記了，課程內容是一些工安的案例，哪些案例伊現在忘記了（見相卷一第155頁至第159頁、第194 頁至第197 頁），可見證人等對於是否知悉硫化氫如何產生乙節，並非毫無認知，且被告胡志深確實有規劃工安之教育訓練課程等情屬實，然上開教育課程內容多樣，證人等自有因時間久遠而遺忘部分訓練內容或記憶錯誤之可能，是自難僅以前揭證人等未臻精確之證述，遽為被告胡志深不利之認定。復就公訴人所提出被告燿華公司環工部環二課在職人員安衛自主教育訓練紀錄表等證據資料（詳如相卷三及相卷四），適足反證被告胡志深確有規劃於局限空間內作業之應變注意事項等相關教育訓練課程，業經說明如前，是自亦無從為被告胡志深不利之認定。另就公訴人所舉之勞動部職業安全衛生署106年8月8日勞職北2字第1061030804號函暨所附重大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表各1份（見相卷二第9頁至第21頁），雖載有：本次災害發生之原因包含未置備測定空氣中氧氣濃度必要之測定儀器、未使用空氣呼吸器等呼吸防護具、未置備可以動力或機械輔助吊升等適當緊急救援措施等節（見相卷二第17頁、第21頁），惟查，事發地點原無需人員入內操作，係由機器運作，並無放置上開設備之必要，且被告燿華公司已於距離事故地點路程約5 分鐘處設有緊急應變櫃供需要時拿取使用，亦非未置備相關器具，又本件係因簡家威等人未根據局限空間作業之相關流程作業，即進入該慢混槽內，始造成人員傷亡，均經認定如前，是誠難僅以上開事後所製作而成、與事證未完全吻合之報告內容，即認被告胡志深有何業務過失致死之犯行。
7.綜上，本件被告胡志深查無何公訴意旨所稱之業務過失情節，且被害人等之死亡結果，與被告胡志深所應盡之注意義務間亦無何相當因果關係，自不得僅憑上開事證，即遽認被告胡志深有業務過失致死犯行甚明。
（二）被告許正弘、燿華公司所涉違反勞動檢查法部分：
1.被告許正弘係被告燿華公司之總經理，負責燿華公司內部業務之管理及決策。被告燿華公司於106 年6月28日上午9時55分許，收受勞動部職業安全衛生署（下稱職安署）之電子公文，被告許正弘於同日中午知悉被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠於106年6月26日因發生前述重大職業災害事件，經職安署於106年6月28日以勞職北2 字第1061024247號函為停工處分，停工時間為106年6月26日中午12時起至同年7月10日中午12 時止，停工範圍為宜蘭縣○○鎮○○路○○○○○○○○○○○○號廢水清理作業及其場所。嗣職安署檢查人員於同日晚間6 時許，在上開廢水處理廠實施勞動檢查時，發現宜蘭廠廢水處理廠中PH調整池、快混池、慢混池、沉澱池以外之槽池繼續運作，並有廢水繼續流入該廢水處理廠等情，為被告許正弘於本院準備程序中所不爭執（見本院卷一第36頁），核與證人張元銘於偵查中、證人江豪祥於警詢及偵查中、證人吳泊宣、邱業盛、蔡東鶴於偵查中、證人張耀華、簡中凱於警詢、偵查及本院審理中、證人楊允安、游淳淼、陳永哲於本院審理時所證述之情節相符（見相卷一第11頁至第12頁、第45頁至第50頁、第66頁至第67頁、第69頁至第70頁、第155 頁至第159 頁、第194 頁至第197 頁；他卷第52頁至第53頁、第62頁至第64頁；本院卷二第6 頁至第17頁、第55頁至第63頁、第72頁至第77頁），並有被告燿華公司106 年7 月5 日燿環字第106132號函附宜蘭廠廢水處理廠106 年6 月26日上午
8 時許至7 月3 日間之廢水操作紀錄及員工排班表、職安署106 年6 月28日勞職北2 字第1061024247號函、106 年
8 月8 日勞職北2 字第1061030804號函暨所附重大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表各1 份（見相卷一第208 頁至第227 頁；相卷二第9 頁至第26頁；他卷第4 頁至第6 頁）附卷可參，是此部分之事實堪以認定。
2.按行政行為之內容應明確，行政程序法第5條定有明文，次按行政處分之內容應具備明確性，此係自行政處分之具體化抽象法規範的功能衍生而來，要求行政處分之內容必須清楚、明白，俾被告得以知悉國家所課予義務或給予權利之內容，進而知所應對進退；行政處分應記載理由，乃現代法治國家行政程序之基本要求，是以行政程序法第96條第1項第2款規定，行政處分以書面為之者，應記載下列事項：．．．二、主旨、事實、理由及其法令依據．．．。又處分理由之記載，必須有合法充足完備之說理，使處分相對人得以知悉行政機關獲致結論之原因（最高行政法院101年度判字第1065號、96年度判字第259號判決意旨參照）。
3.經查，職安署固有於106年6月28日以勞職北2字第1061024
247 號函為停工處分，惟參酌該停工處分之說明，停工理由係：「受處分人所屬宜蘭廠勞工…從事廢水場汙泥清理作業發生中毒致4死2傷重大職業災害，經本署派員前往檢查，發現非立即停工不足以避免職業災害擴大」，停工範圍則為：「宜蘭廠（地址：宜蘭縣○○鎮○○路○○○○○○○○○○○○號）廢水清理作業及其場所」等情，該處分既載明此次重大職業災害發生係於被告燿華公司之員工在宜蘭廠進行廢水場汙泥清理作業時所發生，需立即停工避免災害擴大，且將停工範圍特定於宜蘭廠之廢水清理作業及其場所，而非明確記載宜蘭廠全廠區均不得有廢水進入，則揆諸前揭法律規定及判決意旨，並就該處分之理由、目的及範圍等文義相互對照，應堪認定被告燿華公司之員工既因進入該特定槽池始發生意外，為避免再發生災害，職安署所指之停工範圍即係因進行廢水場汙泥清理作業而發生事故之特定槽池甚明。又證人游淳淼雖於本院審理時證稱：停工令是要求汙水處理廠不能有廢水進入，整個廢水處理作業都要停止，印象中證人陳永哲科長有跟被告燿華公司人員說明停工範圍，但沒辦法確定說了哪些，也沒有辦法確定是誰問的，停工令是證人楊允安發的，違反停工令是伊發的，並沒有要求停止產生所有廢水，只是要求廢水不能流入廢水處理廠，停工範圍的部分，因為停工函不是伊發的，停工範圍不會擴及其他沒有必要停止作業的場所，伊覺得伊的認知不可能與證人楊允安不同等語（見本院卷二第55頁至第63頁）；然證人陳永哲於本院審理時證述：案發當天伊只是確認罹災原因而已，伊根本沒有時間處理這件事，也沒有跟被告燿華公司討論過停工事情，伊只有針對停工函稿有無錯字、法源是否正確，停工函是證人楊允安寫的，證人楊允安來解釋會比較清楚，伊個人意見認為如果不要再進入廢水池從事汙泥清理作業，應該就不會再發生災害，依照停工命令的意思，看起來是會讓人有覺得指的就是廢水場汙泥清理作業的看法等語（見本院卷二第72頁至第77頁），勾稽比對證人游淳淼、陳永哲之證詞，可見其等對於證人陳永哲是否有向被告燿華公司人員說明停工範圍一事之說詞迥異，且對於本件停工處分所指之停工範圍，究係整個廢水處理作業均要停止抑或係不再進入廢水池從事汙泥清理作業即可之重要情節，亦有各自不同之解讀方式，益證該停工處分之文義未臻明確，致證人即職安署之人員間說法不一致，而欠缺行政明確性，則於主管機關自身人員亦未能一望文義即明確了解停工範圍之情形下，自難期待受處分人即被告燿華公司、許正弘得與職安署人員就該停工命令為完全相同之認知。況證人游淳淼、陳永哲均稱證人楊允安為停工命令之撰寫人，證人楊允安應最為了解等語，惟證人楊允安於本院審理時證以：是伊發函，因為被告燿華公司工廠有36、36之1、36之2還有36之3號，伊等詢問過36之3號沒有廢水桶槽，所以有註明地址，沒有寫36之3 號，確認發生事情是廢水廠後段慢混槽，所以認定廢水清理的場所要停工，當時並沒有討論到廢水廠能不能運作，就伊所知職安署沒有就停工區域及範圍跟被告燿華公司做行政指導及說明，伊不確定停工範圍是否就是整個廢水系統都不能用等語（見本院卷二第12頁至第15頁），顯見縱係撰擬停工函之承辦人即證人楊允安亦無法確定停工範圍為何，僅可確認本件發生事故之地點係慢混槽，是被告許正弘於知悉該處分，並就該處分之說明為理解後，即指示廢水處理場發生意外之設備及位置停止作業，拉起封鎖線不准任何人進入，被告許正弘所為，難認有何違反停工處分之情事。
4.至證人張元銘於偵查中證述：據被告許正弘跟伊說收線需
4、5小時以上，才能維護安全等語（見他卷第62頁至第64頁）；證人江豪祥於偵查中證稱：106年6月28日下午2點30分許開完會後，由伊下指令進行收線作業，濕製程需要4至8 小時，所以最晚到當日晚間10時30分許，廢水廠就不會再有製程廢水進入等語（見他卷第68頁至第70頁）；證人吳泊宣於偵查中證以：106 年6月28日晚間8時許伊交班時，廢水廠還是有再開始運作，伊問張耀華不是要停工嗎？張耀華告知水位滿的時候，還是要先做，廢水廠至少要到翌（29）日早上才沒有再處理廢水等語（見相卷一第155頁至第159頁）；證人邱業盛於偵查中證述：張耀華有傳訊息說水位滿的話就先做水，但沒有明確指示說什麼停的話等語（見相卷一第155頁至第159頁）；證人蔡東鶴於偵查中證稱：汙水廠停止或不停止處理廢水應該是由被告許正弘決定等語（見他卷第52頁至第53頁）；證人張耀華於偵查中證以：伊大約在106年6月28日下午聽到要拉封鎖線，並將2個PH調整池、快混池、慢混池、2個沉澱池及後段化學混凝的部分都停工，當時製程的廢水還是一直進來汙水廠，但就由自動化設備去處理，這些前段的自動化設備就可以將廢水處理到符合排放標準的程度，伊以為是要停工有出事的槽附近的區域而已，後來職安署的人來過後，才發現有解讀錯誤的情形等語（見他卷第222 頁至第225頁）；證人簡中凱於偵查中證稱：經理蘇武禹於106 年6月30日凌晨0 點指示關閉濕製程的設備，但這之前有沒有關閉伊不知道，濕製程收線至少要30分鐘，最多到1 小時，伊於106 年6 月29日凌晨0 時至上午8 時40分許上班時，部分濕製程設備還有在運轉等語（見相卷一第194 頁至第197 頁），而由上開證人之證詞，雖可得知被告燿華公司及被告許正弘於接獲停工命令後，被告燿華公司宜蘭廠內仍有廢水進入廢水廠，惟由其等之證詞亦可見被告燿華公司已先就廢水處理廠中PH調整池、快混池、沉澱池及發生事故之慢混池區域停止運作，並已進行濕製程之收線作業，則本件停工命令既有前述未臻明確之情形，且被告燿華公司及許正弘已就發生事故之區域停工，縱尚有廢水進入廢水廠，亦難認被告燿華公司與許正弘有何違反停工命令之犯行。況本件縱如職安署之認定，即該停工處分係指宜蘭廠全廠區均不得有廢水再流入廢水處理廠之意，惟證人張耀華於本院審理時已證稱：公司在106 年6 月28日中午收到停工令後，除了停止慢混池，還有告知將執行收線作業，又公司廢水是由濕製程所產生，濕製程進入廢水廠後，在廢水槽池內流動，伊等會依照濕製程廢水的特性進行處理，要先經過PH調整池、快混池、慢混池、沉澱池，再進入生物池，並再重複一次進入PH調整池、快混池、慢混池、沉澱池，最後再放流，因為濕製程含有重金屬所以需要跑全部的流程，前半段是重金屬處理及生物系統，後半段則是去除懸浮固體的系統，伊等接到停工通知後，是停掉後段化混的流程，也就是第一次循環進入生物池後要進入第二次PH調整池前，又如果沒有經過收線就立刻停工，現場有高濃度的酸鹼藥水可能溢流至地面，可能有其他危險，收線作業是將濕製程內的藥液、藥水排放到廢水設施並將槽體清洗乾淨，若未收線可能會有藥水傷害設備或人員的狀況，而一條線收線約需8 至10小時，現場濕製程有好多條線，可能無法在短時間內全部收好等語明確（見本院卷二第6 頁至第12頁）；證人簡中凱亦於本院審理時證述：伊的工作內容是公司收線完後會通知伊作巡檢的動作，所以伊在偵查中說最多1 個小時是指伊自己需要的時間，不是收線全部需要的時間，伊巡視時看到的就是濕製程設備在運作，做收線的動作等語（見本院卷二第16頁），可見被告燿華公司於收受停工令後，即先就發生事故之槽池本身停止運作，然因考量當時已產生之廢水含有藥液、藥水、重金屬等成分，若不進行收線、依照濕製程之流程處理，極可能會傷及現場人員之生命身體安全以及機械設備等，基於現場員工安全及避免造成環境汙染之考量，不得不先就已產生之廢水處理完畢，始會有廢水仍流入廢水處理廠之情形等節屬實，則被告許正弘及燿華公司既係基於上開考量，方於收受停工處分後，先依正常流程進行收線動作，雖仍有廢水流入廢水處理廠，然此乃不得不為之舉，益證被告許正弘主觀上並無何違反停工處分之故意，否則被告許正弘即無於收受停工處分後，指示開始進行收線作業之必要。從而，本件尚難僅以前揭證人之證詞，逕認被告許正弘、燿華公司有何告訴意旨所指違反勞動檢查法之犯行。
五、綜上所述，公訴人所提出之證據，尚未達於使通常之人均不致有所懷疑而得確信為真實之程度，不足使本院形成被告胡志深有何構成業務過失致死罪、被告許正弘有何構成勞動檢查法第34條第1項第2款之罪、被告燿華公司有何依勞動檢查法第34條第2 項應同受處罰之確信，此外，復無其他積極證據足認被告等有何公訴意旨所指之犯行，既無證據證明被告等犯罪，依上揭法條規定及判例意旨說明，自應諭知被告等無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。
本案經檢察官江佩蓉提起公訴，檢察官孫源志到庭執行職務。
中 華 民 國 108 年 8 月 6 日
刑事第四庭審判長法 官 黃永勝
法 官 張淑華法 官 陳盈孜以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後二十日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官 黃家麟中 華 民 國 108 年 8 月 6 日