臺灣宜蘭地方法院民事判決 98年度保險字第2號原 告 乙○○訴訟代理人 丙 ○被 告 大都會國際人壽保險股份有限公司法定代理人 甲○○○○訴訟代理人 丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年11月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣貳萬參仟柒佰柒拾元由原告負擔。
事 實 及 理 由
甲、程序方面：原告起訴時被告之法定代理人原為雷特佳，嗣於訴訟進行中由甲○○○○接任法定代理人，被告聲明承受訴訟，於法即無不合，應予准許，先此敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、緣原告之妻丙○於民國95年7月間以伊為要保人、原告為被保險人，向被告投保保險單號碼：0000000000之「愛我一生終身保險乙型」保險（下稱系爭保險契約）。原告於97 年間因身體不適而陸續求診輾轉由長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）於同年5月間殘障鑑定判定為永久重度肢體殘障，其後並獲得林口長庚醫院確診為「顏面頸肱肌肉萎縮退化症」。系爭保險契約投保之初，原告接受被告書面詢問時，即已勾選沒有罹患肌肉萎縮症，則顯然被告對於肌肉萎縮症已在其風險評估與保險事故保障範圍之內。依據系爭保險契約主約第13條第1項，原告於97年5月28日獲得殘障手冊，經判定永久重度四肢肢體殘障，符合契約主約之付表所定第一級第六項之全殘保險事故之範圍（本院卷第16頁背面），被告依約應給付原告全殘保險金50萬元，及自97年8月28日被告照會單所示之受理日15日後，即97年9月13 日起至清償日止，按契約第9條第2項所約定之年利一分，即週年利率10%計算之利息；另按系爭保險契約第16條，兩造於本件保險事故發生後，應自殘廢確定之次月起，及97年6月起，固定給付10年之期間，即至107年5月止，按月給付原告每月1萬元之生活扶助保險金，合計120萬元（其中已到期者，應按系爭保險契約第9條依週年利率10％計算之利息，未到其者請求將來給付之判決），且本項請求無論原告是否生存超過10年，被告均有給付或變更給付名稱之給付義務；末按系爭契約第17條約定，被告應給付原告本案在第3年所發生的保險事故，依保單面額5%計算，即自97年8月3日保單生效第2週年日起，按年各於每次保單生效週年日給付原告25,000元，至原告之國人平均餘命74歲，即至120年止，共24年，合計60萬元（其中已到期者，亦應依契約第9條約定按週年利率10%計算之利息，未到期者請求將來給付之判決）。綜上，原告爰依前開保險契約之法律關係，請求被告給付保險金。
㈡、爰為訴之聲明：
１、被告應給付原告50萬元，及自97年9月13日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
２、被告應自97年6月1日起至107年5月1日止，按月各於每月1日給付原告1萬元。
３、被告應自97年8月3日起至120年8月3日止，按年各於每年8月3日給付原告25,000元。
４、願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯則以：
㈠、查訴外人丙○確於95年8月1日以自己為要保人，原告為被保險人向被告公司投保20年期「大都會國際人壽愛我一生終身保險乙型」50萬元整無誤，先此敘明。
㈡、被保險人身體狀態診斷實未符合契約附表所附殘廢程度表之殘廢程度。「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列完全殘廢情事之一 (以下簡稱全殘)者，本公司給付全殘保險金，其給付金額為保險金額與按日數比例計算當期已繳付未到期保險費之和……。」，此於大都會國際人壽愛我一生終身保險第十三條載有明文。第一級殘廢（全殘）共計有七項，分別為「雙目失明者」、「兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者」、「一手腕關節及一足踝關節缺失者」、「一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者」、「永久喪失言語或咀嚼機能者」、「四肢機能永久完全喪失者」、「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」，此於原證一保單所附附表可徵。按前開附表所稱「四肢機能永久完全喪失」係指「四肢」之機能「永久」、「完全」喪失功能。查原告於辦理理賠申請之所持之診斷證明書上所載診斷皆為「顏面頸肱肌肉萎縮退化症」，縱原告所復出具之林口長庚紀念醫院97年11月3日所開立之診斷證明書上載有「本病造成病患顏面，上肢近端無力，下肢遠端無力及肌肉萎縮……」等語，惟「上肢近端無力」及「下肢遠端無力及肌肉萎縮……」皆未符合兩造系爭保險契約條款關於上開全殘廢之認定「四肢機能永久完全喪失」，其理甚明。
㈢、被保險人身體狀態經林口長庚醫院多次鑑定後，仍未符合契約附表所附殘廢程度表之殘廢程度。「依病患病況研判，臨床上完全治癒之機率極低，且會漸進性惡化，而造成顏面、頸、肱及下肢近端無力，後續若無法控制病況，恐會造成永久肌肉機能障礙……」此於林口長庚醫院於98年7月27日以
（九八）長庚院法字第0703號覆鈞院函中第三點第二行載有明文。故此，依前開林口長庚醫院覆函意旨可證被保險人現時尚未造成永久肌肉機能障礙或四肢機能永久完全喪失之程度。「....何君（即原告）最近乙次於98年(下同)9月14日回診追蹤時，當時病況與之前回診之情況相同，並無明顯變化，仍需持續門診追蹤治療。依其當時病況研判，醫學上符合勞工保險條例第53條附表之勞工保險殘廢給付標準表障害項目第8項之『中樞神經系統機能依存顯著障害，終身只能從事輕便工作者』，殘廢等級第七級。」此於林口長庚醫院於98年10月12日以（九八）長庚院法字第0957號覆鈞院函中第二點第二行載有明文。按勞工保險條例第53條附表之「勞工保險殘廢給付標準表」前已於97年12月25日經行政院勞工委員會勞保3字第0970140672號令發佈勞工保險失能給付標準及「勞工保險失能給付標準附表」予以替代，故林口長庚醫院爰引「勞工保險殘廢給付標準表」障害項目第8項之『中樞神經系統機能依存顯著障害，終身只能從事輕便工作者』，殘廢等級第七級，恐有違誤。復對照參以前開公布修正之「勞工保險失能給付標準附表」之失能狀態項目，林口長庚醫院所鑑定被保險人之病況符合項次應係指稱符合前開新修正附表之失能項目2-4『中樞神經系統機能依存顯著障害，終身只能從事輕便工作者』，失能等級第七級，故此林口長庚醫院所爰引舊版之「勞工保險殘廢給付標準表」雖有誤植，但僅係適用項次有所調整，並無影響該鑑定結果，合先敘明。次參前開新版「勞工保險失能給付標準附表」關於第2大項關於神經系統之帳害等級分類可發現尚有「極度失能」等狀態，失能等級亦依狀態嚴重程度不一，而從第1級至第13級不等。而被保險人之病況經林口長庚醫院鑑定之失能狀態應為「中樞神經系統機能依存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，即前所稱符合新表失能項目2-4部分，失能等級第七級，足見被保險人之失能狀態確實並未達到極度失能，終身無工作能力狀態，原告訴訟代理人所稱原告已完全失能乙節，容有誤會。復就系爭保險契約第一至三級殘廢程度表與「勞工保險失能給付標準附表」對照，關於中樞神經系統機能部分，系爭保險契約亦僅就「極度障害」之程度予以認定為第一級完全殘廢等級，「勞工保險失能給付標準附表」其餘中樞神經失能狀態皆非系爭保險契約承保範圍，而參林口長庚醫院就被保險人之病況所為鑑定結果亦僅為「中樞神經系統機能依存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，自亦不符合系爭保險契約承保範圍無誤。再者，系爭保險契約係屬商業保險，與勞工保險之設置原意及用途皆大異其趣，勞工保險係為保障勞工權益而設立，其給付項目及認定自應從寬認定，但商業保險則是在於補充一般民眾保險之不足，而集合眾保戶之力，藉由保險人管理所繳保費資產，將風險分擔予眾人，其承保範圍自有其風險評估及考量，不可與勞工保險相較。又系爭保險契約屬私法契約，雙方權利義務自應依據所訂立契約而定，原告是否符合殘廢等級之認定亦應回到系爭契約而認定，自無捨契約約定內容而適用『勞工保險失能給付標準』之餘地。綜前所述，被保險人即原告之病況多次經林口長庚醫院鑑定且鑑定結果皆尚未符合完全殘廢標準，原告之病況雖其情可憫，被告公司雖感同身受，但原告之病況確實仍尚未符合系爭保險契約完全殘廢等級。
㈣、原告雖稱其經核定並持有「中華民國身心障礙手冊」且障礙類別為「肢障」，障礙等級為「重度」。但核定身心障礙等級之標準係依據行政院衛生署所公告修正之「身心障礙等級」認定且其關於重度「肢體障礙」之認定僅需包括「兩上（下）肢腕（膝）關節以上缺失者」及「兩上（下）肢之三大關節中，各有兩大關節機能全廢者」，其關於殘廢認定與兩造間系爭保險契約相較顯然不同。況行政院衛生署所公告修正之「身心障礙等級」係為社會福利之推動及保障身心障礙者，而予以訂定，故更可見其標準更較為寬鬆。再者，行政院衛生署所公告修正之「身心障礙等級」係區分「重度」「中度」「輕度」與系爭保險契約附表區分之第一級、第二級及第三級殘廢除了分類外觀不同外，其分類內容亦不一致，何以原告得持認定核發身心障礙手冊之標準用以拘束被告公司？何以認定該經判定重度四肢肢體障礙之認定即屬被告公司之全殘範疇？原告所言，顯不合理。進而言之，兩造間之權利義務，係依契約自由原則所訂定之系爭保險契約予以審視，又何以得藉身心障礙等級之認定以判認符合系爭保險契約全殘等級？原告請求顯然無理。
㈤、至於原告訴之聲明第三項中所提之將來給付部份亦未具備保護必要之要件。蓋將來給付之訴係以有預為請求之必要為限，始得提出。且應以履行期屆至，債務人有不為履行之虞，始許債權人於未屆履行期前預先取得給付判決。但系爭本案如若經鈞院認定與被告公司予以不利益之判決，且判決確定，被告公司自係依據系爭合約予以履行，又何來不履行之虞？次按全殘扶助保險金之給付亦需原告於全殘確定後之保單週年日屆滿仍生存者，被告公司始有給付義務，又該請求權存在前提係原告於全殘確定後之保單週年日屆滿仍生存者始發生，原告逕行以國人平均餘命計算請求將來給付，顯不合理。
㈥、綜上所述，原告之身體狀況仍未符合兩造間契約約定之殘廢等級，原告請求顯然無理由；況保險係集合眾人之力保障真正需要幫助之人，被告公司所守護者為眾人之利益，如遇未符合契約約定內容者，自不得濫行賠付。爰為答辯聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回；2.如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。
三、本件兩造不爭執之事實，為丙○於95年8月1日以自己為要保人，原告為被保險人向被告公司投保20年期「大都會國際人壽愛我一生終身保險乙型」50萬元，原告於97年間因身體不適而陸續求診，經林口長庚醫院於97年11月3日開立診斷證明書，判定原告患有顏面頸肱肌肉萎縮退化症，本病造成病患顏面、上肢近端無力，下肢遠端無力即肌肉萎縮，此病現今仍無有效藥物可以控制，會造成侵犯肌肉永久機能喪失，此有系爭人身保險保險單、診斷證明在卷可稽，並為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、本件兩造之爭點，胥在於原告是否已達四肢機能永久完全喪失之完全殘廢情形？茲判斷如下：
㈠、按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方於因不可預料或不可抗力所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文。易言之，保險人於保險事故發生，負給付保險金之責任。查本件系爭保險契約第13條（全殘保險金的給付）、第14條（第二或第三級殘廢保險金的給付）分別約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列完全殘費情事之一（以下簡稱全殘）者，本公司給付『全殘保險金』，其給付金額為保險金額與按日數比例計算當期已繳付未到期保險費之和。但若被保險人致成全殘當時本契約實際所繳保險費總額大於『保險金額與按日數比例計算當期已繳付為到期保險費之和』者，本公司改按本契約實際所繳保險費總和給付之。本公司依本條約定給付『全殘保險金』後本契約之效力即行終止，但本公司仍依本契約第十六條及第十七條約定給付『生活扶助保險金』及『全殘扶助保險金』。」、「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列第二或第三殘廢情事之一者，本公司給付『第二或第三級殘廢保險金』，其給付金額為保險金額之百分之五十。前項給付每一被保險人於本契約有效期間內以申領一次為限。」（即附表所示之內容）。
㈡、經查，本件原告患有「顏面頸肱肌肉萎縮症」為兩造所不爭執之事實，惟該病症之具體症狀為何？經本院函詢林口長庚醫院，經其分別於98年7月27日、98年10月12日函覆（本院卷第96 頁、第111頁）說明：「臨床上，因此類疾病為一般肌肉退化，依現行醫學技術，並無有效藥物可為治療，僅能一臨床症狀給予藥物控制，並定期門診追蹤。依病患病況研判，臨床上完全治癒之機率極低，且會漸進性惡化，會造成顏面、頸、肱及下肢近端無力，後續若無法控制病況，恐會造成永久肌肉機能障礙，惟障礙程度需端視個案病況進展，方能加以評估，故無法一概而論。」、「據病歷所載，何君最近乙次於98年（下同）9月14日回診追蹤時，當時病況與之前回診追蹤之情況相同，並無明顯變化，仍需持續門診追蹤治療。依其當時病況研判，醫學上符合勞工保險條例第53條附表之勞工保險殘廢給付標準表障害項目第8項之『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。』，殘廢等級第七級。」，此與系爭保險契約附表第一級（完全殘廢）第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能『極度』障害，終身『不能從事任何』工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。」，顯然並不相同，即原告並未達四肢機能永久完全喪失之完全殘廢情形；且依原告主之上開病情，亦不符如附表所示第二級或第三級所示殘廢程度之一，自亦無從主張第二級或第三級殘廢之給付。是原告主張被告應負給付保險理賠義務，尚非有據。
㈢、從而，原告所患顏面頸肱肌肉萎縮退化症，既未符系爭保險契約附表所示之殘廢程度，被告自尚無依前揭保險契約之約定負給付保險金之義務，是原告之請求，為無理由。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付全殘保險金50萬元，及自97年8月28日起，按年利1分及週年利率10％計算之利息，應屬無據，無由准許，其假執行之聲請亦失依附，併予駁回。另原告依系爭保險契約第16條（生活扶助保險金的給付）、第17條（全殘扶助保險金的給付），亦失所附麗，併駁回之。
六、本件事證已臻明瞭，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後認判決結果均不生影響，爰不一一詳為論列，併此敘明。
七、訴訟費用裁判之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 98 年 12 月 14 日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
法 官 張軒豪正本與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 12 月 15 日
書記官 謝佩欣附表：系爭保險契約第一至第三級殘廢程度表（本院卷第17頁第
26頁）┌─────┬───┬────────────────┐│ 等 級 │ 項別 │ │├─────┼───┼────────────────┤│ │ 一 │雙目失明者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 二 │兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者││ │ │。 ││ ├───┼────────────────┤│第 一 級│ 三 │一手腕關節及一足踝關節缺失者。 ││(完全殘廢)├───┼────────────────┤│ │ 四 │一目失明及一手腕關節缺失或一目失││ │ │明及一足踝關節缺失者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 五 │永久喪失言語或咀嚼機能者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 六 │四肢機能永久完全喪失者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 七 │中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機││ │ │能極度障害，終身不能從事任何工作││ │ │，為維持生命必要之日常生活活動，││ │ │全須他人扶助者。 │├─────┼───┼────────────────┤│ │ 八 │兩上肢、或兩下肢或一上肢及一下肢││ │ │、各有三大關節中之兩關節以上機能││ │ │永久完全喪失者。 ││第 二 級├───┼────────────────┤│ │ 九 │十手指缺失者。 │├─────┼───┼────────────────┤│ │ 十 │一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大││ │ │關節全部機能永久完全喪失者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 十一 │一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大││ │ │關節全部機能永久完全喪失者。 ││第 三 級├───┼────────────────┤│ │ 十二 │十手指機能永久完全喪失者。 ││ ├───┼────────────────┤│ │ 十三 │十足趾缺失者。 │└─────┴───┴────────────────┘