臺灣宜蘭地方法院支付命令 99年度司促字第4581號債 權 人 乙○○債 務 人 甲○○
一、債務人應向債權人給付新臺幣（下同）玖拾萬元，及自民國九十八年七月十六日起至清償日止，按本金每萬元每日肆拾元給付遲延違約金，並賠償程序費用伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。
二、債權人請求之原因事實：債務人於98年6月15日向債權人借款新臺幣玖拾萬元，並簽立本票乙紙為憑，惟到期經債權人提示，未獲付款，尚積欠如第一項所示本金、利息、違約金，迄今仍未清償。
三、如債務人未於第一項期間內提出異議，本命令與確定判決有同一效力。
中 華 民 國 99 年 7 月 27 日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
司法事務官 吳銀漢正本係照原本作成。
中 華 民 國 99 年 7 月 27 日
書 記 官 陳旺誠◎附註：
一、債權人、債務人如於事後遞狀均請註明案號、股別。
二、債權人應於收受支付命令後5日內，提出債務人最新戶籍謄本（記事欄勿省略），以核對支付命令是否合法送達債務人；如債務人係法人，則應提出法人最新登記資料（例如公司設立變更登記事項表）及法定代理人最新戶籍謄本（記事欄勿省略），以核對是否合法送達。（否則無法核發確定證明書）
三、案件一經確定，本院依職權逕行核發確定證明書，債權人毋庸另行聲請。