臺灣宜蘭地方法院民事判決112年度保險字第6號原 告 潘畯獻訴訟代理人 王清白律師
張又勻律師被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人 曾增成訴訟代理人 潘正芬律師複 代理人 葉家瑄律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年12月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告前於民國109年1月22日向被告投保「安達產物個人傷害
保險」，保單號碼為ICTTWAC00000000（下稱系爭保險契約），約定保險金額為新臺幣（下同）300萬元。嗣原告於110年10月19日工作時發生意外事故（下稱系爭事故），陸續於國泰中醫診所、臺北榮民總醫院員山分院（下稱北榮員山分院）治療，均未見起色，受有右肩旋轉肌袖撕裂傷、雙肩沾粘性肩關節囊炎、雙膝創傷性關節炎等傷勢（下稱系爭傷勢），並因此受有雙側肩膀關節活動度受限、雙側膝蓋關節活動受限之後遺症。
㈡依據臺北榮民總醫院（下稱北榮）於114年1月7日出具之診斷
證明書，原告肩關節、膝關節生理可活動角度經鑑定分別如附表一、二「原告鑑定結果」欄所示，對照北榮113年12月4日北總骨字第1131700412號函文（下稱北榮113年12月4日函文）所載，正常之肩關節、膝關節正常之生理可活動角度分別如附表一、二「正常活動角度」欄所示；又系爭保險契約附表一註9-3⑵載明「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，是原告雙側肩膀如附表一編號2、6所示「肩伸（後舉）」、「水平外展」之活動角度，及雙側膝蓋如附表二編號4所示「膝外旋」之活動角度，均已喪失生理運動範圍達二分之一以上，已符合系爭保險契約附表一項次8-3-9：「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，及項次9-4-9：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之要件，且北榮113年12月4日函文說明就臨床而言，病患於持續復健治療一年後，其傷勢大致可達穩定狀態，而原告至少自111年5月5日起至112年8月31日止，有持續復健就醫，故原告雙側肩膀及雙側膝蓋之傷勢已達穩定狀態，並遺有運動障害。
㈢系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9之保險金理賠額度均
為保額之40％，本件原告之保額為300萬元，故被告應就上開兩項次各理賠原告120萬元【計算式：300萬元×40％＝120萬元】，總計為240萬元。為此，爰依系爭保險契約第6條約定及保險法第34條規定提起本訴等語。並聲明：⒈被告應給付原告240萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9所稱之「顯著運動障
害」，依據系爭保險契約附表一註9-3⑵定義，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者；又觀系爭保險契約附表一註9-5⑵所列之「上、下肢關節生理運動範圍一覽表」，已明文肩關節生理運動範圍之判斷，係依據「前舉」、「後舉」之活動角度進行認定；膝關節生理運動範圍之判斷，係依據「屈曲」、「伸展」之活動角度進行認定，可知肩關節有無達到喪失生理運動範圍二分之一以上，而符合附表一項次8-3-9所稱之「顯著運動障害」，應綜合「前舉」、「後舉」之活動角度判斷；而膝關節之判斷，亦然。
㈡原告雖主張其雙側肩膀如附表一編號2、6所示「肩伸（後舉
）」、「水平外展」之活動角度，及雙側膝蓋如附表二編號4所示「膝外旋」之活動角度，已喪失生理運動範圍達二分之一以上，而符合系爭保險契約附表一項次8-3-9、、9-4-9之要件等語，惟北榮就本件鑑定結果，業於114年8月1日以北總骨字第1141700223號函文（下稱北榮114年8月1日函文）回覆：「病患（即原告）雖然關節活動受限，惟整體加總尚未達到喪失生理關節活動度二分之一標準，故不符合表列『顯著運動障害』之定義」，足證原告雙側肩膀及雙側膝蓋均未達系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9所稱之「顯著運動障害」，且原告雙側肩膀僅有「肩伸（後舉）」角度達喪失生理運動範圍二分之一，「肩屈（前舉）」角度並未受限；雙側膝蓋僅有「膝外旋」角度達喪失生理運動範圍二分之一，「屈曲」、「伸展」角度均未受限，不符合系爭保險契約附表一前開所約定申請失能給付之條件等語置辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項（本院卷第468-469頁，並依判決內容調整及修正文字）：
㈠原告前於109年1月22日向被告投保系爭保險契約，並於111
年4月12日續約，約定保險金額為300萬元，系爭保險契約有效期間自109年1月22日起至112年1月22日止。㈡原告於110年10月19日發生系爭事故，經北榮員山分院診斷受有系爭傷勢。
㈢依據北榮於114年1月7日出具之診斷證明書記載，原告肩關節
、膝關節生理可活動角度經鑑定如附表一、二「原告鑑定結果」欄所示。
四、得心證之理由：原告主張因系爭事故所受系爭傷勢，致其兩上肢肩關節永久遺存顯著運動障害，及兩下肢膝關節永久遺存顯著運動障害，而符合系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9之失能等級等語，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點為：系爭傷勢是否符合前開失能等級？㈠按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民
事訴訟法第277條前段定有明文。而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求(最高法院74年度台上字第913號判決意旨參照)。依兩造所訂系爭保險契約第6條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」；又依系爭保險契約附表一「失能程度與保險金給付表」項次8-3-9、9-4-9之約定，其失能程度須達「兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」、「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，保險人始依約給付保險額之40％；而所謂「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，且於「上、下肢關節生理運動範圍一覽表」明文約定，上肢左、右肩關節，係依據「前舉」、「後舉」之活動角度進行認定，下肢左、右膝關節，係依據「屈曲」、「伸展」之活動角度進行認定，此有系爭保險契約附表一「失能程度與保險金給付表」及註9-3⑵、註9-5⑵「上、下肢關節生理運動範圍一覽表」可參（本院卷第17-19頁）。是以，原告主張其因系爭事故所受系爭傷勢已符合系爭保險契約附表ㄧ項次8-3-9、、9-4-9所示失能等級，揆諸首開說明，即應由原告負舉證責任。
㈡原告主張因系爭事故受有系爭傷勢，經治療後狀況固定，雙
側肩膀有關「肩伸（後舉）」、「水平外展」之活動角度如附表一編號2、6所示，及雙側膝蓋有關「膝外旋」之活動角度如附表二編號4所示，已達喪失生理運動範圍二分之一，而遺存顯著運動障礙，故符合系爭保險契約附表一項次8-3-
9、9-4-9之失能等級等語，固據提出北榮114年1月7日診斷證明書、北榮113年12月4日函文各1份、北榮員山分院於112年間開立之診斷證明書共3份，及國泰中醫診所於111年及112年間開立之診斷證明書共3份等件（本院卷第461-463頁、第25-35頁）為憑，惟本院嗣於114年6月6日準備程序依原告聲請函詢北榮鑑定：「原告所受系爭傷勢，是否致其兩上肢肩關節永久遺存顯著運動障害，及兩下肢膝關節永久遺存顯著運動障害？」（本院卷第470頁），經該院於114年8月1日函覆鑑定事項稱：「依所檢附之《失能程度與保險金給付表》，病患（即原告）雖然關節活動受限，惟整體加總尚未達到喪失生理關節活動度二分之一標準，故不符合表列『顯著運動障害』之定義；惟其雙側肩膀後舉活動明顯受限，後舉角度達喪失生理關節活動度二分之一，對其日常生活及工作能力仍可能造成一定程度之影響」等語（本院卷第487-488頁），足見北榮已審酌原告雙側肩膀有關「肩伸（後舉）」之活動角度達喪失生理運動範圍二分之一，雖有活動明顯受限，但因整體肩關節及膝關節活動角度加總各尚未達到喪失生理關節活動度二分之一，故認不符合系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9之失能等級；參以原告肩關節、膝關節生理可活動角度之鑑定結果如附表一、二所示，經比對系爭保險契約附表一「失能程度與保險金給付表」及註9-3⑵、註9-5⑵「上、下肢關節生理運動範圍一覽表」，可知原告雖雙側肩膀「肩伸（後舉）」之活動角度喪失生理運動範圍二分之一，但「肩屈（前舉）」之活動角度仍在正常生理運動範圍，是其兩上肢肩關節可活動範圍仍大於正常範圍的二分之一，而原告雙側膝蓋之「屈曲」、「伸展」之活動角度均在正常生理運動範圍，是其兩下肢膝關節可活動範圍亦大於正常範圍的二分之一，自難認符合系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9所稱之「顯著運動障害」。本院審酌北榮係經兩造合意送請鑑定之公正醫療機構，其鑑定之資料，包含原告主張對其有利之北榮員山分院、國泰中醫診所完整病歷資料及光碟等資料（本院112保險字第5號卷第85頁、第105-106頁，即原告以同一事故、同一傷勢向不同保險人請求給付保險金事件），且經本院將原告請求之北榮員山分院112年間診斷證明書共3份、北榮114年1月7日診斷證明書等資料（本院卷第470頁）併同送其參酌，其鑑定結果係就其醫療專業立場所表示之意見，經本院審認後亦無有何不當或有失正確之處，自屬可採。又原告於本件業已捨棄送國立臺灣大學醫學院鑑定（本院卷第513-514頁、531頁、535頁），復未提出其他證據證明其所受傷勢符合系爭保險契約附表一項次8-3-
9、9-4-9所示之失能等級，尚難僅以前開北榮員山分院、國泰中醫診所、北榮開立之診斷證明書，遽認原告之傷勢符合前開失能等級。從而，原告提起本件請求，其所為舉證容有未足，揆諸首揭條文意旨，自無從准許。
五、綜上所述，原告之舉證尚不足證明其因系爭事故所受之系爭傷勢已達系爭保險契約附表一項次8-3-9、9-4-9所約定保險人應給付保險金之失能程度，自無從向被告請求給付保險金。從而，原告依系爭保險契約第6條約定及保險法第34條規定，請求被告給付240萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息10％，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失其依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
民事庭審判長法 官 鄭貽馨
法 官 高羽慧法 官 夏媁萍正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
書記官 林琬儒附表一：肩關節生理可活動角度及原告鑑定結果編號 關節活動方向 正常活動角度 原告鑑定結果 1 肩屈 （前舉） 150°-180° 右肩：0°-150° 左肩：0°-160° 2 肩伸 （後舉） 50°-60° 右肩：0°-20° 左肩：0°-15° 3 外展 180° 右肩：0°-100° 左肩：0°-90° 4 內旋 70°-80° 右肩：0°-70° 左肩：0°-70° 5 外旋 90° 右肩：0°-60° 左肩：0°-60° 6 水平外展 45° 右肩：活動受限，無法測量 左肩：活動受限，無法測量 7 水平內收 135° 右肩：130° 左肩：130°附表二：膝關節生理可活動角度及原告鑑定結果編號 關節活動方向 正常活動角度 原告鑑定結果 1 膝屈 120°-150° 右膝：130° 左膝：110° 2 膝伸 0°-10° 右膝：0° 左膝：0° 3 膝內旋 10° 右膝：10° 左膝：10° 4 膝外旋 30°-40° 右膝：10° 左膝：10°