臺灣宜蘭地方法院民事判決113年度保險字第4號原 告 宋益群訴訟代理人 劉安桓律師
杜珊被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 張哲銘上列當事人間，請求給付保險金事件，本院於民國114年10月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國99年9月21日向被告投保國泰人壽新安心保住院醫療終身保險（保單號碼第0000000000號，下爭系爭保單）及全方位傷害保險附約（下稱系爭附約一），上開保單有附加傷害醫療保險金條款（甲）、（乙）(下分稱附加條款A、附加條款B）。伊又於106年3月9日以原告為要保人暨被保險人，向被告投保鑫彩終身險（保單號碼第0000000000號）及真全方位傷害保險附約（下稱系爭附約二），附約中有附加傷害醫療保險金條款甲(下稱附加條款C）。原告於簽立上開保單後因工作需求長期滯留中國，後於109年12月8日，在中國邵陽市雪峰橋地段發生交通事故，受有左側肱骨近端粉碎性骨折、左側第4、5肋骨骨折，左肩袖損傷、左側三角肌肌腱損傷、全身多處軟組織挫傷，經邵陽市中醫醫院醫師認定，伊有住院之需求，而於109年12月8日至110年4月13日在中國邵陽市中醫醫院住院治療，總住院天數126天（下稱第1段住院）。嗣後伊為上開骨折傷勢進行左肱骨外科頸骨折内固定取出術之術後治療，復於111年9月16日至111年10月5日（下稱第2段住院）在同醫院住院治療，伊上開二階段治療均符合前開所列契約理賠要件，被告應給付伊如附表所示新臺幣（下同）1,564,500元之理賠金，伊向被告申請前開住院期間之保險金，被告僅支付145,500元之保險金，其餘1,419,000元部分則拒絕給付，惟伊確有住院治療之需要，被告自應給付系爭保險金。爰依系爭保單、系爭附約一附加條款A、B、系爭附約二附加條款C之法律關係及保險法第34條之規定，請求被告給付1,419,000元，及加計自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告1,419,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告二段住院期間，經被告認僅各7日符合系爭保單、系爭附約一附加條款A、附加條款B、系爭附約二附加條款C之約定，其餘住院日數與上開約定不服，均無住院必要性，被告已給付原告保險金145,500元在案。又本件經花蓮慈濟醫院鑑定認原告第1段住院之必要日數為5日，第2段住院之必要日數為5日，其餘住院日期則無住院必要性，則被告既已給付原告共計14日之保險金共計145,500元，均已超過原告具住院必要性之範圍，原告未舉證其餘日數有住院必要性，不符合前開保單條文約定，自不得再請求系爭保險金等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告以自己為被保險人於99年9月21日、106年3月9日向被告
投保國泰人壽新安心保住院醫療終身保險（保單號碼0000000000號）、全方位傷害保險附約；及國泰人壽真全方位傷害保險附約（保單號碼0000000000號）。上開保單各有附加條款A、B、C。保單條款如原證1、2所示（見本院卷第19-82頁）㈡原告於109年12月8日於中國邵陽市雪峰橋地段發生交通事故
，受有左側肱骨近端粉碎性骨折、左側第4、5肋骨骨折等傷害。（見本院卷第491、492頁）㈢原告分別於109年12月8日至110年4月13日及111年9月16日至1
11年10月5日於中國邵陽市中醫醫院住院。
四、本院之判斷：㈠按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟
上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。又按保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。
㈡按系爭保單第4條第5項約定「本契約所稱住院，係指被保險
人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、系爭附約一第2條第4項約定「本契約所稱住院，係指被保險人因意外傷害事故蒙受傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、系爭附約二第2條第12項約定「住院，指被保險人經醫師診斷因意外傷害事故蒙受傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第25、33、63頁），故依系爭保單、系爭附約一、二之約定，可見被保險人即原告因疾病或傷害需有住院之必要且確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金。又審酌保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，除有違保險制度之本旨外，亦可能造成道德危險。準此，系爭保單及系爭附約一、二中關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保單、系爭附約各條款之約定，應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
㈢原告主張其於第1段住院126天及第2段住院20天均有住院必要性云云，此為被告所否認。經查：
1.本院送請佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院鑑定之結果認：「1、依據邵陽市人民司法鑑定所司法鑑定意見書及邵陽市中醫醫院診斷證明書所述，病患診斷為⑴左側肱骨近端粉碎性骨折、⑵左側第4、5肋骨骨折、⑶左肩袖損傷、⑷左側三角肌肌腱損傷、⑸全身多處軟組織挫傷。然而CT診斷報告單顯示病患受傷就醫後當下的影像診斷僅有⑴左側肱骨近端粉碎性骨折、⑵左側第4、5肋骨不全性骨折。病人於2020年12月30日之MRI顯示的左側崗上肌腱及左側三角肌肌腱之損傷，應為手術引起的變化，並非受傷當下造成的損傷。2、病人因為左側肱骨近端粉碎性骨折及左側第4及第5肋骨骨折之事實，且接受左側肱骨手術，故有住院之必要。受傷時電腦斷層之記載，雖有肋骨骨折，但為不全性骨折，而且電腦斷層報告未描述有氣血胸或肺實質頓挫傷，可知肺部之挫傷並不嚴重。另外，再根據長期醫囑單記錄，0000-00-0住院始至0000-00-00止，有記載Ⅱ級護理之醫囑，之後就無任何需護理人員照顧傷口之醫囑，0000-00-00後僅有復健、中醫針灸及中醫用藥等醫囑。綜上所述，最低必要日數為5天。」、「111年9月20日開刀拔釘有住院之必要。護理處置並非完全決定住院天數之依據，但護理處置可用於推測傷病狀況。依護理紀錄，0000-0-00全麻下行左肱骨內固定取出，術後Ⅰ級護理的迄日為0000-0-00，依前述意見，可推知病患至9-23傷病狀況已臻穩定。考量台灣醫療狀況，給予手術一日及術後四日，包含出院當天共五日之必要住院日數。」等語（見本院卷第491-492、532頁），此並有邵陽市中醫醫院長期醫囑單存卷可參（見限閱卷第41-52頁），自堪認原告於第1段住院以5日為必要、第2段住院以5日為必要，逾此部分之住院期間，則均非屬必要。至原告雖主張應以主治醫師之決定為依據，而認第1段住院126日及第2段住院20日期間均有住院之必要性云云，然揆諸前揭說明，是否具有住院必要性，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，故原告前開主張應以主治醫師之決定為依據云云，尚屬無據。
2.原告雖主張第1段住院及第2段住院期間是疫情期間，均須隔離確認無染疫情形始得出院，應認有住院必要性云云，此為被告所否認。惟查，依系爭保單第4條第5項、系爭附約一第2條第4項、系爭附約二第2條第12項之約定，可見被保險人即原告需「因疾病或傷害」，有住院之必要且確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金，已如前述，則如僅係醫院為確認有無染疫情形始得出院，顯非係基於因疾病或傷害之需要而住院，故原告前開主張，尚非可採，無從依此逕認原告之住院期間均有必要性自明。據上，可認原告在第1段住院、第2段住院各以5日有住院必要性，其餘住院期間實際上無住院治療之必要。
㈣系爭保單第12條第1項第1款約定「被保險人於本契約有效期
間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定給付住院醫療保險金：被保險人同一次住院治療在30日（含）以內者，本公司按保險單上所記載之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院醫療保險金。...」、第17條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金外，本公司另按保險單上所記載之住院醫療保險金日額的百分之五十乘以實際住院日，給付出院療養保險金。」、第18條約定「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間必須接受手術治療且已接受手術者，本公司按保險單上所記載之住院醫療保險金日額的三倍，給付住院手術醫療保險金。」（見本院卷第27頁）；系爭附約一附加條款A第2條第1項約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按本契約保險單上所記載之傷害醫療保險金日額乘以實際住院醫療日數給付傷害醫療日額保險金；但每次意外傷害事故的傷害醫療日額保險金給付日數最高以365日為限。」、系爭附約一附加條款A第2條第2、3項約定「被保險人因前項意外事故或航空交通意外事故蒙受骨折未住院治療者，或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘傷害醫療保險金日額的二分之一給付，但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。...14.橈骨與尺骨40天。...前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按前項所定標準二分之一給付；如係骨骼龜裂者按前項所定標準四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」、系爭附約一附加條款A第4條約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本契約保險單上所記載之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數給付出院療養金。」、系爭附約一附加條款A第5條約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院治療達8日（含）以上者，本公司按下列約定之一給付住院生活補助保險金。被保險人同一次傷害事故連續住院治療日數達8日（含）以上、30日以內者，本公司按本契約保險單上所記載之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際超過7日以上之住院日數，給付住院生活補助保險金。」（見本院卷第39-41頁）；系爭附約一附加條款B第2條約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司依其實際醫療費用，就超過社會保險給付部分，給付傷害醫療限額保險金。但同一次傷害事故的給付總額不得超過本契約保險單上所記載之每次傷害醫療保險金限額。」（見本院卷第42頁）；系爭附約二附加條款C第2條第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之傷害醫療保險金日額乘以實際住院醫療日數給付傷害醫療日額保險金，但每次意外傷害事故的傷害醫療日額保險金給付日數最高以365日為限。」、系爭附約二附加條款C第2條第3、4項約定「被保險人因第1項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者，或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表，其未住院治療部分本公司按下列骨折別所訂日數乘傷害醫療保險金日額的二分之一給付，但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。...14.橈骨與尺骨：40天。...前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者，按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金」、系爭附約二附加條款C第4條約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數，給付出院療養保險金。」、系爭附約二附加條款C第5條約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，並於醫院住院治療達8日（含）以上者，本公司按下列約定之一給付住院生活補助保險金。被保險人同一次傷害事故連續住院治療日數達8日（含）以上、30日以內者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際超過7日以上之住院日數給付住院生活補助保險金。」等語（見本院卷第71-72頁）。茲依前開保險契約條文約定，就原告得請求之保險金分敘如下：
1.依系爭保單第12條之住院醫療保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，故依此計算原告得請求之住院醫療保險金為2,500元（計算式：日額500元×5＝2,500元）。⑵第2段住院：原告於第2段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，故依此計算原告得請求之住院醫療保險金為2,500元（計算式：日額500元×5日＝2,500元）。
2.依系爭保單第17條第1項之出院療養保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為1,250元（計算式：日額500元×50％×5日＝1,250元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為1,250元（計算式：日額500元×50％×5日＝1,250元）。
3.依系爭保單第18條之住院手術醫療保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院期間接受手術治療，依此計
算原告得請求之住院手術醫療保險金為1,500元（計算式：日額500元×3＝1,500元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院期間接受手術治療，依此計
算原告得請求之住院手術醫療保險金為1,500元（計算式：日額500元×3＝1,500元）。
4.依系爭附約一附加條款A第2條之傷害醫療日額保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，而原告係因肱骨骨折及肋骨骨折而住院（見不爭執事項㈡、㈢），則被告抗辯依系爭附約一附加條款A第2條第2項第14款有關橈骨與尺骨骨折之約定給付40日即為可採，則以住院5日、未住院35日（計算式：40-5＝35）計算，原告得請求之傷害醫療日額保險金為22,500元（計算式：日額1,000元×住院5日+日額1,000元×1/2×未住院35日＝22,500元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，其因同一意外事故而住院之日數未逾365日，故依系爭附約一附加條款A第2條第1項約定，原告得請求傷害醫療日額保險金為5,000元（日額1,000元×住院5日＝5,000元）。又被告於第1段住院已依系爭附約一附加條款A第2條第2項第14款給付未住院之部分至40日上限之日數，原告自不得再依系爭附約一附加條款A第2條第2項請求未住院日數之傷害醫療日額保險金。
5.依系爭附約一附加條款A第4條之出院療養保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為2,500元（計算式：日額1000元×1/2×5日＝2,500元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為2,500元（計算式：日額1000元×1/2×5日＝2,500元）。
6.依系爭附約一附加條款A第5條之住院生活補助保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依系爭附約一附加條款A第5條之約定，未逾8日以上，原告自不得請求住院生活補助保險金。
⑵第2段住院：原告於第2段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依系爭附約一附加條款A第5條之約定，未逾8日以上，原告自不得請求住院生活補助保險金。
7.依系爭附約一附加條款B第2條傷害醫療限額保險金：原告於契約有效期間內遇有意外事故，受有系爭傷害，既為兩造所不爭執（見不爭執事項㈠㈡），該項傷害醫療限額保險之保額為3萬元（見本院卷第20頁），則原告主張第1段住院得依系爭附約一附加條款B第2條約定，請求被告依保額給付傷害醫療限額保險金3萬元（見本院卷第559頁），即屬有據。
8.依系爭附約二附加條款C第2條之傷害醫療日額保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，而原告係因肱骨骨折及肋骨骨折而住院（見不爭執事項㈡），則被告抗辯依系爭附約二附加條款C第2條第3項第14款有關橈骨與尺骨骨折之約定給付40日即為可採，則以住院5日、未住院35日（計算式：40-5＝35）計算，原告得請求之傷害醫療日額保險金為45,000元（計算式：日額2,000元×住院5日+日額2,000元×1/2×未住院35日＝45,000元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院期間以5日為有住院必要性，
已如前述，其因同一意外事故而住院之日數未逾365日，故依系爭附約二附加條款C第2條第1項約定，原告得請求傷害醫療日額保險金為10,000元（日額2,000元×住院5日＝10,000元）。又被告於第1段住院已依系爭附約二附加條款C第2條第3項第14款給付未住院之部分至40日上限之日數，原告自不得再依系爭附約二附加條款C第2條第3項請求未住院日數之傷害醫療日額保險金。
9.依系爭附約二附加條款C第4條之出院療養保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為5,000元（計算式：日額2000元×1/2×5日＝5,000元）。
⑵第2段住院：原告於第2段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依此計算原告得請求之出院療養保險金為5,000元（計算式：日額2000元×1/2×5日＝5,000元）。
10.依系爭附約二附加條款C第5條之住院生活補助保險金：⑴第1段住院：原告於第1段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依系爭附約一附加條款C第5條之約定，未逾8日以上，原告自不得請求住院生活補助保險金。
⑵第2段住院：原告於第2段住院之有住院必要性之住院日數
為5日，故依系爭附約一附加條款C第5條之約定，未逾8日以上，原告自不得請求住院生活補助保險金。㈤據上，原告因系爭事故致受系爭傷害而住院，第1段住院及第
2段住院均以5日具有住院必要性，其餘住院日數非屬有住院之必要，故依系爭保單、系爭附約一附加條款A、附加條款B、系爭附約二附加條款C之約定，原告所得請求被告給付第1段住院之保險金為110,250元（計算式：2,500+1,250+1,500+22,500+2,500+30,000+45,000+5,000＝110,250），第2段住院之保險金為27,750元（計算式：2,500+1,250+1,500+5,000+2,500+10,000+5,000＝27,750），合計為138,000元，則扣除被告已給付原告之117,750元及27,750元（見本院卷第237-241頁理賠給付明細），合計145,500元後，原告已無餘額可得請求，故原告請求被告給付1,419,000元及自起訴狀繕本送達翌日起，按週年利率百分之10計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。
五、綜上所述，原告依系爭保單、系爭附約之法律關係及保險法第34條之規定，請求被告應給付原告1,419,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦因訴經駁回而失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 11 月 13 日
民事庭法 官 鄭貽馨以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日之不變期間內，向本院提出上訴狀（應附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 11 月 13 日
書記官 高雪琴