臺灣苗栗地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第28號
105年3月3日辯論終結原 告 行政院衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 吳榮昌律師被 告 廖淑慧即四季中醫診所上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣貳拾玖萬壹仟壹佰捌拾捌元及自民國一百零五年二月二十六日起至清償日止按年息百分之五計算之遲延利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第236 條、第218 條準用民事訴訟法第38
6 條所列各款情形，爰依到場原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
（二）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加」，行政訴訟法第111 條第1 項及第2 項分別定有明文。查本件原告起訴時，請求被告給付新臺幣（下同）24萬7,622 元（本院卷第5 頁），嗣於本院審理中擴張訴之聲明，請求被告給付29萬1,188 元（本院卷第35頁、第42頁及反面）。本院認該聲明之擴張核屬適當，依前揭規定，原告上開訴之變更應予准許。
二、事實概要：緣被告廖淑慧即四季中醫診所（廖淑慧為四季中醫診所之負責人）於民國102 年7 月3 日與原告即改制前行政院衛生署中央健康保險局（現改制為行政院衛生福利部中央健康保險署）簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構。嗣被告向原告申報104 年5 月份之醫療費用，原告於收受被告之申請後即依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第6條之規定辦理暫付，並給付醫療費用31萬9,600 元予被告，後經原告通知被告應依審查辦法第11條第2 項規定檢送抽審之病歷資料予原告以供辦理醫療費用之核付，詎被告遲未辦理檢送，原告遂依審查辦法第11條第2 項規定逕行辦理被告之醫療費用點數核定，將被告所申報104 年5 月份之醫療費用全數核減，並將核定結果於104 年7 月23日以健保北字第0000000000號函通知被告，惟被告迄未就上開醫療費用核定結果提起復審。經原告扣除104 年Q1點值結算後補付被告7萬1,978 元及104 年Q2點值結算後應向被告追扣4 萬3,566元，原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用共計29萬1,188 元，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而被告對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告向被告催繳未果，遂提起本件一般給付訴訟。
三、本件原告主張略以：
（一）被告顯有溢領醫療費用之情事，該溢領款項亦屬欠缺法律上原因而受有利益之情事，原告自得依兩造間契約關係、全民健康保險法相關規定及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付原告29萬1,188 元及法定利息。
（二）原告並聲明求為判決：被告廖淑慧即四季中醫診所應給付原告29萬1,188 元，及自擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
四、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明及答辯。
五、本院判斷如下：
（一）按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533 號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1 條第1 項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第60條至63條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險署）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第5 條規定，乙方（指原告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。而全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法係全民健康保險法第63條第3 項所授權訂立者，保險醫事服務機構辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜，亦應符合其規定。依該審查辦法第3 條規定，保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單；保險人應予審核並依同辦法第6 條、第7 條規定辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第6 條第4 款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第11條第2 項則規定：「保險人依第3 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起七日內（不含例假日）完成；逾七日完成者，依其補件送達日起六十日內辦理核付；逾六十日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付。」
（二）查本件四季中醫診所為被告所獨資設立，由被告擔任負責醫師，並以四季中醫診所名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構，合約期間自102 年6 月17日起至105 年6 月16日止。因被告向原告申報104 年5 月份之醫療費用，原告於收受被告之申請後即依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第6 條之規定辦理暫付，並給付醫療費用31萬9,600 元予被告，後經原告通知被告應依審查辦法第11條第2 項規定檢送抽審之病歷資料予原告以供辦理醫療費用之核付，然被告遲未辦理檢送，原告遂依審查辦法第11條第2 項規定逕行辦理被告之醫療費用點數核定，將被告所申報104 年5 月份之醫療費用全數核減，並將核定結果於104 年7 月23日以健保北字第0000000000號函通知被告。嗣經原告扣除104 年Q1點值結算後補付被告7 萬1,978元及104 年Q2點值結算後應向被告追扣4 萬3,566 元，被告尚溢領醫療費用共計29萬1,188 元等情，有原告提出之全民健康保險特約醫事服務機構合約、門診醫療費用核定總表、衛生福利部中央健康保險署104 年7 月23日健保北字第0000000000號函、104 年8 月21日健保北字第0000000000號函、衛生福利部中央健康保險署送達證書、中央健康保險署催繳管制作業資料（本院卷第9 至22頁、第37頁）等附卷可按，均堪憑信。
（三）按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」民法第179 條規定甚明，此一規定在公法上之不當得利法律關係應予準用。查兩造業於104 年7 月15日依規定終止雙方合約一節，有中央健康保險署醫事機構網路查詢資料（本院卷第43至45頁），本件兩造間之行政契約既已終止，則被告對上開溢領款項於受領時雖有法律上原因，惟因點值結算結果，既有溢付情事，則當初受領時之法律上原因已不存在，準用上開規定結果，被告對於溢領部分即屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還。從而，原告本於公法上不當得利之關係，請求被告給付29萬1,188 元，即屬有據。
（四）末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。民法第229 條第2 項、第
233 條第1 項前段及第203 條規定甚明。前揭民法請求遲延利息之規定於本件公法上不當得利返還請求權之案件，自可類推適用。原告訴請被告給付29萬1,188 元及自擴張訴之聲明狀繕本送達翌日即105 年2 月26日（本件起訴狀繕本經郵務機關於105 年2 月16日送達於被告之住所苗栗縣○○鄉○○村○○鄰○○路○○○ 巷○ 號，因未獲會晤本人亦無受領文書之同居人或受僱人，而改寄存送達於大湖派出所，依行政訴訟法第73條第3 項之規定，送達生效日應為105 年2 月25日，是送達翌日為同年月26日）起至清償日止，按年息百分之五計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果均無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第236條、第195 條第1 項、第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 3 月 17 日
行政訴訟庭 法 官 陳茂榮上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 3 月 17 日
書記官 廖仲一