臺灣苗栗地方法院民事簡易判決 103年度苗保險簡字第2號原 告 黃興得訴訟代理人 彭淳如被 告 富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊伴訴訟代理人 黃杉睿
吳建權潘聖元被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 馮俊堯
蘇維國楊家易上列當事人間因請求給付保險金事件，本院於民國104 年3 月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、兩造保險契約合意以要保人住所地法院為管轄法院（見本案卷第19、26、30、34頁），而要保人之住所係以起訴時為認定之基準時點（臺灣臺北地方法院102 年度保險字第31號民事裁定意旨參照，見本案卷第61頁），原告起訴時住所設於本轄（見本案卷第4 頁起訴狀所載原告住所及本案卷第60頁背面戶籍資料），故本院於本件有管轄權。
二、況被告2 人不抗辯本院無管轄權，而為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第25條規定，本院為有管轄權之法院無誤。
貳、兩造聲明及陳述要旨
一、原告方面：
（一）原告黃興得為被告富邦人壽保險股份有限公司（簡稱：「富邦人壽」），保單號碼Z000000000-00 、0000000000醫療險之被保險人，並為被告中國人壽保險股份有限公司（簡稱：「中國人壽」，原保誠人壽股份有限公司），保單號碼00000000醫療險之被保險人。
（二）本人於民國（下同）102 年12月6 日至衛生福利部樂生療養院求診治療，經由復健科醫師張志祥醫師診斷，必須住院治療，並開立診斷證明書：原告因坐骨神經痛住院；住院日自102 年12月6 日至102 年12月19日，住院天數共14天，住院期間接受口服藥物止痛藥及肌肉鬆弛劑治療，及每日3 次病床上骨盆牽引復健治療30分鐘至1 小時，及每日1 次復健科物理治療、干擾波。原告因腰薦椎間盤突出病併坐骨神經痛，長年受到腰薦椎間盤疼痛之苦，長期接受復健科治療。
（三）依原告與富邦人壽之保單號碼Z000000000-00 住院醫療定期保險附約（87）計劃C ，原告請求保險給付新臺幣（下同）2,000 元＊14天＝28,000元，依富邦人壽新健康醫療費用定額給付保險附約，5 單位1,250 元＊14天＝17,500元，依日額型住院醫療終身保險附約，10單位1,500 元＊14天＝21,000元，依日額型住院醫療終身保險附約10單位1, 500元＊14天＝21,000元，依保單號碼00000000000年定期住院醫療團體保險，1,500 元＊14天＝21,000元，逾期理賠年息百分之10為10,850元，以上合計119,350 元。
（四）依原告與被告中國人壽保單號碼00000000新康寧終身醫療保險計劃，原告請求給付保險金500 元＊14天＝7,000 元，依新住院日額型定期健康保險附約計劃15，1,500 元＊14天＝21,000元，依新住院醫療定額型定期保險附約計劃10，1,000 元＊14天＝14,000元，逾期理賠年息百分之1010為4,200 元，合計46,200元。
（五）被告中國人壽發文通知原告不予理賠，理由為；不符保單條款「每次住院期間」定義，認本契約所稱「每次住院期間」係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上，而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過14日時，視同一次住院，以此為由不予理賠。
（六）被告富邦人壽通知不予理賠理由為；不符投保之醫療保險裡所稱的「住院」之約定，認附約所稱「住院」係指被保人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。以此為由不予理賠。
（七）然保險契約為最大誠信契約，經雙方簽署並同意的合約，依約履行其給付義務，斷無自行提出不予理賠之理，此舉實有違簽立保險合約之意義，此做法令人遺憾且嚴重侵害被保險人即原告之保險契約的利益，喪失保險人之社會責任，更遑論能保障眾多保險人之權益。
（八）張志祥醫生說因擔心健保局核刪該病人住院費，故請病患自費住院（103 年準備書狀附件三中國人壽同衛生福利部樂生療養院詢問) 是醫生問病人是否可自費住院，而非病人自己說：我要自費住院（原告是自願的沒錯，但不是自己要求自費的），而後103 年4 月3 日住院，也是用健保身分就醫。本次住院，完全是因為醫生考量健保核刪問題，並不是原告不需要住院。難到至全臺任何一間醫院說我要自費住院，醫生就讓你住院嗎？若不是真的有疾病必需要住院治療，試問醫生會願意讓你住院嗎？醫生有其專業評估，方才決定是否有住院之必要。
（九）臺灣高等法院98年保險上易字第11號民事判決，針對附約所稱「住院」，係指被保人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，而未有「住院醫療必要」之條件，原告是否符合附約約定「經醫師診斷必須入住醫院診療」之條件，應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準，附約之必須入住醫院診療，應由原告醫師診斷即可。附約關於「住院」之約定，應以原告之醫師判斷有無入住醫院治療之必要為認定依據。原告是否必須住院診療，應以診治原告醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷。
（十）系爭醫療定期保險附約，係依人壽保險或重大疾病終身保險主契約，由要保人申請，經保險人公司同意，以主契約被保險人或其配偶、子女為本附約之被保險人，附加於主契約而訂定。附約條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為附約構成部分，而附約之解譯，應探求附約當事人真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋。
（十一）聲明：被告富邦人壽應給付原告119,350 元；被告中國人壽應給付原告46,200元，均願供擔保請准宣告假執行。
二、被告富邦人壽方面：
（一）原告前於89年6 月15日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「安泰分紅終身壽險」，附加投保「安泰住院醫療定期保險附約（87）」約定住院日額保險金2,000 元、「安泰日額型住院醫療終身保險附約」約定住院日額保險金1,000 元以及出院療養保險金每日500 元，嗣後分別於92年12月31日附加投保「安泰日額型住院醫療終身保險附約」約定住院日額保險金1,000 元，以及出院療養保險金每日500 元、93年6 月18日附加投保「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約」，約定住院日額保險金1,000 元，以及出院居家療養保險金每日250 元，而93年6 月22日以自己為被保險人，參加杏陵醫學基金會為要保人投保之「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」約定住院日額保險金1,500 元，總計原告起訴請求之住院區間內，住院1 日得申領之醫療保險金為7,750 元。
（二）被告否認原告就系爭事故有住院必要：依據系爭保險契約條款約定「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院診療者」（「安泰住院醫療定期保險附約（87）」保單條款第2 條第8 款、「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約」保單條款第2 條第8 款）、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』」（「安泰日額型住院醫療終身保險附約」保單條款第9 條）、「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，本公司按住院天數給付每日保險金」（「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」保單條款第15條）。是以原告起訴請求系爭住院醫療保險金，自應符合上開保單條款約定，要屬無疑。
（三）按「上訴人於97年5 月1 日就醫時之腰椎間盤突出症狀，既可以門診方式接受治療，實無住院之必要性，……惟其於97年5 月1 日至97年5 月30日、97年7 月1 日至97年7月30日二次住院期間，均以復健為主，並無接受實際醫療之行為，……揆諸前揭說明，上訴人之腰椎間盤突出病症，並無須住院治療，核與上開保險契約（含附約）條款所稱『住院』之要件不合，自無從據以請領『住院醫療保險金』」（臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號判決參照）可知，苟原告並無住院治療情形，抑或可以門診為之，即顯無住院必要，被告自無給付系爭住院醫療保險金義務，至為灼然。
（四）查原告因坐骨神經痛，自102 年12月6 日至同年月19日在樂生療養院係以自費身分住院，經核與其歷次在樂生療養院均以健保身分住院顯然有異。是以原告上開以自費身分住院是否確係符合系爭保單條款約定之「必須住院治療」，非無疑義。甚且原告住院期間均僅接受「腰椎牽引」之復健，並無接受實際醫療之行為，而上開「腰椎牽引」復健可於門診進行，實無住院之必要性，原告寧以自費住院，再據以請求系爭高額之住院醫療保險金達每日7,750 元，依前揭臺灣高等法院判決之法律見解，自屬無據。
（五）原告雖引用樂生療養院於103 年6 月3 日以樂醫行字第0000000000號函覆本院103 年度苗保險小字第1 號之內容，主張其腰椎間盤凸出致下背痛，門診1 日僅能進行腰椎牽引1 次，效果遠不及住院每日進行3 次腰椎牽引復健，而有住院必要云云，被告仍予否認。查樂生療養院樂醫行字第0000000000號函，僅係比較門診與住院進行腰椎牽引之復健效果快慢，並未否定門診進行腰椎牽引之復健效果，亦未認定住院進行腰椎牽引復健之必要性，是就樂生療養院回函，尚無從據以認定原告系爭住院期間確係符合系爭保險契約條款所約定「住院」定義。
（六）關於原告系爭住院期間之原委，依據樂生療養院樂醫行字第0000000000號函明確揭示「該病患因反覆下背痛，發作時希望入院治療且表明願自費換取較快緩解，故後期多為自費住院」可知，系爭住院事故係原告主動表示希望住院，並願自費負擔費用，樂生療養院始予被動接受其住院。參以原告於103 年12月5 日提出民事準備書狀所附共同被告中國人壽「樂生療養院病歷摘要表」，樂生療養院於10
3 年2 月21日答覆「因擔心健保局核刪該病人住院費，故請病患自費住院」文意可知，樂生療養院擔心健保局核刪該院申請之原告住院費用，本不予接受原告以健保身分住院，因原告希望住院，且表明以自費方式辦理，始接受其住院要求。是足認原告該次住院事故，樂生療養院確非依其病情而認有住院必要，殆無疑義。
（七）原告系爭住院顯係可以自行決定，而無必須住院別無選擇之途，不符系爭保險契約條款「住院」定義甚明。否則病患若確有住院必要，除非已無病房，豈有以健保身分不予收治住院，自費身分則予收治住院之理。原告系爭住院期間所進行腰椎牽引復健僅在緩解，並非可收治療痊癒之效，顯未符合系爭保險契約條款所約定之「住院治療」。上開樂生療養院樂醫行字第0000000000號函稱「該病患因反覆下背痛，發作時希望入院治療且表明願自費換取較快緩解，故後期多為自費住院。椎間盤凸出亦可採手術治療，較之腰椎牽引更能解決反覆發作之問題，但需患者本身有意願」可知，腰椎牽引復健僅能緩解腰椎間盤凸出產生之不適感，而於反覆發作時需持續進行，且無治療腰椎間盤突出病症之效果，苟欲治療腰椎間盤凸出病症則應進行手術。
（八）另查原告前於98年4 月1 日至同年月21日在臺北市立聯合醫院中興院區因腰薦椎間盤突出症併急性坐骨神經痛住院，經被告提出書面詢問，其主治醫師武俊傑回覆「依醫理應轉介至外科手術治療，但黃員不同意」，此與上開樂生療養院回函所稱椎間盤凸出應採手術治療，較之腰椎牽引更能解決坐骨神經痛之反覆發作，亦正呼應一致。
（九）綜上，原告就其腰椎間盤突出而反覆發作之坐骨神經痛，不思有效治療方式之外科手術，卻於反覆發作時不斷住院進行僅有緩解功能而無治療效果之腰椎牽引復健，揆諸上開法院實務見解，顯未符合系爭保險契約條款所約定之「住院治療」。
（十）原告就其所患腰椎間盤突出症拒絕進行手術治療，不斷重覆住院進行腰椎牽引復健，藉以請求高額住院醫療保險金，有違誠信原則，濫用權利，應生失權效果，不得請求系爭住院醫療保險金。按「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法」，民法第148 條第2 項定有明文。復按「保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險」（最高法院85年度臺上字第1685號）、「保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約」（最高法院86年度臺上字第2141號判決參照，）。另按「被上訴人係藉由惡意拖延行使系爭保險金請求權之方法以獲取保險金，其權利之行使未依誠信原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果，是被上訴人對上訴人應無本件保險金請求權」（臺灣高等法院臺中分院102 年度保險上字第25號判決參照，本件嗣經保險金受益人上訴三審後，最高法院以103 年度臺上字第1945號裁定駁回上訴確定）、「受益人周○○係藉由惡意拖延行使系爭保險金請求權之方法以獲致保險金，其權利的行使未依誠信原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果，是受益人周○○對被上訴人應無本件保險金請求權可言」（臺灣高等法院高雄分院99年度保險上更（一）字第4 號判決參照）。查原告系爭住院期間，對於被告富邦人壽每日得申領7,750 元，對於被告中國人壽每日得申領3,000 元，對於訴外人宏泰人壽保險股份有限公司（簡稱：「宏泰人壽」）每日得申領4,000 元，總計系爭住院期間每日得申領之保險金達14,750元，是以原告確實存在無住院必要卻以住院復健方式獲取高額住院醫療保險金之動機。
（十一）本院另案審理期間，宏泰人壽認「原告以其因住家為六樓沒有電梯及離醫院較遠交通不便，無法往返醫院接受門診復健等之個人因素，即自費安排住院，實難僅憑原告入院之事實遽以推認其有住院之必要」。原告（亦即同為本件原告）旋即反駁稱「本人嚴正聲明，本人之住家六樓（臺北市○○路○號6 樓）是有電梯，之所以會選擇在此醫院接受治療完全是因為此醫院對於病症之醫師專業度，以及臨床經驗之專業。方才選擇此醫院的，並不是被告所臆測的情況，請被告不要引導錯誤訊息，實為不實指控」。惟依據原告系爭住院期間之樂生療養院「出院病歷摘要」（4 ）「病史」欄第3 段第2 行明載「Besides , he lives on 6th floor without elevator . He lives far with inconvinient access tohospital that he can't receive rehabilitation programs via OPD .」（中譯：此外，他住在6 樓無電梯，他居住較遠不便前往醫院而無法經由門診進行復健程序）。樂生療養院就此疑義，於104 年2 月3 日以樂醫行字第0000000000號函覆本院「是，基於病患主訴因疼痛致上下樓不便，每日往返門診很痛苦，所以同意病患自費住院治療」可知，上開病歷摘要關於原告主訴說明居住環境之記載顯屬不實，而原告卻藉由主訴提供不實之居住環境而記載於病歷，促使樂生療養院據以為其住院之評估，自屬有違誠信與善意。
（十二）另查上開樂生療養院樂醫行字第0000000000號函覆稱「病歷上僅記載病患因『個人因素』拒絕手術治療，本人因病患眾多亦不記得確切原因為何，但一定曾建議病患手術治療」。原告於本院另案審理期間，既自述「發病時的疼痛別說，壓迫神經走路腳會抽筋，腳麻到軟無法行走，在地上用爬的比狗還不如時我能不治療嗎，這個病痛不但自己痛苦，還拖累家人」如此不堪，卻仍捨根治引發其坐骨神經痛之腰椎間盤突出手術而不為，顯屬前後矛盾！原告雖嗣另辯稱97年10月間其兄因一場小手術後血壓急升搶救不及身故，其因而憂懼手術風險不願以手術治療，引致其坐骨神經痛之椎間盤突出症。惟原告所稱其兄狀況，是否果因一場小手術後血壓急升搶救不急身故，抑或實為其他重大傷病身故，非憑原告隻字片語即可論斷並以此推卸。
（十三）關於原告以坐骨神經痛為由長期不斷持續住院情形，據上開樂生療養院樂醫行字第0000000000號函覆稱「目前臨床上疼痛指數均是以病患主觀判斷而定」，是以原告就其經診斷為腰椎間盤突出之病史，即具有任意操縱自述疼痛不堪而到醫院就診要求住院復健之藉口，再以病歷上依其主述而不實記載之「住院六樓無電梯，門診復健不便」為理由，要求僅有緩解不適而無治療效果之住院復健，委不足取。
（十四）綜上，原告就椎間盤突出引致之坐骨神經痛，既有以住院復健方式獲取住院期間每日14,750元高額住院醫療保險金之動機，復有任意操縱自述疼痛不堪而到醫院就診要求住院復健之藉口，參以病歷確有依其主訴而為不實記載之「住院六樓無電梯，門診復健不便」致使樂生療養院接受其住院復健，加上原告多次拒絕主治醫師建議以有效根治腰椎間盤突出之手術治療，是原告以腰椎間盤突出所致之坐骨神經痛反覆發作疼痛不堪為由，持續不斷住院復健而僅圖緩解不適，藉以請求高額保險金，有違民法第148 條所揭諸誠信原則以及保險作為最大善意及最大誠信之射倖性契約精神。依據上開法院實務見解，原告實已構成權利濫用，不受法律保護而生失權效果，其對被告應無本件保險金請求權，被告拒絕給付系爭保險金，自屬適法。
（十五）原告另以保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第
2 項規定主張定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，並認其就系爭住院復健事故並無違背契約條款的住院定義。惟按「解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。
而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋」（最高法院102 年度臺上字第2211號判決參照）。原告就系爭住院復健事故確未符合系爭保險契約條款約定之住院定義，且可任意操縱自述疼痛不堪而到醫院就診要求住院復健，破壞對價衡平致使危險集中，有違民法第148 條所揭示誠信原則以及保險作為最大善意及最大誠信之射倖性契約精神之權利濫用情事如前所述，契約條款就住院復有明確定義，本件自無原告所稱定型化契約如有疑義，即應為有利於其之解釋餘地。
（十六）退萬步言，縱認原告之住院符合系爭保險契約條款約定之住院定義且無權利濫用情事（此為假設語句，被告仍係否認），然原告於98年12月11日已簽署「聲明書」，就椎間盤突出及其相關併發症之自費住院，免除被告給付義務。原告僅辯稱被告所屬人員同意刪除上開就椎間盤突出及其相關併發症自費住院免除被告給付義務之文字，惟被告否認有原告上開同意刪除文字主張之情事，而原告既已親自簽名於上開「聲明書」自應受此拘束，殆無疑義。查系爭住院期間原告確係腰椎間盤突出所致坐骨神經痛以自費身分辦理住院，依據上開「聲明書」所載，被告並無給付系爭保險金義務，至為灼然。
（十七）末查，原告就本件系爭住院事故雖於102 年12月20日填寫「個人保險理賠保險金申請書」以及調閱病歷之「同意查詢聲明書」，惟被告係同年月24日始行收迄，被告嗣向樂生療養院調取病歷而於103 年1 月20日收迄備齊文件，是就原告主張遲延利息起算日應自同年2 月5 日起算，附此敘明。
（十八）聲明：駁原告之訴。
三、被告中國人壽方面：
（一）依據晚近實務見解以及兩造間保單條款之約定，被保險人申請請領住院相關保險金給付，應以具備住院必要性為前提要件，始屬保險契約所保障之範圍，俾符合保險最大善意及最大誠信契約之契約本旨，至為灼然：按兩造間保單條款第二條「名詞定義」關於「每次住院期間」之定義：「係指被保險人因同一傷害或疾病，及其因此產生之併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；…」，次按「而按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度臺上字第1685號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷必須住院治療』，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。…雖被上訴人主張伊係經嘉義長庚醫院主治醫師判斷須住院，有請函詢嘉義長庚醫院讓被上訴人住院之原因及其判斷理由之必要。但嘉義長庚醫院之醫生固為實際治療被上訴人系爭傷害之醫師，但其收受病人即可獲得健保給付等之利益，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，難期渠等為公正之說明，該醫院醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，本件既經公正之第三者為鑑定，自無再予函詢之必要，附此敘明」、「按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2 項所明定。惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度臺上字第1685號裁判要旨參照）。是以解釋保險契約條款所稱『住院』之定義，應參酌上述原則為之。本件上訴人與富邦人壽公司、國泰人壽公司間簽定之前揭保險契約，均依前揭保險法第54條第2 項規定之內容明定於首；至所稱『住院』，不論依安泰日額型住院醫療終身保險附約第9 條至第13條均約定：『被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司……給付……保險金』（見原法院審字卷第24頁反面、25頁正面）、安泰一年定期住院醫療團體保險保險單條款第4 章第
1 條約定：『被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其必要且合理的醫療費用，本公司每次住院時，本公司依下列各款給付醫療保險金』（見原法院審字卷第37頁反面、40頁）、國泰住院醫療終身健康保險契約第4 條第5 項約定『本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原法院審字卷第45頁反面）、富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約第3 條約定：『被保險人於附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療時，本公司依照本附約給付保險金』（見原法院審字卷第53頁正面）及富邦新綜合住院醫療保險附約第2 條約定：『本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者』（見原法院審字卷第56頁正面），均係符合前揭所述保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，且亦與96年11月1 日公布之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第2 條、101 年5 月7 日修正公布之『住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）』第2 條規定：
『本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者』（見本院卷第148 、150 頁），並無不合，自得據為認定上訴人有無住院必要之判斷標準。準此，上訴人於97年5 月1 日、97年7 月1 日二次住院時所受之傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，上訴人始得請求被上訴人給付前揭住院醫療保險金；倘上訴人所受之傷害可經由門診治療，而無須住院治療者，即與上開條款所稱『住院』之必要要件不合，自無從請領保險金」、「所謂『經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療』，依民法第98條規定，解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。解釋意思表示，端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，於解釋契約時尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。茲審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明」（臺灣高等法院臺南高分院101 年度保險上易字第2 號、臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號、臺灣臺南地方法院95年度南保險小字第3 號民事判決意旨可資參照）。
（二）是以，系爭保單中有關「每次住院期間」一詞之定義，亦有必須入住醫院，接受診療之意旨，再觀上述實務之見解亦可得知，「住院」實應採「客觀判斷原則」，即是否有住院必要，應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否在醫學客觀上各項檢驗或檢查已達需要住院方式始生治療或照護之效果，換言之，雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生，仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院之必要性，而非由主治醫師或者患者本身之主觀意願即可成為必須入住醫院而符合系爭保險附約中關於住院之定義，藉以保障危險共同體之利益。
（三）依衛生福利部樂生療養院104 年2 月3 日樂醫行字第0000000000號函、被證1 、被證2 以及上開實務見解應可知悉，原告之住院除不符合兩造保險契約之定義，亦不具住院之必要性，應屬無疑：
1、本院函詢衛生福利部樂生療養院，經樂生療養院以10
4 年2 月3 日樂醫行字第0000000000號函回覆，原告另一主治醫師殷心蓓醫師均亦有說明，原告本次住院，係因原告主訴因疼痛導致上下樓不便，往返門診十分痛苦，故希望住院等語，殷心蓓醫師方同意原告自費住院等語，顯見原告之病情，並非由醫師診斷必須住院，而係因原告主動要求方而同意原告自費住院，準此，原告之住院情形，實難謂符合兩造保險契約之定義。
2、再者，依據原告之病歷及護理紀錄之內容即知，原告係因「坐骨神經痛」而至醫院求治，然上開疾病，均可以門診復健以及藥物治療來控制病情，且原告住院第二天即102 年12月7 日（可詳參原告附件四護理紀錄單第1 頁），疼痛狀況已有明顯改善，經護理人員詢問狀況時，原告亦自承其腰部微疼但可忍受，足徵原告之病情，以藥物控制即可穩定病情；況且，經被告詢問原告之診治醫師張志祥醫師，就原告之病情是否可門診治療，張醫師回覆結果表示，原告之病情於門診治療即可，差別僅在物理治療之次數而已（詳參被證1），顯見原告根本不具住院必要性甚明。
3、另按「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2 項訂定之醫療辦法、第41條第1 項、第2 項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項之醫療辦法，由主管機關定之。保險對象收容於矯正機關者，其就醫時間與處所之限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部定之」、「保險人就下列事項，不予保險給付：一、住院治療經診斷並通知出院，而繼續住院之部分。二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象，未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。三、使用經事前審查，非屬醫療必要之診療服務或藥物。四、違反本保險規定之有關就醫程序」、「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要」，全民健康保險法第40條、第53條及全民健康保險醫療辦法第11條定有明文，由此可知，倘若病患無住院之必要性時，醫院應拒絕病患住院或繼續住院，若醫院仍執意讓病患住院，則健保局亦得依職權審核病患之狀況，刪減其健保之給付，以免健保給付過於浮濫，而有害其他被保險人之權益。
4、經查，原告就102 年12月6 日至102 年12月19日之住院，均係採「自費住院」，而有別於以往採「健保住院」之模式，故被告就此情形特詢問原告之主治醫師，經張醫師回覆表示：「因擔心健保局核刪病人住院費，故請病患自費住院，因病人住院次數較多。但病患主訴腰痛，故安排其住院」等語（詳參被證2 ），由此可知，原告之主治醫生主觀上亦認為，原告之住院次數實有過多且浮濫之情形，且依上開法條即知，若無住院必要性，健保局即會依職權刪減保險對象之住院給付，故原告之主治醫師主觀上，亦認原告之病情應無住院之必要性，故方建議原告採「自費住院」；再者，據張醫師函覆內容亦知，本次住院，係因原告主訴腰痛，方安排其住院，顯見原告之住院，主要依據乃係原告主訴之內容，而非醫師診療後認為有住院之必要甚明。
（四）就本院103 年度苗保險小字第1 號、103 年度保險小上字第1 號民事判決、臺灣臺北地院99年北保險小字第9 號判決之結果，被告予以尊重，惟他案民事判決之情形，並無拘束本院於本案中判斷之效力：按「民事判決不能拘束訴訟當事人以外之第三人（從參加人除外），而第三人亦不得對於他人間之判決聲明不服」，最高法院19年上字第1586號民事判例意旨可資參照。經查，雖原告於他案中亦針對本次住院而向其他人壽保險公司求償並獲勝訴判決，惟他案民事判決之情形，並無拘束本院於本案中判斷之效力，被告自非不得於本案另行提出證據證明原告本次住院並無必要性；此外，原告於他案中亦曾主張其住院係因醫師專業判斷，而絕非係因其住家在六樓或往返交通等因素而要求住院云云（詳參103 年度苗保險小字第1 號卷第65頁），惟查，於本案中，經本院詢問原告之主治醫師殷心蓓，已知原告之住院，係因原告主訴往返交通、上下樓不便而要求住院，而原告若確有因病情需要有無法於門診實施治療之情形，主治醫師自無不據實回覆而空言杜撰之理，顯見原告之陳述，已與事實不符，殊無可採。另查，被告就保戶所發生之每次保險事故，本就會因個案情形之不同而進行核保審查，故原告主張臺灣臺北地方法院99年北保險小字第9 號判決之事實內容，與本次事實係因原告本身之主訴，而使原告之主治醫師同意其自費住院，有極大之差別，故他案判決實無比附援引之餘地。
（五）就原告理賠歷史紀錄以及前案紀錄，本案實有相當之道德風險，故為保障危險共同體之利益及貫澈保險契約最大善意、最大誠信契約之原則。經查原告自93年8 月10日投保迄今，即已向被告申請理賠紀錄高達126 次，被告理賠之金額已將近170 萬元之多，且原告之傷病原因，多為急性腸胃炎、坐骨神經痛、椎間板突出等，而有輕症久住之情形，故為保障其他被保險人之權益，被告僅能詳加審查原告之申請資料，惟原告卻因此感到不服，因而提起訴訟，被告亦感無奈。再者，保險之目的，係以多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當風險與大多數要保人共同分擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因此，為達到風險合理分擔，並充分發揮保險制度功能，保險契約當事人自應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利工具，而妄圖不當利益，然於本案中，雖原告主張其住院係具有必要性云云，惟查，原告本次住院，係因其向主治醫師主訴為避免交通往返之不便利，故希望住院，此情已與醫師診斷必須住院之情形相差甚遠，況且，倘若本次原告主訴要求住院之情形為合理（假設語氣），恐有致其他被保險人，雖罹患輕病但仍可積極向醫院醫師要求住院，藉以向保險公司換取更多保險金之不當利益，此實與保險制度之設立目的大相違背，亦有害其他被保險人之利益，故而被告方針對原告之住院審慎核保，以避免上開情事發生，絕非被告有意刁難原告。
（六）聲明：駁回原告之訴。
参、兩造爭執與不爭執事項（見本案卷第300、301頁）
一、不爭執事項：
（一）原告黃興得為被告富邦人壽保單號碼：Z000000000-00 、0000000000醫療險之被保險人，並為被告中國人壽（原保誠人壽）保單號碼：00000000醫療險之被保險人（以上合稱：「系爭保險契約」）。
（二）原告於102 年12月6 日至行政院衛生福利部樂生療養院（簡稱：「樂生療養院」）求診，住院日自102 年12月6 日至102 年12月19日，住院天數共14天（系爭住院）。
（三）如原告確實符合兩造間上開保險契約理賠條款之要件，得向被告富邦人壽請求每日7,750 元，14日共108,500 元之保險給付及利息，並得向被告中國人壽請求每日3,000 元，14日共42,000元之保險給付及利息。
二、爭執事項：
（一）原告系爭住院是否符合系爭保險契約之「住院」要件？
（二）原告系爭住院是否具住院必要性？
（三）原告之系爭住院，為復健或治療？
（四）被告是否各應給付原告若干金額之系爭保險契約給付？
（五）原告是否有民法第148 條行使權利不依誠信原則之失權效？
（六）依據被證五之聲明書，是否因原告系爭住院為自費，而不得向被告富邦人壽請求上開保險給付？
肆、得心證之理由
一、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2 項定有明文，次按：「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解」，最高法院著有17年上字第1118號民事判例，可資參照。又按：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。又解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字更為曲解，此觀保險法第54條第2 項及民法第98條規定自明」（最高法院102 年度臺上字第297 號民事判決意旨參照），是以，於保險契約之解釋「有疑義」時，始為有利於被保險人之解釋，但於保險契約文字並無疑義時，即應尊重保險契約當事人訂約時之原意，依該保險契約文字，決定當事人間之法律關係。再按：「保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險」（最高法院85年度臺上字第1685號民事判決要旨參照）。
二、查兩造間之保險契約（見本案卷第12、13、76、80頁），約定「住院」之定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。所謂「必須」，依教育部重編國語辭典修訂本，為「一定、必定」之意思，其相似詞為「必得、必需、必要、務必」（見本案卷第288 頁）。又其「必須」
2 字，係緊接「入住醫院」4 字，故為「必須住院」之意思，其文義明確，足以表示當事人真意，無須別事探求，即不得反捨契約文字而更為曲解為「便利復健」、「加速復原」。經查：
（一）「當事人對於他造主張之事實，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。但因他項陳述可認為爭執者，不在此限」，民事訴訟法第280 條定有明文。被告中國人壽主張：「經查原告自93年8 月10日投保迄今，即已向被告（中國人壽）申請理賠紀錄高達126 次，被告理賠之金額已將近170 萬元之多」等語（見本案卷第292 頁背面），經原告於言詞辯論時不爭執（見本案卷第303 頁），依上述規定視同自認，且原告訴訟代理人更自承：原告系爭住院期間，對於被告富邦人壽，每日得申領7,750 元，對於被告中國人壽每日得申領3,000 元，對於宏泰人壽每日得申領4,000 元，總計系爭住院期間，主張每日得申領之保險金為14,750元等事實（見本案卷第303 頁），引致原告可能發生道德危險之經濟誘因甚為強大，本院自應審慎查核原告系爭住院，是否確無其他替代方案之可行性，而確有「必須入住醫院診療」之「必要住院」、「務必住院」之情形。
（二）本院以104 年1 月27日苗院平民定103 苗保險簡2 字第02
468 號函（見本案卷第190 頁）詢問樂生療養院：「黃興得以坐骨神經痛到貴院求診時，貴院有無儀器得以客觀檢測其疼痛指數？抑或僅能依其主觀陳述判斷疼痛指數？」，該院回覆略以：「目前臨床上疼痛指數，均是以病患主觀判斷而定。因相同病兆或傷害個人感受往往差異很大，雖科學上可以用功能性腦部磁振造影來探測大腦對疼痛的反應大小，但並無應用於臨床上」等語（見本案卷第193頁），是樂生療養院於收容原告系爭住院時，根本無從客觀判斷原告是否必須住院，僅能假設原告陳述為真，而予以相對應之處置，因此樂生療養院收容原告之系爭住院，尚非基於原告必須住院之客觀情事，而僅係為配合原告無法客觀驗證其是否為真之片面陳述，並無法避免原告在上開強大經濟誘因下之道德危險。從而僅憑系爭住院之事實，尚無法斷定原告「必須」、「務必」住院。
（三）按保險人就下列事項，不予保險給付：一、住院治療經診斷並通知出院，而繼續住院之部分。二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象，未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。
三、使用經事前審查，非屬醫療必要之診療服務或藥物。
四、違反本保險規定之有關就醫程序」，全民健康保險法第53條定有明文。查樂生療養院函覆被告中國人壽關於系爭住院略以：「因擔心健保局核刪病人住院費，故請病患自費住院，因病人住院次數較多。但病患主訴腰痛，故安排其住院」等語（見本案卷第95頁），如樂生療養院確認原告必須住院，則何以擔心全民健康保險局核刪原告系爭住院之費用？足認樂生療養院並無法確認原告必須住院，為避免全民健保局核刪原告系爭住院費用，故安排原告自費住院，更足徵僅憑原告系爭住院之事實，尚無法斷定其「必須」、「務必」住院。
（四）本院上開函詢另詢問樂生療養院：「貴院同意黃興得自費住院是否有將附件之『出院病歷摘要』（4 ）『病史』欄第3 段第2 行所載『Besides , he lives on 6th floorwithout elevator . He lives far with inconvinientaccess to hospital that he can't receive rehabilitation programs via OPD .列為評估因素？」（此外，他住於無電梯之6 層樓，且其居住偏遠，不便接受復健）（見本案卷第190 頁），該院函覆略以：「是，基於病患因疼痛致上下樓梯不便，每日往返門診很痛苦，所以同意病患自費住院治療」等語（見本案卷第193 頁）。然原告訴訟代理人自承：系爭住院時，住於臺北市○○路○○號6 樓，該地址正確，其為臺北市延壽國宅租屋處，103 年搬回竹南，該6 樓有電梯等事實（見本案卷第301 頁），姑且先無論若非原告主動告知住於6 樓且無電梯，樂生療養院之病歷何以會如此記載？何以正確描述原告當時確實住於
6 樓？由上開病歷記載，以及本院103 年度苗保險小字第
1 號給付保險金民事案件，該院函覆本院意旨略以：「病患為腰椎間盤凸出致下背痛，住院進行密集腰椎牽引（一日三次）治療，門診復健亦可，但療效較慢（門診一日僅能牽引一次）」等語（見該案卷第99頁）可知，原治療院所樂生療養院亦自承：原告亦得以門診方式治療，其入住樂生療養院尚非「必須入住醫院診療」、「務必住院」或「必要住院」，至多僅係「便利復健」或「加速復原」而已。
（五）按「上訴人於97年5 月1 日就醫時之腰椎間盤突出症狀，既可以門診方式接受治療，實無住院之必要性，竟以不住院無法應付交通問題，迫使郭○○醫師安排其住院，…揆諸前揭說明，上訴人之腰椎間盤突出病症，並無須住院治療，核與上開保險契約（含附約）條款所稱『住院』之要件不合」（臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號民事判決要旨參照），足認得以門診方式治療者，即無住院必要性。而由原告所提病歷影本（見本案卷第153 頁）前後文完整記載觀之：「Besides , he lives on 6th floorwithout elevator .He lives far with inconvinientaccess to hospital that he can't receive rehabilitation programs via OPD .Therefore , due to depende
nt ADL and poor functional status , he was admitte
d to our hopital for further rehabilitation programs」，由其「therefore …he was admitted 」（因此他被同意收容住院）之敘述可知，可知樂生療養院收容原告住院，係基於「原告上下樓梯不便，且不便前往醫療院所復健」之錯誤事實，然事實上，原告訴訟代理人自承：原告當時所住之臺北市延壽國宅6 樓有電梯，地點即在三軍總醫院松山分院旁邊，離長庚醫院臺北院區不遠等事實（見本案卷第302 頁），且由卷附電子地圖（見本案卷第29
7 頁）可知：原告當時居住地點為臺北市中心區，附近大型醫療院所甚多，絕非「上下樓梯不便，且不便前往醫療院所復健」，因此遠離臺北市中心區、幾乎接近桃園市龜山區而位於新北市迴龍區之樂生療養院迴龍院區收容原告系爭住院，實係基於誤會原告「上下樓梯不便，且不便前往醫療院所復健」之錯誤認知，該認知既非真實，則樂生療養院收容原告系爭住院之理由，即失所附麗，尚難認原告當時有何必須住院之情事。
（六）原告訴訟代理人自承：原告曾在臺北市立聯合醫院中興院區（簡稱：「中興院區」）住過等語（見本案卷第219 頁），而依被告富邦人壽所提、原告不爭執其形式上為真正之臺北市立聯合醫院中興院區醫師之病歷補強記載：「依醫理應轉介至外科手術治療，但黃員不同意」等語（見本案卷第187 頁背面），另有該院98年診斷證明書影本在卷可稽（見本案卷第188 頁），且上開樂生療養院病歷記載：「He was then sent to ER and L3-5 HIVD was told.He didn't status post op at that due to personalreason . So , he decided status post conservativetreatment . He went to中興醫院for rehab 」（原告被告知應採手術方式治療，但其因個人事由拒絕手術，並決定採保守療法，故前往中興醫院進行復健，見本案卷第15
3 頁），以及本院上開函詢樂生療養院：「貴院於103 年
6 月3 日以樂醫行字第0000000000號函覆本院就黃興得（病歷號碼00000000）於102 年12月6 日至同年月19日在貴院住院之病情稱『椎間盤凸出亦可採手術治療，較之腰椎牽引更能解決反覆發作之問題』，則貴院是否曾建議黃興得採手術治療？若有，黃興得就該建議反應為何？若無，貴院為何未依醫理作此有效解決反覆發作之手術治療建議？」（見本案卷第190 頁），該院函覆略以：「病歷上僅記載病患因個人因素拒絕手術治療，本人因病患眾多，亦不記得確切原因為何，但一定曾建議病患手術治療」等語（見本案卷第193 頁）。綜核上述資料可知：原告早在98年前往中興院區治療前，醫師即建議以手術治療，直至10
2 年前往樂生療養院診察時，該院醫師亦建議進行手術，而專業醫師建議病患手術，必然業已先行評估風險後而為建議，原告即難自行創設其他個人事由，用以推諉其不適於手術治療，亦即原告不應自認比上開兩位醫師更具醫療專業，進而以手術風險為藉口拒絕相關手術，足認原告早至98年間，即應接受手術治療，卻拒絕醫師專業建議，自行選擇不斷復健，故其若確感腰椎疼痛而為系爭住院，亦係出自於自我抉擇，而非不得已「必須」如此。從而依上開醫師基於醫療專業所為之手術建議，既應優先採行，則原告即無住院復健之必要性。倘其手術完畢仍無法根治疼痛，則其必須住院之情事，或堪認定，但原告卻選擇拒卻手術，自行抉擇不斷住院復健，用以向其保險人不斷請領每日住院14,750元以上（「以上」之原因，係目前僅知原告上述三家保險公司）之保險給付，益徵其系爭住院尚非「必須」。
伍、綜上所述，原告請求系爭住院之保險給付，尚非「必須」，核與兩造系爭保險契約之「住院」給付要件不合，故其本件請求被告給付保險金，並無理由，應予駁回。其假執行聲請失所附麗，應併駁回。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均對判決結果不生影響，爰不另一一論述。而本件既駁回原告之訴，則被告中國人壽聲請由榮民總醫院鑑定原告系爭住院是否必要，即無必要。以上均併此敘明。
柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 104 年 4 月 8 日
苗栗簡易庭 法 官 伍偉華以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 孔秀蓮中 華 民 國 104 年 4 月 8 日