臺灣新竹地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第1號
102年8月7日辯論終結原 告 吳健昆被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅訴訟代理人 黃粲閎訴訟代理人 張瑞堂上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
1 年6 月26日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告應給付原告新臺幣叁萬伍仟柒佰柒拾伍元，及自民國一０一年十二月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔三分之二，餘由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠、本件係因其他關於公法上財產關係涉訟，標的金額為新臺幣（下同）119,000 元，在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序。
㈡、訴之追加部分：按行政訴訟「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或法院認適當者不在此限。」「前三項規定，於變更或追加新訴為撤銷訴訟，而未經訴願程序者不適用之。」行政訴訟法第111 條第1 項、第4 項分別定有明文，且該等規定依行政訴訟法第236 條之規定，亦適用於簡易訴訟程序。本件原告自99年3 月18日上下班途中發生職業傷害後，曾多次向被告申請職業災害傷害給付，本件原處分即被告100 年10月7 日保給簡字第000000000000號函係就原告以前開同一傷害申請100 年5 月21日至100 年9 月20日期間職業傷害傷病給付，予以否准之處分，原告並就原處分申請審議，經審議駁回後再提起訴願，於遭訴願駁回後再提起本件行政訴訟，請求撤銷原處分、審議及訴願決定，並請求被告應給付原告119,000 元及法定利息，惟原告復於起訴後，追加請求期間自100 年5 月21日至101 年3 月18日，金額亦擴張為138,521 元，就100 年5 月21日至100 年9 月20日以外請求部分，因不在原處分範圍內，未經審議及訴願程序，依行政訴訟法前開規定，該部分之追加不應准許，本件以原告請求撤銷之原處分所否准原告請求100 年5 月21 日 至100年9 月20日之職業傷害傷害給付是否合法為審查內容，合先敘明。
二、事實概要：原告以於民國99年3 月18日職災事故致「左肩胛骨骨折、頸椎外傷」、「肩胛骨閉鎖性骨折」，曾請領99年3月21日至100年1月18日斷續期間共285日職業災害傷病給付，嗣原告復以同一給付續請100年1月19日至100年6月10日期間業傷害傷病給付，經原處分機關勞工保險局審查，以據醫理見解，認原告所患經治療至100年1月18日病情已為緩解，合理給付為至100年5月11日，乃核定繼續發給傷病給付至100年5月11日(合計398日)。原告再以同一事故續請100年5月21日至100年9月20日期間職業災害傷病給付，原處分機關乃於100年10月7日以保給簡字第0000 00000000號函核定(以下簡稱原處分)續請期間不予給付，原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於101年1月19日以101保監審字第3321號審定書審定申請審議駁回(以下簡稱爭議審定)。原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
㈠、原告因99年3 月18日事故造成「左肩骨骨折、頸椎外傷」之傷害，依新竹國軍醫院100 年1 月18日診斷證明書內容「肩胛骨骨折癒合不良併左肩關節活動不良」，並於101 年2 月
6 日診斷為左肩關節永久失能。另新竹國泰醫院X 光影像亦為相同診斷，原告100 年5 月11日以後同一病繼續申請合理。
㈡、被告101 年10月29日保給核字第000000000000號函，就原告於101 年3 月23日住院期間之醫療費用，亦認住院之傷害係屬職業傷病。准許原告申請退還自墊醫療費，惟於本件起訴後，經又再向原告請求返還。
㈢、原告雖於100 年3 月又發生車禍，惟臺灣桃園地方法院、本院均認車禍後之傷害係99年3 月18日之職業傷病所致，且依新竹國軍醫院函原告，原告因該職業傷病仍無抬起重物。
㈣、原告已就前該職業傷病之傷害，請求失能給付，依桃園醫院申請失能給付之診斷證明書內容所載，原告99年3 月18日職業傷病之傷害，仍未痊癒。
㈤、原告並聲明：⒈訴願決定、審定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告119,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日即
101 年12月24日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
㈠、原告請求100 年5 月21日至100 年9 月20日期間共123 日職業傷害傷病給付之金額共為35,775元（581.7 元×123 ×50），經被告審查核定不予給付，計差額為35,775元。
㈡、依勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。....前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」同條例第36條規定：「職業災害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均投保月投保薪資之百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」「....。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。....」復為行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保3 字第0000000 號函解釋在案。
㈢、原告以於99年3 月18日下班途中車禍致「頸椎外傷、左肩胛骨骨折、背挫傷」，已請領99年3 月21日型99年6 月29日斷續期間91日職業傷害傷病給付。嗣再以同一傷病請99年7 月
9 日至100 年5 月11日期間職業災害傷病給付，經被告洽調原告於新竹國泰綜合醫院就診病歷送請專科醫師審查，審查結果認依病理見解，原告「所患經治療至100 年1 月18日病情已緩解，合理給付為至100 年5 月11日。」據此，被告核定發給99年7 月9 日至100 年5 月11日期間共307 日，餘所請期間不予給付，於100 年7 月6 日以保給核字第00000000000000號函函復。嗣原告再以同一傷病續請100 年5 月12日至100 年6 月10日期間職業傷害傷病給付，被告以上開醫理見解核定不予給付，於100 年7 月8 日以保給簡字第000000000000號函函復，原告迄今未就前開行政處分提起行政救濟。
㈣、原告其後再以同一傷病續請100 年5 月21日至100 年9 月20日期間業災害傷害傷病給付，被告以前開醫理見解核定不予給付，於100 年10月7 日以保給簡字第000000000000號函即原處分函復，原告不服，申請審議，經被告洽調原告於國軍新竹地區醫院就診病歷併全案再送專科醫師審查，醫理見解認「已領至100 年5 月11日共398 日給拿，所患左肩胛骨折已癒合，其他左肩挫傷及頸椎外傷亦為緩解。可恢復工作。再續請為不合理。」復經勞工保險監理委員會以該會特約醫師審查意見，「依國軍新竹醫院100 年1 月18日急診病歷，申請人所患為左肩胛骨骨折、左第5 肋骨骨折、前胸及右肩挫傷，並未住院，僅處置即回家；再依新竹國泰醫院病歷及函復，申請人99年3 月18日車禍造成頭痛、下背痛、左肩痛及下肢無力入院，經診斷為頸椎外傷併頸髓病變，核磁共振為頸椎退化病變，並無骨折或神經壓迫，也不需手術，僅保守治療，勞工保險局原核付( 含補付)398日職災傷病給付，已足夠，可恢復工作，不再核付為合理。」而認被告原核定並無不當。經原告提起訴願後，案經被告再將原告訴理由及病歷資料併案再送專科醫師審查，醫理見解亦認「吳君左肩胛骨骨折，於1 年左右已有相當之癒合，病症應已穩定，前已有合理之給付，再續請不合理。另其於100 年1 月18日於國軍新竹醫院因再車禍急診，病歷亦記載左肩胛骨骨折。」經訴願駁回。
㈤、原告雖主張前開事由，惟被告辦理勞工保險給付除以被保險人或受益人檢付之資料、診斷證明書等書面資料予以審核外，如有必要亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人及勞工保險條例第28條規定保險人( 即勞工保險局) 為審核保險給付，得調閱醫院或診所病歷及有關之文件。且被保險人所患傷病經治療後，有無工作能力，涉及專業判斷，無法僅憑被保險人個人主張陳述或由兩造承辦人逕予認定，本案經被告及勞工保險監理委員會多位特約專科醫師就原告就診病歷及全案資料及全案詳予調查，並提具醫理見解，咸認原告因99年3 月
18 日 事故所致傷病，被告給付至100 年5 月11日共398 日已屬合理，被告原處分於法並無違誤。
㈥、另本院101 年度竹勞簡字第8 號判決中載明：「....貳、實體部分：一、原告起訴主張：原告係被告公司於99年所聘用之短期契約人員，於99年3 月18日下班途中發生車禍，造成原告身體健康受損，....請求被告給付醫療費用及原領工資補償。....三、本院判斷：....( 二).... 原告既於任職被告公司其間之99年3 月18日車後8 個月，即99年11月19日騎乘機車自撞石頭受有「左肩胛骨骨折」、「頸部挫傷」之傷害。....100 年1 月18日騎乘機車發生車禍，受有「左肩胛骨骨折」之相同傷害，原告左肩胛骨目前縱仍有傷勢而就醫，亦難認與任職被告公司期間發生車禍所受傷害確有關聯。....經本院函詢新竹國泰綜合醫院查詢原告因本件車禍所受頸椎外傷併脊髓病變、左肩胛骨骨折傷害一般正常復原期間多久，經該院函覆：....預估病人約需自受起六個月時間左右左肩病情稍可趨穩定，可稍從事輕工作。....」
㈦、至原告雖另主張同一事故未癒，曾經被告同意住院職災醫療給付部分，經查原告於101 年3 月23日至101 年3 月28日、
101 年4 月25日至101 年5 月2 日及101 年7 月6 日至101年7 月13日3 次住院係因「腦外傷合併腦出血」，分別於慈濟醫院台北分院及林口長庚紀念醫院住院診療，惟本件原告向被告所請傷病給付並未有「腦外傷合併腦出血」之病症，就此部分，被告已另案處理。
㈧、被告並聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告100 年9 月20日日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷證明書、被告100 年10月7 日保給簡字第000000000000號函、監理會101 年1 月13日100 保監審字第3321號審定書、勞委會101 年6 月29日勞訴字第0000000000號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，提起行政訴訟，並以原告99年3 月18日所職業傷害傷病尚未痊癒，無法工作，被告拒絕給付並無理由資為主張，本件應審酌者即為：本件原告於100 年9 月20日請求被告繼續給付100 年5 月21日至100 年9 月20日職業傷病給付時，原處分認原告99 年3月18日雖受職業傷害傷病，但已可工作，故拒絕繼續給付，是否適法？
五、本院之判斷：
㈠、按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。....前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」同條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業補償費減為平均之投保薪資之半數，但以1 年為限。」行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保3 字第0000000 號函釋認「....。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。....。」該會10 0年5 月16日勞保3 字第0000000000號函釋亦認「查勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作，依本會89年6 月9 日臺勞保三字第0000000號函規定，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審查定者，是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。據此，從事2 份以上工作之勞工，於職災醫療期間有工作事實者，核與前開規定不符，不得請領職業災害傷病給付。」參見行政勞工委員會前該解釋意旨，勞工保險條例第34條所稱之「不能工作」，應係指不能從事與受傷前性質相同或相近之工作，如解釋為可從事其他輕微工作，即不符「不能工作」之要件，將發生高階工程師因職業傷病後，如回復至可從事不須使用腦力之清潔工作程度，即不能請領職業傷害補償費之不合理情況。
㈡、被告拒絕原告請求繼續給付前開職業傷害傷病給付，理由係認就原告之請求經多次委請專業醫師審查結果，均認就原告99年3 月18日所受職業傷病，合理給付期限為100 年5 月11日，其後原告應可恢復工作，再予給付即不合理；惟基於下列理由，本院認原告請求被告給付100 年5 月21日至100 年
9 月20日之職業傷病給付應予准許：⒈原告向被告要求本件給付、經原處分拒絕後，原告要求審議
，經審議駁回後，原告提起訴願，至訴願駁回階段，被告多次委請專業醫師，參考原告就醫病歷及其他相關資料，均認就原告99年3 月18日所受之職業傷病，給付至100 年5 月11日( 共398 日) 應屬合理，其後原告即可恢復工作，再續給付即屬不合理，有被告所提出之專業醫師之審查意見在卷可稽。惟該醫師之病理意見，並未詳細說明其判斷之依據，且該意見認原告「恢復工作」，究係一般性之工作、較輕微之工作或與原告受傷前相同之勞動性工作，亦無說明，是以該病理意見應僅係被告說明補充與強化，自難以該意見為有利被告之認定。
⒉惟原告自99年3 月18日受前開職業傷病，就左肩胛骨骨折部
分，至102 年尚未痊癒，有原告提出之診斷證明書29紙在卷可稽( 本院卷一第108 頁至第146 頁) ，100 年10月4 日新竹國泰醫院診字第0-000-000000 號診斷證明書上載明「左肩胛骨骨折」「頸椎外傷」( 本院卷一第120 頁) 、100 年10月12日國軍新竹地區醫院診斷證明書上載明「左肩肩胛骨骨折癒合不良」「宜休養3 個月」( 本院卷一第129 頁) ，是以原告於100 年9 月20日請求被告給付時，左肩胛骨骨折未完全痊癒之事實應可確認。
⒊至被告另主張依本院101 年竹簡勞字第8 號判決內所載，原
告於99年3 月18日因職業傷病受有前開傷害後，復於99年11月19日、100 年1 月18日分別再因車禍致均受有「左肩胛骨骨折」之傷害，惟證人即自100 年10月12日前即負責原告職業傷病診療之骨科醫師謝義禾在本院證稱，依其就原告Ｘ光片觀察，原告左肩胛骨骨折癒合不良，應是第1 次車禍所造成，是以尚難以原告於99年3 月18日車禍後，曾發生其他車禍，受有「左肩胛骨骨折」，而認本件原告於100 年9 月20日聲請時，其99年3月18日所受之職業傷病已痊癒。
⒋況原告於101 年4 月25日入住慈濟綜合醫院台北分院醫院後
，原告向被告申請核退職業傷病自墊醫療費，被告亦於101年10月19日准許原告之請求，有被告101 年10月19日保給核字第000000000000號函在卷可稽( 本院卷一第47頁) ，被告雖主張該治療與本件請求無關係，原告所受傷害係腦外傷併腦出血，惟原告該次住院病名除頭部外傷併腦出血外尚有「左側肩胛骨骨折」，有財團法人慈濟醫院台北分院診字第Z000000000 號診斷證明書在卷可稽( 本院卷一第176 頁) ，且被告於原告於本件訴訟提出前該主張後，始發函原告要求退還該費用，被告主張前後不一，既主張該核退費用與本件請求無關，又另行發函要求原告退還，被告主張該核退與本件無關自無可採，被告既在該次核退函文中肯認原告「左肩胛骨骨折」亦係職業傷病之一，顯見在101 年4 月25日原告左肩胛骨骨折之傷害，應未痊癒。況原告就該傷病亦於102牛5 月11日檢具原行政院衛生署桃園醫院出具之「勞工保險失能診斷書」向被告請求失能給付，有該診斷書在卷可稽(本院卷二第79頁) ，該診斷書亦載明「傷病初發時間：99年
3 月18日」、「診斷失能傷病名稱：左側肩胛骨骨折不癒合」，亦可見原告該職業傷病並未癒合。
⒌至被告另主張原告於本件請求時，應可恢復工作，惟如前開
說明勞工保險條例第35條所稱之「不能工作」，應係指受傷前工作相同或相近之工作，證人謝義禾復證稱就原告之左肩胛骨骨折之傷害，迄今尚未癒合，且肩胛骨骨折如癒合不良時，僅能從事輕微工作，無法從事拉重物之工作，而原告受傷前係從事須拉重物之事務，故本件原告於前開時間請求被告給付時，其職業傷病「左肩胛骨骨折」之傷勢雖有改善，但因癒合不良，仍無法從事拉重物之工作，顯見本件原告之情況與勞工保險條例第34條所規定「不能工作」之要件要符，被告此部分之主張亦無可採。
⒍綜合前開說明，本院認原告請求被告給付100 年5 月21 日
至100 年9 月20日之職業傷病給付，符合勞工保險條例第34條規定之要件，應予准許。
㈢、原告得請求被告給付之數額為35,775元：本件原告請求之時間係100 年5 月21日至100 年9 月20日，共123 天。而原告受傷前平均投保薪資為每日581.7 元，為兩造所不爭執，本件原告請求給付之時間，係在職業傷病後
1 年以後，依勞工保險條例第36條之規定，得請求之數額係平均投保薪資之半數，是以原告得請求被告給付之數額為35,775元（581.7 元×123 ×50），該部分之金額亦經被告核無誤，亦有被告答辯狀在卷可參( 參見本院卷一第76頁) 。
六、綜上所述，原處分( 含爭議審定) 未能考量原告請求繼續給付100 年5 月21日至100 年9 月20日之職業傷病補償費，已符合勞工保險條例第34條、36條所定之要件，而拒絕給付自屬違法，訴願決定未予糾正，亦有未洽。原告訴請撤銷，為有理由，應予准許。是原告請求被告應給付原告35,775元及及自起訴狀送達之翌日即101 年12月24日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，於法自屬有據應予准許。至原告請求被告給付之金額逾前開數額之部分，依法自屬無據，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及證據，核與本判決所得心證及結果不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第236 條、第104 條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 8 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 王銘勇
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 楊嘉惠中 華 民 國 102 年 8 月 22 日