臺灣新竹地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第42號
104年1月15日辯論終結原 告 陳永安被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 謝建淞上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞動部中華民國103年9月5日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，向本院提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
前項撤銷部分，被告應依本判決之法律見解，重為適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)按「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第15條之2第1項定有明文。本件原告為勞工保險條例之被保險人，其住所地位於本院轄區，本院就本件自有管轄權。
(二)本件兩造係因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，其訴訟標的金額在新臺幣（下同）40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，先予敘明。
二、事實概要：緣原告陳永安係奇毅不動產仲介有限公司被保險人，以於101年8月20日因帶客戶查看屋況時不慎自2樓跌落至1樓，致「第12胸椎、第3腰椎骨折壓迫性骨折併移位」，檢據申請101年8月20日至102年9月10日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以據醫理見解原告所患無神經損傷病況，合理給付為6個月，乃於102年11月21日以保給簡字第000000000000號函(以下簡稱原處分)核定所請職業傷害傷病給付，自不能工作之第4日即101年8月23日起至102年2月18日止，按原告之平均日投保薪資新臺幣（以下同）626元之70％發給180日，計78,876元。原告不服，向改制前勞工保險監理委員會（以下稱監理會）申請審議，經勞動部於103年4月21日以勞動法4字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，遂提起訴願，復遭該部於103年9月5日以勞動法訴字第0000000000號決定書駁回訴願；原告仍不服，爰提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)因原告在101年8月20日因帶客戶查看屋況時，不慎自2樓跌落至1樓，至受腰椎受傷至今，其中案經被告審查，只給付勞工半年勞工因職業傷害至今腰椎傷重不能彎腰綁鞋帶騎機車更是疼痛不已...近2年來受陳吳坤骨科醫院陳院長和王醫師的診治，仍無法上班，因職業傷害也向服務公司奇毅房屋仲介公司申請因傷不能上班證明，在長期回診傷痛有因吃藥打針復健有進步但因腰椎近二年的療程還是疼痛不已，經過陳吳坤醫院的建議，轉到頭份鎮為恭醫院做核磁共振進一步檢查，才知第三腰椎的傷摔傷得很嚴重，胸椎第12節傷已有復元的治癒中，惟第3 腰椎影響到原告，至今還在診治，每週皆回診。
(二)聲明：
1.訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷。
2.被告應給付原告195,312元。
3.訴訟費用由被告負擔。
四、本件被告主張：
(一)本件原告請求101年8月20日至102年9月10日期間共387日之職業傷害傷病給付金額計16萬5890元（626元*365日*70%+626元*19日*50%），經審核給付78,876元，計差額為8萬7014元。
(二)依照勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。及同條例第36條規定，職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。另依改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函示略以，所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。
(三)原告以於101年8月20日因帶客戶查看屋況時不慎自二樓跌落至一樓致「第十二胸椎，第三腰椎骨折壓迫性骨折併移位」，申請101年8月20日至102年9月10日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「1.陳吳坤骨科診所：101年8月20日跌傷腰痛，診斷為第12胸椎第3腰椎骨折，藥物治療。2.門診治療，病況穩定，無神經損傷病況。3.合理給付為六個月，可為緩解，恢復工作。」據此，所請職業傷害傷病給付，被告核定應自不能工作之第4日即101年8月23日起給付至102年2月18日止共180日，餘所請期間傷病給付應不予給付，並於102年11月21日以保給簡字第000000000000號函復在案。原告不服，申請審議，案經勞動部以該部特約專科醫師之醫理見解，「依陳吳坤骨科診所病歷記載，申請人之工傷不需住院亦無手術固定，僅保守藥物治療，也無神經症狀，原核付180日職災已足敷其休養及復健，不再給付為合理。」而認被告原核定並無不當，於103年4月21日以勞動法4字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，檢附103年5月15日之核磁共振光碟片，續提起訴願，經勞動部以本案既經被告及該部特約專科醫師先後就原告傷病診斷書、病歷記錄、X光片及全案資料詳予審查，一致認為原告因101年8月20日事故所致「第十二胸椎，第三腰椎骨折壓迫性骨折併移位」，給付至102年2月18日計180日已為合理，而認被告原核定於醫理係有所憑，且相關審查程序於法亦無不合；至原告所附103年5月15日之核磁共振光碟片能否顯示本件申請期間(101年8月20日至102年9月10日)原告之病情，容有疑義，仍難據以逕認本件所請期間原告仍因101年8月20日工傷事故所致傷病不能工作，乃於103年9月5日以勞動法訴字第0000000000號函決定駁回。
(四)原告訴稱略以：「勞工因職業傷害至今腰椎傷重不能彎腰綁鞋帶，騎機車更是疼痛不已，近二年來受陳吳坤骨科醫院(診所)的診治，勞工仍無法上班。經陳吳坤醫院(診所)的建議轉到為恭醫院做核磁共振進一步檢查，才知第三腰椎的傷摔的很嚴重。」惟查，被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、被告之一般承辦人員等所能逕予認定，故於審核保險給付案件時，如有必要，得徵詢專科醫師意見，以瞭解實情，故法令明文規定被告為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但必要時尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查記錄及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本案原告因101年8月20日事故致所患既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告之就診病歷資料併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告之工傷不需住院亦無手術，也無神經症狀，被告前給付至102年2月18日止共180日職災給付即屬合理，是被告之原核定應無不當。
(五)聲明：請求判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所述之經過事實，有勞工保險傷病診斷書、公司請假證明、勞動部103年4月21日以勞動法4字第0000000000號審定書、103年9月5日以勞動法訴字第0000000000號函、103年9月5日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。故本件應審酌者即為：原處分就原告申請給付超過180日部分，核定不予給付，是否適法？
六、本院之判斷：
(一)勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，合先敘明。
(二)就原告前開傷害造成不能工作，以致無法領取原有薪資之期限，依被告委請專科醫師作成專業審查，意見如下：「1.陳吳坤骨科診所：101年8月20日跌傷害腰痛，診斷為第12胸椎第3腰椎骨折，藥物治療。2.門診治療，病況穩定，無神經損傷病況。3.合理給付為六個月，可為緩解，恢復工作。」，其後經原告提起審議後，勞動部委託特約專科醫師再為業審查，其意見認：「依陳吳坤骨科診所病歷記載，申請人之工傷不需住院亦無手術固定，僅保守藥物治療，也無神經症狀，原核定180日職災已足敷其休養及復健，不再給付為合理。」有該二意見書在卷可稽。
(三)被告雖依其所委請專科醫師之意見，認原告申請給付核定給予180天，已足夠原告休養及復健，惟證人即負責原告診療之陳吳坤醫師(曾任新竹南門綜合醫院骨科、外科主任10年，自84年起開始自行開設診所)就原告之病況在本院證稱：
「原告一開始來的時候是董醫師看的，診斷是第十二胸椎跟腰椎有壓迫性骨折，覺得沒有壓迫到神經，所以用保守性治療，只有用藥物治療，沒有手術，背痛的部分一直都是沒有好轉，原告的狀況一直持續到現在。」，就原告所受工傷疼痛是否會影響原告工作之問題，證人陳吳坤稱：「工作會比較困難，因為沒有辦法承受背痛。可以動，但是站不久，可以彎，但是彎會痛。」「不能坐太久、站太久。」「原告主要是疼痛，我們從X光可以看得出來是關節面有損傷，後來他又說他有神經痛，原告有去為恭醫院做核磁共振，確實發現有神經損傷，但是無法判斷跟原來的傷害是否有關係。」，另就原告所受之工作是否不能工作部分，證人陳吳坤答稱：「他會疼痛，我不知道他上班是要站或是坐多久，只要站久或做久都會疼痛。他是有跟我說他在做房屋仲介，沒有辦法帶人家看房子，所以我才會這樣寫。」(參見本院104年1月15日言詞辯論筆錄)，並有其所出具之勞工保險傷病診斷書在卷可稽(參見本院卷第24頁)，顯見原告所受工傷之關節面損傷所造成之疼痛，應係造成原告處於不能工作之狀態原因之一。
(四)惟被告所為原處分及審議會審議決定所依據之前開專科醫師意見中，對原告所受之該工傷造成之疼痛所造成對不能工作的影響完全無說明，顯見該2位專科醫師之意見，並未考量該工傷所造成疼痛對原告不能工作的影響，故原處分及爭議審議僅以該未完整考量之專科醫師之意見，認原告所受傷害，於6個月休養及復健即可，原處分及爭議審議未考量原告所受工傷中關節面損傷造成之疼痛，僅給予原告180天之職業傷害傷病給付，自有未洽。
(五)另原告主張原處分未考量核磁共振之電子檔，並提該電子檔為證據，惟依負責原告醫療事務之證人陳吳坤前開證詞，並無法判斷該核磁共振所顯示神經損傷，是否與原告原來所受工傷傷害有關，證人陳吳坤此部分之證詞與被告所委請之專科醫師見解相符，該專科醫師之意見未考量原告所提出之核磁共振電子檔，自無違誤，原告此部分之主張，自無可採，附此敘明。
七、綜上所述，被告依據特約專科醫師之醫理見解，以原處分認定原告所受工傷傷害之職業傷害傷病給付，合理給付期限為6個月，故就原告申請職業傷害傷病給付應自101年8月23日起至102年2月18日止，依原告平均日投保薪資626元之70%給付180日，計78,876元，並駁回原告其他請求，因原處分所依據之專科業醫師意見尚有未考量原告因該工傷所造成關節面損傷所造成疼痛對原告不能工作之影響，原處分駁回原告其他請求，於法尚有未合，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告訴請撤銷訴願決定及原處分，為有理由，應予准許。再按，行政法院對於人民依第5條規定請求應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟，原告之訴雖有理由，惟案件事證尚未臻明確或涉及行政機關之行政裁量決定者，應判命行政機關遵照其判決之法律見解對於原告作成決定，行政訴訟法第200條第4款已有明文，本件關於原告所受工傷所致疼痛，對不能工作之影響程度為何之認定，應增加多少給付期限，尚待被告調閱原告之全部病歷，送特約專科醫師將該疼痛因素納入判斷，以作為被告處分之依據，則原告所提請求被告作成准予職業傷病給付之課予義務訴訟，尚未達全部有理由之程度，爰依上開之規定，判命被告應依本判決之法律見解對於原告另行作成決定，故就原告聲明被告應給付195,312元部分，不應准許，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第236條、第200條第4款、第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 1 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 王銘勇
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 楊嘉惠中 華 民 國 104 年 1 月 29 日