臺灣新竹地方法院刑事判決 八十九年度訴字第四號
公 訴 人 臺灣新竹地方法院檢察署檢察官被 告 甲○○選任辯護人 耿淑穎律師
王彩又律師被 告 乙○○選任辯護人 李文傑律師
林建鼎律師右列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（八十七年度偵字第四四三一號、八十八年度偵字第八一七七號)，本院判決如左：
主 文甲○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以叁百元折算壹日。緩刑叁年。
乙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑拾月，緩刑伍年。
事 實
一、甲○○係新竹市○○路○段○○○號甲○○婦產科診所之醫師（亦為該診所負責人），係以從事醫療行為為其業務之人；乙○○為經過受訓領有合格執照之麻醉護士，平日係支援在新竹縣市各醫院、診所，以從事為病患實施麻醉注射之醫療行為為其業務之人。適由甲○○實施定期產前檢查懷孕已達四十週之孕婦劉聰慧，於民國八十七年六月二十九日下午七時三十分許，因落紅、不規則宮縮及子宮頸擴張二公分等症狀至甲○○處看診、待產，待產中，於同日晚上十時十分許，發現胎兒監視器出現有胎兒心跳過速現象，經甲○○建議、劉聰慧之夫丙○○同意改以剖腹方式生產，甲○○旋即通知麻醉護士乙○○到場為孕婦實施麻醉注射，以利其手術之進行。甲○○為一領有合格執照之婦產科專科醫師，其在指示麻醉護士乙○○為孕婦劉聰慧實施麻醉注射時，本應注意於指示乙○○取藥時，應親自核對藥劑容器之標籤外觀，或口頭詢問乙○○，以確認其準備注射之藥劑無誤；而乙○○在甲○○之指示下，為孕婦劉聰慧實施麻醉注射時，亦應注意在取藥時，須核對藥劑容器之標籤外觀，以確認注射之藥劑無誤，避免危險之發生，且依其等智識、能力及當時況狀並無不能注意之情事，詎其二人竟均疏未注意及此，甲○○於指示乙○○取藥時，未親自核對藥劑容器之標籤外觀，或口頭詢問乙○○要求其確認所準備之藥劑無誤，而乙○○於準備藥劑時，亦疏未注意核對藥劑容器之標籤外觀，致其於同日晚上十一時四十分許，在該診所之手術房內抽取藥劑時，誤將止血劑（Transamin）認為係麻醉劑（Marcaine）而抽取備用，並在對孕婦劉聰慧施打腰椎麻醉時，將誤裝之上開止血劑打入劉聰慧之腰椎內，劉聰慧旋即感到身體癢並出現紅疹，約五分鐘後有抽筋情形，甲○○即指示乙○○予以施打抗組織胺藥物（vena-B6），並電詢麻醉專科醫師陳忠麟，兩人在通話中，乙○○再度確認藥劑後，始發現有上開錯將止血劑認係麻醉劑之情事，而告之甲○○，甲○○隨即電請陳忠麟到場協助，其後於同日晚上十一時五十二分許，孕婦劉聰慧在甲○○之戒護下，由救護車轉往臺北榮民總醫院實施急救，於翌日（三十日）凌晨一時三十五分許到達臺北榮民總醫院，惟劉聰慧因腰椎麻醉錯用止血劑，致急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效，於同日凌晨四時二十分許不治死亡，其體內之胎兒亦腹死胎中。嗣甲○○、乙○○與被害人家屬在新竹市東區調解委員會成立調解，各分別同意賠償新台幣（下同）三百萬元及二百萬元。
二、案經被害人劉聰慧之夫丙○○告訴暨臺灣新竹地方法院檢察署檢察官相驗後自動檢舉偵查起訴。
理 由
一、訊據被告乙○○對於右揭犯罪事實供承不諱，另被告甲○○則矢口否認右揭犯罪事實，辯稱：本件係因護士拿錯藥，非伊之過失，伊之指示正確，但護士拿錯藥，豈能要伊負責？在乙○○準備打針之前，伊在開刀房門口有問他準備好了沒有，針劑拿對了否？她說準備好了，伊才去做手術前的準備工作，因此乙○○拿錯藥，非伊所能注意，伊發現護士打錯藥後，已盡最大之能力挽救，雖無法救回孕婦及胎兒，但伊並無過失云云。經查：
（一）孕婦劉聰慧於右揭時地，因以剖腹方式生產，在麻醉護士乙○○實施麻醉注射時，誤將止血劑（Transamin）認為係麻醉劑（Marcaine）而抽取備用，並在對孕婦劉聰慧施打腰椎麻醉時，將誤裝之上開止血劑打入劉聰慧之腰椎內，致劉聰慧因腰椎麻醉錯用止血劑，致急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效，於八十七年六月三十日凌晨四時二十分許不治死亡，其體內之胎兒亦腹死胎中等情，已據被告乙○○、甲○○供承不諱，核與告訴人即被害人之夫丙○○、證人即曾到場協助之麻醉專科醫師陳忠麟、救護車駕駛林瑞庸、為劉聰慧急救之臺北榮民總醫院醫師趙灌中等人證述之情節相符，並有劉聰慧之病歷一件可參，復經臺灣新竹地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗屬實，製有勘驗筆錄、解剖筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書、法務部法醫研究所八十七年三月二十四日（八七）法醫所醫鑑字第０六三三號鑑定書等在卷可憑。
（二）按麻醉護士在醫師指示下，對孕婦實施麻醉注射之醫療行為時，本應注意於取藥時，須核對藥劑容器之標籤外觀，以確認注射之藥劑無誤，避免危險之發生。查被告乙○○為一經過受訓領有合格執照之麻醉護士，自應注意並能注意前開規定，且依其智識、能力及當時況狀並無不能注意之情事，詎其竟疏未注意及此，而於準備藥劑時，疏未注意核對藥劑容器之標籤外觀，致其在抽取藥劑時，誤將止血劑（Transamin）認為係麻醉劑（Marcaine）而抽取備用，並在對孕婦劉聰慧施打腰椎麻醉時，將誤裝之止血劑打入劉聰慧之腰椎內，致劉聰慧因急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效不治死亡，其體內之胎兒亦腹死胎中，已如前述，則被告乙○○顯有過失，已至為明確，本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之結果，亦同此認定，有行政院衛生署八十八年八月十八日衛署醫字第八八０五五六七四號函暨所附之該署醫事審議委員會第八八０七九號鑑定書各一件在卷可考。
（三）次按麻醉係屬醫師法第二十八條第一項所稱之醫療業務行為（見行政院衛生署八十八年十一月五日衛署醫字第八八０六四二六五號函）；此項醫療業務行為原則上須取得合法醫師資格者始得為之，雖例外在醫療機構於醫師指示下之護士亦得為之（醫師法第二十八條第一項規定可參），惟在醫師指示護士為醫療業務行為之情況下，醫師對依其指示而為醫療業務行為之護士，自當負有指揮、監督之責。又在麻醉手術實施前之取藥行為係屬醫療輔助行為，醫師在指示有適當訓練及經驗之合格護士準備麻醉用之藥物時，尚須親自核對藥劑容器之標籤外觀，或口頭詢問護士，以確認其準備注射之藥劑無誤，避免危險之發生。查甲○○為一領有合格執照之婦產科專科醫師，理應注意及此，且依其智識、能力及當時況狀並無不能注意之情事，詎其竟疏未注意上開規定，在指示麻醉護士乙○○為孕婦劉聰慧實施麻醉注射、取藥時，既未親自核對藥劑容器之標籤外觀，亦未口頭詢問乙○○要求其確認所準備之藥劑無誤，致未能及時發現乙○○有誤將止血劑（Transamin）認為係麻醉劑（Marcaine）而抽取備用之情事，而使被告乙○○在對孕婦劉聰慧施打腰椎麻醉時，將誤裝之止血劑打入劉聰慧之腰椎內，致劉聰慧因急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效不治死亡，其體內之胎兒亦腹死胎中，已如前述，則被告甲○○顯有監督疏失之過失，已至為灼然，本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之結果，亦同此認定，有行政院衛生署八十八年八月十八日衛署醫字第八八０五五六七四號函暨所附之該署醫事審議委員會第八八０七九號鑑定書、八十九年十月二十一日衛署醫字第０八九００二四四四０號函暨所附之該署醫事審議委員會第八九一八四號鑑定書、九十年七月十一日衛署醫字第０九０００四六六七三號函暨所附之該署醫事審議委員會第九００八０號鑑定書各一件在卷可憑。
（四）再者，孕婦劉聰慧係因腰椎麻醉錯用止血劑，致急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效不治死亡，其體內之胎兒亦腹死胎中等情，已如前述，則被告乙○○上開誤用藥劑與被告甲○○於指示乙○○取藥時，未確認藥劑無誤等之過失行為與被害人劉聰慧之死亡，其間具有相當因果關係，亦屬灼然。
（五）雖被告甲○○於本院審理時辯稱：在乙○○準備打針之前，伊在開刀房門口有問他準備好了沒有，針劑拿對了否？她說準備好了，伊才去做手術前的準備工作云云。然查，被告甲○○在指示乙○○實施麻醉、取藥時，並未親自核對藥劑容器之標籤外觀，亦未口頭詢問乙○○要求其確認所準備之藥劑無誤等情，業據共同被告乙○○迭於偵審中供陳明確，其供稱：「（如何確認是麻醉劑？）我是從包裝中將麻醉藥劑拆封放在桌面上，我轉到右邊準備消毒包，回來後隨手拿了那桌上的藥注射入死者身上，過了二分鐘之久，死者說她難過李醫師進來，我便請示李醫師，便叫他太太請麻醉醫師來協助，在電話當中我才想起有小姐在傍邊會否藥有問題，我便再確認一下，是否那小姐有拿錯藥，．．．，（當時桌面上有幾瓶藥劑？）沒有，只有我拿的那一瓶，後來再確認時桌上有二瓶，一瓶是麻醉劑，另一瓶是止血劑，（止血劑是何人拿出來的？）我不知道，我只知道有一小姐走傍邊過，當時我正整理消毒包。」（見八十七年度相字第四一八號相驗卷第一七頁）、「當天由我備藥，約十一點半我進去手術房急救車上的桌面乾乾淨淨的並沒有藥，只有一格一格的小盒子裡面裝有藥劑，麻醉劑是裝在旁邊的鐵櫃裡，我將麻醉藥劑拿出放在桌面上並將外包裝撕開，尚未將玻璃蓋打開，我即轉身去其他用品。我準備時有一位小姐自我後面走來不知道拿何物放在桌上，我就再轉身回來即將桌上的藥打開抽取，之後就消毒實施麻醉注射。我就問病人有無反應，這時李醫師就進來了，病人才出現過敏現象。（如何發現打錯藥？）因為一直沒有出現麻醉之現象，且有過敏現象，才發覺不對勁。當時李醫師問我是否再補打一針，我看情形不對，我就問李醫師是否找麻醉醫師支援。李醫師在打電話時我才想到是否剛剛經過之小姐把止血劑放在桌上，我才想到是否打錯藥了，這時我才出去告訴李醫師說我打錯藥了。因為這二種藥劑的外觀很類似都是五ｃｃ的。」（見本院八十九年一月二十七日訊問筆錄）、「我在實施麻醉注射時，甲○○只探頭說可不可以之後就沒有在場指示。」（見八十九年十一月二十二日訊問筆錄）、「麻醉藥品是李醫師的，由我準備，（藥劑準備好後，被告甲○○有無與你確認藥物有無錯誤或核對藥劑容器的外觀？）沒有，（在你實施注射前或實施注射時，甲○○
有無與你口頭再次詢問或確認？）沒有，（你準備藥劑時，被告甲○○有無在場？）沒有，（你實施注射時，甲○○有無在場？）沒有，．．．每次李醫師都說可以麻醉了，沒有問說準備好了或針劑拿對否。」（見本院九十年八月十五日審理筆錄）；另被告甲○○供稱：「麻醉時我有在場，麻醉完我便換手術衣。」（見八十七年度相字第四一八號相驗卷第九頁背面）、「（施打麻醉時，你有無在場？）有，我看見乙○○抽好藥，另一小姐也將劉聰慧抱好姿勢，我想應無問題便去換衣服，（為何拿錯藥？）我無法理解，是乙○○自己抽藥的。」（見八十七年度相字第四一八號相驗卷第一六頁）、「（手術中為何發生打錯藥的事？）他準備的工作我沒辦法監督，因備藥是他的工作。因我也要做我的準備工作，．．．（當時確實將止血劑誤當麻醉劑使用？）因為當時並不是我備藥的，只不過是打完針後一直沒有麻醉的效果，我才打電話去請問其他的麻醉醫師，此時病人也出現過敏現象，這時乙○○才發覺他打錯藥了．．．這二種藥劑外觀有外包裝，因為這是經過消毒無菌的，．．．應該在要使用時才將外包裝打開，否則就有被污染的可能（見本院八十九年一月二十七日訊問筆錄）、「在手術之前我有我的工作，護士有護士的工作，乙○○在準備時我是有看一下，他應該等我換好衣服再實施麻醉的。」（見本院八十九年十一月二十二日訊問筆錄），是以，由被告甲○○之上開供述觀之，其始終未曾有過在護士乙○○備藥之時，親自或口頭與乙○○確認所抽取藥劑是否正確之陳述，並其先係辯稱拿取藥劑為麻護師之份內行政工作，醫師對此無監督之責，待本院送上開鑑定機構鑑定後，始改稱伊於護士乙○○取藥時，有向其口頭確認云云，且依其所述，該麻醉藥劑是經過消毒無菌的狀態，應該要在使用時才將外包裝打開等情，其尚以此指摘被告乙○○所稱：「我將麻醉藥劑拿出放在桌面上並將外包裝撕開，尚未將玻璃蓋打開，我即轉身去其他用品。我準備時有一位小姐自我後面走來不知道拿何物放在桌上，我就再轉身回來即將桌上的藥打開抽取，之後就消毒實施麻醉注射。」（見本院八十九年一月二十七日訊問筆錄）等處置之不當，顯見其於乙○○抽藥時並不在場，參以，其於本院審理時對被告乙○○所稱：我在實施麻醉注射時，甲○○只探頭說可不可以之後
就沒有在場指示。」等情，被告甲○○僅答以「在手術之前我有我的工作，護士有護士的工作，乙○○在準備時我是有看一下，他應該等我換好衣服再實施麻醉的。」等語（見本院八十九年十一月二十二日訊問筆錄），足認被告乙○○上開供稱：被告甲○○在指示乙○○實施麻醉、取藥時，並未親自核對藥劑容器之標籤外觀，亦未口頭詢問乙○○要求其確認所準備之藥劑無誤一節，應堪可採。被告甲○○上開辯解及稱乙○○係為拖其下水始為前揭陳述云云，顯係事後圖卸之詞，要無可採。
（六）被告甲○○辯護人具狀為其辯稱：本案之發生係因負責支援之麻醉護士乙○○誤以止血劑為麻醉劑，而錯將止血劑施打入被害人脊髓，被告乙○○當時自己並未發覺錯拿藥劑，故未立即轉告被告甲○○，被告甲○○根本不知被告乙○○取錯藥劑，且在同案被告乙○○取藥之際，被告甲○○本身亦在準備開刀之前置工作，如洗手、消毒、更換衣服等，嗣見被害人於麻醉後之產生不適症狀，以為係過敏，除施打抗過敏針外，為治患者，已速找最好的麻醉醫師陳忠麟協助救治，並將病人送榮總由婦產科主任趙灌中醫師救治，全程隨車全力救治
，救治過程並無不當，實已盡救治義務，尚難遽認被告甲○○有何過失之犯行。況醫療業務與取藥係分屬不同管理負責階層，在大型醫院醫生負責開處方，由藥劑師負責配藥給患者，倘醫師所開之藥物劑量完全正確，但藥劑師拿錯藥或劑量配錯，導致患者服藥後發生傷亡情形，就藥師配藥之過程，因非屬醫療業務，僅為行政行為，醫生無庸就其配藥過程加以監督，自不負任何刑責。本案情形亦類似醫生與藥劑師間之配搭情形，被告甲○○不可能緊跟在同案被告乙○○旁監督其取藥是否正確，正如一般醫生不可能去監督藥劑師是否依照醫生所開立之處方配藥。從未有因藥劑師取錯藥或配錯藥而責令正確下處方之醫生擔負刑責，而本案卻因麻醉護士乙○○個人疏失錯取藥劑，公訴人認被告甲○○要共負刑責，對甲○○實嫌過苛。若依上情，仍認被告甲○○應擔負刑責，此例一開，則所有醫生豈不人人自危，隨時憂懼有被判刑之虞，豈敢全力投入救人之舉，反而有礙病人權益等語。惟按醫師第二十八條第一項明定醫療業務原則上須取得合法醫師資格者始得為之，護士僅例外在醫療機構於醫師指示下方得為之。另藥品調劑屬藥師之業務，藥師法第十五條第一項第二款定有明文。又護理人員法第二十四條規定：「護理人員之業務如左：一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理措施。三、護理指導及諮詢。四、醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。」。據此，藥品調劑本屬藥師之權限，非醫師所能置喙，是醫師對藥師有關藥品調劑之行為既無指示、監督之責，因此，對於藥師拿錯藥或劑量配錯之行為即無須負責，此乃為當然之理。但醫療業務本屬醫師之權限，其雖可於一定條件下委由護士執行，但乃須在醫師之指示下方得為之，護士並無單獨執行醫療業務之權限，是以，醫師在將原應由其親自執行之醫療業務交由護士執行時，即須對護士之行為負指示及監督之責自明，則在其未盡指示、監督之責致護士執行醫療業務有疏失，醫師即須對其監督不週負責。因此，辯護人引用醫師與藥劑師間之關係，作為類比本案醫師與護士間之關係，顯有類比錯誤之誤解。又麻醉手術實施前之取藥準備行為是醫療輔助行為，此項工作可以由醫師本人或護士執行，但在醫師親自施打注射麻醉劑時，應注意確認注射之藥劑無誤，其注意的範圍在於核對藥劑容器之標籤，或口頭詢問備藥護士確認，而醫師信賴有適當訓練及經驗之合格護士，指示其準備麻醉用之藥物，亦須口頭詢問備藥護士確認等情，有行政院衛生署九十年七月十一日衛署醫字第０九０００四六六七三號函暨所附之該署醫事審議委員會第九００八０號鑑定書各一件在卷可參；但查，被告甲○○於指示護士乙○○取藥時，未親自核對藥劑之容器外觀，或口頭詢問乙○○準備藥劑是否無誤，致乙○○誤用藥劑，已如前述，則被告甲○○顯未盡其監督之責，而可認有過失，尚難以其所謂信賴乙○○之經驗豐富，即可免除其上開監督之責。從而，辯護人前揭辯解，亦不足採。
綜上，本案事證已臻明確，被告等犯行，均堪認定，應依法論科。
二、查被告甲○○係醫師，以從事醫療行為為業，被告乙○○為經過受訓領有合格執照之麻醉護士，以從事為病患實施麻醉注射之醫療行為為業，均為從事業務之人，其等因業務上之過失，致被害人劉聰慧死亡之犯行，罪證明確，核其等所為，均係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。又被告甲○○行為後，刑法第四十一條業於九十年一月四日修正為「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。但確因不執行所宣告之刑，難收矯正之效或難以維持法秩序者，不在此限。」「併合處罰之數罪，均有前項情形，其應執行之刑逾六月者，亦同。」並於同年月十日公布施行，於同年月十二日生效，比較新舊法之規定，以變更後之新法對被告有利，依刑法第二條第一項前段之規定，自應適用裁判時之新法。爰審酌被告等素行尚佳，被告甲○○行醫十九年，被告乙○○自七十五年間起開始擔任麻醉護士迄今，本案過失程度被告乙○○係誤用藥劑、被告甲○○則係未確實監督而有監督不週之疏失等過失情節，致被害人死亡、所生損害重大，暨其等民事部分均已與被害人家屬達成和解，賠償被害人家屬之損失，有和解書、新竹市東區調解委員會調解書可憑，及犯罪後之態度尚可等一切情狀，各量處處如主文所示之刑，就被告甲○○部分並諭知易科罰金之折算標準，以示懲儆。末查，被告等均未曾受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣高等法院被告全國前案紀錄表、臺灣新竹地方法院檢察署刑案資料查註紀錄表等附卷可稽，其等偶因過失罹刑章，惡性非重，民事部分均業已與被害人家屬達成和解，妥為賠償，有上開和解書、調解書可稽，並經告訴人即被害人劉聰慧之夫丙○○當庭表示不予追究（見本院八十九年一月二十七日訊問筆錄），被告等經此教訓，足資警惕，認無再犯之虞，是本案有期徒刑之宣告，認以暫不執行為適當，爰併各宣告被告甲○○緩刑三年、被告乙○○緩刑五年，用勵自新。
據上論斷，應依刑事訴訟法第二百九十九條第一項前段，刑法第二條第一項前段、第二百七十六條第二項、第四十一條第一項前段、第七十四條第一款，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段、第二條，判決如主文。
本案經檢察官吳金棟到庭執行職務。
中 華 民 國 九十 年 八 月 三十一 日
臺灣新竹地方法院刑事第二庭
法 官 謝 永 昌右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀( 應附繕本 )，上訴於臺灣高等法院。
書記官 陳 凰 榆中 華 民 國 九十 年 八 月 三十一 日附錄本案論罪科刑法條全文刑法第二百七十六條因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。