臺灣新竹地方法院民事判決 八十九度訴字第六Ｏ五號
原 告 勞工保險局法定代理人 乙○○訴訟代理人 鍾添錦律師複 代理人 甲○○被 告 丁○○訴訟代理人 丙○○右當事人間請求給付醫療費事件，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
壹、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
貳、陳述：
一、按「農會會員住址遷離原農會組織區域者為出會」、「非農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位」、「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格」，農會法第十八條第四款及行為時農民健康保險條例第五條第二項、第十九條分別定有明文。又「農民申請參加農民健康保險如屬自耕農，係指以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地（包括農、林、漁、牧用地）平均每人面積○．一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施（指室內場地及設備）平均每人面積○．○五公頃以上，從事農業生產者」、「被保險人死亡或遷出農會組織區域或喪失本辦法第三條所定之資格條件者，當然喪失其被保險人資格」，從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第三條第三款第一目及第十條規定甚明。
二、被告住於新竹縣湖口鄉長嶺村一鄰四腳亭八之四號，屬新竹縣湖口鄉農會組織區域，惟於民國七十九年四月七日將戶籍遷至桃園縣新屋鄉後庄村一鄰後庄十三號，八十年四月十五日再遷回湖口原址，故被告雖曾為湖口鄉農會組織區域內之自耕農，得由該農會申報參加勞工保險，惟其既自七十九年四月十七日遷出他縣，則於同年十八日起即因出會當然喪失被保險人資格，楊娘送、鄒范貴妹係被告之父母，斯時係與被告同戶，持被告之土地以自耕農身分參加保險，因被告出會而喪失被保險人之資格後，楊娘送、鄒范貴妹亦不具前開資格審查辦法所定之自耕農身分，原告乃核定自七十九年四月十八日（即被告出會之翌日）起取消楊娘送、鄒范貴妹之被保險人資格，鄒范貴妹於八十二年一月一日、十二日及十三日因病於天成醫院、新國民醫院、台北長庚醫院住院所花費之診療費即死亡之喪葬津貼，以及楊娘送於七十九年十一月二十日、八十一年十二月五日因病於省立新竹醫院、桃園醫院住院之醫療費等，均係喪失被保險人資格後發生之事故，原告均核定不予給付，被告不服原告之核定，已向農民健康保險監理委員會及內政部訴願、再訴願，並向行政法院提起訴訟，均遭駁回而確定在案。
三、本件被保險人楊娘送、鄒范貴妹於七十九年十一月二十日，八十一年十二月五日住院期間所受領之醫療給付係屬保險之給付，於被保險人資格遭撤銷後，法律上之原因已溯及不存在，自屬不當得利，爰依不當得利、侵權行為及繼承等法律關係訴請被告應給付原告五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息。
參、證據：提出農民健康保險加保申請表、農民健康保險退保申請表、台閩地區勞工保險局八二勞農字第一二二四九七號函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項（八三）農監字第一三八七號審定書、內政部（八三）內訴字第0000000訴願決定書、行政法院八十四年度判字第五六五號判決影本、本院八十九年度竹小字第十三號民事判決等影本各一件、台閩地區勞工保險局醫療給付收據六紙。
乙、被告方面：
壹、聲明：如主文所示。
貳、陳述：
一、程序部分：
（一）農民健康保險為社會保險之一種，具有公法之性質，原告應依行政訴訟法第三百零五條及同法第八條規定向高等行政法院起訴始為適法，本院應無管轄權。
（二）原告起訴請求之標的既為「墊款」，則依民法第一百二十七條第四款之規定，其請求權已逾二年之期間，原告自得主張時效抗辯。
（三）被告之先父楊娘送及先母鄒范貴妹係遭原告取消被保險人資格後，分次使用農保住院申請書先後多次住院，應屬民法第一百二十六條所定「不及一年之定期給付請求權」，其各期給付之請求權，亦因原告之怠於行使而已逾五年之期間，被告亦得為時效之抗辯。
（四）按「投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險人醫療給付規定，或虛偽不實，或交非被保險人使用者，其全部診療費用，應由投保單位負責償付。但非因可歸責於投保單位之事由所致者，保險人得請投保單位協助向被保險人求償」，農民健康保險條例第三十五條規定甚明。又原告之前身「台閩地區勞工保險局」於八十年十二月印行之「農民健康保險業務手冊」記載「各農會填發醫療書單時，應查明被保險人保險是否有效」、「農會在填發醫療書單為被保險人申請醫療給付時應注意下列各點：（一）農會應先查明被保險人加保資料，確保其加保是否有效」，由此可知農會應查明並確定被保險人保險是否有效，始得發給醫療書單，農會當初僅回應「農會係依據國民身分證而核發診療書單，楊娘送君、鄒范貴妹君身分證住址欄並未變更，因此農會無從得知渠等已因未與土地持有者同戶而喪失被保險人資格，故將渠等診療費用全歸屬於農會，未盡妥適」，然而本件農會當初不僅未按勞工保險局業務手冊中之規定查明被保險人保險是否有效，更未依農委會八十年一月十四日八十農輔字第0000000Ａ號函所示「應於平時主動查對外，至少每半年應派員前往所在地戶政事務所查對被保險人有無死亡或戶籍遷出之情事」，及內政部八十一年八月十日0000000號函所示「並應至少每年派員前往所在地戶政事務所查對被保險人有無死亡或戶籍遷出之情事」等規定辦理，因農會未盡查對被告及被告之先父、先母戶籍資料之義務，應已充分構成可歸責於投保單位之事由，原告自不得引用農民健康保險條例第三十五條後段規定，轉向被保險人求償，從而原告並無請求之適格。
二、實體方面：
（一）本件被告與其父母有關農保加保、退保及住院診療等時間關係如下：
１、七十四年十月二十五日被告以農會會員資格申報加保農保。
２、七十八年八月六日被告之父母楊娘送、鄒范貴妹持被告之耕地以自耕農身分申報加保農保。
３、七十九年四月十七日因被告戶籍由新竹縣遷至桃園縣，致全家三人均喪失農保被保險人之資格。
４、七十九年十一月二十日楊娘送因病住入省立新竹醫院。
５、八十年四月十五日被告之戶籍由桃園遷往新竹原址。
６、八十一年九月九日被告重新申報加保農保，然原告以「未經農會重新審查通過會員資格」為由，於八十二年六月二十六日函知農會，否准被告重新加保，並進而對楊娘送及鄒范貴妹之住院診療費用不予保險給付。
７、八十一年十二月五日起楊娘送斷續住院，至八十二年十月四日因病辭世。
８、八十二年一月一日起鄒范貴妹因病斷續住院，至八十二年三月十四日辭世。
（二）按「農會會員住址遷離原農會組織區域者，如仍從事農業工作，參酌農民健康保險條例第六條規定，其為農民健康保險被保險人之地位不應因而受影響，仍得依規定交付保險費，繼續享有同條例所提供之保障。主管機關發布有關命令應符合此意旨，以維護農民健康保險條例保障農民健康之目的」，司法院大法官會議第三九八號解釋可資參照，對於農會會員住址遷離之情況認為並不影響被保險人之地位，此雖係對於農會會員住址搬離所作之規定，然對於農民保險中「年滿十五歲以上從事農業工作之農民」亦得適用。
（三）「從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」第二條第一項第四款第一目雖規定「自耕農：以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地（包括農、林、漁、牧用地）平均每人面積○．一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施（指室內場地及設備）平均每人面積○．○五公頃以上，從事農業生產者」，惟該規定之性質屬於行政命令，而農民保險條例第五條第二項係規定「非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位」，前開審查辦法係對人民之自由權利增加法律所無之限制，法院於審理時自得排除不用。
（四）農會並未依農民健康保險條例第九條規定審查楊娘送及鄒范貴妹喪失被保險人之資格，亦未通知被告，原告應向投保單位即新竹縣湖口鄉農會求償。
參、證據：提出農民健康保險加保申報表影本一件、訴願申請書三件、名信片影本一件、選舉人名冊一件。
丙、本院依職權函請新竹縣湖口鄉農會檢送楊娘送、鄒范貴妹保險之相關資料。理 由
一、本件原告係依據不當得利、侵權行為及繼承等法律關係向被告請求給付，被告雖辯稱農民健康保險為社會保險之一種，具有公法之性質，本院應無管轄權等語，惟因前開法律關係係屬私法上之爭議，僅係以公法上之關係為前提事實，本院當有審判之權限，合先敘明。
二、本件原告起訴主張：被告係住於新竹縣湖口鄉之自耕農，由新竹縣湖口鄉農會申報參加農民健康保險，因被告於七十九年四月七日將戶籍遷至桃園縣新屋鄉，至八十年四月十五日始再遷回湖口原址，則被告自七十九年四月十八日起即因出會當然喪失被保險人資格，楊娘送、鄒范貴妹係被告之父母，斯時係與被告同戶，持被告之土地以自耕農身分參加保險，亦因被告出會而不具自耕農身分並喪失被保險人之資格，原告乃核定自七十九年四月十八日起取消楊娘送、鄒范貴妹之被保險人資格，從而鄒范貴妹於八十二年一月一日、十二日及十三日住院，及楊娘送於七十九年十一月二十日、八十一年十二月五日住院之醫療費，均係喪失被保險人資格後所發生之事故，原告均核定不予給付，楊娘送、鄒范貴妹受領前項給付之法律上原因已溯及不存在，自屬不當得利，爰依不當得利、侵權行為及繼承等法律關係訴請被告應給付原告五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息等情。
三、被告則以：從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法之性質係屬行政命令，該項辦法第二條第一項第四款第一目關於自耕農資格所作之限制係對人民之自由權利增加法律所無之限制，法院於審理時自得排除不用，且新竹縣湖口鄉農會未盡查對被告及被告之先父、先母戶籍資料之義務，應已構成可歸責於投保單位之事由，原告自不得引用農民健康保險條例第三十五條後段規定，轉向被保險人求償，況依農民健康保險條例第九條規定，原告亦應向投保單位即新竹縣湖口鄉農會求償，從而原告之訴並無理由，應予駁回等語，資為抗辯。
四、經查被告之父母楊娘送、鄒范貴妹於七十八年八月二十六日，以被告同戶直系血親之身分，由投保單位新竹縣湖口鄉農會申報參加農民健康保險，嗣被告於七十九年四月十七日將戶籍遷出，而鄒范貴妹於八十二年一月一日、十二日及十三日因病於天成醫院、新國民醫院、台北長庚醫院住院，楊娘送則於七十九年十一月二十日、八十一年十二月五日因病在省立新竹醫院、桃園醫院住院，由原告墊付共計五十四萬四千五百八十元之醫療費用予前開醫院，又原告以八十二年六月二十六日勞農字第一二二四九七號函核定自七十九年四月十八日起取消楊娘送、范鄒貴妹之被保險人資格，並不給付診療費、喪葬費，嗣被告對該行政處分訴願、再訴願並提起行政訴訟均遭駁回等情，為兩造所不爭，復據原告提出農民健康保險加保申報表、退保申報表、醫療給付收據、行政法院八十四年度判字第五六五號判決影本等件為證，自堪信為真實。
五、按「投保單位應於審查所屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。但投保單位未於投保資格審查通過之當日列表通知保險人者，對保險人依本條例所為之給付，應負賠償責任」，農民健康保險條例第九條定有明文，係對於保險契約之開始或停止之時點所為之規定。依前開條文之文義解釋，於農民喪失被保險人之資格後，投保單位應於審查所屬農民喪失資格退保之當日通知保險人，保險之效力亦由應通知時停止。又原告所提農民健康保險退保申報表之附註事項亦記載：「表列人員自本表送局之當日（郵寄以原寄郵戳為準）午夜十二時起保險效力終止」，有該申請表附卷足稽，足認「喪失被保險人資格」與「保險效力終止或停止」，係屬不同之概念，且被保險人喪失投保資格與投保單位知悉此項情事之時點，在一般情形上通常並不會相同，倘立法者認為被保險人一旦喪失投保資格，保險之效力應立即停止，自當為「保險效力自被保險人喪失資格之日起停止」等明確之規定。經查，本件原告自七十九年四月十八日起取消楊娘送、鄒范貴妹二人被保險人資格之事實，雖經行政法院以八十四年度判字第五六五號判決所是認，惟新竹縣湖口鄉農會就該二人是否喪失被保險人資格一事，並未曾加以審查，係由原告主動為被告及楊娘送、鄒范貴妹辦理退保，此有新竹縣湖口鄉農會八十九湖農保字第三二五號函附卷足稽，保險效力當無從自七十九年四月十八日停止，況依該函文所附之退保申請書，原告係直至八十二年六月七日始填寫該張申請表，僅係將退保日期倒填至七十九年四月十八日，縱依前開申請書附註欄內關於保險效力終止之記載，保險契約亦無從溯及七十九年四月十八日終止。是以，楊娘送、鄒范貴妹於受領前揭醫療給付時，雖已喪失被保險人之資格，然依農民健康保險條例第九條之規定，保險之效力於斯時尚未停止，從而楊娘送、鄒范貴妹受領醫療給付仍具有法律上之原因，與不當得利之要件有間。
六、次按「投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險人醫療給付規定，或虛偽不實，或交非被保險人使用者，其全部診療費用，應由投保單位負責償付。但非因可歸責於投保單位之事由所致者，保險人得請投保單位協助向被保險人求償」，農民健康保險條例第三十五條第一項規定甚明。又行政法院八十四年度判字第五六五號判決亦指出：「至湖口鄉農會是否因過失而應負擔楊娘送、鄒范貴妹之診療費與喪葬費係另一問題，與被告取消該二人被保險人資格及不給付診療費、喪葬費之核定無關」，且八十五年五月三十日修正前從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第九條規定，「農會應利用被保險人每半年繳交保險費或領取診療書單時查驗其國民身分證等有關證件；並應至少每年派員前往所在地戶政事務所查對被保險人有無死亡或戶籍遷出之情事，將查對結果報請主管機關備查。必要時並得派員前往地政事務所查對被保險人地籍有關資料」，本件被告係於七十九年四月十七日將戶籍遷出而未與父母楊娘送及鄒范貴妹同戶，而該二人最初係於同年十一月二十日至醫院就醫，已相隔七月之久，因楊娘送、鄒范貴妹係以被告同戶直系血親之身分申請加保，與以個人或配偶之身分投保者並不相同，單憑國民身分證亦難認定是否仍具被保險人之資格，新竹縣湖口鄉農會除查驗該二人之國民身分證上所載地址是否有變動之情事外，自應要求出示戶口名簿等相關證件一併審查是否仍與被告同戶，始得知悉是否具有被保險人之資格，況新竹縣湖口鄉農會至少每年應派員前往戶政事務所查對被保險人之戶籍，自七十九年四月十七日起至遲應於一年內發現被告戶籍遷徙之情事，而楊娘送第二次係於八十一年十二月五日始再次因病住院，斯時應可察覺，農會係專責辦理農民保險業務之機構，對於相關規定極為熟稔，竟疏未注意，自非不可歸責於該農會，從而，被告辯稱應由投保單位負責償付一節，亦屬可採。
七、綜上說明，因被保險人喪失資格與投保單位知悉喪失資格情事並辦理退保，在時間上通常不同，而農民健康保險條例並無喪失資格保險效應立即停止之規定，而農民平日從事農業之工作，相較於專責投保單位即農會而言，本較缺乏相關之法律常識，且依當時從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法之規定，倘農會能依規定審查核發門診就診單或住院申請書，至長僅有六個月之風險，本件被告及其父母三人直至遭退保前，均按時繳交保險費之事實，為兩造所不爭，農會卻未能及時發現資格喪失之情事，衡量農會相對於被保險人而言，具有充分之法律常識，及查詢戶籍資料並非難事等情，應認農會較有能力發現是否發生喪失投保資格之情形，從而此項疏失所致之損失即應責由農會承擔。本件被告之父母受領醫療給付，因保險效力尚未停止，及應由投保單位負責償付等情事存在，楊娘送及鄒范貴妹具有受領給付之法律上原因，未有不當得利之情形，從而，原告依據不當得利及繼承之法律關係，訴請被告應給付原告五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。原告雖依據侵權行為之法律關係為相同之請求，惟並未對於楊娘送、鄒范貴妹有何侵權行為之情事為具體說明並舉證以實其說，故原告此部分之請求，亦無理由，應併予駁回。
八、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，併此敘明。
據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 十二 月 二十六 日
臺灣新竹地方法院民事第二庭~B法 官 雷雅雯右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
~B法院書記官 洪儷容中 華 民 國 八十九 年 十二 月 二十六 日