臺灣新竹地方法院民事判決 97年度保險字第9號原 告 吳昀庭即吳侑庭法定代理人 林美齡訴訟代理人 翁素貞被 告 蘇黎世產物保險股份有限公司新竹分公司法定代理人 王傳通訴訟代理人 景熙焱律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年12月27日辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面：被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、原告未於最後言詞辯論期日到場，據其先行到庭及所提書狀主張略謂：
一、被保險人吳○○於民國95年9 月20日填寫加保申請書，參加被告「吉祥安家系列五（大桔大荔）團體傷害保險」，為被保險人，保險期間自95年9 月20日起至96年9 月20日止，意外身故或殘廢保險金為新臺幣（下同）3,000,000 元（下稱系爭保險契約）。又系爭保險契約第7 條約定：以未滿十四足歲之未成年人或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人，其身故保險金應不得超過主管機關所訂喪葬費用200 萬元之額度。系爭保險契約並約定身故受益人為原告。
二、被保險人吳○○雖曾於80年間罹患精神方面之疾病，惟其後已痊癒，並未再發病。95年11月16日吳○○獨自至海邊閒逛，為海巡人員發現，通知其母甲○○帶回，甲○○以為吳○○精神病復發，乃於95年11月17日上午7 時將吳○○送至行政院衛生○○○○醫院（下稱○○○○醫院）急診，並辦理住院手續。當時吳○○身體狀況良好，尚與親友寒喧聊天，不料95年11月18日凌晨4 時許，甲○○接獲吳○○病危之通知，趕至醫院，吳○○竟於同日上午7 時死亡。甲○○事後調閱病歷，得知○○○○醫院用藥有問題，將安德那寧與碳酸氫鈉兩種不得混用之注射液併用，樂寧靜注射液在短短12小時內使用24公絲，均屬不當，且因○○○○醫院用藥失當，財團法人藥害救濟基金會於審核確定符合藥害救濟之要件後，乃給付甲○○60萬元以為救濟，足見吳○○之死亡確因○○○○醫院之用藥失當所致，屬於意外死亡。吳○○之死亡既係因○○○○醫院用藥失當之意外事件所致，被告自應依系爭保險契約給付原告喪葬費用保險金200 萬元，詎被告竟以○○○○醫院開立吳○○之死亡證明書上記載「病死」、「心律不整導致心肺衰竭」為由，不願給付保險金額。惟依系爭保險契約第5 條第2 項約定「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起的外來突發事故。」而所謂外來突發事故即指除內在原因以外之事故，本件被保險人吳○○先前並無心律不整之病史，即無內在之致死原因存在，其死亡結果之發生，乃因治療精神疾病時，發生○○○○醫院用藥失當之意外，導致心臟衰竭所致，即已具備上開約定所稱之外來突發事故之要件，而符合系爭保險契約有關意外傷害致身故之保險給付條件，被告自應依約給付原告系爭保險契約之喪葬費用保險金。
三、被告雖稱被保險人吳○○於加保申請書上未據實說明既有之精神疾病，而主張於96年9 月7 日解除系爭保險契約。惟依保險法第64條第2 項但書之規定，要保人如能證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞時，保險人即無從解除系爭保險契約。本件被保險人吳○○之死亡既係因○○○○醫院用藥失當，醫師涉犯業務過失致死罪嫌所致，與被保險人未據實告知曾患有精神疾病完全無關，此由財團法人藥害救濟基全會同意給予藥害救濟即可知之。況被告對於精神疾病可能造成的危險估計，已有所評估，故系爭保險契約第7 條乃認定精神疾病者申請理賠，一律以喪葬費用保險金200 萬元給付，原告乃據以請求。被告解除契約於法不合，自仍應依約給付原告保險金。
四、並聲明：被告應給付原告200 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告答辯略以：
一、被告對於填寫加保申請書時之誠實義務，業於加保申請書上載明「如患有精神病須據實說明填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，本公司得依保險法第64條解除本契約，保險事故發生後亦同。」惟被保險人吳○○竟未盡誠實告知之義務，於被告以加保申請書詢問有無精神疾病時，竟勾選否，使被告無法適當為危險之估計，自得依保險法第64條第2 項規定，於96年9 月7 日解除系爭保險契約。
二、被保險人吳○○之死亡證明書記載其為病死，死因為心律不整導致心肺衰竭，並非系爭保險契約所承保之意外事故。原告依據財團法人藥害救濟基金會同意給予藥害救濟為理由，稱吳○○係因○○○○醫院之用藥不當而死亡，惟就此並未為適當之舉證。○○○○醫院所用之藥物均係醫界熟悉之藥物，並無任何證據證明有用藥不當之情形。而財團法人藥害救濟基金會之所以給付藥害救濟金60萬元與吳○○之家屬，並非確認吳○○之死亡與藥物使用失當有關，乃係以「功能異常究為原有疾病所致或為haloperidol 引起心律不整而造成則未有定論，本案僅得為無法排除死亡原因與使用藥品無關之情況... 。」為由，依據藥害救濟程序而給予救濟金60萬元，故不能以藥害救濟基金會曾為給付即認定吳○○係受醫生用藥不當或因藥害而死亡。況若精神病藥物可能引發心律不整並可能引發猝死之前題存在，則要保人之隱匿精神病與事故之發生即有因果關係，被告依法得解除契約，無需負給付責任。
三、原告雖主張被保險人吳○○係因注射過多之樂寧靜（NEUROPAM）注射液，又將腎上腺素ADRENALIN （安得理那）注射液與碳酸氫鈉及HALOPERIDOL （好度）注射液合併使用，致吳○○死亡，惟依原告提出之「健保局住診就醫明細表」所載，95年11月17日當天吳○○僅注射過兩次樂寧靜（NEUROPAMINJECTION ）注射液每次2 公絲共2 次為4mg （公絲），原告稱共注射6 支每支4mg 「前後兩次共施打24mg」並不實在。基本上醫院是要治療吳○○之精神疾病，故大都使用鬆弛神經肌肉之藥物，因95年11月18日凌晨3 時40分許值班護士發現，其未有打呼聲，刺激未有反應，在急救中使用刺激其生理反應之腎上腺素安得理那（ADRENALIN ）注射液，當然與原先使用之藥物效果不同，原告稱因醫師用藥不當致吳○○死亡，實嫌無據。又原告並未證明吳○○之死亡，有何「非由疾病引起之外來突發之事故」，原告所稱吳○○之死亡係藥物反應而引發，亦僅限於猜測並無證明。原告既未能證明醫院用藥失當，亦未能證明吳○○之死亡原因係「非由疾病引起之外來突發事故」所致，其請求保險給付即非有據。
四、並聲明：原告之訴駁回。若為不利於被告之判決，願供擔保請准免假執行。
叁、本件不爭執之事項，經整理如下：
一、原告之父吳○○於95年9 月20日投保被告公司「大桔大荔意外險專案」，保險期間為95年9 月20日起至96年9 月20日止，如保險期間因意外身故或殘廢，被告須支付300 萬元保險金，身故受益人為原告。另系爭保險契約第7 條約定以未滿十四足歲之未成年人，或心神喪失、精神耗弱之人為被保險人，其身故保險金均變更為喪葬費用保險金，並以200 萬元為度。
二、被保險人吳○○於80年間患有精神病，持續就醫治療，並領有殘障手冊，惟其於95年9 月20日投保時，於加保申請書之告知事項中，就曾否因精神疾病接受治療一節，勾選「否」。
三、被保險人吳○○於95年11月間至湖口仁慈醫院住院一週，出院後，於95年11月16日外出，電知其母甲○○，表示人在中壢，不知如何回新竹。家人尋找未果，其母甲○○於95年11月17日凌晨接獲海巡署通知領回，並將吳○○以急診方式送至○○○○醫院住院治療。嗣吳○○於95年11月18日上午7時因心律不整而死亡。
四、財團法人藥害救濟基金會於96年10月18日給付甲○○藥害救濟60萬元。
五、被告於96年9月7日以被保險人吳○○未盡誠實告知義務為由，解除系爭保險契約。
肆、本件之爭點，經整理如次：
一、被告主張依保險法第64條第2 項規定解除系爭保險契約，是否合法有據？原告得否證明危險之發生未基於要保人隱瞞精神疾病之事實？
二、被保險人吳○○之死亡係因新竹署立醫院醫療疏失之意外事故或病死？原告起訴請求被告依保險契約給付保險金200 萬元及利息，有無理由？
伍、本院之判斷：
一、本件原告未能證明被保險人吳○○未據實告知之事項與保險事故之間無關聯，被告解除系爭契約，合法有據：
（一）按保險法第64條第2 項規定：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。故保險法第64條第2 項但書之規定，須保險事故與該未據實說明者完全無涉，始有適用（最高法院92年台上字第1761號判決參照）。
（二）依行政院衛生署醫事審議委員會編號960336號鑑定書（參卷一第65頁至第69頁）之記載，系爭保險契約之被保險人吳○○自80年間起即罹患情感性精神病，之後陸續至新竹湖口仁慈醫院、行政院衛生署桃園療養院接受精神科住院及門診治療。其妻因其症狀起伏不定，乃與其離婚，並取得原告之監護權，吳○○為此情緒更加低落，然尚可定期於新竹湖口仁慈醫院精神科門診接受追蹤。95年7 月，吳○○開始有缺乏工作動機、夜眠差及外出遊蕩之行為，並曾出現至酒店喝酒無錢可付之情事，95年11月初因憂鬱情緒至新竹湖口仁慈醫院接受住院治療，一週後出院（參卷一第66頁）。原告就鑑定書所載吳○○罹患精神疾病，陸續就醫，95年7 月間有缺乏工作動機、夜差及外出遊蕩之行為，並於95年11月初因憂鬱情緒住院治療等情均未曾為反對之意見，對被告主張吳○○領有精神疾病之殘障手冊一節，原告亦未為爭執，足見吳○○於95年9 月20日填寫加保申請書時，仍因精神疾病接受治療中。惟吳○○於95年9 月20日投保時，仍於加保申請書之告知事項中，就二年內曾否因精神疾病接受治療一節，勾選「否」，被保險人吳○○此舉，不論係故意隱匿或因過失遺漏，均足以變更或減少被告對於危險之估計，依保險法第64條第2 項前段之規定，被告自得解除系爭保險契約。
（三）原告雖稱吳○○之死因，係因○○○○醫院之醫師陳○○涉犯業務過失致死罪嫌，除就樂寧靜之劑量在短短12小時內使用24公絲，並將Bosmin、Haldol、Clopixol Acuphas
e 、Lopin 等藥物混用，導致吳○○心律不整、血壓過低，因而意外死亡，乃因醫療疏失意外死亡而非病死，與吳○○有無據實告知無關云云。惟查：
１、吳○○究竟是否因醫療疏失之意外而死亡一節，業據吳○○之母甲○○對訴外人陳○○醫師提出刑事業務過失致死之告訴，經臺灣新竹地方法院檢察署98年度偵字第307 號、98年度偵續字第88號、99年度調偵字第121 號、100 年度偵一字第2 號案件為不起訴處分，並經臺灣高等法院檢察署100 年度上聲議字第1325號處分書駁回告訴人甲○○再議之聲請確定。嗣甲○○再就該偵查案件聲請本院刑事庭交付審判，亦為本院刑事庭以100 年度聲判字第7 號裁定駁回其聲請，此經本院調閱上開卷宗核閱無誤，且有各該書類附卷可參。是原告並不能證明吳○○之死亡，係出於訴外人陳○○醫師之醫療疏失之意外所致，堪以認定。
２、原告另以財團法人藥害救濟基金會以96年10月18日藥濟字第960146號函給付藥害救濟金60萬元（參卷一第18頁）與甲○○為由，認被保險人吳○○之死亡，確屬醫療疏失及藥害之意外所致，因認與吳○○未據實告知無關云云。惟查，藥害救濟制度之目的為保護藥品消費者權益，健全醫藥發展，並使正當使用合法藥品，而因其不良反應導致死亡、障礙或嚴重疾病者，得以及時救濟。行政院衛生署藥害救濟審議委員會之審議結果，僅作為判定救濟與否之依據，與醫療過失之判定無關，不宜作為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的之使用等情，業據行政院衛生署以97年12月22日衛署藥字第0970344743號函（參卷一第43頁）予以敘明。且財團法人藥害救濟基金會亦函復本院稱：「個案（按即被保險人吳○○）之死亡與心臟血管系統之功能出現異常有關聯，惟此功能異常究為原有疾病所致或為Haloperidol 引起心律而造成則未有定論，本案僅得為無法排除死亡原因與使用藥品無關聯之情況，依據現行藥害救濟給付標準，視個案具體情狀暨其死亡與使用藥品產生不良反應之關聯程度酌予給付，審定救濟金額新台幣60萬元整」，此有該基金會97年12月16日藥濟調字第970548號函在卷可佐（參卷宗第40頁）。依此，財團法人藥害救濟基金會之所以補償被保險人吳○○之母甲○○，並非基於確定被保險人吳○○之死亡原因與藥品引起心律不整有關，僅係無法排除死亡原因與使用藥品間無關，故予以藥害救濟，且陳明藥害救濟之審議結果，不宜作為訴訟使用明確，故原告援引上開藥害救濟之函文，主張被保險人吳○○確係意外受藥害而死亡云云，洵屬無據。
３、另查被保險人吳○○於95年11月16日即出院5 日後自行外出，並打電話告知家人表示人在中壢，不知如何回家，95年11月17日凌晨2 至3 時間為海巡署人員發現在海邊徘徊，疑似要跳海自殺，乃通知吳○○之母甲○○領回，甲○○將之領回後，於同日5 時許送至○○○○醫院急診，因吳○○有憂鬱、煩悶及緊張之情緒，說話量少、速度慢且音量低，有罪惡妄想（認為自己拖累別人）、無望感、無價值感及自殺意念、幻聽等情事，訴外人陳○○醫師基於吳○○有精神病症狀且有自殺之危險性，乃將病人強制住院等情，經行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書記載綦詳（參卷一第66頁反面），原告就鑑定書上開記載並未爭執，足見吳○○住院並接受用藥之原因，確為因精神疾病發作所致。基此，縱原告所稱吳○○之死因乃○○○○醫院醫師陳○○用藥不當或受藥害所致等情為可採，則吳○○未據實告知之精神疾病，與最後因藥害或醫師用藥不當之死亡結果間，仍有相當之關聯。蓋苟非吳○○患有精神疾病亟須治療，則無因藥害或用藥不當之致死機會，故吳○○有無據實告知其患有精神疾病之事實，將影響被告對於保險事故發生危險性之評估，本件被保險人吳○○既未就該應告知事項據實陳述，致被告因而錯估風險而承保，且吳○○死亡之原因與精神疾病本身亦有關聯，揆諸前引說明，被告解除系爭保險契約，核屬有據。原告未能證明系爭保險事故之發生與吳○○未據實告知之事實無關，所稱被保險人吳○○係因醫療疏失死亡，與未誠實告知無關，被告不得解除系爭保險契約云云，並非可採。
４、原告雖認系爭保險契約第7 條約定所稱以心神喪失或精神耗弱之人為被保險人時，身故保險金均變更為喪葬費用保險金，並以主管機關所定之葬費用額度200 萬元為上限之條款，即屬被告對於精神疾病患者加保之危險評估，被告不得據以解除保險契約云云。惟查，上開保單條款之約定，係要保人在契約訂定之始，即據實陳述被保險人之狀況，使保險人自始即清楚知悉被保險人之心神喪失或精神耗弱狀況之情形下始有適用，與本件被保險人吳○○於加保時即未據實陳述之情形並不相同。且上開約款雖限制理賠之金額，惟該條文並非保險人經具體審酌所有承保風險後所為約款，乃就未滿14歲之未成年人、心神喪失、精神耗弱之被保險人所為一般性之約定，並非一有上開條文之約定，要保人即免除其據實說明之義務。是尚無從以該條約定，即認被告已就被保險人吳○○罹患精神疾病之情形為評估風險。故原告稱依系爭契約第7 條約定，被告已為危險評估，不得再行解除契約云云，亦非可採。
二、被保險人吳○○之死亡原因，依法務部法醫研究所鑑定結果為因心臟疾病死亡，原告起訴請求被告依保險契約給付保險金200萬元及利息，為無理由：
（一）被保險人吳○○死亡之原因，經○○○○醫院開立死亡證明書，上載死亡種類為病死或自然死，引起死亡之疾病或傷害載為「心肺衰竭」，引起心肺衰竭之原因則載為「心律不整」（參卷一第10頁）。被保險人吳○○之母甲○○認上開記載不實，對○○○○醫院醫師陳○○提出業務過失致死之告訴，臺灣新竹地方法檢察署檢察官於偵查中，除請行政院衛生署醫事審議委員會就陳○○醫師於醫療過程中有無疏失一節進行鑑定外，並檢送病歷資料及行政院衛生署醫事審議委員會0000000、0000000號鑑定書，囑請法務部法醫研究所鑑定吳○○死因為何，經該所鑑定結果為：死者吳○○為憂鬱症（情感型精神病）患者，有自殺意念及聽幻覺，研判因心臟疾病，導致心臟組織破壞、心律不整及肺水腫，最後因心因性休克及呼吸衰竭死亡。此有該所99醫文字第0991100875號法醫文書審查鑑定書附於灣新竹地方法院檢察署99年度調偵字第121號卷內可查（參卷宗第114頁反面該案不起訴處分書所載）。
（二）本件不論被保險人吳○○之死因究竟是因心臟疾病所致，或係藥害或醫療疏失所致，原告均無從請求被告給付保險金：
１、如被保險人吳○○係因心臟疾病而死亡，則係病死而非意外死亡，自不得請求被告給付保險金。
２、原告未能證明被保險人吳○○係因藥害或醫師用藥失當之醫療疏失而死亡，已如前述。縱使被保險人吳○○係因藥害或醫療疏失之意外而死亡，由於吳○○加保時未據實告知精神疾病病史，致使被告無法正確估計風險，且吳○○係因精神疾病而就醫，縱因而產生藥害或醫療疏失之意外死亡，其死亡事故與未告知之精神疾病間仍有關聯，原告未能證明保險事故與被保險人吳○○所未告知或不實說明之事項間無關聯，應認被告解除系爭保險契約為合法等情，亦已說明如前。系爭保險契約既經被告合法解除，原告再依系爭保險契約第7 條約定，請求被告給付喪葬費用保險金200 萬元，即乏依據。
（三）綜上，原告訴請被告給付保險金200 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，洵屬無據，應予駁回。
陸、原告之訴既經駁回，所為假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
柒、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經審酌後，認與判決結果均不生影響，爰不一一論述。
捌、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 1 月 10 日
民事第一庭 法 官 蔡孟芳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 1 月 10 日
書記官 蕭宛琴