臺灣新竹地方法院民事簡易判決 100年度竹保險簡字第2號原 告 吳瑞堂訴訟代理人 張玉梅被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 曾繁龍上列當事人間給付保險費事件，本院於民國100 年12月19日辯論終結，判決如下﹕
主 文被告應給付原告新臺幣參拾陸萬陸仟元。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行，惟被告如以新臺幣參拾陸萬陸仟元或同額之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。查本件原告起訴時，其訴之聲明原為：被告應給付原告新臺幣（下同）124,000 元及自民國99年8 月27日後之醫療理賠給付。嗣於100 年8 月2 日具狀變更聲明為：被告應給付原告370,000 元（見本院卷第44頁）。又於本院100 年12月19日言詞辯論期日當庭變更聲明為：被告應給付原告366,000 元（見本院卷第116 頁）。核屬擴張、減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：原告吳瑞堂於89年9 月11日投保被告公司之國泰住院醫療終身健康保險及保險費豁免附約（保單號碼：0000000000）後，於99年1 月11日因突發急性心肌梗塞，經新竹國泰醫院急診轉送臺北榮民總醫院住院接受治療，於同年3 月22日出院後，因「缺氧性腦病變併雙側肢體偏癱及認知功能嚴重受損」之後遺症，於同年3 月22日起至100 年4 月18日陸續住入署立新竹醫院（現改為臺灣大學附設醫院新竹分院）、新竹國泰醫院、署立竹東醫院（現改為臺灣大學附設醫院竹東分院）、大安醫院、署立苗栗醫院及中國醫藥大學附設醫院豐原分院接受住院治療，迨向被告申請住院醫療保險金，起初被告有依約給付，惟自99年8 月27日起被告竟以無住院醫療之必要性拒絕給付，然住院醫療係由專業醫師判斷，豈容由被告判定，保險契約之除外責任亦無此項約定；且原告皆以健保身份住院，專業醫師認定需住院醫療，原告在住院接受治療後亦有顯著進步，何以社會保險予以給付而商業保險卻拒絕理賠，被告自應給付如附表所示之住院醫療保險金，並提出人壽保險單、診斷證明書、國泰住院醫療終身健康保險契約書為證。並聲明如主文第1 項所示。
二、被告答辯：㈠本件係原告以其本人為被保險人於89年9 月11日所投保保單
號碼0000000000之國泰住院醫療終身健康保險，保額1,000元。
㈡按「國泰住院醫療終身健康保險」條款第4 條第5 項約定：
「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第10條住院次數的計算：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院2 次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過14日者，其各項保險金給付之限制，均視為同1 次住院辦理。」及第11條住院醫療保險金約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付「住院醫療保險金」。⒈被保險人同一次住院治療在30日以內者，本公司按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」。⒉被保險人同1 次住院治療在31日以上者，則按下列2 目計得金額之總和給付「住院醫療保險金」：①前三十日之部分係按前款約定方式計算。②自第31日起，則按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的2 倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。被保險人同一次住院「住院醫療保險金」給付之實際住院日數最高以365 日為限」。
㈢依前揭條款約定，原告本次請求之住院醫療保險金試算如下：
⒈署立苗栗醫院住院28日，2000×28 = 56,000元。
⒉署立苗栗醫院住院3日，2000×3 = 6,000元。
⒊中國醫藥大學醫院豐原分院住院32日，2000×32=64,000元。
⒋衛生署竹東醫院住院29日，2000×29=58,000元。
⒌桃園長庚紀念醫院住院37日，2000×37=74,000元。
⒍台北市立聯合醫院住院23日，1000×23=23,000元。
⒎財團法人康寧醫院住院25日，1000×7+2000×18=43,000元。
⒏中國醫藥大學醫院台北分院住院21日，2000×21=42,000元。
合計366,000 元整。
㈣查本案原告（即被保險人）於99年1 月11日因突發急性心肌
梗塞，經新竹國泰醫院急診後轉送台北榮民總醫院住院接受治療，99年3 月22日出院；其後並因「缺氧性腦病變併雙側肢體偏癱及認知功能嚴重受損」之後遺症，於99年3 月22日至99年8 月27日期間陸續入住署立新竹醫院、新竹國泰醫院、署立竹東醫院、大安醫院住院復健治療，被告均依約給付在案。
㈤原告另於99年8 月27日至100 年4 月18日陸續於署立苗栗醫
院、中國醫藥大學附設醫院豐原分院、衛生署竹東醫院（現為台大醫院竹東分院）、桃園長庚醫院、台北市立聯合醫院、康寧醫院、中國醫藥學院台北分院住院復健，經被告以問卷函詢署立苗栗醫院，該院回覆原告係因交通不便必須住院，復健可以門診方式為之，且出院後若需復健治療，亦可以門診方式為之，及中國醫藥大學附設醫院豐原分院回覆亦稱原告係因交通不便必須住院，出院後可門診復健。從而原告該2 次住院原因為「行動不便」，而非診療上之必要性住院，原告猶於9 月24日於署立苗栗醫院出院後，再度自費住院至9 月27日，當日隨即轉至中國醫藥大學附設醫院豐原分院住院，復輾轉至衛生署竹東醫院、桃園長庚醫院、台北市立聯合醫院、康寧醫院、中國醫藥學院台北分院持續住院，按前開醫院診斷書觀之，原告之病況並無顯著變化，此期間之住院顯非診療上必要。再者，原告住院係為復健，理應在同一醫院為之，何以一直變更醫院，亦有違常理，當係為逃避健保給付合理住院期間之限制，實無住院之必要。
㈥退步言，原告若可門診，即無住院必要，而此必要，應自醫
療觀點客觀判斷。按保險係集眾人之力，以分散危險，即因有多數人繳納保險費，待其中之人發生保險事故時，以此多數人之保險費以給付，是認定保險事故是否發生，應本於公平合理判斷，以免浪費，有損保險制度。尤其在醫療保險，如因住院有醫療給付而為不必要之住院，以冀得保險給付，即有違保險之最大誠信原則及浪費保險資源，且按諸情理，就同一疾病之治療，以在同一醫療院所陸續為之為常態，俾醫生知悉治療之進度，隨時可視治療之進展而調整診療方式及用藥，尤其復健，係以機械以輔助病人為一定治療，故復健理應在同一醫院為之，不可能一直變更醫院。本件原告於署立苗栗醫院作復健治療（99年8 月27日至同年9 月27日），出院當日立即轉至中國醫藥大學附設醫院豐原分院住院（同年9 月27日至同年10月29日），出院後3 日又到衛生署竹東醫院住院（同年11月2 日至同年11月30日），出院6 日後至桃園長庚醫院住院（同年12月6 日至100 年1 月11日），29日後到台北市立聯合醫院住院23日（100 年2 月9 日至同年3 月3 日），出院後隨即至康寧醫院住院（同年3 月3 日至同年3 月28日），隨即又至中國醫藥學院台北分院住院（同年3 月28日至同年4 月18日）。此即有違常理，蓋若確有住院之必要，何需住院一段期間後出院，隨即到其他醫院住院，再又到另一醫院住院。原告連番更換醫院作復健，顯見其住院作復健並無必要。原告顯係因健保不同意住院，為逃避而更換醫院，更顯見其無住院之必要。
㈦末查原告居住新竹市，惟其自99年12月6 日起即陸續於桃園
長庚醫院、台北市立聯合醫院、康寧醫院、中國醫藥學院台北分院分別住院，苟其真有住院必要，何以捨近求遠到位於桃園或台北地區之醫院住院，顯不符常理，且前開醫院既允許原告住院，自無可能於鈞院函詢之時回覆原告無住院必要。依約被告公司不負給付保險金之責任，並無違誤之處，原告之請求實無理由，並聲明請求駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔；如受不利判決願以同額之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保後聲請准免假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告吳瑞堂於89年9 月11日投保被告公司之國泰住院醫療終
身健康保險及保險費豁免附約（保單號碼：0000000000），並均按期繳納保險費，有人壽保險單、人身保險要保書、保險契約在卷可按（見本院卷第19頁至第31頁）。
㈡原告於99年1 月11日因突發急性心肌梗塞，經新竹國泰醫院
急診後轉送台北榮民總醫院住院接受治療，99年3 月22日出院；其後並因「缺氧性腦病變併雙側肢體偏癱及認知功能嚴重受損」之後遺症，於99年3 月22日至99年8 月27日期間陸續入住署立新竹醫院、新竹國泰醫院、署立竹東醫院、大安醫院住院復健治療，被告均依系爭保險契約給付住院醫療保險金。
㈢原告因其他側壁急性心肌梗塞，後續照護、腦缺氧損傷、缺
氧性腦病變併認知功能障礙及雙側肢體無力、腦中風併右側肢體癱瘓，又於附表所示時間、醫院住院，有診斷證明書在卷可參（見本院卷第9 頁至第11頁、第48頁至第52頁）。
㈣系爭保險契約第4 條第5 款約定：「本契約所稱『住院』係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；系爭保險契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。⒈被保險人同1 次住院治療在
30 日 以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。⒉被保險人同1 次住院治療在31日以上者，則按下列2目計得金額之總和給付住院醫療保險金：⑴前30日之部分係按前款約定方式計算。⑵自第31日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的2 倍乘以被保險人自第31日以後實際住院日數。被保險人同1 次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以365 日為限」，有國泰住院醫療終身健康保險單條款在卷可稽（見本院卷第24頁背面至第25頁背面）。
四、本院之判斷：本件原告主張其向被告投保住院醫療保險，則原告既因有住院醫療，被告自應依系爭保險契約給付原告住院醫療保險金，為被告所否認，並以前開情詞置辯，則本件爭點厥為：
㈠原告於附表所示時間之住院醫療，是否有住院之必要性？㈡原告主張被告應依保險契約給付之住院醫療保險金366,00
0 元是否有理由？㈠原告於附表所示時間之住院醫療，確有住院之必要性：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
。民事訴訟法第277 條前段定有明文。原告主張其因其他側壁急性心肌梗塞、後續照護、腦缺氧損傷、缺氧性腦病變併認知功能障礙及雙側肢體無力、腦中風併右側肢體癱瘓，於附表所示時間、醫院住院治療，有診斷證明書8 份在卷可稽（見本院卷第45頁至第52頁），堪認屬實，原告自已證明系爭保險事故業已發生。被告主張原告於附表時間所為之住院醫療並無其必要性，故不負保險金理賠責任，惟為原告所否認，被告自應就原告於附表時間所為之住院醫療並無其必要性之事實，負舉證責任。
⒉被告雖提出行政院衛生署苗栗醫院、中國醫藥大學附設豐
原醫院之問卷回覆，稱原告係因交通不便必須住院，可以以門診方式為之等情，主張原告此次病情並無住院之必要云云。惟查：經本院向國立臺灣大學醫學院附設醫院竹東分院（前為署立竹東醫院）、臺北市立聯合醫院、財團法人康寧醫院、行政院衛生署苗栗醫院、中國醫藥大學附設醫院臺北分院、長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院、中國醫藥大學附設醫院豐原分院函詢，該等醫療院所分別函覆稱：「病人就病史而言，因心因性問題急救後，導致缺氧性腦病變，因而需長期住院復健治療」、「病人於2010年1 月11日因心律不整致發生缺氧性腦傷，併右肢癱瘓，病人於2011年2 月9 日至3 月3 日住本院復健科接受住院復健，住院理由：⑴腦傷併右肢癱瘓，導致運動功能及日常生活機能障礙，仍有復健進步之機會；⑵深層靜脈梗塞，仍應治療；⑶語言及吞嚥問題仍要處理。結論：住院復健仍屬醫療需求」、「病患於2010年1 月11日發病造成肢體無力，曾因到院前心跳停止，經急救而救回生命，肢體之復健尤為重要。本國無亞急性之醫療照護體系，基於以病人為中心之醫療照顧，因此入院供給醫療照顧與各項臨床檢查和治療」、「本院張瓊玟主治醫師回覆：吳瑞堂先生係於99年1 月因心肌梗塞引發低氧腦病變併發症，99年
8 月27日至99年9 月27日於本院復健科住院接受復健治療。又就診斷病因是否達於必須入院診療？張瓊玟主治醫師回覆為建議住院診療」、「安排病患住院密集復健，且合併中西醫治療對病患幫助較大」、「吳君99年12月6 日至本院住院之診斷為因心臟停止致缺氧性大腦病變併右側偏癱，而安排復健及藥物治療於100 年1 月11日出院，就醫學而言，病患當時因上述診斷致自我照顧及生活自理功能異常，故應已達需入院診療程度而無法以門診方式進行診療」、「由主治醫師張竣菁醫師回覆：⑴診斷病情：病患吳先生因缺氧性腦病變合併雙側肢體偏癱及認知功能障礙。⑵住院日期：自99年9 月27日起至99年10月29日止。⑶患者吳先生因疾病臥床及行動不便，需住院復健治療」等情，有100 年8 月16日臺大竹東分綜字第1000040034號函及所附病例摘要、100 年8 月15日北市醫陽字第10032716
300 號函及所附病情說明表單、100 年8 月25日（100 ）康醫事字第405 號函及所附查閱病歷專用紙、出院病歷摘要、100 年8 月26日苗醫歷字第1000005925號函、100 年
9 月1 日（100 ）附醫北院行字第10008078號函及所附出院病歷摘要、100 年9 月27日（100 ）長庚桃院法字第0052號函、100 年9 月22日（100 ）豐行字第10009034號函在卷可稽（見本院卷第63頁至第77頁、第82頁），足見原告於附表所示時間所為之住院治療行為均屬必要，被告所提上揭問卷與行政院衛生署苗栗醫院、中國醫藥大學附設醫院豐原分院函覆本院結果不同，亦與上開醫療院所之判斷不同，而上開醫療院所函覆本院均係本於醫療專業，針對原告病情而做出有住院醫療必要之判斷，是被告前揭所提問卷內容不足以證明原告於附表所示期間之住院醫療非必要。此外，被告未提出其他證據證明原告於附表所示期間之住院醫療非必要，故認被告主張原告於附表所示時間住院醫療非必要，尚屬無理由。
㈡原告主張被告應依保險契約給付之住院醫療保險金366,000
元是否有理由？⒈依上所述，原告於系爭保險契約有效期間內，因病且有住
院治療必要而住院，被告自應就原告於系爭保險契約有效期內發生之本件住院醫療保險事故，負給付保險金之義務。
⒉查，原告先後於附表所示時間分別至附表所示醫療院所住
院治療，原告有提出前揭診斷證明書為證。依據系爭保險契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。⒈被保險人同1 次住院治療在30日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。⒉被保險人同1 次住院治療在31日以上者，則按下列2 目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：⑴前
30 日 之部分係按前款約定方式計算。⑵自第31日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的2 倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。被保險人同1 次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以365 日為限」（見本院卷第25頁至第25頁背面），為兩造所不爭執，從而，原告依系爭住院醫療保險契約請求被告給付住院醫療保險金為366,000 元（詳細計算方式如附表「保險金額」欄、「備註」欄所示）。
五、綜上所述，原告得向被告請求之項目為住院醫療保險金366,
000 元。從而原告依保險契約之法律關係聲明請求被告給付366,000 元，洵屬正當，應予准許。又前開請求，係就訴訟標的金額在500,000 元以下之財產權訴訟適用簡易程序為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行，另酌定被告得免假執行所應提供之擔保金額。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436 條第2 項、第78條、第389 條第1 項第3 款，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 1 月 6 日
新竹簡易庭 法 官 朱美璘以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 1 月 6 日
書記官 王恬如附表：
┌──┬────┬────┬────┬───────┬────────┐│編號│醫院名稱│住院期間│ 天數 │ 保險金額 │ 備 註 │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 1 │署立苗栗│99.8.27-│ 28 │ 56,000元 │與前次出院8/27間││ │醫院 │99.9.24 │ │（2000×28） │隔未逾14日，日額││ │ │ │ │ │以2 倍（2,000 元││ │ │ │ │ │）計算，8/27於前││ │ │ │ │ │次住院已給付，故││ │ │ │ │ │扣除。 │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 2 │署立苗栗│99.9.24-│ 3 │ 6,000元 │9/24已計算，故扣││ │醫院 │99.9.27 │ │（2000×3） │除。 │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 3 │中國醫藥│99.9.27-│ 32 │ 64,000元 │9/27已計算，故扣││ │大學附設│99.10.29│ │（2000×32） │除。 ││ │醫院豐原│ │ │ │ ││ │分院 │ │ │ │ │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 4 │署立竹東│99.11.2-│ 29 │ 58,000元 │ ││ │醫院 │99.11.30│ │（2000×29 ） │ │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 5 │桃園長庚│99.12.6-│ 37 │ 74,000元 │ ││ │紀念醫院│100.1.11│ │（2000×37） │ │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 6 │臺北市立│100.2.9-│ 23 │ 23,000元 │與前次出院1/11間││ │聯合醫院│100.3.3 │ │（1000×23） │隔逾14日，日額以││ │ │ │ │ │1000元計算。 │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 7 │財團法人│100.3.3-│ 25 │ 43,000元 │住院未逾30日部分││ │康寧醫院│100.3.28│ │（【1000×7 】│以日額1000元計算││ │ │ │ │＋【2000×18】│（1000×7 ），其││ │ │ │ │） │餘部分以2 倍（ ││ │ │ │ │ │2000元）計算（ ││ │ │ │ │ │2000×18）；3/3 ││ │ │ │ │ │已計算故扣除。 │├──┼────┼────┼────┼───────┼────────┤│ 8 │中國醫藥│100.3.28│ 21 │ 42,000元 │3/28已計算，故扣││ │大學附設│- │ │（2000×21） │除。 ││ │醫院臺北│100.4.18│ │ │ ││ │分院 │ │ │ │ │└──┴────┴────┴────┴───────┴────────┘