臺灣士林地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第16號原 告 俞凱爾被 告 行政院勞工委員會代 表 人 潘世偉（主任委員）住同上訴訟代理人 牛紅梅
蘇雅斐上列當事人間溢領保險給付事件，原告不服行政院中華民國101年9月6日院臺訴字第000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件因屬不服行政機關所為罰鍰處分而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）253,670元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第2款規定，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、事實概要：原告先後於民國99年10月11日及100年5月3日以其於99年6月19日在公司搬運冷氣時不慎摔傷，造成右肩旋轉肌斷裂，申請勞工保險職業傷病給付，經勞工保險局（下稱勞保局）以99年11月4日保給核字第000000000000號函及100年5月13 日保給核字第000000000000號函共計核付127,411元。嗣原告復以同一事由，於101年2月1日申請勞工保險職業傷病給付。經勞保局101年6月5日保給傷字第00000000000號函，以經專科醫師依原告之病歷資料審查，其於99年6月20日急診主訴打棒球時撲球致右上肢受傷，非職業傷害，是其所患非所稱於99年6月19日搬運冷氣摔傷所致，改依普通傷害核付576元，請原告退還溢領金額126,835元。被告據以原告以不實內容溢領傷病給付126,835元，依勞工保險條例第70條規定，以101年6月5日勞局給字第00000000000號裁處書（下稱原處分），按原告溢領之傷病給付處以2倍罰鍰計253,670元。
原告不服，提起訴願，遭決定：「訴願駁回。」遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告於99年6月19日從貨車搬運冷氣至店內途中摔傷，事故
當時鉅富工程有限公司（下稱鉅富公司）負責人廖國勝現場目擊，因當時無外傷，未立即就醫。返家後以冰敷患部，口服止痛藥來舒緩，隔日下午起床右肩患部已無法正常動作（右肩無法舉起整隻手臂），且無法騎機車自行就醫，隨後立即請友人騎車陪同前往行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）就醫急診。
㈡急診當時跟醫師說明是因為撲接球才受傷，目的只是為了想
讓醫師聽原告口述比表面上更嚴重些，並能夠協助原告安排作一些更詳細的檢查，畢竟這些檢查一般民眾都得要自費約萬元。但醫師只囑咐需休養少動，搭配藥物治療使其消炎，施打類固醇，並無作其他處理。門診約2、3次後，完全無改善，疼痛依舊，無法正常工作，改轉財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院（下稱慈濟醫院），經該醫院醫師聽完敘述，隨即安排作磁振造影檢查，數週後回診看報告，醫師告知說因為右肩旋轉肌環膜撕裂，需要作關節鏡手術幫助癒合，並需要在家休養，不可提重物，定時回來醫院門診追蹤，配合復健。
㈢原告平常週日休閒有與朋友打棒球，但是右肩患部的傷害確
實不是因為打棒球所導致的傷害，且接球手並非右手，就算撲球怎麼可能會受傷，也應該是傷到接球的左手。而且99年6月20日（週日）並無法參加當日練球活動。後續長達1年半的復健治療期，都在慈濟醫院治療，是否可以參考慈濟醫院病歷及磁振造影影像再來進行判定。
㈣原告並聲明：
⒈原處分及訴願決定均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
四、被告則答辯以：㈠原告已領取99年6月22日至100年5月3日期間共316日職業傷
害傷病給付之金額共為127,411元（576×316×70﹪），經被告所屬勞保局重新審查改核定按普通傷病辦理，所請應自住院之第4日即99年12月16日起給付至99年12月17日出院止共2日計576元（576×2×50﹪），沖轉前已領127,411元，計溢領傷病給付126,835元應予收回，另原告溢領給付，經被告裁處2倍罰鍰計253,670元。
㈡原告以於99年6月19日從貨車搬運冷氣至店內途中摔傷致「
右肩旋轉肌斷裂」，被告所屬勞保局依原送傷病給付申請書審查核定發給99年6月22日至100年5月3日期間共316日計127,411元職業傷害傷病給付。嗣原告再以同一傷病繼續申請100年5月4日至101年2月1日期間職業傷害傷病給付，為瞭解原告傷勢復原情形及審查合理療養期間，經被告所屬勞保局派員訪查，原告仍稱99年6月19日在店門口從貨車搬運冷氣中途重心不穩摔傷，因當時無外傷，未立即就醫，復經洽調原告就診之病歷資料，併全案送請專科醫師重新審查，據醫理見解，原告於99年6月20日急診主訴打棒球時撲球致右上肢挫傷。據此，原告所患非所稱99年6月19日在店門口從貨車上搬運冷氣中途重心不穩摔傷所致，所請傷病給付核定改按普通傷病辦理，應自住院之第4日即99年12月16日起給付至99年12月17日出院止共2日計576元，沖轉前已領127,411元，計溢領傷病給付126,835元，並於101年6月5日以保給傷字第00000000000號函核定在案。另原告顯有以不正當行為領取保險給付之情事，被告乃依勞工保險條例第70條規定處以罰鍰計253,670元，並於101年6月5日以勞局給字第00000000000號裁處書裁處在案。原告不服被告之裁處提起訴願，復經行政院決定駁回。
㈢原告訴稱略以：原告於99年6月19日從貨車搬運冷氣至店內
途中摔傷，事故當時鉅富公司負責人廖國勝現場目擊，因當時無外傷，未立即就醫，翌日下午右肩患部即無法正常動作。嗣就診時告知醫師係因撲接球受傷，目的係為能安排更詳細之檢查等語。惟查，原告以因99年6月19日事故所請傷病給付，業經被告所屬勞保局認原告以不實之申請內容向該局申請給付，乃於101年6月5日以保給傷字第00000000000號函核定請被告返還溢領金額，原告迄今並未就上開核定函提起行政救濟表示不服，原告有溢領保險給付之事實洵堪認定。據此，原告既向被告所屬勞保局溢領傷病給付屬實，被告乃依勞工保險條例第70條規定，按原告領取之保險給付金額處以2倍罰鍰，於法並無違誤。
㈣被告並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之經過事實，有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、慈濟醫院之勞工保險傷病診斷書、雙和醫院之診斷證明書、國立臺灣大學醫學院附設醫院之診斷證明書、中山醫療社團法人中山醫院之診斷證明書、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院之診斷證明書、勞保局99年11月4日保給核字第000000000000號函及100年5月13日保給核字第000000000000號函、勞保局新北市辦事處101年5月7日101保新北辦字第1756號函及101年4月27日101保新北辦字第1756-1號函、勞保局業務詢答表、雙和醫院101年2月22日雙院歷字第0000000000號函暨所附之原告病歷資料（含急診病歷記錄、門診紀錄單、放射診斷科報告）、雙和醫院101年3月23日雙院歷字第0000000000號函暨所附之更正病歷資料、慈濟醫院101年2月27日慈新醫文字第0000000號函暨所附之原告病情說明書及病歷資料、專科醫師重新審查意見單、勞保局101年6月5日保給傷字第00000000000號函等件附卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，以上述各項據為主張，故本件兩造之爭點應審酌者厥為：原告所受右肩旋轉肌斷裂之傷害是否因工作搬運冷氣途中摔倒所致？被告認原告所受前開傷害非屬職業傷害，而屬普通傷害，故核定發給自其住院之第4日即99年12月16日起給付至99年12月17日出院止共2日之普通傷病補助費，其餘扣除沖轉部分則為溢領保險給付，於本件中依勞工保險條例第70條規定裁處原告按其溢領保險給付2倍罰鍰253,670元，其認事用法有無違誤？
六、本院之判斷：㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作
，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。」、「以詐欺或其他不正當行為領取保險給付或為虛偽之證明、報告、陳述及申報診療費用者，除按其領取之保險給付或診療費用處以二倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。特約醫療院、所因此領取之診療費用，得在其已報應領費用內扣除。」勞工保險條例第33條、第34條第1項及第70條分別定有明文。
㈡經查，原告所舉之證人廖國勝於本院審理中固證稱：當天情
況是下午4點左右，我跟原告工作回來，車停在我公司店門口下一些工具與舊冷氣，因當時有電話來，我先在車上接電話，原告先行下貨，我聽到貨物跌落聲音，我下車查看，看到原告跌落在地上，我想馬路跟人行道有落差，可能因此絆倒，當時原告說他右手臂痛，當時看無外傷流血，想說可能只是一般的撞到或扭到，查看完後我就讓他先行回家休息，沒有帶他去醫院，搬東西那天是星期六，星期一原告就跟我請假，打電話跟我說手痛要請假，醫生說要長期休息，原告就跟我請長假，後來原告轉院去看，醫生說要開刀，後來原告請了長假，就沒有來上班，過了一段時間他就離職，之後我再請他回來上班。我下車查看時，原告已經坐在地上，沒看到跌倒的狀況云云（參見本院卷第83、85頁），惟其亦證稱：伊沒有陪同原告去醫院，都是原告自己去。對於原告於99年6月20日去雙和醫院掛急診情形並不清楚，原告是事後跟伊講，大概是就醫後1、2天，也沒有跟伊說他去看醫生怎麼跟醫生對話陳述病況。無法確定原告手臂所受傷勢是搬運受傷，因時間點是在摔傷之後請長假，以老闆的心態來看認為是工作傷害，可以幫他申請就幫他等語（參見本院卷第83-84頁）。準此以觀，證人廖國勝對於原告如何搬運冷氣、如何跌倒之過程，並未全程目擊，其僅有看到原告坐於地上之結果，且該時其亦未見原告之身體有何外傷或流血情形，其復對於原告之右手臂受有如何傷害、如何就醫、如何向醫師敘述病況等情形均未親身見聞，而均僅係聽聞原告向其敘述才所得悉，且參以證人廖國勝對原告於97、98年進入公司即知悉原告有參加球隊打棒球之習慣，於假日或放假時會去打棒球一情亦已確認（參見本院卷第84頁），是依證人廖國勝前開所述，並無從遽認原告所受右肩旋轉肌斷裂之傷害係因工作搬運冷氣途中摔倒所致。再者，原告如係因搬運冷氣而摔倒並因此跌坐於地，然何以原告之身體部位僅有其所稱之右手臂疼痛，卻別無其他身體部位受有疼痛或擦挫傷之情形？是原告就此主張，亦有疑義而難以採認。復以原告主張其於99年6月20日至雙和醫院掛急診向醫師說是因為撲接球才受傷之目的只是為了想讓醫師聽其口述比表面上更嚴重些，並能夠協助其安排做一些更詳細的檢查云云，則何以當日醫師並未對其做更進一步如MRI等詳細檢查時，其並未向醫師據以力爭或主張？抑或向醫師告知其真正受傷之原因以使醫師得以研判其是否有做更進一步詳細檢查之必要？又原告之後陸續於99年6月21日、99年7月6日、99年7月13日亦有前往雙和醫院就診（參見本院卷第41頁反面、第42頁正、反面），然其卻仍未要求醫師再做詳細檢查？是認原告此部分主張顯與常理相悖，無從憑採。
㈢復按被保險人依勞工保險條例第33條或第34條規定請領普通
傷病補助費或職業傷病補償費者，應備傷病診斷書等書件以證明，固為勞工保險條例施行細則第57條所明定，但被告所屬勞保局或勞工保險監理委員會就被保險人罹患者是否屬於因執行職務所致之職業傷病，及其合理療養期間等事項，非徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，仍須為實質審查，此觀諸勞工保險條例第28條之規定至明。再者，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重，而行政機關之專業判斷如無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；2.有違一般公認之價值判斷標準；3.違反法定之正當程序；4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當聯結原則；6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認其判斷有違法之情形（司法院大法官議決釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。準此而論，關於職業傷病及其合理療養期間之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。稽之本件原告前以99年6月19日從貨車搬運冷氣至店內途中摔傷致「右肩旋轉肌斷裂」，經被告所屬勞保局依原送傷病給付申請書審查核定發給99年6月22日至100年5月3日期間共316日計127,411元職業傷害傷病給付。嗣原告再以同一傷病繼續申請100年5月4日至101年2月1日期間職業傷害傷病給付，為瞭解原告傷勢復原情形及審查合理療養期間，經被告所屬勞保局派員訪查，原告仍稱99年6月19日在店門口從貨車搬運冷氣中途重心不穩摔傷，因當時無外傷，未立即就醫，復經被告所屬勞保局向雙和醫院及慈濟醫院調取原告就診之病歷資料，併將全案送請專科醫師審查發現，原告於99年6月20日19時在雙和醫院急診時，主訴係因打棒球時撲球致右上肢挫傷，經診斷為右肩旋轉肌斷裂，嗣於99年12月13日於慈濟醫院入院手術，99年12月17日出院，此有前述之勞保局99年11月4日保給核字第000000000000號函及100年5月13日保給核字第000000000000號函、勞保局新北市辦事處101年5月7日101保新北辦字第1756號函及101年4月27日101保新北辦字第1756-1號函、勞保局業務詢答表、雙和醫院
10 1年2月22日雙院歷字第0000000000號函暨所附之原告病歷資料（含急診病歷記錄、門診紀錄單、放射診斷科報告）、雙和醫院101年3月23日雙院歷字第0000000000號函暨所附之更正病歷資料、慈濟醫院101年2月27日慈新醫文字第0000000號函暨所附之原告病情說明書及病歷資料、專科醫師重新審查意見單等件在卷可參（參見本院卷第32、36、38-57頁正、反面）。是以上判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當聯結之禁止、平等原則、公益原則，難認有何違法之處。
㈣再觀之原告前以99年6月19日從貨車搬運冷氣至店內途中摔
傷致「右肩旋轉肌斷裂」事故所請職業傷害傷病給付，業經被告所屬勞保局認原告以不實之申請內容向該局申請給付，乃於101年6月5日以保給傷字第00000000000號函核定請被告返還溢領金額，此有該核定函文處分1份在卷可憑（參見本院卷第58頁正、反面），而原告自承迄今並未就該核定函文處分申請審議及提起行政爭訟程序表示不服（參見本院卷第74頁），是該函文處分業經確定，原告應受其確定拘束，則被告據而認原告所受前開傷害非屬職業傷害，而屬普通傷害，故核定發給自其住院之第4日即99年12月16日起給付至99年12月17日出院止共2日之普通傷病補助費，其餘扣除沖轉部分則為溢領保險給付，於本件中依勞工保險條例第70條規定裁處原告按其溢領保險給付2倍罰鍰253,670元，難認有何認事用法之違誤之處。
七、綜上所述，原告主張上述各節，尚無可採，本件被告所為原處分，其認事用法核無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 3 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 林家賢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 3 月 28 日
書記官 翁仕衡