臺灣士林地方法院行政訴訟判決 一○二年度簡字第四九號
一百零三年五月一日辯論終結原 告 吳素雲輔 佐 人 蔡枝才被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖（局長）訴訟代理人 劉月萍
王振融上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部（原行政院勞工委員會）中華民國一百零二年九月二十七日勞訴字第一○二○○一八一九二號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序方面：㈠被告原為勞工保險局，於民國一百零三年二月十七日改制為
勞動部勞工保險局，並據其具狀聲明承受訴訟（見本院卷第二○一頁至第二○二頁），經核無不合，應予准許。
㈡按「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、
受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第十五條之二第一項定有明文。本件原告為勞工保險條例之被保險人，其住所地位於本院轄區，本院就本件自有管轄權。
㈢本件兩造係因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，其訴訟標
的金額在新臺幣（下同）四十萬元以下（見本院卷第一九二頁、第一九六頁），依行政訴訟法第二百二十九條第一項第三款規定，應適用簡易程序，先予敘明。
二、事實概要：原告為臺北市汽車美容人員職業工會被保險人，因尿毒症需長期透析治療，於一百零二年一月二十五日申請失能給付。案經被告審查，以原告於九十九年六月三日接受定期血液透析治療，同日診斷失能，當時失能程度已符合失能給付標準附表第七—二十八項第七等級，其遲至一百零二年一月二十五日始提出申請，已逾二年請求權時效，且失能程度並未加重，被告乃於同年二月六日以保給殘字第一○二六○○七四○五○號函（下稱原處分）核定原告所請失能給付不予給付。原告不服，循序向勞工保險保險監理委員會申請審議，及向勞動部（原行政院勞工委員會，於一百零三年二月十七日改制）提起訴願，均遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠依被告全球資訊網所載失能給付之請領資格為：「經治療後
，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準或身心障礙者保護法所定之身心障礙，且經評估為終身無工作能力者。」被告以原告於九十九年六月三日接受定期洗腎，同日診斷為永久失能，與事實不符，被告不得以是日作為原告請領失能給付之請求權起算日。
㈡依臺灣內科醫學會內科學誌第十五卷第三期「慢性腎功能不
全患者產生急性惡化並接受緊急血液透析治療後之腎臟預後分析」一文摘要所述：慢性腎衰竭患者常因某些惡化因子的影響，導致腎功能急速惡化，需要接受緊急血液透析治療。這些患者中，有的腎功能會逐漸恢復，進而脫離透析治療；有的卻必須從此接受長期透析治療或考慮腎臟移植。且文中描述：針對西元二○○二年一月到西元二○○二年六月期間，在國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）內經過腎臟科醫師的評估而開始首次緊急血液透析的病患，進行回溯性的臨床分析。在排除急性腎衰竭的病患後，共搜集一百四十四位患者。結果在所有首次接受透析治療的一百四十四人中，成功停止透析治療的病患有二十二人，佔百分之十五點三（資料網址：www.tsim.org.tw/journal/jour15-3/P15_115.PDF作者陳俊達、吳修明、陳永銘、蔡敦仁／臺北市立忠孝醫院腎臟科、臺大醫院腎臟科）。再者，於原告親屬中，有早於原告六個月發病，但於事後進入洗腎治療而痊癒之病史經驗，因此被告以腎功能疾病患者於初次接受定期洗腎日，為具有請求失能給付申請之起算日，並不符合申請資格之「症狀固定」要件，且接受定期洗腎應為「再行治療之行為」，非絕對為永久失能之開始，仍需經由醫師依再行治療之結果診斷是否「永久」無恢復之可能，故被告所述「同日診斷為永久失能」即違背事實。
㈢原告於一百年三月間因病情加重，轉診至國泰醫療財團法人
國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）進行手術，並非被告於訴願決定書答辯所述，原告於九十九年六月三日當時症狀已固定，直至同年八月八日經主治醫生鑑定為永久失能，且未來無需重新鑑定，並告知鑑定結果將載於病歷，原告始於一百零二年一月十四日，依前揭被告全球資訊網所載之請領資格，請全民健康保險特約醫院依被告制式表格開具失能診斷書，診斷書所載診斷永久失能日期乃係依表格及說明要求，以初次接受洗腎之日審定，惟如前所述，被告不應以該日作為失能給付請求權之起算日。
㈣基於以下理由，原告未能知悉失能之事實：
⒈「同日診斷失能」之認定已是醫療上之專業，病人無醫師
之說明告知不會瞭解，且權責單位亦未宣導，因此未意識失能給付申請所生之相關權益。
⒉若謂「同日診斷失能」，然臺大醫院主治醫生於000年
進行第一次身心障礙鑑定時，尚排定一百年八月八日需再重新鑑定，原告依學術文章及親屬實際經驗，合理認為尚有一定可改善及恢復空間，而未達「再行治療仍不能期待其治療效果」永久失能，且需經醫師後續鑑定始可得知是否永久失能。況原告身障部位為腎臟，於一百年間鑑定目的在於檢驗腎臟機能遺存程度（鑑定表內明載），即表示於一百年間醫師尚需經由鑑定，方會告知原告治療後症狀仍固定，再行治療仍不能期待其治療效果，是原告係於同年八月八日始經診斷為實際永久失能，並非被告答辯書所述，該次鑑定係在鑑定原告當時之身心狀況。
㈤此外，原告初始經身心障礙者鑑定為腎臟機能遺存極度障礙
，為重度等級身障者，每年需由權責單位來函通知重新鑑定，均為重度等級，直至一百年八月重新鑑定為慢性腎臟疾病，需長期透析治療，為極重度身障者，往後不需重新鑑定，故可斷定需重新鑑定係因疾病狀態非永久不變，需經由專業人員判定，始能證明狀態已為「永久」，原告非專業人士，僅能依據一百年八月八日身心障礙鑑定結果，始得知且斷定本身已永久失能，自此得知也許符合前揭被告全球資訊網所載失能給付之請領資格，及勞工保險失能診斷書所載辦理勞保失能給付應注意事項第五點：「本表所載之失能部位及症狀，應以治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果而診斷為實際永久失能當時之症狀開具。」是原告按被告全球資訊網所載之失能給付之請領資格，確實符合規定，被告不應以九十九年六月三日作為原告申請失能給付之請求權起算日，並以逾二年時效為由規避責任，且保險爭議審定及訴願決定均未予糾正，亦有未合等語。
㈥並聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。
四、被告則以：㈠依一百零一年十二月二十一日修正施行前（按：行為當時）
之勞工保險條例第三十條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」同條例第五十三條、第五十四條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。同條例第五十五條第三項規定：「被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」又勞工保險條例施行細則第六十九條第一項前段規定：「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」再依勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核之規定略以，慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。另依行政院勞工委員會（現為勞動部，下同）一百零一年十二月二十六日勞保二字第一○一○一四○五五七號函釋略以：「勞工保險條例第三十條條文修正生效前，保險給付請求權時效已逾二年未提出申請，或因罹於時效經保險人核定不予給付者，依法律不溯及既往原則，應依修正前之規定，其保險給付請求權因二年間不行使而當然消滅。保險給付請求權時效尚未逾二年者，為保障請領人請領保險給付之權益，依修正後之規定，其請求權時效自得請領之日起因五年間不行使而消滅」。
㈡原告主張略以：其於一百年三月間因病情加重，轉診至國泰
醫院進行手術，直至同年八月八日由主治醫師鑑定為永久失能，且未來無需重新鑑定，故應以是日鑑定結果作為「再行治療仍不能期待其治療效果」之判斷依據，被告不應以九十九年六月三日作為原告申請失能給付之請求權起算日云云。惟依前揭勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核之規定，慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。原告於一百零二年一月二十五日（被告收文日期）因尿毒症申請失能給付，經被告根據原告所檢附國泰醫院於同年月十四日出具之失能診斷書審查，其上記載：「傷病名稱：尿毒症需長期透析治療，失能部位：腎臟，治療經過：九十九年六月三日於臺大醫院因尿毒症開始洗腎，於九十九年七月十九日轉診至本院規則透析，二側腎臟無機能終身定期作血液透析，第一次接受透析治療（洗腎）日期：九十九年六月三日臺大，診斷永久失能日期：九十九年六月三日」。據此，原告於九十九年六月三日開始定期血液透析治療（洗腎），當時症狀即已固定，失能程度符合失能給付標準附表第七─二十八項第七等級，已逾一百零一年十二月二十一日勞工保險條例第三十條修正施行前之二年請求權時效，原告遲至一百零二年一月二十五日始提出申請，依法律不溯及既往原則，應依行為發生當時所規定「二年請求權時效」辦理，是以，被告原核定所請失能給付不予給付，應無不當。至原告主張保險給付請求權始日，應以一百年八月八日國泰醫院出具之極重度身心障礙鑑定日為準一節，然查身心障礙手冊係身心障礙者就其當時身心狀況，經鑑定符合身心障礙等級之標準所核發，與勞工保險之被保險人所患經治療後，症狀固定，並經醫療院所診斷為永久失能，符合勞工保險相關法令規定始得請領一節，係適用不同法令、標準，故有關原告所請勞工保險失能給付，自應依勞工保險相關規定辦理。又原告稱醫師未告知及未得權責單位宣導，因此未意識失能給付申請所生之相關權益一情，查勞工保險條例係經立法院三讀通過、總統公布之法律，有關二年請求權時效為該條例第三十條所明定，原告自不得諉為不知，而排除適用法律之規定。至原告另附具國泰醫院於一百年三月二十三日出具之診斷書，其上係記載原告因次發性副甲狀腺機能亢進治療經過，自不影響本件之核定結果等語，資為抗辯。
㈢並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不
行使而消滅。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」行為時（即一百零一年十二月十九日總統華總一義字第○○○○○○○○○○○號令修正公布）勞工保險條例第三十條及第五十三條分別定有明文。又「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」復為勞工保險條例施行細則第七十八條第一項前段所明定。
㈡次按「有關勞工保險條例第三十條條文，經於一百零一年十
二月十九日總統令修正公布，保險給付請求權時效由二年修正為五年，其法律適用一案。依中央法規標準法第十三條規定，法規明定自公布或發布日施行者，自公布或發布之日起算至第三日起發生效力。爰旨揭條文自一百零一年十二月二十一日起生效施行。上開條文修正生效後發生之保險給付請求權，應依修正後之規定辦理，其請求權時效為五年，惟修正生效前已發生之保險給付請求權，其法律適用如下：㈠上開條文修正生效前，保險給付請求權時效已逾二年未提出申請，或因罹於時效經保險人核定不予給付者，依法律不溯及既往原則，應依修正前之規定，其保險給付請求權因二年間不行使而當然消滅。」行政院勞工委員會一百零一年十二月二十六日勞保二字第○○○○○○○○○○號著有函釋。又行政院勞工委員會依勞工保險條例第五十四條之一第一項授權制定公布之勞工保險失能給付標準，其中第二條第七款、第三條分別規定︰「失能種類如下︰胸腹部臟器。」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開據診斷殊醫療機構層級如附表。」而該附表「失能種類：胸腹部臟器、失能項目：七—一、失能狀態：胸腹部臟器機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需要醫療護理及專人周密照護者、失能等級：一、失能審核：胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後六個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」經核上開函釋符合法律規定；上述「失能給付標準」則為主管機關基於勞工保險條例授權，就勞工失能給付所為細節性、技術性規定，未逾越勞工保險條例規定，與法律保留原則無違，被告均得援用。
㈢上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有勞工保
險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、原處分、勞工保險監理委員會一百零二年五月十日一○二保監審字第○九七○號保險爭議審定書暨送達證書、行政院勞工委員會一百零二年九月二十七日勞訴字第一○二○○一八一九二號訴願決定書暨送達證書等件可稽（見外放原處分卷、勞工保險監理委員會卷、訴願卷），堪信為真實。
㈣經核本件兩造爭點厥為：被告以原告申請失能給付已逾二年
請求權時效為由，核定不予給付，是否適法？㈤經查，原告依勞工保險條例施行細則第六十八條第一項規定
，備齊失能給付申請書及給付收據、失能診斷書，於一百零二年一月二十五日（被告收文日期）向被告申請失能給付。觀諸原告於申請失能給付時所檢附國泰醫院於同年月十四日開立之勞工保險失能診斷證明書，其內明載：「診斷失能之傷病名稱：尿毒症需長期透析治療；治療經過：病人過去於臺大醫院腎臟科追蹤治療，於九十九年六月三日於臺大醫院因尿毒症開始洗腎，於九十九年七月十九日轉診至本院規則透析；失能部位：腎臟，二側腎臟無機能終身定期作血液透析，第一次接受透析治療（洗腎）日期：九十九年六月三日臺大；診斷永久失能日期：九十九年六月三日」等語（見原處分卷第二頁至第三頁）。再經本院依職權函詢臺大醫院及國泰醫院，原告係於何時經診斷二側腎臟無機能終身定期作血液透析，且其症狀已固定，原告又係於何時知悉，臺大醫院於一百零三年三月二十七日以校附醫秘字第一○三○九○一○一○號函復本院以：「臺大醫院（以下簡稱本院）查復意見如下：吳女士（按：指原告）於九十四年九月九日起在本院門診接受長期及定期追蹤和治療，自九十九年六月三日始因尿毒症狀在其他透析中心接受長期血液透析治療（定期洗腎），當時業經診斷二側腎臟無機能須終身定期接受血液透析治療，且其症狀固定，其當時即已知悉。」等語（見本院卷第九十四頁至第一八九頁）；國泰醫院於一百零三年二月二十二日以（一○三）汐管歷字第一五七七號亦函復本院以：「病患吳素雲因慢性腎衰竭長期於臺大醫院追蹤治療，自九十九年六月三日開始於大醫院長期洗腎，歷次重大傷病也由臺大醫院申請。由於病患住汐止，故於九十九年七月十九日轉診至本院規則透析，第二次重大傷病申請再次評估由本院開立。慢性腎衰竭於尿毒症併發時已可診斷兩側腎臟無機能需終身定期透析治療，且症狀固定。」等語（見本院卷第四十頁第八十七頁）。是原告經診斷腎臟永久失能之日期為九十九年六月三日之事實，堪予認定。
㈥按領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行
使，而歸於消滅，保險人即不負給付之義務，此稽之前引勞工保險條例第三十條之規定可明。又依勞工保險條例第五十三條第一項規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日（勞工保險條例施行細則第七十八條第一項前段規定參照）。再依上揭勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核之規定：「慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級」。查本件原告因慢性腎衰竭，自九十四年九月九日起長期於臺大醫院追蹤治療，並於九十九年六月三日因併發尿毒症狀開始接受長期血液透析治療（定期洗腎），當時業經診斷二側腎臟無機能須終身定期接受血液透析治療，其症狀固定，且其當時即已知悉，且國泰醫院復於勞工保險失能診斷證明書明載原告第一次接受透析治療（洗腎）日期及經診斷永久失能為九十九年六月三日，俱詳如前述，是原告遲至一百零二年一月二十五日始申請失能給付，顯已逾二年之請求權時效。
㈦原告固主張：「同日診斷失能」之認定係屬醫療上之專業，
病人無醫師之說明告知不會瞭解，且權責單位亦未宣導，因此未意識失能給付申請所生之相關權益。況臺大醫院主治醫生於000年進行第一次身心障礙鑑定時，尚排定其於一百年八月前重新鑑定，其依學術文章及親屬實際經驗，合理認為腎功能應有可改善及恢復空間，而未達「再行治療仍不能期待其治療效果」永久失能，嗣於同年月八日經國泰醫院鑑定認為不需要重新鑑定，自此始為實際永久失能，請求權時效應自斯時起算云云。惟身心障礙手冊之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，認定標準各有依據，自不得比附援引。又原告因慢性腎衰竭併發尿毒症，於九十九年六月三日開始接受長期血液透析治療（定期洗腎），當時業經診斷二側腎臟無機能須終身定期接受血液透析治療，其症狀固定，且其當時即已知悉，業如上述，揆諸前揭說明，原告之腎臟在當時失能程度已符合失能給付標準附表第七—二十八項第七等級，而得請領保險給付，自應從此起算其請求權之二年消滅時效期間，方符法律規定。再者，原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。被保險人因主觀原因怠於或疏於行使，已逾二年請求權時效，遲未請求保險特約醫院或診所發給失能診斷書，自不能謂其失能給付請求權之時效尚未起算（最高行政法院九十六年度判字第六一五號判決參照），故原告主觀上是否知悉其享有請求權，或醫療機構有無主動或被動為其開立診斷證明書，俾其申請之用，皆屬其個人事實上之障礙，非屬法律障礙，自不中斷時效期間之進行，亦不影響上開勞工保險條例第三十條規定「得請領」要件之成立。是原告主張其主觀上對繼續治療之效果仍有期待，失能給付之請求權時效應自國泰醫院出具之身心障礙者鑑定表，認定不需要重新鑑定之一百年八月八日起算云云，揆諸前揭事證及說明，尚乏所據，自難憑採。
六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。原處分認事用法，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 5 月 15 日
臺灣士林地方法院行政訴訟庭
法 官 孫萍萍以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 5 月 15 日
書 記 官 黃湘茹