臺灣士林地方法院行政訴訟判決 一○七年度簡字第二○號
民國一○七年九月六日辯論終結原 告 黃成綱輔 佐 人 黃俊哲被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 黃湘珉
吳美玟上列當事人間申請核退自墊醫療費用事件，原告不服衛生福利部中華民國一百零七年三月三十一日衛部法字第一○七○○○三一五五號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、原告為全民健康保險法之被保險人，因公法上之保險事件涉訟，而其住所所在地在本院轄區，依行政訴訟法第十五條之二第一項規定，本院自有管轄權。
二、本件係屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額在新臺幣（下同）四十萬元以下，依行政訴訟法第二百二十九條第二項第二款規定，應適用簡易訴訟程序。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：原告因胃大切術後吻合口潰瘍並出血、殘胃炎、失血性貧血，於民國一百零六年五月二十九日至同年六月九日在澳門鏡湖醫院急診轉住院治療，自付醫療費用折合新臺幣十二萬二千一百九十二元，嗣向被告申請核退自墊之醫療費用，經被告審查後，核定合理住院天數為五日並加計急診一次，而核退醫療費用四萬五千六百四十二元，其餘醫療費用不予核退，且以同年九月七日受理號碼全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）通知原告。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以同年十一月三十日衛部爭字第一○六三四○五七二七號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告不服，提起訴願，復經受理訴願機關衛生福利部以一百零七年三月三十一日衛部法字第一○七○○○三一五五號訴願決定（下稱訴願決定）駁回訴願。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
⒈○○○鄉○○○道澳門進出，於一百零六年五月二十九日
因排血便，立赴澳門鏡湖醫院急診，經檢查診斷係胃潰瘍、胃出血，需住院治療，並自同日起住院計十一日，期間前後歷經兩次胃部止血手術與輸血治療，於同年月九日出院，次日（十日）於家人安排下搭機返國休養，豈知當日又排血便，抵達臺灣後，隨即前往臺北榮民總醫院急診，經檢查診斷胃部仍有出血狀況，再於臺北榮民總醫院進行一次胃部止血手術並住院治療，直至同月十六日經醫師確認胃部無出血，始得出院返家休養。
⒉原告於澳門鏡湖醫院治療期間，自墊醫療費用總金額澳門
幣三萬二千四百十五元折合新臺幣約十二萬二千一百九十二元（含急診費用五千五百六十八元及住院費用十一萬六千六百二十四元），原告並於一百零六年八月十日檢據向被告申請核退自墊醫療費用，然被告僅以原處分核退五日住院費用（含急診）計四萬五千六百四十二元，與原告實際自墊醫療費用相差七萬六千五百五十元，金額差距甚大，侵害原告之醫療權益，但迭經申請爭議審議、訴願均遭駁回。
⒊根據衛生福利部官方網站自行公布之一百零四年度及一百
零五年度全民健康保險醫療統計年報，出院患者統計資料中，出院患者平均住院日數統計—按疾病、性別及年齡分、以及出院患者件數統計—按疾病、住院日數及費用分之統計資訊可知，於消化系統疾病中，屬消化性潰瘍疾病之病患，平均年齡在八十五歲以上者，平均住院日數為八點九日，住院八至十四日之費用在三十五萬八千餘元及三十六萬五千餘元，亦即以官方統計數字結果來看，病患之年齡與住院天數、費用呈正相關。而原告於澳門鏡湖醫院就醫時年齡為八十八歲，住院十一日，費用十一萬六千六百二十四元，與衛生福利部自行公布之統計數據差異無多，顯見尚無不合理之處。反觀衛生福利部與被告兩次依據專業醫師判定原告胃出血潰瘍之合理住院治療天數為五日，與上開統計數據差異甚大，顯然自相矛盾，更加凸顯原處分、爭議審議及訴願決定，完全未就原告之實際病情、年紀、身體狀況、當地醫療水準等綜合因素，進行合理考量判定，枉顧原告海外就醫權益，令人難以苟同。
㈡聲明：
⒈原處分、爭議審定及訴願決定關於否准後開聲明第二項部分均撤銷。
⒉被告應再作成准予核退原告全民健康保險自墊醫療費用四萬一千九百九十元之處分。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
⒈按全民健康保險為強制性社會保險，主要係照顧我國民眾
因傷病在我國施行醫療，至於國人如出國卻在國外發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，始得依全民健康保險自墊醫療費用核退辦法，申請核退醫療費用，該核退內容亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限。考量世界各地醫療水準之差異，法律賦予被告對臺灣地區外之核退案件，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
⒉查被告審查保險對象申請之境外自墊醫療費用核退案，均
依法委託具專業性之審查醫師，依據保險對象提供之境外醫療證明文件，視個案病情及事實進行獨立審查，並據以核付費用，法律並未賦予被告依平均住院日數核付費用之權限。本件前經被告二次送請消化內科專業醫師審查，其意見認為住院五日應可足夠、消化道出血合理治療住院天數為五天；復經爭審會委請腸胃內科專業醫師審查，亦認為依所附病歷記載，原告就醫應屬不可預期之緊急傷病，且合理住院日數為五日亦合於常規，同意被告意見核給五日住院費用。原告之病情既經多位專業醫師審查均認為合理住院天數為五日，被告核給該次急診及住院五日費用，其餘住院治療部分不予核退醫療費用，並無不妥。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原處分是否適法？原告要求依實際住院日數核退醫療費用有無理由？
五、本院之判斷：㈠前提事實：
原告於一百零六年八月十日（收件日）向被告申請核退因胃大切術後吻合口潰瘍並出血、殘胃炎、失血性貧血，於同年五月二十九日至同年六月九日在澳門鏡湖醫院急診轉住院十一日自墊之醫療費用計澳幣三萬二千四百十五元，折合新臺幣十二萬二千一百九十二元。案經被告審查後，核定合理住院天數為五日並加計急診一次，准予核退費用計四萬五千六百四十二元（依一百零六年第二季全民健康保險臺灣地區外急診每次核退上限三千六百五十二元＋住院核退上限每日八千三百九十八元×五天＝四萬五千六百四十二元），其餘醫療費用不予核退，並以原處分通知原告，此為兩造所不爭執，並有原告全民健康保險自墊醫療費用核退申請書暨相關資料（被證四）、被告一百零六年四月十日健保醫字第一○六○○三三○一五號公告（被證五）、原處分（被證六）等件影本可稽，此部分事實，首堪認定。
㈡原處分適法，原告要求依實際住院日數核退醫療費用並無理由：
⒈應適用之法令：
⑴按「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自
墊醫療費用：‧‧‧於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」「（第一項）保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：依第一款、第二款或第四款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起六個月內。但出海作業之船員，為返國入境之日起六個月內。‧‧‧（第二項）保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」分別為全民健康保險法第五十五條第二款、第五十六條第一項第一款、第二項所明定。
⑵次按「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法
第五十五條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」「（第一項）保險人審查結果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：‧‧‧發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。（第二項）前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。」行為時全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第二條、第六條第一項第二款、第二項亦有明文。而全民健康保險自墊醫療費用核退辦法係中央主管機關行政院衛生署（於一百零二年七月二十三日改制為衛生福利部）依全民健康保險法第五十六條第二項之授權而為技術性、細節性之規定，非增加法律所無之限制，自得援用。
⑶又被告業以一百零六年四月十日健保醫字第一○六○○三
三○一五號公告同年四、五、六月全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限，門診每次二千一百三十二元、急診每次三千六百五十二元、住院每日八千三百九十八元。而此核退費用之標準，係依行為時全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第六條第一項第二項授權保險人即被告公告，經核亦未逾越母法或增加法律所無之限制，行政機關辦理相關案件，自得據之適用。
⒉原告固主張其於澳門鏡湖醫院就醫時年齡為八十八歲，實
際住院共計十一日，費用總計十二萬二千一百九十二元，與衛生福利部公布之統計數據差異不大，原處分、爭議審議及訴願決定，完全未就其實際病情、年紀、身體狀況、當地醫療水準等綜合因素合理考量、進行判定，枉顧其海外就醫權益云云。惟：
⑴按全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之
醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容予以適當之限制，舉世皆然。以我國全民健康保險之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準不一，計費方式亦不盡相同，境外就醫之所有費用，若亳無限制予以核退，不僅會損害全民健康保險給付之公平性，對全民健康保險財務之收支平衡亦將產生壓力。保險人鑒於世界各地醫療水準及計費方式各有其異，無法有效掌握當地醫療資訊，對於境外案件之核退，乃參酌外國立法例採每人次、每人日之定額方式給付；又考量各國生活水準不同，為維護整體保險對象權益之公平性，故於行為時按國內醫學中心水準之支付作為定額核退標準上限，其申請費用高於核退上限者，超過部分不予給付，此為全民健保自墊醫療費用核退現行法制之所由來。
⑵又按「被保險人合理住院日數」判斷職權，涉及專業性、
經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院釋字第五五三號解釋理由書、釋字第三一九號翁岳生等三位大法官所提不同意見書參照）。
⑶原告因胃大切術後吻合口潰瘍並出血、殘胃炎、失血性貧
血，於一百零六年五月二十九日至同年六月九日在澳門鏡湖醫院急診轉住院治療，嗣向被告申請核退自墊之醫療費用十二萬二千一百九十二元，被告乃依原告於同年八月十日（收件日）申請核退於臺灣地區外就醫醫療費用申請書所檢具澳門鏡湖醫院出具之急診、住院收據及疾病證明，於同年月二十四日送請消化內科專業審查醫師專業審查結果認為：「急診及住院五日應可足夠」，故被告參酌該專業審查結果，依前揭一百零六年第二季全民健康保險臺灣地區外急診每次核退上限三千六百五十二元，住院核退上限每日八千三百九十八元之標準，核退急診一次及住院五日之醫療費用，而准予核退醫療費用四萬五千六百四十二元，並以原處分通知原告。原告不服被告上開核定，向爭審會申請審議，被告又於同年十月三日送請另一位消化內科專業審查醫師專業審查結果亦認為：「消化道出血急診及合理治療住院天數為五天」；另爭審會亦於同年月十七日委請腸胃內科專業醫師就上開相關資料為專業審查結果仍認為：「依所附病歷記載，應屬於不可預期之緊急傷病，且合理住院日為五日亦屬合於常規，故同意健保署之意見」，故爭審會綜整該醫療專家審查意見及原告所提出澳門鏡湖醫院出具之急診、住院收據及疾病證明卷附疾病證明，同意原處分意見，核退住院天數為五日並加計急診一次費用計四萬五千六百四十二元，而駁回原告之申請審議；而原告提起本件行政訴訟後，被告為求審慎，又送回原送核時之消化內科專業審查醫師於一百零七年七月三日再次審視全案，並提供專業意見，其審查綜合評斷意見為：「依一般醫理之臨床判斷，住院五日應足夠」等情，此有蓋有審查執行會臺北分會醫院總額審查小組章之被告一百零六年八月二十四日（送核）、同年十月三日（爭審）、一百零七年七月三日（行政訴訟）審查參考清單（被證十三）、審查醫師手寫意見及記載審查專家代碼之爭審會申請核退自墊醫療費用案件專審單（本院卷第一五○頁）、被告同年七月三十日健保北字第一○七一○三五四二○號函暨附件資料（本院卷第一二一頁至第一二八頁）、衛生福利部同年八月六日衛部爭字第一○七三四○四二九三號書函（本院卷第一三二頁至第一三四頁）、被告同年月二十日健保北字第一○七一○三九四○一號函與附件資料（本院卷第一四二頁至第一四八頁）、被告同年九月三日健保北字第一○七一○五八八二六號函及附件資料（本院卷第一五二頁至第一五三頁）可佐。職是，本件合理且必要急診及住院醫療費用之判斷，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，復經核被告及爭審會所聘請上開三位專業醫師基於專業審查之認定結果，並無違法情事，揆諸前揭說明，本院即應予尊重。
⑷原告雖主張其於澳門鏡湖醫院實際住院日數為十一日，費
用計十一萬六千六百二十四元，與衛生福利部公布出院患者平均住院日數及費用之統計數據差異不大，顯見尚無不合理之處云云。惟按全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主。國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同，此參諸行政院衛生署九十一年十月二日衛署健保字第○九一○○六○○二七號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第六條第一項第二款所稱核實給付，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依例外從嚴之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。」意旨自明。從而，被告對全民健康保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有視個案病情及事實進行獨立審查其是否適當且合理之權限，並據以核付費用，而非必須根據該年度出院患者平均住院日數核付費用。是原告前開主張，自非可採。
㈢本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本
院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。
六、結論：原處分合法，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定關於否准後開聲明第二項部分均撤銷，被告應再作成准予核退原告全民健康保險自墊醫療費用四萬一千九百九十元之處分，均無理由，應予駁回。
中 華 民 國 107 年 9 月 28 日
臺灣士林地方法院行政訴訟庭
法 官 孫萍萍以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣三千元。
中 華 民 國 107 年 9 月 28 日
書 記 官 張耕華