臺灣士林地方法院行政訴訟判決111年度簡字第1號原 告 余哲忠
劉蓓紅共 同訴訟代理人 周宜隆律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 陳澤熙律師
張義群律師程光儀律師複 代理 人 錢佳瑩律師
張庭維律師上列當事人間全民健康保險事件，原告余哲忠不服衛生福利部中華民國110年12月8日衛部法字第1103160574號訴願決定，原告劉蓓紅不服衛生福利部中華民國110年12月3日衛部法字第1103160496號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、原告不服衛生福利部（下稱衛福部）所為訴願決定之關於公法上財產關係而涉訟，又本件訴訟標的數額在新臺幣（下同）40萬元以下，屬行政訴訟法第229條第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院，合先敘明。
二、按行政訴訟法第236條適用第111條第1項前段、第3項第2款，有簡易行政訴訟案件適用訴之變更或追加之規定。次按「不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。雖行政訴訟法未準用此規定，但本於平等原則、當事人程序保障及訴訟經濟之法理，於行政訴訟程序應類推適用之」，臺中高等行政法院105年度全字第11號裁定意旨參照。查原告起訴時聲明原為：１、訴願決定、原處分及爭議審定均撤銷。２、被告應再作成准予核退原告余哲忠全民健保自墊醫療費用6萬1,206.32元。３、被告應再作成准予核退原告劉蓓紅全民健保自墊醫療費用4萬3,899.75元。４、訴訟費用由被告負擔。嗣將訴之聲明更正，經核屬減縮應受判決事項之聲明，並未變更其請求之基礎，以及因匯率計算標準為補充或更正事實上或法律上之陳述者，應予准許（見本院卷第268至269頁）。
貳、實體部分：
一、事實概要：
㈠、原告余哲忠、劉蓓紅於民國109年10月8日於廣東省東莞市遭馬蜂叮咬，送往東莞市中醫院（下稱東莞醫院）治療，嗣向被告申請核退其自墊之醫療費用，經被告送請醫師審查認定後，就原告所附資料依全民健康保險醫療費用審查及支付等相關規定辦理。
㈡、原告余哲忠向被告申請核退其自墊之醫療費用共計人民幣5萬4,685.9元，折合新臺幣（下同）23萬8,384元。經被告110年2月25日0000000000全民健康保險自墊醫療費核退核定通知（下稱甲處分）核定：109年10月8日之急診就醫屬因不可預期之緊急傷病，依核退上限給付1次急診費用3,160元，其餘部分非屬不可預期之緊急傷病、因植牙非健保給付項目而不予給付，且未附診斷證明者應補件等。原告余哲忠對甲處分不服，申請爭議審定，經衛福部110年6月30日衛部爭字第1103401462號爭議審定（下稱甲審定）駁回後，原告余哲忠仍不服，提起訴願，亦遭衛福部於110年12月8日以衛部法字第1103160574號訴願決定（下稱甲訴願決定）駁回，於是提起本件行政訴訟（見本院卷第36至50、54至64、274至276頁）。
㈢、原告劉蓓紅向被告申請核退其自墊之醫療費用共計人民幣1萬
894.63元，折合新臺幣（下同）4萬7,492元。經被告110年2月25日0000000000全民健康保險自墊醫療費核退核定通知（下稱乙處分）核定：109年10月8日之急診就醫屬因不可預期之緊急傷病，依核退上限給付1次急診費用3,160元，其餘部分非屬不可預期之緊急傷病而不予給付。原告劉蓓紅對乙處分不服，申請爭議審定，經衛福部110年6月11日衛部爭字第1103401463號爭議審定（下稱乙審定）原未准核退之109年10月14日急診費用部分撤銷且經被告核付114元，其餘駁回。
原告劉蓓紅仍不服，提起訴願，亦遭衛福部於110年12月3日以衛部法字第1103160496號訴願決定（下稱乙訴願決定）駁回，於是提起本件行政訴訟（見本院卷第68至82、86至92、278至280頁）。
二、原告起訴主張：
㈠、原告余哲忠部分：
１、查109年10月8日至同年月20日之住院醫療費用，經被告認定非屬不可預期之緊急傷病而不予給付，惟東莞醫院之病情說明載有「不排除存在蜂螫傷後橫紋肌溶解」等語，可知雖經初步治療，仍有相關生理狀態故而入院，顯符全民健康保險法（下稱健保法）第55條第2款前段、全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）第3條第10款之請求核退自墊醫療費用之要件。嗣出院紀錄縱有神清等描述，僅為外觀之記載，實則經抽血檢驗有危急值示血鉀，蜂螫前並無之疾病，或為急性腎衰竭之併發症。又109年10月28日、同年月29日、109年11月3日、同年月23日之醫療費用亦因馬蜂螫傷引起，有東莞醫院之就診情況說明略以「高血鉀可能引發惡性心律失常、心源性休克甚至心臟驟停、猝死等相關風險及後果」，被告自當同意該申請核退情事（見本院卷第382、390頁）。
２、原告余哲忠固不再請求109年10月22日及29日之牙醫診治費用，然109年10月29日之醫療費用另有非植牙項目者，有醫療單據、診斷證明書及門診病歷可知（見本院卷第122至126頁），被告予以駁回，顯與法未合。
３、被告另就109年10月25日、28日及109年11月9日以未附診斷證明為由駁回原告余哲忠之請求。原告余哲忠不再請求109年10月25日、11月9日之醫療費用，惟109年10月28日附有醫療收據、診斷證明書、急診及門診病歷等證明，有109年11月3日開立者（見本院卷第112至120頁），被告逕予駁回，亦有違誤。原告余哲忠所請求之金額係人民幣1萬4,865.2元，折合為新臺幣且扣除已核退之部分，為新臺幣6萬1,640元。
㈡、原告劉蓓紅部分：乙審定認定109年10月8日、同年月14日急診後之後續住院及109年11月13日門診就醫非必要，不予給付。經查，東莞醫院針對109年10月8日急診入院之病情說明載有「存在嚴重過敏表現，同時不排除存在蜂螫傷後橫紋肌溶解，故收住入院系統診治」，且針對109年11月13日之門診診斷證明書記載「存在較重過敏表現，如不及時處理，可導致過敏進一步加重」，並有病情說明略以「不排除喉嚨水腫可能，病情嚴重，存在嚴重過敏表現，必要時需要氣管插管」。可見原告劉蓓紅於109年10月8日至同年月13日、109年10月14日至同年月20日住院，以及109年11月13日門診係因不排除嚴重過敏及橫紋肌溶解發生之可能，顯符健保法第55條第2款、核退辦法第3條第10款之要件，被告自當同意此段期間申請核退（見本院卷第164、392至394頁）。原告劉蓓紅所請求之金額為人民幣1萬894.63元，折合為新臺幣且扣除已核退之部分，為新臺幣4萬4,218元。
㈢、並聲明：
１、原處分不利於原告余哲忠之部分、爭議審定及訴願決定均撤銷。
２、被告應再作成准予核退原告余哲忠全民健康保險自墊醫療費用6萬1,640元。
３、原處分、爭議審定不利於原告劉蓓紅之部分及訴願決定均撤銷。
４、被告應再作成准予核退原告劉蓓紅全民健康保險自墊醫療費用4萬4,218元。
５、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
㈠、按於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫，全民健康保險對象得向保險人申請核退自墊醫療費用。健保法第55條第2款、核退辦法第3條訂有相關規定，並有臺北高等行政法院第107年度訴字第506號、臺北高等行政法院109年度訴字第555號判決以資參照，衡酌前揭法令、立法理由及實務可知，為免不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，核退案件應依例外從嚴之法理，須具備「緊急情況」、「立即就醫」、「不可預期」等要件，且有被告109年10月16日健保醫字第1090034142號公告自墊醫療費用核退上限之相關規定，以達限於適切、合理、有必要處置的核退內容。
㈡、第按最高行政法院105年度裁字第840號裁定意旨，「不可預期之緊急傷病」涉及高度醫療專業判斷，本件被告作成原處分時已委請醫師審查，作成審定時亦委請醫療專家審查，於判斷時亦無未遵守法定程序、基於錯誤之事實等瑕疵，被告知判斷餘地應予以維持（見本院卷第292至310頁）。
㈢、原告余哲忠部分：
１、原告余哲忠就109年10月8日出院紀錄之入院症見，有「神清」、「無明顯呼吸不順暢」、「無明顯腫痛搔癢」等，足見病症經急診處理後，尚無緊急住院之必要。又急診病歷有既往史之描述足見本有慢性病，其症狀和橫紋肌溶解症症狀不符，縱有病情說明109年10月8日不排除存在蜂螫傷後橫紋肌溶解症故收住入院，既非正式診斷說明書且係隔年才開立，於甲審定作成時委請醫療專家認定不具緊急住院之必要，有專業上判斷，應屬判斷餘地而予以尊重，故僅核付109年10月8日急診費用3,160元（見本院卷第110、312、314頁）。
２、就109年10月28日、29日、11月3日、11月23日部分，診斷證明書所謂高鉀血症、慢性腎臟病第4期、高血壓、冠心病、糖尿病，依相關就醫資料觀之，甲處分、甲審定、甲訴願決定均認並無緊急情況必要就醫之描述，且皆為原告余哲忠本身之慢性疾病，非不可預期之緊急傷病（見本院卷114、124、128、132頁）。
㈣、原告劉蓓紅部分：
１、109年10月8日部分業經被告核付急診費用3,160元，且該日急診病歷之檢查指數無明顯超出正常值範圍，嗣109年10月8日至109年10月13日出院紀錄之入院症見「神清」、「無明顯呼吸不順暢」、「無明顯腫痛搔癢」等，顯見經處置已非緊急情況，乙處分、乙審定、乙訴願決定均認非屬不可預期之緊急傷病，就乙審定作成時，委請醫療專家審查而無立刻住院必要。此一期間有診斷證明書，上載蜂螫傷、甲狀腺結節、橋本甲狀炎，後二者皆非屬不可預期之緊急傷病，無立刻住院之必要（見本院卷第320至324頁）。
２、是依上情，就109年10月14日部分業經被告核付急診費用3,160元，惟轉為住院至109年10月20日部分，仍宜認為非屬不可預期之緊急傷病，診斷證明書足資參照（見本院卷第170頁）。
３、109年11月13日門診部分，該次就醫資料係皮膚科門診治療，顯見非緊急情況或相關描述，無立即就醫之必要，不屬緊急傷病之醫療（見本院卷第328頁）。
㈤、並聲明：
１、駁回原告之訴。
２、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
㈠、本件相關法規：
１、健保法第55條第2款：保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。
２、核退辦法第3條：本法第55條第1款及第2款所定緊急傷病，其範圍如下：一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。四、急性中毒或急性過敏反應者。五、突發性體溫不穩定者。六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。九、精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。十、重大意外導致之急性傷害。十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。
㈡、健保法第55條第2款申請核退自墊醫療費用之要件，需罹患核退辦法第3條所定之特殊傷病或發生不可預期之緊急傷病，且有在當地立即就醫之必要性。而所謂在當地立即就醫之必要性，解釋上指的是若未立即就醫，有危害生命、身體之危險，並非一有核退辦法第3條所定之傷病而至當地醫療院所就醫，就符合所謂第55條第2款申請核退自墊醫療費用之要件。而關於前開是否需立即就醫之必要性，觀之核退辦法第5條第3項規定，保險人於必要時，得通知保險對象補送第一項附表規定以外之其他證明文件，或至保險人指定之醫事服務機構接受相關檢驗或檢查，及同辦法第8條第2項第2款規定下列期間，不予計入前項處理期限：二、基於審核需要，經保險人向醫事服務機構調閱病歷者：自通知調閱之日起至病歷送達之日止。可知此一部份涉及醫理判斷，故於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷以為審核之依據，由於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重。健保法第55條第2款之被保險人，是否得申請核退醫療費用，依據前開見解，是屬判斷餘地，法院僅得就程序是否違法，或是其判斷有無恣意濫用為審查，對於其認定之內容，法院並無法介入審查。又因涉及醫理專業領域，非被保險人、健保局之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核此一給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，已如前述。因而此一核退之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告是否屬於需於國外緊急傷病立即就醫，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
㈢、前述之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之一般法律原則等情事審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
㈣、本件兩造之爭執在於原告2人經甲、乙處分認定並無緊急情況必要就醫之情形，是否如原告所述為情況需就醫，以及假處分中關於牙科之部分，有部分並非植牙之自費項目。就程序上觀之，被告係依照前揭規定辦理，程序上並無瑕疵，先予敘明。
㈤、被告為作成甲、乙處分，於核定過程中檢送兩位原告之相關資料，專科醫師意見為：原告劉蓓紅之部分送請內科專科醫師表示意見，認其109年10月8日急診符合規定，10月8日至10月13日住院、10月14日急診、10月14日至10月20日住院、11月13日門診均不符合，其理由為：急診觀察已足，生命跡象穩定，檢驗檢查無明顯異常，無住院之必要。（見原告劉蓓紅爭議審定卷），而原告劉蓓紅部分，業經送請兩次內科專業醫師審定，第一次審定意見略以：依病歷記載，109年10月8日患者因馬峰螫傷皮膚麻木7小時，送急診治療尚為適當，住院之理科檢查尚無明顯重症需立即處理之問題，故同意該次急診費用之給付，而109年10月4日記載因相關吞嚥困難等急症掛急診，尚可同意給付，但住院似無必要。第二次專科醫師審定部分，其第一次急診同意給付理由略同於上開第一次審定部分，然第二次部分認為距離被蜂螫傷已過6日，非急性症狀，故不同意給付（見原告劉蓓紅爭議審定不予當事人閱覽卷），原告余哲忠部分，分別送內科專科醫師與牙科專科醫師表示意見，認其109年10月8日急診符合規定，109年10月8日至10月20日住院、109年11月9日、109年11月23日內科門診、109年10月22日、10月25日、10月28日、10月29日牙科均不符合規定，其理由為：內科部分：除四肢灼痛麻木，無其餘症狀，無須複診，非不可預期之傷病。牙科部分：植牙屬自費部分，非健保給付（見原告余哲忠爭議審定卷）且就內科部分，專家意見略以：依據所提供之診斷證明書及出院記錄，患者遭蜂螫傷，於109年10月8日因不可預期之緊急傷病而就醫，故同意其急診就醫核退一次，另根據病例所載，其當天臨床發現倦怠、皮膚灼痛麻木發紅、頭暈頭痛及少許胸悶，生化檢驗血鉀質偏高（後續並未追蹤檢驗，可能為溶血所致）外，其他並無特書病情符合緊急傷病且達到需住院之適應症，其餘診斷證明書所載之糖尿病、高血壓、心臟病、慢性腎病及109年11月23日門診等均非屬緊急傷病範圍，故同意核退109年10月8日之部分，其餘住院及門診費用均不予核退。牙醫部分則為：查看所附資料，只有10月22日、10月29日的植牙手術和術後回診記錄，植牙手術不屬於健保給付範圍（見原告余哲忠爭議審定不予當事人閱覽部分）。被告乃依上開醫理見解綜合判斷核定原告所請如甲乙處分，有甲乙處分各1份在卷可查（見甲處分卷第1頁，乙處分卷第1頁）。
㈥、原告以前揭情詞主張被告原處分違誤，經查：
１、原告余哲忠之東莞醫院之病情說明載有「不排除存在蜂螫傷後橫紋肌溶解」等語，可知雖經初步治療，仍有相關生理狀態故而入院，然實際上原告余哲忠並無橫紋肌溶解之情，顯見此一入院為預防性觀察入院，與健保法第55條第2款前段所稱之發生不可預期之緊急傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫之要件有間。
２、原告余哲忠另主張有檢驗出危急值示血鉀，蜂螫前並無之疾病，或為急性腎衰竭之併發症。然特定疾病能否依據健保法第55條第2款核退之要件，並非以之前是否發生，而是仍須符合該條款之構成要件，也就是要有發生不可預期之緊急傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫之要件，是新疾病之發生當不符合該要件。而值示血鉀是否會造成橫紋肌溶解則屬於有或然性，並非有必然性，也就是說，健保法第55條第2款業已明示必須要發生該類傷病，並非有或然性之可能即可援用健保法第55條第2款申請。
３、被告另以原告余哲忠10月28日未檢附附診斷證明為由駁回原告余哲忠之請求，經原告余哲忠主張此部分有醫療收據、診斷證明書、急診及門診病歷為由，認原告逕予駁回顯不合法，經查，原告余哲忠確有檢附相關收據及證明（見本院卷第114頁）。被告此部分雖予以駁回，但於本院辯論時將此部分追加理由認為並非屬於健保法第55條第2款之規定，且按行政處分之「補記理由」與「追補理由」不同，前者係指行政處分原未記明理由或理由不完全，事後記明，使原欠缺理由之瑕疵消失，依行政程序法第114條第2項規定，應於案件進入行政訴訟程序前為之；後者是指行政處分形式上已記明理由，事後就法律或事實之觀點予以補充或變更，以該追加之理由，在內容上支持行政處分之合法性，原則上並非不得於行政訴訟程序中為之，惟必須在作成行政處分時即已存在，不改變行政處分之性質，不妨害當事人之防禦者，始得為之。又行政程序法第96條第1項第2款規定，書面行政處分應記載主旨、事實、理由及法令依據，旨在在使處分相對人知悉行政處分之內容，以資判斷行政處分是否合法妥當，及其提起行政爭訟可獲得救濟之機會。故書面行政處分之記載是否合法，即應自其記載是否已足使人民瞭解其受處分之原因事實及其依據之法令判定之，而非須將相關之法令及事實全部加以記載，始屬適法；再者，行政法院應依職權調查事實關係，行政機關之追補理由既有助於法院客觀事實與法律之發現，則行政機關所追補之理由，倘未改變行政處分之同一性，基於訴訟經濟之觀點，自得准許之（最高行政法院109年度判字第238號判決參照）。查甲處分作成時雖記載10月28日未檢附診斷證明書，事後經原告余哲忠於本院審理中補正，然被告就此部分亦提出答辯，以該部分非屬於健保法第55條第2款之事由仍主張駁回原告之請求，該部分屬前開理由追補，仍須經本院審酌，而該部分追補之理由亦經被告專科醫師所審酌，是原告單以此部分主張被告不得逕予駁回，自非可採。
４、原告余哲忠主張10月29日有部分非屬植牙費用，然觀之原告所提之診斷證明書，10月29日牙科之診療行為係屬對於其原屬台灣自費項目植牙之診察並治療，有診斷證明書可證（見原告余哲忠爭議審定卷第50頁），非如原告所述有部分非屬植牙項目。
５、原告劉蓓紅主張依據東莞醫院109年10月8日急診入院之病情說明載有「存在嚴重過敏表現，同時不排除存在蜂螫傷後橫紋肌溶解，故收住入院系統診治」，且109年11月13日之門診診斷證明書記載「存在較重過敏表現，如不及時處理，可導致過敏進一步加重」，並有病情說明略以「不排除喉嚨水腫可能，病情嚴重，存在嚴重過敏表現，必要時需要氣管插管」。可見原告劉蓓紅於109年10月8日至同年月13日、109年10月14日至同年月20日住院，以及109年11月13日門診係因不排除嚴重過敏及橫紋肌溶解發生之可能，然前開用語均屬不排除、可能等用語，其之後之診療及住院行為，亦屬所謂之預防性診療及住院行為，當不符合健保法第55條第2款之情形。
６、至原告請求載送請醫院鑑定乙節，經查此部分是否核退涉及被告及被告所委任之專科醫師之專業判斷，屬於判斷餘地，業如前述，本院自不得再行審查，併與敘明。
五、綜上所述，原告上開主張，尚非可採，甲、乙處分認事用法，核均無違誤，各該審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷甲、乙處分、各爭議審定及訴願決定，為無理由，應予駁回。甲、乙處分、各爭議審定與訴願決定均經合法維持，則原告訴請本院另做成被告准予核退原告余哲忠全民健康保險自墊醫療費用6萬1,640元。准予核退原告劉蓓紅全民健康保險自墊醫療費用4萬4,218元，自屬無理由，應併與駁回之。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、又本件訴訟費用為2,000元，由敗訴之原告負擔，爰確定如
主文第2項所示。
八、據上論結，依行政訴訟法第98條第1項，判決如主文。中 華 民 國 111 年 12 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 唐一强以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 111 年 12 月 29 日
書記官 鍾堯任