聲請人 乙○○ 台北市○○路○段○○○巷○號4
相對人 甲○○（原名宋泰龍） 台北市○○區○○街○○巷75上列當事人98年審交附民字第5 號就本院98年審交易字2 號過失傷害一案刑事附帶民事訴訟事件，於中華民國98年2 月10日下午3 時3 分，在本院第四法庭試行調解成立。
茲記其大要如左：
一、出席人員：法 官 雷雯華書 記 官 陳麗津通 譯 黃王雅寬
二、到庭調解關係人：聲請人乙○○相對人甲○○（原名宋泰龍）
三、調解成立內容：
㈠ 相對人甲○○願給付聲請人乙○○新台幣十一萬元，相對人應於98年2 月18日給付新台幣五萬元，其餘款項給付期限至98年5 月15日。
㈡聲請人其餘請求拋棄。
㈢聲請人於收到全部賠償金後，同意撤回刑事及民事告訴。四聲請費用各自負擔。
四、上列筆錄當庭交關係人閱覽／朗讀並無異議後簽押。中 華 民 國 98 年 2 月 10 日
臺灣士林地方法院刑事第一庭
書記官 陳麗津法 官 雷雯華以上正本證明與原本無異。
書記官 陳麗津中 華 民 國 98 年 2 月 10 日