臺灣士林地方法院刑事判決 102年度軍訴字第1號公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官被 告 許志雄選任辯護人 蘇嘉瑞律師
沈元楷律師上列被告因業務過失致死案件，經國防部高等軍事法院檢察署檢察官向國防部高等軍事法院提起公訴後（起訴案號：國防部高等軍事法院檢察署100 年度偵字第15號），因國防部高等軍事法院以軍事審判法修正審判機關變動為由，函請本院續行審理，本院判決如下：
主 文許志雄無罪。
理 由
一、國防部高等軍事法院檢察署軍事檢察官起訴意旨略以：被告許志雄（75年8 月14日入伍，國防醫學院醫學系79年班，志願役) ，係前開單位中校主治醫師暨助理教授，領有專業醫師執照，為從事醫師業務之人·緣於99年4 月26日擔任三軍總醫院（下稱三總）心臟科主治醫師時，適逢黃賢明因有胸痛、左肩疼痛、冒汗等症狀，於同日凌晨2 時20分時，由妻子吳麗琴女士陪同至該院急診就醫，主訴自前（25）日22時起胸痛（chest pain），隨即於急救區實施心電圖檢查，發覺黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有
T 波倒置之情形，心肌酵素為20U/L ，TroPonin-I為0.01ng/mL ，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞及心肌缺氣等急症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜，即由被告擔任主治醫師，為黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，攝影結果：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角支：三分之中段，心肌橋；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果：「心肌橋、冠狀動脈硬化心臟疾病」，嗣於同年月26日3 時40分轉入加護病房觀察治療，至同日4 時55分被告巡房訪視時，黃賢明向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日10時許，為黃賢明進行胸部X 光檢查影像發現；「兩側肺葉呈現低吸氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」，同日12時轉入普通病房時，仍呈現明顯高血壓（收縮壓：
150/舒張壓：88mmHg）合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症、血管痙孿等症狀，同日15至16時許再進行心臟超音波檢查診斷發現：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波，代表左心室舒張功能降低」及「左心室射出分率為60％」，被告用藥醫囑除給予黃賢明每日半顆口服降血壓藥舒脈康（Sevikar ）之外，亦給予阿斯匹林及硝甘油（缺氣性心臟病用藥），且因被告認為黃賢明之血壓控制於當時至為急迫，即施以具有降血壓功效之冠狀動脈血管擴張劑（Millisrol)，靜脈血管注射量由6MD/hr持續調高至14MD/hr 。詎黃賢明住院期間，高血壓情況仍持續惡化（最高收縮壓仍達0000000mmHg ，舒張壓達000 0000mmHg)，是其心臟病因，綜合全般症狀，客觀上應尚未全部排除，至同年月27日胸部X光影像發現：「主動脈輕微彎曲」、「心臟大小稍大」、「疑似左側輕微肋膜腔積水」等臨床症狀。惟被告身為心臟科專科醫師，本應注意黃賢明血壓極高同時亦有四肢血壓明顯不一（4 月27日左手214/109mmHg 、右手196/112mmHg;4 月29日左手139/96mmHg、右手178/93mmHg;4月30日左手184/90mmHg、右手148/99mmHg、左腳193/110mmHg 、右腳199/107mmHg; 5月1 日左手129/90mmHg、右手174/68mmHg) 之紀錄數據，竟疏未注意，反誤判病因為疑似膽囊發炎、發燒、白血球升高等疑似腹部感染，又未能注意黃賢明同年月27及30日腹部X 光影像發現已無特異性腸氣且無明顯腸阻塞之證據，在無法確認黃賢明病症究竟是否為其所改判之腹部感染時，仍無任何持續追蹤黃賢明心臟疾病成因與徵狀之醫療措施，亦未察黃賢明急診入院時即主訴胸痛，至加護病房轉普通病房僅短暫數日，仍斷續有前揭血壓高、胸悶痛、心跳過快、心室雜音、冒冷汗、焦慮不安、主動脈閉鎖不全、胸部心室中隔肥厚、三尖辦閉鎖不全、雙側肋膜腔積水等與心絞痛、急性冠心症、血管痙攣及心肌梗塞、主動脈剝離，乃至心包膜填塞等心臟疾病可能有關之臨床表現，並對黃賢明與其妻向其主訴之「胸口悶痛，好似鐵絲綑綁般難受」·「從胸口痛至背部」、「黃賢明四肢血壓不一，可否安排進一步檢查」等特殊痛苦描述或醫療需求及護理師張雅荃所為「左手血壓129/90mmHg，右手血壓174/68mmHg」、「家屬很在意雙手血壓不一的情形，建議幫黃賢明安排電腦斷層掃瞄」等護理紀錄或口頭告知不為處理，率爾排除其心臟疾病之一切可能，怠於為黃賢明安排胸部斷層掃瞄（CT）或其他符合醫療常規之檢查診治，致黃賢明前揭症狀持續至同年5 月1 日21時許，終因急性心包膜填塞急救無效，於同年月2 日0 時35分，因心臟破裂而死亡，案經黃賢明配偶吳麗琴向臺灣士林地方法院檢察署提出告訴，經該署以被告為現役軍人，所犯為陸海空軍刑法所列之罪，普通法院對之無審判權，函移國防部高等軍事法院檢察署軍事檢察官偵查，因認被告涉有業務過失致死罪嫌予以起訴後，因軍事審判法修正，再移由本院審理。
二、關於審判程序及證據能力之說明：㈠被告行為時，軍事審判法第一條原規定：「現役軍人犯陸海
空軍刑法或其特別法之罪，依本法之規定追訴審判之，其在戰時犯陸海空軍刑法或其特別法以外之罪者，亦同。非現役軍人不受軍事審判。但戒嚴法有特別規定者，從其規定」，嗣於一百零二年八月六日則修正為：「現役軍人戰時犯陸海空軍刑法或其特別法之罪，依本法追訴、處罰。現役軍人非戰時犯下列之罪者，依刑事訴訟法追訴、處罰：一、陸海空軍刑法第四十四條至第四十六條及第七十六條第一項。二、前款以外陸海空軍刑法或其特別法之罪。非現役軍人不受軍事審判」，另修正同法第二百三十七條第二項規定為：「本法中華民國一百零二年八月六日修正之條文，除第一條第二項第二款自公布後五個月施行外，自公布日施行」，並均於同年八月十三日由總統公布施行，故於一百零三年一月十三日之後，現役軍人非戰時犯陸海空軍刑法，依上說明，原則上已應依刑事訴訟法追訴、處罰。此外，「法院辦理軍事審判法修正施行後軍事法院移送軍法案件應行注意事項」第三條為配合前開修正，亦規定略稱：軍事審判法修正施行前，現役軍人非戰時犯陸海空軍刑法或其特別法之罪，已依該法開始審判，尚未裁判或裁判尚未確定之案件，移送該管普通法院審判等語。茲查，本件被告許志雄行為時及被發覺時均為現役中校校官軍人，被訴犯陸海空軍刑法第76條第1 項第
5 款之罪，在前開法律修正公布施行前，係在國防部高等軍事法院初審之案件，嗣因前開法律修正，而經該院移送本院審理，依上說明，本院自有審判權，合先敘明。
㈡犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪
之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154 條第2 項及第310 條第1 款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度台上字第2980號判決意旨參照）。本件經本院審理後，認不能證明被告犯罪，而應為維持原審無罪之判決（如後述），則揆諸前開說明，本案卷內證據資料，是否具有證據能力，即無論述之必要。
㈢按「法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團
體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二百零三條至第二百零六條之一規定，刑事訴訟法第二百零八條第一項前段定有明文。卷附行政院衛生署（改制為行政院衛生福利部分）
101 年4 月2 日衛署醫字第0000000000號書函附該署醫事審議委員會0000000 號鑑定書（下稱衛生署醫審會鑑定書）及衛生福利部104 年4 月14日衛部醫字第0000000000號函及所附之醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000 ，下稱衛福部醫審會鑑定書）（軍檢署第15號卷1 第41-52 頁，本院卷1第249-259 頁），分別係國防部高等軍事法院檢察署檢察官及本院依前開規定，囑託該機關對被告本件犯行，所為之鑑定報告，為同法第二百零六條第一項所規定之書面報告，屬於同法第一百五十九條第一項所稱【法律有規定】之書面，依法有證據能力」。「依刑事訴訟法第二百零八條第一項及其所準用之同法第二百零六條第一項規定，法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相關之機關團體為鑑定；受囑託之機關應就鑑定之經過及其結果，提出書面報告。同法第一百五十九條第一項所謂法律有規定包括第二百零六條在內（詳第一百五十九條立法理由）。是法院或檢察官依刑事訴訟法囑託鑑定機關所出具之書面報告，雖為被告以外之人於審判外所作書面陳述，然依立法意旨，其無須受傳聞法則之規範，而具有證據能力」（最高法院99年台上字第5653號、4182號判決）。
三、㈠公訴人認被告許志雄涉有業務過失致死罪嫌無非係以告訴人
吳麗琴之指訴、證人黃學辰證述黃賢明曾向三總護理人員及被告許志雄表示胸悶胸痛的情形持續，且隨著心跳的呼吸狀況會痛，描述絞痛像是鐵絲捲在一起，且會痛到後背等云云、證人吳麗玉、黃鳳珍證述黃賢明向其表示胸口仍是會痛，且會痛到背部云云、證人即三總護理人員：柯盈如、方怡菁、張雅荃、李雅琪及醫師陳保中等人證述病患黃賢明有高血壓、胸痛、雙手血壓不一等事實、國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處北市衛醫第0000000 號( 心臟內科) 診斷證明書（病名：猝死【急性心包膜填塞】、冠心症合併心絞痛【心肌橋】、高血壓、發燒，疑似膽囊炎）、國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處北市衛醫字第0000000000號死亡證明書（病歷號碼：0000000 ，黃賢明因急性心包膜填塞【先行原因】，於99年5 月2 日0 時35分猝死，【直接死因】【其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：高血壓】）、黃賢明於99年4 月26日13時（自加護病房轉入普通病房）至5 月2 日00時35分（死亡）期間之住院病歷、護理記錄、行政院衛生署101 年4 月2 日衛署醫字第0000000000號書函附該署醫事審議委員會0000000 號鑑定書、有關主動脈剝離之相關醫學文獻（【三軍總醫院心臟內科衛教資訊「主動脈剝離」】、【「致死率很高的主動脈剝離」專文，作者：外科部主治醫師：詹志洋，專長：血管外科，刊載台大醫網2009年9 月：健保園地】、【「主動脈剝離：急診醫師的隨堂大考」，作者：花蓮慈濟醫學中心急診部醫師，刊載人醫薪傳2006年3 月：溫馨急診情】）等執為主要之論據。㈡訊據被告許志雄堅決否認有何業務過失致死罪嫌，被告及其辯護人辯稱：
⑴當時急診室值班的主治醫師為蘇文麟醫師，蘇醫師因為根據
病患黃賢明胸痛之症狀及心電圖變化，高度懷疑是急性心肌梗塞，所以會診心臟科醫師，當時是總醫師先去看，之後再通知伊。當時之急診程序，只要是懷疑是急性心肌梗塞，從病人到急診室後，如是血管阻塞，就要在90分鐘內將它打通，病患黃賢明部分，當時有緊急安排心導管手術，且有向家屬解釋並簽同意書，病患黃賢明之心導管檢查是由伊親自執行的。當時伊等判斷高度懷疑是急性冠心症，所以馬上對病患黃賢明施以心導管檢查，因為它的下一步可能馬上就會變成心肌梗塞。伊於審理中曾述及急性冠心症發生的情形有三種，第一為血塊堵住，第二為粥狀動脈硬化而造成的血管嚴重狹窄，第三為血管痙攣。當時伊等臆診為急性冠心症後，做完心導管檢查後排除血塊阻塞、血管狹窄問題。至於血管痙攣部分，如同吾人抽痙般，可能幾分或幾秒鐘有抽痙，但幾秒鐘後又放鬆了，除非病人反覆發作，否則不容易察覺該情形，當時病患黃賢明於急診時並無血管痙攣，且已經給予舌下含片及使用血管擴張劑Millisrol 等藥物，這些均可以對如有該症狀的情形獲得感善。
⑵伊對於病患黃賢明胸痛之鑑別診斷依序為急性冠心症、氣胸
、急性肺栓塞及主動脈剝離。施做完心導管檢後，排除急性冠心症，因為冠狀動脈一定要用心導管來檢查，而氣胸部分用X 片檢查就可知道，當時被害人在急診室有照X 光，也排除氣胸情形，至於肺栓塞部分的表現為喘，病患黃賢明99年
4 月26日凌晨4 時25分進入加護病房，當時他的血壓110/48mmHg、心跳56次/ 分、呼吸11次/ 分、另外為他的血氧濃度達到百分之百，當時病患黃賢明的血循正常，依據病患黃賢明血氧濃度判斷，病患黃賢明於出加護病房之前臆診就已經排除。所以診療過程中也有排除急性肺栓塞。根據胸痛的嚴重程度，病患黃賢明算是悶痛至下巴、肩膀，再配合心電圖缺血變化，伊判斷比較像是急性冠心症，因為伊碰到幾個案例，急性主動脈剝離病患，其臨床表現都是痛到無法忍受，類似撕裂痛，即前胸痛到後背的撕裂痛，但是被害人黃賢明在急診室並無該表現。另外主動脈剝離的病患同時會合併血壓很高，甚至高到180-200mmHg 左右，但是黃賢明當時的血壓大概110-120mmHg 左右，且當時他的心跳在加護病房時，為50-60 次/ 分左右。主動脈剝離都是急性的，比較沒有所謂的前期徵兆。但是如果血壓高，本身就是一個危險因子，例如病患急性心肌梗塞或中風等，這些都是突發性，主動脈剝離亦屬突發性的，針對這種突發性病，我們只能針對該病做預防，當有該病時，病程非常的快。病患黃賢明在加護病房時，伊等幫他做心導管檢查、照攝X 片、偵測血氧濃度、心跳、血壓，另也有安排心臟超音波檢查。主動脈剝離伊都是根據病患之描述或是其症狀，例如患者表示有劇烈的胸痛。病患黃賢明部分，伊並不是沒有臆診到主動脈剝離，而是我有經過思考後將被害人黃賢明主動脈剝離的情形排除。病患黃賢明有在99年4 月26日做心臟超音波，伊看過其心臟超音波報告後，因為該報告上看出黃賢明無心包膜積水、主動脈直徑正常範圍內、未發現有假腔，所以伊就初步把主動脈剝離的情形排除，才同意病患黃賢明在99年4 月26日轉出加護病房。另外關於剛剛陳述的急性冠心症、氣胸、急性肺栓塞，也是在被害人黃賢明出加護病房時就排除了。
⑶病患黃賢明在99年4 月26日下午轉到一般病房，隔天4 月27
日下午1 點依據柯盈如所記載之護理紀錄，病患黃賢明有腹痛、噁心嘔吐症狀、血壓急速升高，當時他的左手血壓214/109mmHg 右手血壓196/102mmHg ，所以伊有安排照X 光檢查，其中一開始是先照胸腔，之後有再腹部。另外通知其禁食，安排其做腹部超音波，因為4 月27日病患黃賢明腹部X 光檢查結果有明顯的腸氣。另於他空腹禁食的時候有給予點滴注射。從護理紀錄中顯示，於4 月27日下午就已經有發腸胃科的會診單，至於發燒部分，是4 月27日會診，會診時間為晚上11點40分，病患黃賢明在4 月27到28日凌晨有發燒，所以就有會診感染科，並給予第一代抗生素，但因為會診後，並不是馬上拿藥，隔天才拿。當時伊懷疑病患黃賢明會發燒之原因是腹部感染，特別是肝臟、膽囊問題，針對病患黃賢明發燒，伊的臆診是肝膽問題，另伊於4 月28日的病歷紀錄也有書寫，表示伊知道病人黃賢明有發燒及交辦會診感染科、腸胃科的醫生，要找出發燒之原因，因此有做血液培養及抗生素之治療，要排除腹部肝膽問題。確診是在做完腹部超音波後，因這個就可以看出肝膽部分，伊於4 月28日10點多時對病患黃賢明做腹部超音波，做完後，報告指出為其有膽囊息肉、膽囊璧有腫脹及肥厚之情形，未提及有膽囊結石，根據4 月28日下午邱勝康醫師看過後回覆表示高度懷疑是急性膽囊炎導致體溫及白血球升高，當時白血球甚至高達1617
0 ，因此感染科意見認為病患黃賢明噁心、嘔吐、發燒等症狀懷疑是急性膽囊炎，伊也同意他們之判定，因此確診為急性膽囊炎，於4 月28日凌晨時，就已經用了第一線之用藥，而4 月28日下午邱勝康醫師又開立第二線比較強效之抗生素，該部分之用藥是針對病患黃賢明噁心、嘔吐、發燒、白血球升高的現況做治療，此部分接續的療程就是針對黃賢明急性膽囊炎的症狀做治療。感染科說若是肝臟、膽囊感染，只要做腹部超音波就足夠，但是如果腹部感染症狀未改善，建議實施腹部電腦斷層。病患黃賢明4 月26日從加護病房轉下來之後，根據其血壓脈搏呼吸紀錄表顯示，病患黃賢明當時有明顯有血壓升高之現象，而根據其之過去病史有高血壓，但並未服藥治療，所以伊從4 月27日有給予病患黃賢明降血壓藥物sevikar20 毫克，半顆服用，此目的為了要持續控制他的血壓。另外冠狀動脈血管擴張劑Millisrol ，亦有降低血壓的效果，故仍予其持續使用，但黃賢明住院過程，血壓控制不好，所以有從每分鐘6 滴逐漸調升至每分鐘14滴，調高藥物劑量都是為了控制、下降其血壓。至4 月29日凌晨1點，根據黃麟惠的護理紀錄，病患黃賢明的血壓有明顯偏低的現象，當時血壓為116/65mmHg，因為平常一般人的血壓120/80mmHg，另早上5 點又測量一次時，黃賢明當時血壓118/76mmHg，因為黃賢明是高血壓的病人，有這樣的表現，伊認為降得太快，低的血壓持續偏低，所以當時伊認為黃賢明的血壓有偏低，故證人柯盈在下午2 點10分時，她就將Millis
rol 停掉，她會去停掉Millisrol 的原因，這應該是伊指示陳保中醫師去停藥，因為可以去更改醫囑的只有住院醫師，而當時的更改醫囑的是陳保中醫師，而他應該是根據伊之指示為之，只是親自去執行停用Millisrol 是柯盈如。4 月30日伊上午去查房時，依據黃賢明的血壓脈搏呼吸紀錄，在停藥之後，黃賢明的血壓已經沒有像之前那麼高，之前例如在停藥時血壓為137/84mmHg，當天晚上9 點其血壓為158/101m
mHg ，有稍微高一點，另其住院期間，家屬一直擔心其左右手血壓不一致的情形，所以伊在4 月30日上午查房時有去測量病患黃賢明之四肢血壓，當時測得右手182/91mmHg、左手161/99mmHg、左腳193/111mmHg 、右腳199/107mmHg ，伊於測量到此等血壓又高到180 多mmHg的情形，伊認為此屬於停用Millisrol 後血壓的反彈，所以伊的處置就是將sevikar劑量從半顆調到一顆，亦即將把口服的降血壓藥往上調整，sevikar 功用主要也是降低血壓，因為黃賢明住院之前並沒有接受降血壓藥物的治療。一般來說，Millisrol 於心臟科用法只能用三天，因為使用三天後就會產生耐藥性，所以即使黃賢明出現血壓高的情形，伊也不會再回復使用Millisro
l ，而是提高sevikar 的藥量，因為sevikar 屬於比較新型的口服降血壓藥。
⑷另外有關病患黃賢明胸悶胸痛的部分，4 月26日病患黃賢明
從加護病房轉至普通病房後，4 月27日黃賢明仍有胸悶之情形，伊查房時候，也有詢問病患黃賢明症狀，但並未聽聞病患黃賢明有描述，其有如刀割般之撕裂痛或鐵絲綑綁之疼痛。4 月28日查房時，胸悶、胸痛症狀亦已緩解，因此此時伊的治療計畫，主要是控制病人黃賢明之腹部感染及控制高血壓，4 月28日後，伊等關注的重點就在於黃賢明的血壓。因
4 月29日黃賢明血壓有降，所以伊把Millisrol 之施藥停藥，4 月30日伊去查房的時候發現黃賢明血壓又反彈升高了，所以將sevikar 劑量加重至1 顆。5 月1 日星期六，當時是假日我有在上午9 點多去查房，白班護理人員是張雅荃，她有跟伊反應，病患黃賢明左右手血壓不一，家屬很擔心，希望伊去跟家屬解釋，伊記得我去看病患黃賢明時，他是在會客室而不是在病房，病患有向伊詢問是否可以回家，伊個人考量因為病患黃賢明4 月27日打二線抗生素，目的控制腹部感染，該標準療程是7-10天，伊希望病患黃賢明將療程做完，所以伊建議到下星期一如果他燒有退下來的話，把靜脈注射之抗生素停掉改成口服的抗生素讓他帶回家服用時，才讓他出院。
⑸至於病患黃賢明左右手血壓不一部分，4 月26日對病患黃賢
明做的檢查包括胸部X 光、心導管、心臟超音波，已初步將心臟問題排除。另高血壓部分，會出現異常偏高，可能與腹部感染有關，根據黃賢明病歷紀錄生命徵象記錄單及血壓脈搏呼吸紀錄表所示，血壓出現偏高，主要是在4 月27日，同時合併有發燒及心跳變快之情形，因為病患在急診室時，他並沒有發燒，心跳為50幾下而已，至於是否為院內感染，我不是感染科的無從判定。實際上，病患黃賢明於4 月26日急診室抽血時就已發現發現白血球當時數值就異常升高了，雖然病患黃賢明於4 月27日至28日才發燒，但是可能在26日病患黃賢明就已經有感染的現象。另外，左右手血壓不一的原因有很多，當時伊沒有特別向家屬解釋左右手血壓不一狀況，因為臨床上比較常見的情形是手臂的動脈血管阻塞或狹窄，而且4 月28日之後，病患黃賢明就沒有胸痛之主訴，根據護理紀錄描述，他的四肢血液循環亦良好，伊也有在4 月30日上午測量黃賢明四肢血壓，所以才有前述用藥的調整，伊沒有特別向病患黃賢明家屬解釋左右手血壓不一的原因，直至5 月1 日晚上9 前的醫療行為，我比較注重在病患黃賢明的控制感染及血壓。
⑹當時家屬並無向伊要求做心臟方面的電腦斷層掃瞄，因為病
患黃賢明是胸痛進來醫院的，所以在轉出加護病房之前，伊等就已針對可能之診斷加以排除，如冠狀動脈阻塞導致之急性心肌梗塞、氣胸、急性肺栓塞及主動脈剝離等心血管急症，病患黃賢明在4 月28日之後胸痛症狀已經獲得緩解，心電圖的缺血變化也有改善，而且在病患黃賢明4 月26日之心臟超音波也初步排除心包膜及主動脈之病變，依據伊的專業知識，再做電腦斷層掃瞄不見得對整個診療過程所助益，所以當時並沒有考慮幫病患黃賢明做進一步的心臟電腦斷層檢查。況且，胸部電腦斷層掃瞄主要是要打顯影劑，一般來說，除非病人有因年紀大或長期血壓高造成血管壁變成鼓鼓的主動脈瘤外，因為主動脈瘤也是一個危險因子，血管壁較薄，容易破掉，否則主動脈剝離屬於心血管急症，發生的很快，在這之前，不見得有其他的先期症兆。電腦斷層掃瞄可以發現主動脈剝離的先期症兆除了主動脈瘤以外，其他沒有辦法。但是用斷層掃瞄的確是可以確診到底有無主動脈剝離，因為顯影劑打入後，會產生假腔，這樣就可以藉由電腦斷層來診斷，看出有無急性的主動脈剝離，但這必須以有發生主動脈剝離為前提，無法利用斷層掃瞄做為早期偵測，除非病人有明顯前胸至後背的撕裂痛，不然不會做這樣的檢查。亦即，即使做了電腦斷層掃瞄，也無法發現有無初期主動脈剝離的先期症兆，因為即便是有主動脈瘤也只是一個危險因子，因為主動脈瘤會讓血管壁比較薄、血管擴大，只可以看出主動脈有無擴大，但是至於有無剝離無法看清楚。另外，主動脈剝離沒有所謂的早期或初期，就是急性的，發生就是發生，馬上就裂了，沒有慢慢裂的情形發生，若有這種情形也甚少，伊臨床上碰到的都是突然間裂掉，沒有所為初期、早期症兆的程序，如同本案來說，病患黃賢明出事前都無法預料。於99年5 月2 日凌晨3 時5 分宣布病患黃賢明死亡，死亡診斷為猝死，懷疑是急性心包膜填塞所導致。而導致急性心包膜填塞發生的情形有多種，如心臟破裂、主動脈剝離、冠狀動脈破裂、心包膜炎或另外包含侵入性接受心臟手術的情形，如放置心臟節率器、做冠狀動脈氣球擴張術等，但一般平常的情形，病患黃賢明並未接受侵入性治療的情形下，急性心包膜填塞的原因是上述四個原因比較有可能，但是因為未作屍體之病理解剖，伊無法確定。伊在照顧病患黃賢明的醫療過程中，都是本於伊之本職學能，依據伊所受到的訓練去治療黃賢明，並沒有刻意去忽略病人的症狀及家屬反應的意見，伊對於病患黃賢明之醫療判斷與醫療處置均符合醫療常規並無疏失等語。
四、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第
154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，如未發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎（最高法院40年臺上字第86號判例要旨參照）。認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，均須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院30年上字第
816 號、76年台上字第4986號判例要旨參照）。再按被害人之為證人，與通常一般第三人之為證人不同。被害人就被害經過所為之陳述，其目的在於使被告受刑事訴追處罰，與被告處於絕對相反之立場，其陳述或不免渲染、誇大。是被害人縱立於證人地位具結而為指證、陳述，其供述證據之證明力仍較與被告無利害關係之一般證人之陳述為薄弱。從而，被害人就被害經過之陳述，除須無瑕疵可指，且須就其他方面調查又與事實相符，亦即仍應調查其他補強證據以擔保其指證、陳述確有相當之真實性，而為通常一般人均不致有所懷疑者，始得採為論罪科刑之依據，非謂被害人已踐行人證之調查程序，即得棄置其他補強證據不論，逕以其指證、陳述作為有罪判決之唯一證據（最高法院95年度台上字第6017號判決意旨可資參照）。另按告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認（最高法院52年台上字第1300號判例參照）。
五、本院經查：㈠⑴被告許志雄為國防醫學院醫學系79年班（志願役) ，係三總
中校主治醫師暨助理教授，擔任三總心臟科主治醫師，領有專業醫師執照，為從事醫師業務之人，有其電子兵籍資料在卷可稽。本件病患黃賢明有高血壓、抽煙、高血脂病史，因有胸痛等症狀，於99年4 月26日凌晨2 時20分時，由妻子吳麗琴陪同搭乘計程車至三總急診就醫，當時意識清楚，主訴自前（25）日22時起胸痛(chest pain)，當時生命徵象為血壓130/57mmHg、體溫35.7℃、脈搏54次/ 分、呼吸18次/ 分、意識清醒，除脈搏輕微過慢外大致穩定，血液白血球為18700/μL （參考值4000～10000/μL ），並於於急救區實施心電圖檢查，發現病患黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有T 波倒置之情形，抽血檢查結果心肌酵素(CK-MB) 為20U/L ，Troponin-I為0.01ng/mL ，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞(myocardialinfarction)及心肌缺氧等急症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜，即由被告擔任主治醫師，為病患黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，攝影結果：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角支：三分之中段，心肌橋(myocardialbridge)；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果為：「心肌橋、冠狀動脈硬化心臟疾病」，嗣於同年月26日3 時40分轉入加護病房觀察治療，迄至同日4 時55分被告巡房訪視時，病患黃賢明向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日10時許，為其進行胸部X 光檢查影像發現：「兩側肺葉呈現低吸氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」，同日中午12時許轉入心臟科普通病房時，護理人員為其測量血壓血壓150/88mm
Hg、心跳58次/ 分及呼吸19次/ 分，右腳鼠蹊部砂袋加壓中，預定於17：30移除砂袋，當時尿液尚未自解，無脹尿及尿意感，仍有合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症、血管痙攣等症狀，同日15至16時許再進行心臟超音波檢查診斷病患黃賢明有：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波，代表左心室順從性下降（為舒張功能）」心室收縮功能正常、「左心室射出分率為60％」（左心室心射出率，leftventricularejectionfraction 為60％），主動脈直徑為31mm，屬正常範圍內，無其他心臟功能異常情形，被告許志雄給予阿斯匹靈及硝化甘油治療（為缺氧性心臟病用藥）。
⑵隔天4 月27日下午1 點，病患黃賢明有腹痛、噁心嘔吐的症
狀、血壓急速升高，當時左手血壓214/109mmHg 右手血壓196/102mmHg ，安排照X 光檢查胸腔及腹部超音波檢查、抽血檢查，抽血檢查結果血紅素為11.7g/dL、白血球15600 、納
134 ，胸部X 光檢查結果呈現主動脈輕微彎曲、心臟偏大及疑似左側肋膜積水，當日病患黃賢明接受2 次心電圖檢查結果顯示T 波倒置有改善，另開始有噁心、嘔吐、腹痛及發燒（38.3℃）症狀，血液檢查結果為CRP5.67mg/dL（參考值小於0.5mg/dL，為一發炎指標），腹部X 光檢查結果可見腸氣脹，因為病患黃賢明有嘔吐，懷疑是腸阻塞，故有會診腸胃內科及感染科。下午15時經會診腸胃內科，腸胃內科醫師建議病患黃賢明接受amylase 及lipase等血液檢查（兩者為胰臟炎之指標），並若懷疑胃食道逆流及消化性潰瘍，可使用質子泵抑制劑（Protonpumpinhibitor ，PPI ）或H2接受體阻斷劑（H2-blocker）藥物（兩者皆為消化性潰瘍用藥），而若症狀惡化時，則給予禁食及靜脈營養補充。病患黃賢明之amylase 、lipase及肝功能（包括bilirubin 、r-GT、
AST 及ALT ）等檢驗結果均為正常。⑶自4 月28日開始病患黃賢明無主訴胸痛情形；呼吸平順，四
肢循環尚可，被告許志雄當時懷疑病患黃賢明係腹部感染，臆診為肝膽問題，經腹部超音波檢查結果顯示病患黃賢明輕度脂肪肝，膽囊壁有增厚及膽囊息肉（少於1 公分）。經會診感染科結果，以病患黃賢明之噁心、嘔吐、發燒等症狀，邱勝康醫師表示高度懷疑是急性膽囊炎導致體溫及白血球升高（白血球高達16170 ），並建議給予抗生素（Invanz）治療，若病情惡化則考慮進行腹部電腦斷層攝影掃描檢查。並於同日下午給予病人抗生素Invanz治療，99年4 月30日病患黃賢明接受腹部X 光檢查，結果顯示腸脹氣情形有改善，當時體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/dL、白血球10700/μL及CRP14.57mg/dL ，期間給予病人抗生素及點滴治療，被告許志雄此部分接續的療程係針對黃賢明急性膽囊炎的症狀為治療。
⑷另外病患黃賢明於4 月26日從加護病房轉至心臟科病房之後
，被告許志雄根據其血壓脈搏呼吸紀錄表顯示及過去病史，認為病患黃賢明當時有明顯有血壓升高的現象，但並未服藥治療，故仍從4 月27日有給予病患黃賢明口服降血壓藥物舒脈康（sevikar ）20毫克，半顆服用，此目的為了要持續控制其血壓。另外冠狀動脈血管擴張劑Millisrol ，亦有降低血壓的效果，故仍予其持續使用，且以病患黃賢明住院過程，血壓控制不佳，所以有從每分鐘6 滴逐漸調升至每分鐘14滴，調高藥物劑量均係控制、下降其血壓。至4 月29日凌晨
1 點，病患黃賢明之血壓有明顯偏低的現象，當時血壓為116/65mmHg（平常一般人的血壓120/80mmHg），另早上5 點又測量一次時，病患黃賢明當時血壓118/76mmHg，因病患黃賢明係是高血壓之病患，被告許志雄認為血壓降得太快，低的血壓持續偏低，故其醫囑指示停用Millisrol 之用藥，於當日下午2 點10分時，護理人員柯盈如即將Millisrol 停藥。
嗣被告許志雄於4 月30日上午9 點巡視查房，依據護理人員是張雅荃反應，病患黃賢明左右手血壓不一，當日上午有測量病患黃賢明之四肢血壓，當時測得右手182/91mmHg、左手161/99mmHg、左腳193/111mmHg 、右腳199/107mmHg ，被告許志雄認為此屬於停用Millisrol 後血壓的反彈，故被告許志雄之處置乃將口服降血壓藥舒脈康（sevikar ）劑量從半顆調到一顆，亦即將口服的降血壓藥往上調整，直至5 月1日晚上9 前的醫療行為，被告許志雄著重在病患黃賢明之控制感染及血壓。
⑸又99年4 月30日病患黃賢明接受腹部X 光檢查，結果顯示腸
脹氣情形有改善，當時其體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/
dL、白血球10700/μL 及CRP14.57mg/dL ，期間醫師給予病人抗生素及點滴治療。另外，病患黃賢明於4 月29日及4 月30日病人左手測得之收縮血壓，比右手及下肢為低【依病歷紀錄，同時記錄兩手血壓為4 月27日13時測量得左手血壓214/109mmHg 及右手血壓196/112mmHg ；4 月29日17時測量得左手血壓139/96mmHg及右手血壓178/93mmHg；4 月30日8 時測量得左手血壓161/99mmHg、右手血壓182/91mmHg、左腳血壓193/110mmHg 及右腳血壓199/107mmHg 。依據護理記錄病患黃賢明住院期間其四肢血液循環良好。5 月1 日9 時測量得血壓為左手129/90mmHg、右手血壓174/68mmHg，被告許志雄向病人家屬解釋下週一（即5 月3 日），若病人發燒及抽血檢查報告如有改善即可出院。99年5 月１日21時許病患黃賢明與其妻吳麗琴觀看電視之後上床休息，迄同日21時45分許病患黃賢明突然失去意識，昏迷指數3 分（GCS ：E1V1M1，滿分為15分），雙眼上吊，心電圖監測心跳125 ～135 次/ 分，惟因無法測得血壓，開始進行心肺復甦術，期間有發生心室心跳過速（ventriculartachycardia），給予電擊及升壓劑等治療；急救中心臟超音波檢查結果顯示大量心包膜積水，因疑似心包膜填塞，即施行心包膜引流術，引流出20
0 ～250c.c. 暗紅色液體，並進行輸血（濃縮紅血球），接受急救時之血紅素為9.6 g/dL。病人經治療後，仍急救無效，於5 月2 日0 時35宣告死亡。
⑹上開各等情，迭據被告許志雄於臺灣士林地方法院檢察署檢
察官警詢、偵查中（下稱士林地檢）、國防部高等軍事法院檢察署偵查（下稱軍檢署）、國防部高等軍事法院準備程序中（下稱高軍院）、本院審理中坦承屬實，並經證人吳麗琴、三總醫師陳保中、三總護理人員李雅琪、張雅荃、方怡菁、柯盈如等人分別於士林地檢、軍檢署及本院審理中結證無訛（士林地檢99年度他字第3616號卷《下稱他字第3616號卷》第189 、298-300 頁，軍檢署100 年度偵字第15號《下稱第15號卷》、卷1 第59-67 、155-162 、170-178 、186-19
2 、197-203 、211-221 ，卷2 第7-34、58-67 頁，高軍院
101 年度訴字第27號卷第37-40 頁，本院卷1 第72-87 、94-110、126-143 、175-183 頁）。並有病患黃賢明之急診病歷、住院病歷（病歷號：0000000 ，內含有病患黃賢明之「血壓脈搏呼吸紀錄」、99年4 月26日「加強醫護生命徵候紀錄」、99年4 月26日心臟超音波檢查報告單與X 光片檢查報告、4 月27日檢查單號：000000000 胸部X 光片檢查報告、99年4 月27日檢查單號000000000 腹部X 光片檢查報告、4月28日檢查單號：000000000 腹部超音波檢查報告、4 月30日檢查單號：000000000 腹部X 光片檢查報告、4 月26日黃賢明心導管檢查報告《CardiacCa thReport》、心臟內科心導管及經皮冠狀動脈介入性治療影像照片6 幀、4 月26日02：28：21心電圖、腸胃科醫師施宇隆於99年4 月27日11時7分會診及同日17時2 分之會診回覆單、感染科醫師：邱勝康、商仕達於99年4 月27日23時40分會診及4 月28日13時24分回覆之會診回覆單、病患黃賢明自99年4 月26日起至5 月2日止之三總護理紀錄《護理人員：柯盈如、方怡菁、馮燕美、黃麟惠、林珮瑜、虞皓安、張雅荃、李雅琪》、三總附設民眾診療服務處99年5 月7 日北市衛醫字第0000000000號診斷證明書《心臟內科》診斷證明書《病名：猝死【急性心包膜填塞】、冠心症合併心絞痛【心肌橋】、高血壓、發燒，疑似膽囊炎》、三總附設民眾診療服務處99年5 月11日北市衛醫字第0000000000號《急診診斷證明書，病名：急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞；醫師蘇文麟》、黃賢明之99年
5 月2 日死亡證明書（內載因急性心包膜填塞《先行原因》，於99年5 月2 日0 時35分猝死《直接死因》《其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：高血壓》）等在卷可稽（士林地檢他字第3616號卷第9-176 頁，軍檢署第15號卷1 第69-7
3 、86-148、228-249 頁），上開事實，洵堪信屬實。㈡⑴本件病患黃賢明於99年5 月１日21時許與其妻吳麗琴觀看電
視之後上床休息，迄同日21時45分許病患黃賢明突然失去意識，昏迷指數3 分（GCS ：E1V1M1，滿分為15分），雙眼上吊，心電圖監測心跳125 ～135 次/ 分，惟因無法測得血壓，乃開始進行心肺復甦術，期間有發生心室心跳過速（ventriculartachycardia），給予電擊及升壓劑等治療；急救中心臟超音波檢查結果顯示大量心包膜積水（之前心臟超音波報告未提及有積水），因疑似心包膜填塞，即施行心包膜引流術，引流出200 ～250c.c. 暗紅色液體，並進行輸血（濃縮紅血球），接受急救時之血紅素為9.6 g/dL。嗣經治療後仍急救無效等情，已如上述，依其當時之心臟超音波檢查結果顯示大量心包膜積水，被告許志雄於偵查及本院審理中供承依渠之診斷直接死因應係心包膜填塞等語，並有急救時心臟超音波檢查影像圖（ＣＰＲ過程中有大量心包液，士林地檢他字卷第235 頁、軍檢署第15號卷2 第18頁、本院卷第18
0 、181 頁），此部分之診斷均核與衛生署醫審會鑑定書及衛褔部醫審會鑑定書之鑑定結論相同（軍檢署第15號卷1 第41-52 頁，本院卷1 第249-259 頁），故病患黃賢明直接死因為心包膜填塞，被告許志雄此部分就病患黃賢明直接死亡原因之診斷應屬有據而尚可採信。再者，告訴人吳麗琴於本院準備程序中陳稱因家屬不捨故未予病理解剖等語，且引流之暗紅色液體於醫護人員為病患黃賢明急救時雖經護理人員李雅琪部分留存惟最終去向不明並未實施檢驗（本院卷1 第
36、138 、139 頁），而心包膜填塞係指因心包膜積水（液）壓迫心臟致心臟無法有效舒張及收縮，以致於心輸出量下降及休克，心包膜積水（液）之原因有很多，包括急性心包膜炎（如病毒，細菌及結核菌等感染）、自體免疫疾病、惡性腫瘤、心包膜積血（如外傷，心臟破裂，血動脈剝離或醫源性）及不知明原因等。但當時本案病患黃賢明未作病理解剖，及當時因引流液未作檢驗（如紅血球濃度，病毒及細菌培養等），故無法判斷病人心包膜積水（液）之本質及造成心包膜積水（液）之確實原因為何等情，分據證人李雅琪於本院結證屬實（本院卷1 第138 、139 頁），且有上開衛生署醫審會鑑定書【鑑定意見（一）之⑸】、衛福部醫審會鑑定書【鑑定意見（五）】在卷可稽（軍檢署第15號卷1 第47頁，本院卷1 第255 頁）。
⑵證人吳麗琴固提出之有關主動脈剝離之相關醫學文獻（【三
軍總醫院心臟內科衛教資訊「主動脈剝離」】（士林地檢他字卷第193-198 頁）中記載：「急性主動脈剝離雖然不是一個常見之疾病，發生率低，約10萬人中才有1 人，但是急性主動脈剝離是一種複雜而致死率很高之心血管疾病，有些人在疾病開始即發生猝死。當主動脈血管壁的中層因各種原因《如高血壓或結締組織缺陷》受損後，遇到血管壁內膜破裂，血液經由該內膜的裂孔，進入血管壁中，將血管內膜和中層撕開，形成所謂『假腔』，且血流可以在此撕裂開的空間流動。這有可能造成幾種嚴重結果：一、由於『假腔』的形成，主動脈的管腔一分為二，可能造成身體各處的血流供應不足形成肢體或腦部的缺血現象。二、因為『假腔』的外圍不是完整的血管壁結構，較為脆弱，容易破裂造成大出血。
三、可能併發心包填塞，將使心臟無法正常舒張，以致死亡，若發生急性主動脈剝離至少百分之五十在發生後48小時內會死亡等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷2 第37、38頁），亦認為本件病患黃賢明係因主動脈剝奪離而致心包膜填塞死亡云云。而被告許志雄雖於本院中供承：依渠經驗判斷、病患黃賢明最可能係主動脈剝離，抽出之暗紅色液體為血水可能是主動脈剝離裂到心包膜，但因未作病理解剖故亦無法確認等語（本院卷1 第34面反面、181 頁）。然依據衛生署醫審會鑑定書鑑定意見第（5 ）所載：「心包膜積水之原因有很多，包括急性心包膜炎（如病毒，細菌及結核菌等感染）、自體免疫疾病、惡性腫瘤、心包膜積血（如外傷，心臟破裂，血動脈剝離或醫源性）及不知明原因等。引流出之液體為暗紅色，但當時因引流液未作檢驗（如紅血球濃度，病毒及細菌培養等）及本案病人未作病理解剖，故無法判斷病人心包膜積水之本質及造成心包膜積水之原因為何」等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第47、48頁，鑑定書第6 、
7 頁），又依據衛福部醫審會鑑定書第十所載鑑定意見㈤：「然若病人心包膜積液為出血，當然心臟破裂、冠狀動脈破裂及心肌炎/ 心包膜炎，為臨床可能心包膜積血之原因，惟其可能性較低。心臟破裂除非為外傷引起（本案病人無外傷病史紀錄），一般會有如心肌梗塞等使心肌壞死之原因，方會引起心臟破裂，本案病人心肌酵素檢查結果正常，且經心導管檢查亦無嚴重冠狀動脈問題，已排除心肌梗塞之可能，同時亦排除冠狀動脈破裂。另外，由於心肌酵素正常，且心電圖檢查結果無典型心包膜炎之變化，故亦初步排除心肌炎及心包膜炎之可能。依病歷紀錄，可排除心臟破裂、冠狀動脈破裂及心包膜炎為可能死因，許醫師所為之醫療處置，尚未有應注意能注意而未注意之情形，符合醫療常規。」等語（鑑定書第11頁，本院卷1 第255 頁），故若縱使病患黃賢明於急救當時所抽出之暗紅色液體為血水，惟依據上開鑑定書中亦同時敘明心包膜積血之原因除外傷，心臟破裂，血動脈剝離之外，仍然既有急性心包膜炎（如病毒，細菌及結核菌等感染）、自體免疫疾病、惡性腫瘤、心包膜積血（如外傷，心臟破裂，血動脈剝離或醫源性）及不知明等諸多原因，以致其心包膜積水而填塞，而病患黃賢明並未施作病理解剖及引流液未作檢驗，縱經先後二次送請衛生署醫審會及衛福部醫審會鑑定，仍未能法確認究竟何種原因導致病患黃賢明之心包膜積水（衛生署醫審會鑑定書第6 、7 頁，軍檢署
100 年度偵字第15號卷1 第47、48頁，鑑定書第6 、7 頁、衛福部醫審會鑑定書第16頁，本院卷1 第257 頁反面），故本院認為若認定病患黃賢明係主動脈剝離致心包膜填塞死亡云云，仍屬臆測之詞，尚難遽以憑採，援為認定病患黃賢明係主動脈剝離致心包膜填塞死亡之事證。
㈢公訴人又以證人吳麗琴之指訴及證人黃學辰證述病患黃賢明
曾向三總護理人員及被告許志雄表示胸悶胸痛的情形持續，且隨著心跳的呼吸狀況會痛，描述絞痛像是鐵絲捲在一起，且會痛到後背等云云、證人吳麗玉與黃鳳珍證述黃賢明向其表示胸口仍是會痛，且會痛到背部等特殊痛苦病情描述云云。及證人吳麗琴提出之有關主動脈剝離之相關醫學文獻（【三軍總醫院心臟內科衛教資訊「主動脈剝離」】（士林地檢他字卷第193-198 頁）、被告許志雄提出之【「致死率很高的主動脈剝離」專文，作者：外科部主治醫師：詹志洋，專長：血管外科，刊載台大醫網2009年9 月：健保園地】、【「主動脈剝離：急診醫師的隨堂大考」，作者：花蓮慈濟醫學中心急診部醫師，刊載人醫薪傳2006年3 月：溫馨急診情】（軍檢署100 年度偵字第15號卷2 第37- 44頁）等資料，認為：1.主動脈剝離之患者中2/3 有高血壓病史，高血壓為誘發主動脈剝離之因素之一。2.主動脈剝離之常見典型症狀為：胸痛，突發性像似肌肉被撕裂般或像刀割一樣的疼痛，也可能移轉到頸、下背部、或有劇烈的胸痛，一般都描述為撕裂的疼痛，隨著血管內膜和中層順著血流剝離，疼痛也會從前胸移到背部上方，然後移到背部下方及為血壓升高、腹痛，普通X 光上呈現的縱膈腔變寬。不典型時，會以頸部、背部疼痛或腰痛表現等。3.心臟方面：主動脈瓣閉鎖不全、心包填塞、心跳增加，且有臉色蒼白、活動力減低、冒汗。
4.剝離的地方如果是在「升主動脈」，有時會往上蔓延而影響頸動脈，因此會有中風一樣的表現；有時會往下蔓延而阻塞了冠狀動脈，因此會有心肌梗塞的症狀。更有甚者會剝離出血到心包膜內，造成心包填塞等病徵，本件病患黃賢明於三總急診及住院期間已有如上主動脈剝離之臨床病徵，被告許志雄卻未予安排胸部電腦斷層攝影檢查有違醫療常規，以致病患黃賢明主動脈剝離出血到心包膜內，造成心包填塞死亡云云。惟查：
⑴①證人吳麗琴於99年10月8 日士林地檢署檢察官偵查陳稱：「
我先生黃賢明他在99年4 月26日凌晨住院，他因為左胸疼痛，就掛急診，我們是自己坐計程車過去，急診室醫師蘇醫師診斷是心肌梗塞，……。後來我跟我兒子在4 月26日凌晨4點多先離開，4 月26日早上10點多會客時間到醫院，護士跟我說她協助我先生吃早餐的時候，有一點吐，且胸悶胸痛的情形一直沒有改善。護士還說12點可以轉入普通病房，我們就到一般病房裡面休息，但我先生的胸悶胸痛還是一直沒有改善，4 月27日許志雄就建議照胸部的X 光，中午左右就照了胸部X 光……28日的時候，我兒子問許志雄說心臟及肺部都沒有問題，許志雄回答說都沒有問題。主治醫師來查訪的時候，我先生都一直反映胸悶胸痛的情形一直沒有改善且會隨著心跳的呼氣狀況會痛，有說他的絞痛向鐵絲捲在一起且會痛到後背……。29日主治醫師許志雄說如果燒退就可以出院，30日的時候一直控制發燒的狀況。5 月1 日晚上9 點多的時候，我跟我先生看電視，之後上床休息五分鐘後發現我先生口吐白沬，無呼吸心跳，立即急救，過了15分鐘許志雄來進行急救，後來推了一台X 光機來發現心臟周圍都是血水，並請心臟外科醫師來，進行放液，之後帶來一部外心臟按摩的機器，進行按摩，但到了5 月2 日凌晨12點35分左右宣告死亡，原因是急性心包膜填塞猝死」（士林地檢他字卷第
3 至5 頁）。證人吳麗琴又於99年12月6 日警詢中陳稱：「本案緣於我丈夫黃賢明( 即被害人) 於99年4 月26日凌晨因左胸疼痛住院，急診室蘇姓醫師診斷係急性心肌梗塞，建議要作心導管檢查，之後由醫師許志雄( 即被告) 來作檢查，被告許志雄表示從心電圖來看都沒問題，只有血管尾端有點曲折，心臟並無大礙，然黃賢明之胸悶及胸痛俱無改善，被告許志雄亦檢查不出病人之病因，之後黃賢明被直接送入加護病房觀察」（士林地檢他字卷第190 頁）。嗣其101 年5月1 日、101 年7 月25日先後於軍檢署偵查中固均證稱：「我先生從加護病房開始，就有和許醫師（指被告許志雄）說他的胸痛像是鐵絲綑綁一樣疼痛，有比綑綁的手勢，我先生在加護病房胸口還是很疼痛的，黃賢明是和許醫師講的，當時我和黃學辰都有在場……，直到轉到普通病房，我先生還是有反應胸痛的狀況，我先生在許醫師查房時，很明確的和許醫師說他的胸口就像是鐵絲綑綁一樣疼痛，黃賢明還有比手勢，說一直痛到後背，許醫師後來就安排胸部X 光片的檢查，後來黃賢明的胸口的悶痛一直沒有改善，許醫師就說改成一次站姿胸部x 光片的，腹部x 光片做一次。……4 月29日之後，黃賢明胸悶胸痛的狀況一直沒有改善，我看到黃賢明很悶，懶懶得，沒有講話，並且告訴我胸口還是悶痛，……，許醫師幾乎每次查房，我都有問他到底我先生的心臟有沒有問題，許醫師都和我說，黃賢明的心臟沒有問題」云云（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第61、62頁、卷2 第30、31頁）。
②證人黃學辰於101 年8 月14日軍檢署偵查中固證稱：「99年
4 月26日凌晨約2 時許，我父親（指黃賢明）在家裡，因為從肩膀、後背到胸口劇烈的疼痛，我當時也在家裡，我聽到我父親和母親吳麗琴在房間裡講話的聲音，我就前往父母的房間察看，當時我看到父親很疼痛不舒服的樣子，後來父親和母親就前往醫院，我在凌晨4 時許也過去醫院，我到醫院時，我父親黃賢明還在進行心導管檢查，我和我母親一同等待，……，到凌晨5 時許，許志雄醫師請我和我母親一同到檢查室裡看心導管的檢驗圖片，我和母親有和許志雄說父親從在家裡開始，胸口就很疼痛，像是鐵絲綑綁一樣的痛，呼吸時胸口會很悶，……，在心導管檢查完成後，在心臟科加護病房內，我父親和照顧他的護士親口說他的胸口像是鐵絲。……我母親有（向）許志雄醫師強調我父親胸口的劇烈疼痛，許志雄醫師知道。在心導管室看圖片時，許志雄只說再觀察看看。……，我每天大約都是15時許下班之後去三軍總醫院探望父親，都會停留大約2 至3 小時至19時左右晚餐時間，就自行返回家中。4 月26日之後他有和我說，還是覺胸口很痛、很悶，呼吸時心臟就像是被鐵絲綁起來，會有一種「胸口被用力槌打」的感覺，……，我有和住院醫師陳保中醫師講這個狀況，說我父親說他胸口的疼痛問題。陳保中和我說他會在和主治醫師許志雄轉達這個情形。我後續每天來探望父親時，他胸口悶、痛的問題沒有改善，我會一直問我父親他的狀況。我父親後續幾天都有和我重覆的說他的胸口很疼痛，痛到後背、甚至是後腰部。在4 月28日當天，我有親口和許志雄說過我父親胸口持續疼痛的問題，當晚19時許，因為我隔天29日休假，我就留在醫院照顧我父親，讓我母親回家休息，當時剛好遇到許志雄來查房，我和許志雄反應我父親胸口很痛、很悶，呼吸時心臟就像是被鐵絲綁起來，會有一種「胸口被用力鎚打」的病況，許志雄就請我去護理站，拿我父親的腹部x 光照片，和我說我父親有腸氣，但是沒有糞便，我就我問許志雄我父親心臟方面有沒有其他問題，許志雄很明確和我說『沒有問題』」云云（軍檢署100 年度偵字第15號卷2 第60-65 頁）。其於本院審理中證稱：「99年4 月26日凌晨2 點，我母親說我父親身體很不舒服，胸口悶痛，肩頸疼痛，就到三軍總醫院就診，……4 月26日下午5 時許我在三軍總醫院普通病房陪同我父親時，我父親有跟我說胸口不舒服的疼痛，覺得胸口悶悶的，而且在護士查房時，我父親有跟護士說胸口好像有被鐵絲綑綁的疼痛感，當時我有在場。……，99年4 月27日約下午5 點左右到三軍總醫院，我父親沒辦法吃東西，我父親告訴我說他有胸悶及胸痛的情形，並且從背後痛到前面，胸口有像是被搥打的感覺，在護士巡房時我有將我父親的狀況告訴護士。99年4 月28日被告有帶我到護理站看一張腹部X 光片，但我不知道該腹部X 光是幾號所做的檢查，……，被告跟我解釋那張X 光片，說我父親腹部有腸氣，沒有明顯的大便顆粒，但我父親正確的生病原因他還是不了解，我有問被告說我父親心臟是否還可以做其他檢查，被告說心臟方面之前檢查沒問題，所以就針對腹部部分檢查，主要是想叫我們會診腸胃科或感染科，我與被告交談時，有明確的向被告表示我父親仍有胸悶及胸痛之情形，……。99年4 月28日被告帶我到護理站看腹部X 光片時，我那天沒有向被告反應我父親有胸悶及胸痛之情形，通常都是由我母親反應的。……，我除了有跟醫護人員說這種情形外，還有跟我阿姨探病及保險業務員黃鳳珍反應過我父親於住院期間之一直有胸悶及胸痛情形，保險業務員黃鳳珍是99年4 月30日到三軍總醫院，我在場，我父親向保險業務員黃鳳珍表示胸口有點悶痛，且醫生也查不出病因，所以就再住院一陣子看看，也順便詢問保險給付的問題」云云（本院卷第63-67 頁）③證人吳麗玉（告訴人吳麗琴之妹）於101 年9 月7 日軍檢署
偵查中固證稱：「在99年5 月1 日10時許前往三軍總醫院探視黃賢明，期間我只探視過他這一次。我當時看見黃賢明時，覺得他精神不是很好，他跟我說他胸口還是會痛，我問過他有無做過檢查，還有醫生怎麼解釋他的病況，黃賢明和我說，醫生跟他說不是心臟的問題，但是黃賢明有和我強調他胸口痛的問題，說他的胸口痛會痛到背部，所以當時才去掛急診」（軍檢署100 偵字第15號卷2 第85頁）。④證人黃鳳珍於101 年9 月7 日軍檢署偵查中固證稱：「99年
4 月30日當天下班後約18時許過去三軍總醫院探視黃賢明。約19時才離開，前後約1 小時……。因為他是我的保戶，所以我會詢問他的狀況，他有跟我說他胸口痛，……，他說他胸口會痛，我想他應該是已經很不舒服才會去醫院掛急診。我記得黃賢明有用手比胸，說會從前胸痛到後背，但是其他痛的狀況，並沒有描述很多」云云（軍檢署100 偵字第15號卷2 第94頁）。
⑤然訊據被告許志雄於警詢、偵審中堅決否認病患黃賢明於急
診、加護病房、一般病房住院期間有主動脈剝離之常見典型及非典型有胸痛，突發性像似肌肉被撕裂般或像刀割一樣的胸部疼痛，或頸、下背部有劇烈的撕裂胸痛之臨床疼痛症狀等情，已如上述。而證人吳麗琴先於士林地檢署檢察官詢問、警詢中係陳稱描述病患黃賢明係左胸疼痛前至三總診，於住院期間且胸悶胸痛的情形一直沒有改善云云，均未提及病患黃賢明主動脈剝離之常見典型或非典型有胸痛，突發性像似肌肉被撕裂般或像刀割一樣的胸部疼痛，或頸、下背部有劇烈的撕裂胸痛之臨床疼痛症狀，以當時病患黃賢明果真有上開主動脈剝離之常見典型或非典型疼痛症狀，其胸部已有非常劇烈之胸痛，極難忍受，疼痛病症明顯，豈會毫無有關主動脈剝離之常見典型或非典型疼痛病情指述，且嗣於近隔近約2 年後之軍檢署檢察官詢問及本院中指訴時，始初次及先後提及上開有關主動脈剝離之常見典型及非典型疼痛病徵。又與其子黃學辰於軍檢署檢察官詢問時證述：「其父黃賢明在家裡，因為從肩膀、後背到胸口劇烈的疼痛前往三總就醫急診，及於三總急診時，等待黃賢明在進行心導管檢查後，與證人吳麗琴、被告許志雄一同到檢查室裡看心導管的檢驗圖片，其與吳麗琴向被告許志雄陳述病患黃賢明在家裡開始，胸口就很疼痛，像是鐵絲綑綁一樣的痛，呼吸時胸口會很悶、在心導管檢查完成後，在心臟科加護病房內，其父親向照顧他的護士親口說他的胸口像是鐵絲之病情」云云，彼此就病患黃賢明當時之疼痛病情陳述相互齟齬不符。抑且，證人吳麗琴於前開士林地檢署檢察官詢問，併提出其子先前曾以書面向衛生署長、市長陳情之文件內容中，對於病患黃賢明於三總急診與住院期間是否有上開有關主動脈剝離之常見典型及非典型之重大疼痛病徵卻隻字未提，此有該書面文件在卷可參（士林地檢他字卷第6 頁），實與常情大相逕庭而有違背。則證人吳麗琴、黃學辰是否事後參考附會所提出之前開醫學文獻中所述關於主動脈剝離之疼痛病症敘述而予以指訴，甚有可能。再者，又證人黃鳳珍上開證稱其於99年
4 月30日18時許至19時許探望住院之病患黃賢明時，黃賢明向其表示胸口疼痛到後背云云，依公訴人上開醫學文獻指述主動脈剝離之常見典型症狀為：胸痛，突發性像似肌肉被撕裂般或像刀割一樣的疼痛，也可能移轉到頸、下背部、或有劇烈的胸痛，一般都描述為撕裂的疼痛，隨著血管內膜和中層順著血流剝離，疼痛也會從前胸移到背部上方，然後移到背部下方及為血壓升高、腹痛，普通X 光上呈現的縱膈腔變寬等。然病患黃賢明於99年月30日17時許、21時許先後測量之血壓為左手血壓154/97mmHg、左手血壓158/93mmHg，此有病患黃賢明之三總血壓脈搏呼吸記錄在卷可稽（士林地檢署他字卷第12頁），以當時病患黃賢明之血壓平順尚無升高之情形，已與主動脈剝離之常見典型症狀有所不符，況且，病患黃賢明斯時若有如證人黃鳳珍證述之胸口疼痛到後背云云，病患黃賢明之血壓必然隨之迅速劇烈升高而身體極度不適，又豈能忍受與黃鳳珍閒聊約1 小時之久，而未予呼叫護理人員前來處置，顯與常情有悖，尚難據以採信。是以證人吳麗琴、黃學辰、吳麗玉、黃鳳珍等人證述病患黃賢明當時於三總急診及住院期間，有上開有關主動脈剝離之常見典型及非典型疼痛病徵云云，是否屬實，誠屬可疑而難以憑採。
⑵按醫師執行醫療業務時，依醫師法第12條規定製作之病歷，
乃屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，且應依醫療法規定保存，自屬刑事訴訟法第一百五十九條之四第二款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書，除顯有不可信之情況外，得為證據（最高法院103 年度台上字第1267號刑事判決參照）。又依民國96年01月29日修正之護理人員法第25條第1 項規定護理人員執行業務時，應製作紀錄。是以護理記錄亦屬護理人員於執行護理業務過程中所須製作之紀錄文書，且應依護理人員法同條第2 項規定保存，自亦屬刑事訴訟法第159 條之4 第2 款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書，除顯有不可信之情況外，亦得為證據，準此，本件三總有關病患黃賢明之相關病歷、護理記錄等雖為被告許志雄及其他醫師、護理人員於執行醫療、護理業務時所為之記錄，本院調閱上開病歷、護理記錄原本以資比對卷內影印病歷、護理記錄，均係由各相關醫護人員按療程之時、日依接續記載，且渠等記載時尚無從預料日後會供本件刑事案件之使用，而預先故為不實之記錄，本院亦查無有何虛偽造假之情形，自當為本案之證據，並足資援為證明病患黃賢明當時接受被告許志雄診治之醫療過程情節。證人吳麗琴、黃學辰雖泛指前開病患黃賢明之病歷、護理記錄虛偽不實云云，然並未提出證明據以實其說，且公訴人亦未舉證證明有何偽造不實之處，渠等空言指摘病歷、護理記錄虛偽不實云云，亦屬臆測之詞，委無可採。
⑶①病患黃賢明於前揭時間由其妻吳麗琴陪同前往三總急診時，
經該急診醫師蘇文麟診治，隨即於急救區實施心電圖檢查，發覺黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有T 波倒置之情形，心肌酵素為20U/L ，TroPonin-I為0.01ng/mL ，經醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞及心肌缺氣等急症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜等情，有三總急診醫師蘇文麟繕寫製作之病患黃賢明急診病歷在卷可稽（士林地檢署他字卷第14頁），且依據上開急診病歷內所載，病患黃賢明當時並未主訴其身體有類似主動脈剝離之常見典型及非典型疼痛之病症，故而醫師蘇文麟始判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞及心肌缺氣等急症，應無不合。
②證人即三總醫師陳保中（病患黃賢明之住院醫師）於軍檢署
偵查中證稱：「我個人的判斷，主動脈剝離的典型症狀，是胸口前胸到後背，撕裂型的疼痛，但是黃賢明並沒有這樣的症狀，所以我判斷主動脈剝離的機會不大。……我有注意他（指病患黃賢明）胸口悶痛的情形，我每天查房都有問他，他和我的反應是胸口悶痛的情形有慢慢改善」等語（軍檢署
100 偵字第15號卷1 第215 頁），其於本院審理中證稱：「黃賢明於99年4 月26日轉到普通病房時病情有穩定，我印象中第一次看到黃賢明時，有問：『伯伯你有沒有什麼不舒服？』，他說胸口還是悶悶的。99年4 月28日黃賢明有發燒，且有點肚子脹、不舒服及感到噁心吃不下東西，……。至於胸悶部分，在黃賢明轉到普通病房二天後，他說胸悶情形有越來越好，比較不會那麼悶或不舒服。……，我印象是99年
4 月26日黃賢明從加護病房轉到普通病房後，我每天查房都會問黃賢明胸悶是否有好一點，起初在99年4 月26、27日時，黃賢明還是說有胸悶及不適，到了99年4 月28日、29日時，黃賢明說胸悶情形有改善，反而黃賢明主訴為吃東西想吐、肚子脹、發燒，所以我們後續也針對其主訴做了很多檢查。……，我沒有向黃學辰提到黃賢明胸口有雜音，我是說有二尖瓣及三尖瓣輕度逆流現象，但這個做心臟超音波時看到的情形，我有再將此事告知黃學辰。99年4 月28日我記得黃賢明不是說胸痛，是說胸悶，等到99年4 月29日後我再問他時，他就說情況有好點，但上腹部不舒服的情形還是存在，說吃東西想吐，我就叫他先不要吃東西。等到99年4 月30日我要交接給下一位醫生時，有問黃賢明有無好一點，他說有好一點，我就叫他吃清淡點，例如稀飯。99年4 月29日、30日二天，黃賢明胸悶情形已緩解很多，都沒有特別再提，至於消化道問題、沒有胃口、吃不下東西情形還是存在。我有直接問黃賢明是否還有胸悶，因為我每天都仍會詢問他這個問題。99年4 月28日黃賢明說有一點胸悶，但跟之前比起來有好一點，至少沒有像在加護病房時那麼悶。99年4 月29日我有問黃賢明是否好多了，他說比前一天好，比較舒服。主動脈剝離最典型的症狀，為胸口從前胸到後背有撕裂性的疼痛，但黃賢明並無此症狀，『前胸到後背的撕裂性疼痛』是書上的描述。當我是實習醫師時，於急診室遇過一位中年50幾歲的男性有主動脈剝離的情形，他當時早上要去慢跑，突然間胸口劇烈疼痛送醫，其表示好像有一把刀從胸部劃開的感覺，整個痛到後背而無法呼吸。但黃賢明或其家屬，沒有無我表示有胸口從前胸到後背被劃開的撕裂性疼痛或胸口有被搥打的疼痛，也沒有向我表示黃賢明心臟有被鐵絲綑綁的疼痛。黃賢明是只跟我說有胸口悶悶之情形，且從99年4 月28日後就有緩解。胸部撕裂痛就是主動脈剝離的典型症狀，而胸部悶痛原因很多，我本身是腸胃科醫生，有的病人因為胃食道逆流也會產生胸部悶痛情形，另外以心臟方面來說，胸部悶痛可能是心肌梗塞，我都會問病人是否感到有顆石頭壓在胸口上，覺得悶悶的，或有點壓痛的感覺，這種即為心肌梗塞的情形。但是黃賢明只有說胸口有一點悶悶，也說沒有很痛。……黃賢明沒有同時發生胸口有撕裂痛，及左右手血壓差距大於20mmHg之情形，如果黃賢明說有撕裂痛，我就會當場幫他量血壓。99年4 月27日至99年4 月30日，在我為病患黃賢明診療之過程中，我都有無問他心臟、胸悶及胸痛情形為何，……，他說有比較好一點，沒有像剛到醫院時這麼不舒服，99年4 月30日時他說好像有好很多，也有胃口，吃得下東西，也沒再跟我提有胸悶的狀況。黃賢明沒有跟我說有劇烈胸悶、胸痛，如同主動脈剝離之症狀，如果有說的話，就會安排檢查，因為他沒有說明，所以我不會去懷疑他有主動脈剝離之情形」等語（本院卷1 第72-77 、80-82 、86-87 頁）。
③證人即三總護理人員方怡菁於軍檢署偵查中證稱：「我當時
擔任4 月26日15時30分起至23時止的小夜班，黃賢明的護理記錄，當時有監測生命徵象（用EKG 儀器），因為黃賢明有胸悶的情形，所以有注射血管擴張劑(mullisrol) ，9 滴/1小時，評估胸悶胸痛的狀況。病人有心絞痛、胸悶、胸痛的狀況時，通常就會用millisrol ，另外病人有高血壓，所以也會搭配著使用，但是millisrol 主要是醫治心絞痛、胸問、胸痛的症狀。黃賢明和家屬有和我們講黃賢明的胸口疼痛，而且黃賢明當時就是因為心絞痛的症狀來住院的。4 月26日晚間，黃賢明血壓192/79，心跳65／分鐘，呼吸18／分鐘，給予降血壓藥(norvacs) ，但胸悶仍存在，暫無「喘」之情形，繼續追蹤。……4 月27日15時至23時黃賢明一直都有持續胸悶胸痛，在這一段時間，有在另外和我說肚子也絞痛。……。在4 月26日至27日，我擔任黃賢明護理人員時，millisrol(血管擴張劑) 從6 滴小時的劑量，連續調高至9 滴/1小時。最後到11滴／1 小時是因為黃賢明的胸痛、胸問狀況一直持續，而且血壓很高，經過醫師指示後就這樣處理。我於99年4 月28日15時30分至23時擔任小夜班時一樣是檢查病患黃賢明生命徵象、評估呼吸血循，給予millisrol(血管擴張劑)14 滴／1 小時的劑量，其血液循環暖，暫無胸痛胸悶的情形，持續觀察。我在4 月28日15時30分至23時的護理記錄中寫「暫無胸悶、胸痛及喘」等文字，並不代表黃賢明的胸悶、胸痛狀況已經消失，只是「暫時」沒有表示胸悶胸痛，有可能是病人並沒有很強烈的表示，所以柯盈如和我的前後班的護理記錄都寫「暫無」胸悶、胸痛情形，但是黃賢明持續有胸悶、胸痛情形並且從4 月26日起，至4 月28日止，都有陸續調高millisrol （血管擴張劑）的劑量」等語（軍檢署100 偵字第15號卷1 第186-192 頁）。其於本院審理中證稱：「於黃賢明住院期間，我照顧黃賢明之時間大部分都是小夜班的時間，是下午3 點半到晚上11點。於99年4 月26日輪值小夜班時，我有照顧到黃賢明。因為時間已經過了很久，我也沒有印象，我只能照護理紀錄上所示來回答，我的上一班是白班下來的人，她是從加護病房下來的。黃賢明於99年4 月26日有呈現胸悶情形，並有使用心臟藥物，評估後狀況仍存，但沒有其他狀況，而黃賢明當時是臥床，但也無其他不舒服之處。……。99年4 月27日因為黃賢明血壓高，我問過主治醫師後，有幫他的心臟藥做調整，本來是8 滴（millisrol ），就往上調整，他那時還有發燒，我在詢問過值班醫師後，有做細菌培養、給予抗生素及幫他評估體溫，後來他的體溫有下降，那時他有說肚子不舒服，且臉部皺眉，我有向值班醫師說明此情形，值班醫師表示先讓他進食後再觀察。……依據上開我所製作之護理紀錄，99年4 月27日黃賢明應該主要是肚子的問題，胸悶如果有特別講，我就會註明，像黃賢明有發燒及肚子痛，我都有記載，並且針對黃賢明不舒服的情形去詢問值班醫師應如何處理。99年4 月28日當天黃賢明血液循環沒問題，我有詢問他有無胸悶、胸痛或其他不舒服的情形，黃賢明表示沒有，之後我們就繼續觀察，但當天他還是有點發燒，所以就給他吃退燒藥。……。士林地檢99年度他字第3613號卷第147 頁護理紀錄第5 行於護理紀錄上記載「暫無胸痛胸悶」，是為我照顧黃賢明的前一、二天，他有跟我說有胸悶、胸痛情形，而該護理紀錄是於晚上8 點50分時所填寫，所以我就先寫「暫無」，之後黃賢明如有胸悶、胸痛情形，我就會再補記上去。黃賢明沒有胸悶、胸痛的主訴，但我第一天要照顧黃賢明時，有詢問他有無胸悶、胸痛或不舒服，而他並無特別講有胸悶、胸痛情形，所以我就寫「暫無胸痛胸悶」，當時想說是晚上7 點的紀錄，但是我是值班到晚上11點，所以才會寫「暫無」。
可能是我第一天照顧黃賢明時，他有胸悶、胸痛情況，所以我才會於晚上7 點時於護理紀錄上如此表示，因為我要值班到晚上11點，如果7 點之後黃賢明有胸悶、胸痛情形，我就會於護理紀錄上補記載。我於99年4 月26日照顧黃賢明時，他可能有點不舒服，有胸悶情況，那時我寫護理紀錄的時間為晚上6 點50分至7 點，我有詢問他有無不舒服，但他沒有特別表示，所以我就於護理紀錄上記載「暫無胸痛胸悶」。我值班時，每天都會去詢問病患的情況。99年4 月28日時，如果黃賢明有特別表示其有胸悶、胸痛情況，我就會直接處理，並且詢問值班醫師有無需要特別注意之事，如果黃賢明沒有特別不舒服的地方，例如喘等情況，在評估病人狀況後，就會於護理紀錄上記載病患沒有不舒服。於99年4 月26日、27日擔任黃賢明護理人員時，Millisrol 劑量為何要從每小時6 滴調高至9 滴，最後為每小時11滴，增加劑量的原因是因為黃賢明胸悶、胸痛情況一直持續，而且血壓很高，經過醫師指示後就這樣處理。……。我調整Millisrol 劑量的主要原因，是因為黃賢明血壓高，當我發現黃賢明有血壓高的情形時，就會詢問值班醫師應如何處理，值班醫師向我表示將Millisrol 劑量往上調整。……。我於99年4 月28日所製作之護理紀錄中，表示「暫無胸痛胸悶及喘」，於記載前我有親自去問黃賢明之身體狀況，在我值班期間內，都會問黃賢明有無不舒服，但是黃賢明沒有特別主訴有胸悶、胸痛及喘。……，我只有概括問黃賢明身體有無不舒服。當時黃賢明沒有特別說他哪裡有不舒服，也無其他主訴，所以我回到護理站後就於護理紀錄上記載「血循環暫無胸痛胸悶及喘」等語（本院卷1 第95-99 、108-頁）。
④證人即三總醫護人員張雅荃於於軍檢署偵查中證稱：「99年
5 月1 日當日上午7 時30分接班，通常是8 時開始和前一班交接業務，5 月1 日當天是我第一次照顧到黃賢明這位病患……。黃賢明在5 月1 日我當班照護時，還可以下床走動，並且在他太太的陪同下到日光會客室（交誼廳）去看電視，……。我當日的照護過程為：『5 月1 日9 時測量生命跡象，評估其四肢血液循環（觸摸病人四肢觀察），呼吸型態（目視），給予口服藥使用，持續觀察』、『班內病人意識清楚，班內測量血壓左手血壓l29/90mmHg，右手174/68mmHg，（許）醫生已知，表示暫時觀察即可另四肢血循可，呼吸平順，未有不適之主訴』、『測量體溫變化，評估有無腹痛（因交班時，交接黃賢明是因為膽囊炎還是腸阻塞，所以要觀察有無腹痛）或嘔吐及其他感染的症狀時給予冰枕使用，點滴滴注生理食鹽水每日1000CC，抗生素Invanz1.0gm 的劑量，靜脈滴注（V ）一天一次（qd），續觀體溫變化』、『測量體溫37.9度，仍有發燒，故目前予以冰枕使用，未有主訴其他不適，續觀體溫變化』」。『摘要由於病人及家屬很在乎左右手血壓差問題，告知醫生後，許醫師向家屬解釋後，可接受，目前血壓問題先觀察即可，目前治療方針，先控制其感染問題』」等語（軍偵檢100 年度偵字第15號卷1 第17
1 、173 、176 頁）。其於於本院證稱：「99年5 月1 日白班，早上7 點半到下午3 點半照顧黃賢明，當時我接班時，黃賢明是可以由家屬陪同下在病房稍微活動，甚至可以從病房走到會客室去休息及看電視，在我下班前，黃賢明都有辦法做這些動作。只是身體稍微虛弱些，但是還是可以走動。我在護理記裡上記載黃賢明四肢血液循環可，未有何不適，是實在，我於99年5 月1 日當班期間，黃賢明或其家屬沒有向我反應黃賢明胸口有被鐵絲綑綁，或胸口被用力搥打之不適情形、也沒向我表示有突發性的肌肉撕裂性疼痛或像被刀割之痛感。依據我所製作之護理紀錄，於我照顧黃賢明之過程中，黃賢明沒有出現胸部撕裂性疼痛之情形，我於照顧黃賢明之過程中，黃賢明沒有向我表示有何不適或有胸悶、胸痛之情況。……。99年5 月1 日之護理紀錄是我親自記載，99年5 月1 日之護理紀錄記載方式在我與主治醫師即被告討論完後，應該是隔了1 個多小時左右的時間才記載的。……，寫紀錄的時間為早上10點30分」等語（本院卷1 第100 頁反面、102 頁反面、103-104 頁）。
⑤證人即三總護理人員李雅琪於軍檢署偵查中證稱：「99年5
月1 日15時30分左右，我接張雅荃的班後，擔任黃賢明的護理人員，我印象中記得，黃賢明在我當班期間，有在他太太的陪同下，到日光會客室去看電視。5 月1 日當天是我第一次擔任黃賢明的護理人員。……。我記得從下午到晚上，黃賢明都有在太太的陪同下在會客室及病房內外走動，當黃賢明突然發生狀況前，我還有看到黃賢明和他太太一起走回病房。他回到病房之後，他的病床有按紅燈，我過去時，黃賢明和我說生理食鹽水點滴沒有了！我幫他換過之後我就離開了，當時他還有和我對話，和我說醫生和他說這幾天就可以出院了，他要睡覺了，再來我離開病房後，回到護理站，就聽到有人大叫『122 出事了』，然後我趕回病房，我看到黃賢明雙眼上吊，全身都沒有反應，她太太在旁邊一直搖喚他，黃賢明都沒有反應，我再請其他同事來幫忙，後來發現黃賢明的生命跡象都沒了，我們就快點呼叫醫生與急救小組，當時另外附近護理站的另一個實習醫生也有來協助。急教過程，有哪些醫生來現場急救？）有值班的內科醫師陳佳宏、99急救小組的醫師，心臟內科總醫師曾聖雄、主治醫師許志雄、心臟外科楊翔宇、實習醫學生」等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第156 、160 、161 頁），其於審理中證稱：「5 月1 日當天下午3 點半到晚上11點照顧病患黃賢明。
……。我一開始上班時，我沒有看到病患黃賢明在病房內，我的同事告訴我說病患黃賢明與他太太在會客室看電視，回病房後，他有按紅燈說他的點滴沒有了，我有去幫他換點滴，之後我有詢問他的狀況，我記得他跟我說他剛刷完牙《或要去刷牙》，然後準備要睡覺了。當時他的意識清楚，也沒有發生其他的不舒服情況。我接觸他時，我有問他『覺得還好嗎』，他沒有給我胸悶、胸痛等相關主訴。……。5 月1日下午期間，病患黃賢明或其家屬，沒有跟我表示病患黃賢明的胸口有如鐵絲綑綁般的疼痛或，有突發性肌肉撕裂的痛等不適之情況」（本院卷1 第136-137 、139 ）。
⑥證人即三總護理人員柯盈如於軍檢署偵查中證稱：「我對黃
賢明還有一點印象，他大約2 年前，因為心臟的問題在我們病房住院，許志雄是黃賢明的主治醫生，……，，但是我在99年7 月間調到急診加護病房後，就沒有和許志雄同一個單位服務。因為時間已經有一點久了，我的印象必須參考護理紀錄的記載，依據護理記錄，我在4 月26日擔任白天班，從
7 時30分開始至15時30分，我的護理記錄是14時，但是這是記錄的時間，我接觸到黃賢明的時問應該約在13時至14時之黃賢明從心臟加護科病房轉出來到我們病房我測量血黃賢明說他有胸悶的情形，因為黃賢明在加護病房就有用millisro
l ，25mg加入N/S200c.c ，6cc/hr（心絞痛的用藥），我們就持續使用點滴注射，……。4 月27日當時我的評估（I)是：監廁生命徵象，評估呼吸型態，四肢血液循環，並且評估有無喘及胸口悶痛等不適主訴，後面的記載是他先前的用藥狀況，他的millisrol 劑量有往上調至9cc/hr，調高的時間是在我4 月26日15時交班給方怡菁之復調高心絞痛藥物注射的用量。……。通常我們調高心絞痛藥物用量的原因，應該要依照醫生的醫囑，通常情形多是病人還有胸悶，或是他的血壓還是很高，我們在主治或住院醫生的指示下，就可能會調高心絞痛藥物的用量。4 月27日後續的的護理紀錄所載我幫黃賢明量血壓，175/96，心跳一分鐘63下，呼吸一分鐘18下，呼吸平順，四肢血循可，仍有胸悶情形，給予鼻導管（氧氣）3 L/min （給氣）。通常病人有胸悶的情形，有可能會是心肌缺氣，所以我們就會給他提供足夠的氧氣，避免持續缺氣，導致心肌細胞壞死，最後有可能會演變成心肌梗塞。再來許志雄醫師探視後，和我指示將millisrol 的用藥拿掉，再把簡易型的遠距心電圖（telemetry)移除，……。4月27日15時許病患黃賢明當日後續有進行腎臟、腎盂攝影（
KUB ），ileus 腸阻塞，陳保中醫師（住院醫師）指示除了藥物以外，先禁食，補充水分，後續因為黃賢明血壓很高196/112 ，許志雄主治醫師指示降血壓的藥(NTG) ，黃賢明用過藥之後，我重新再測量黃賢明的血壓（時間間隔我忘記了），但是黃賢明的血壓仍為169/113 ，並且黃賢明還是表示有胸悶的情形，我有把這些情形告知住院醫師陳保中。依記錄所載，當我4 月27日15時交班給方怡菁之後，許志雄醫師有訪視，表示因為血壓高，所以回復使用millisrol 的用藥，劑量維持原先的9cc/hr，到下一班大夜班馮燕美時，按照紀錄所載，是依照醫師的指示調高的，直到我4 月28日7 時30分接班之後，維持到l4cc/hr 。許志雄醫師在方怡菁的班內訪視黃賢明後，會指示回復使用millisrol 的用藥，是因為黃賢明的血壓仍然很高，所以恢復millisrol 的用藥」等語（軍檢署100 年度偵15卷1 第197-200 頁）。其於本院證稱：「我是4 月26日至4 月29日照顧病患黃賢明，我們是輪班，三班制。第一天，4 月26日，我是白班，病患黃賢明從加護病房轉入心臟科病房。白班時間是早上7 點半到下午3點半。4 月26日，因為病患黃賢明從加護病房轉下來，我的護理記載他仍有胸悶的情形，有使用心臟的藥物與氧氣載用。……。病患黃賢明有胸悶之詳細情況，我不記得。一般都是病人自己自述。……。4 月27日，我接班時，病患黃賢明的血壓是175/96，仍有胸悶之情形，許志雄醫師有來探視，許志雄醫師指示先將Millisrol 關掉，移除簡易心電圖監測。因為懷疑病患黃賢明有感染之情形，因此有做後續的檢查，包括X 光、腹部超音波等，去找感染源。4 月27日當天，根據我的護理紀錄記載，病患黃賢明仍有胸悶之情形。病患黃賢明如何跟我表示其胸悶之狀況，詳細情況，我不記得。若病人稱其胸悶，我們給過藥之後，我會再回去問病人是否仍有胸悶之情形，若病人還是有胸悶之情形，我會再去跟醫師講。……。依我寫的護理紀錄記載，主治醫師許志雄醫師探視病患黃賢明後，指示說要停掉，我就把Millisrol 停掉。因為心肌梗塞會做心導管，而病患黃賢明的心導管的結果是正常的。我不記得許志雄醫師如何說明要將Millisrol 拿掉之原因。我印象中，許志雄醫師說導管的結果是正常的，所以不需要用Millisrol 。4 月27日當天，病患黃賢明停用Millisrol 之後，其血壓狀況依據4 月27日的護理紀錄第2頁倒數第3 行《士林地檢99年度他字第3613號卷第152 頁》，我有寫到，還是血壓有高的情形，當時病患黃賢明的血壓是196/112 ，我有跟許志雄醫師說，許志雄醫師有給予舌下含片與降血壓的藥。給完藥之後，我後面有寫recheck ，我再去測量病患黃賢明的血壓是169/113 。他仍稱他有胸悶之情形，當時我有跟住院醫師陳保中講。我不確定是病患黃賢明主動表示，或是我自己問他，但，就是有胸悶之情形。……。我於4 月28日之護理紀錄寫到，『病患暫無不適之主訴』，一般，心臟科會強調病人有無胸痛、胸悶，尢其病患黃賢明之前一直有這個症狀。「暫無不適之主訴」表示病患黃賢明在當下暫時沒有這個症狀。因為4 月28日的前一、兩天我都有照顧病患黃賢明，因為他有這樣的問題，我們三班會去追蹤、去評估他還有無這個問題。心臟科較常的寫法是「觀察某某症狀，暫時有無該狀況」，因為我不能很肯定病人完全沒有這個問題。但就我在寫紀錄的時間當下，病患黃賢明是沒有這個問題的。……。4 月29日，我接班時，病患黃賢明的身體狀況依護理紀錄《士林地檢99年度他字第3613號卷第154 頁》當天病患黃賢明的血壓是132/82，血壓是正常的，沒有不舒服的症狀。有關我寫到「不適主訴」部分，是我在評估的地方有寫有無喘、胸悶、心悸之不適主訴，所以我評值時就寫「無不適之主訴」，表示當時病患黃賢明沒有喘、胸悶、心悸之情形。……。我遇到病患時，我都會問病患的身體有無胸悶、胸痛之情況，如果病患有胸悶或胸痛的話，我就會記載於護理紀錄中，如果沒有的話，我就不會記載。心臟科的診斷中，尤其是心肌梗塞，我們一定會問病人是否胸悶、胸痛。不管病人有無症狀，我們都會記錄。4 月28日護理紀錄部分，我記載「呼吸平順、四肢血循可、暫無不適之主訴」。是表示病患黃賢明於4 月28日當天並無跟我反應其有胸悶、胸痛之情況。4 月29日，病患黃賢明也沒有跟我說其有不適之主訴。當時我會認為病患黃賢明是一個典型的心絞痛病人是因為心絞痛的病人都是胸悶、胸痛。胸悶、胸痛是心絞痛的症狀之一。……。4 月29日沒有用Millis
rol ，因為藥單上有記載我們跟藥局買藥的時間，最後一次買Millisrol 的時間是4 月28日的凌晨1 點34分，故4 月29日應該是沒有用Millisrol 。依據護理紀錄《士林地檢99年度他字第3613號卷第154 頁倒數第7 行》，我記錄病患黃賢明的血壓是132/82、心跳98、呼吸18、呼吸平順、四肢血循可、沒有不舒服的症狀。以邏輯上來講，當時沒有用Millis
rol 是合理的。」等語（本院卷1 第126-132 ）。⑶綜合證人醫師陳保中、三總護理人員方怡菁、張雅荃、李雅
琪、柯盈如等人於偵、審中所證述病患黃賢明自急診及住院期間，調整Millisrol 劑量的主要原因，係因黃賢明血壓高，為控制其高血壓而將Millisrol 劑量往上調整，且病患黃賢明本人及其家屬吳麗琴、黃學辰等人就病患黃賢明並無上開主動脈剝離之常見典型或非典型症狀疼痛之指訴及臨床病徵等情節，前後一致，彼此相符，且與上開急診病歷、護理記錄吻合。且依證人陳保中、護理人員方怡菁、張雅荃、李雅琪、柯盈如等人所證述內容，病患黃賢明於住院期間時其胸痛、胸悶情形，日漸緩解改善、舒坦，並無胸口從前胸到後背有撕裂性的疼痛或胸口從前胸到後背被劃開的撕裂性疼痛或胸口有被搥打的疼痛，其心臟也沒有如被鐵絲綑綁的疼痛之情形等之主動脈剝離之典型或非典型疼痛症狀，病患黃賢明及其家屬亦未有此種病痛之主訴等情，若病患黃賢明於急診或住院期間其確實有胸口從前胸到後背有撕裂性的疼痛、或胸口從前胸到後背被劃開的撕裂性疼痛或胸口有被搥打的疼痛，或其心臟有被鐵絲綑綁般的疼痛等劇烈病痛，已難以承受，病患黃賢明或其家屬豈有不會立即於三總急診時立即向急診醫師蘇文麟指訴緊急病情狀況，抑或於住院當下立刻向心臟科之住院醫師、護理人員及被告許志雄反應，又此種危及生命之緊急病症，以急診醫師蘇文麟具有急診救治之相關經驗，被告許志雄、急診醫師蘇文麟、住院醫師陳保中、心臟科護理人員均為心臟專科病房之醫護人員，受有心臟醫護之專門知識經驗，理應知悉此種病症之重大危急性，若未予立即緊急處置，稍有疏縱，將危及病患黃賢明之生命，被告許志雄及其他醫護人員於病患黃賢明或其家屬反應此等病症時又豈敢延誤不予處置而並擔負醫療疏失之刑事責任。準此，綜合證人醫師陳保中、三總護理人員方怡菁、張雅荃、李雅琪、柯盈如等人於偵、審中所證述病患黃賢明自急診及住院期間，病患黃賢明本人及其家屬吳麗琴、黃學辰等人就病患黃賢明並無上開主動脈剝離之常見典型或非典型疼痛症狀之指述及臨床病徵等情節，前後一致，彼此相符，且與上開急診病歷、護理記錄吻合，應屬實情而可採信。公訴人認為病患黃賢明有上開主動脈剝離之常見典型或非典型等特殊痛苦描述疼之臨床表現及與其妻主述上情與要求胸部斷層掃瞄（CT）療程，被告許志雄率爾排除此部分心臟疾病之可能，怠於為黃賢明安排胸部斷層掃瞄（CT）醫療行為，故有違反醫療常規之檢查診治云云，是否屬實，即非無疑。
㈣公訴人併又認為病患黃賢明住院期間，高血壓情況仍持續惡
化（最高收縮壓仍達000 0000mmHg ，舒張壓達000 0000mmHg)，是其心臟病因，綜合全般症狀，客觀上應尚未全部排除，至同年月27日胸部X 光影像發現：「主動脈輕微彎曲」、「心臟大小稍大」、「疑似左側輕微肋膜腔積水」等臨床症狀。惟被告身為心臟科專科醫師，本應注意黃賢明血壓極高同時亦有四肢血壓明顯不一（4 月27日左手214/109mmHg、右手196/112mmHg;4 月29日左手139/96mmHg、右手178/93mmHg;4月30日左手184/90mmHg、右手148/99mmHg、左腳193/110mmHg 、右腳199/107mmHg; 5月1 日左手129/90mmHg、右手174/68mmHg) 之紀錄數據，竟疏未注意，反誤判病因為疑似膽囊發炎、發燒、白血球升高等疑似腹部感染，又未能注意黃賢明同年月27及30日腹部X 光影像發現已無特異性腸氣且無明顯腸阻塞之證據，在無法確認黃賢明病症究竟是否為其所改判之腹部感染時，仍無任何持續追蹤黃賢明心臟疾病成因與徵狀之醫療措施，亦未察黃賢明急診入院時即主訴胸痛，至加護病房轉普通病房僅短暫數日，仍斷續有前揭血壓高、胸悶痛、心跳過快、心室雜音、冒冷汗、焦慮不安、主動脈閉鎖不全、胸部心室中隔肥厚、三尖辦閉鎖不全、雙側肋膜腔積水等與心絞痛、急性冠心症、血管痙攣及心肌梗塞、主動脈剝離，乃至心包膜填塞等心臟疾病可能有關之臨床表現，並對黃賢明與其妻向其主訴之「胸口悶痛，好似鐵絲綑綁般難受」·「從胸口痛至背部」、「黃賢明四肢血壓不一，可否安排進一步檢查」等特殊痛苦描述或醫療需求，率爾排除其心臟疾病之一切可能，怠於為黃賢明安排胸部斷層掃瞄（CT）或其他符合醫療常規之檢查診治，致黃賢明前揭症狀持續至同年5 月1 日21時許，終因急性心包膜填塞急救無效，而有醫療疏失云云。然：
⑴本件病患黃賢明直接死亡原因為為心包膜填塞，然病患黃賢
明並未施作病理解剖及引流液未作檢驗，縱經先後二次送請衛生署醫審會及衛福部醫審會鑑定，仍未能確認究竟何種原因導致病患黃賢明之心包膜填塞死亡（衛生署醫審會鑑定書第6 、7 頁，軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第47、48頁，鑑定書第6 、7 頁、衛福部醫審會鑑定書第16頁，本院卷1第257 頁反面），已如前述，而公訴意旨所指病患黃賢明有主動脈閉鎖不全、胸部心室中隔肥厚、三尖辦閉鎖不全、雙側肋膜腔積水等與心絞痛、急性冠心症、血管痙攣及心肌梗塞、主動脈剝離等病症，均為其所檢查後顯示之病徵，均無事證證明為直接死亡之原因，公訴人並未舉證證明病患黃賢明究係何種原因致其因急性心包膜填塞急救無效死亡，若據此即認定被告許志雄即有醫療疏失，尚有未洽。
⑵病患黃賢明有高血壓、抽煙、高血脂病史，因有胸痛等症狀
，於99年4 月26日凌晨2 時20分時，由妻子吳麗琴陪同搭乘計程車至三總急診就醫，當時意識清楚，主訴自前（25）日22時起胸痛(chest pain)，當時生命徵象為血壓130/57mmHg、體溫35.7℃、脈搏54次/ 分、呼吸18次/ 分、意識清醒，除脈搏輕微過慢外大致穩定，血液白血球為18700/μL （參考值4000～10000/μL ），並於於急救區實施心電圖檢查，發現病患黃賢明心電圖顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5導極有T 波倒置之情形，抽血檢查結果心肌酵素（CK-MB ）為20U/L ，Troponin-I為0.01ng/mL ，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗塞(myocardialinfarction)及心肌缺氧等急症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導管檢查及心臟加護中心住院事宜，即由被告擔任主治醫師，即為病患黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，攝影結果：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角支：三分之中段，心肌橋(myocardialbridge)；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果為：「心肌橋、冠狀動脈硬化心臟疾病」，嗣於同年月26日3 時40分轉入加護病房觀察治療，迄至同日4 時55分被告巡房訪視時，病患黃賢明向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日10時許，為其進行胸部X光檢查影像發現：「兩側肺葉呈現低吸氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」4 月26日病人之胸部X 光檢查結果（惟此檢查之診斷專一性不佳，甚至常因臥姿或檢查時病人未吸飽氣，致使其胸部X 光檢查結果顯示縱膈腔變寬，且其檢查報告中確有提及充氣不足《hypoinflation 》情形；4 月27日病患黃賢明之胸部X 光檢查結果即無顯示縱膈腔變寬，見士林地檢署他字卷第22、23、55、59頁Ｘ光檢查報告），同日中午12時許轉入心臟科普通病房，護理人員為其測量血壓血壓150/88mmHg、心跳58次/ 分及呼吸19次/ 分，右腳鼠蹊部砂袋加壓中，預定於17：30移除砂袋，當時尿液尚未自解，無脹尿及尿意感，仍有合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症、血管痙攣等症狀，同日15至16時許再進行心臟超音波檢查診斷病患黃賢明有：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波，代表左心室順從性下降（為舒張功能）」心室收縮功能正常、「左心室射出分率為60％」（左心室心射出率，leftventricularejectionfraction 為60％），主動脈直徑為31mm，屬正常範圍內，無其他心臟功能異常情形，被告許志雄給予阿斯匹靈及硝化甘油治療（為缺氧性心臟病用藥）。此部分之診治之醫療過程，業據證人吳麗琴、黃學辰（除上開有關主動脈剝離之常見典型或非典型疼痛症狀之指訴外）證述無訛，並為被告許志雄陳承在卷，且有上開三總之病患黃賢明病歷、護理記錄等在卷足憑，均已如上述，是以被告許志雄自三總急診部通知會診病患黃賢明而接手後續之診療後，立即為病患黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，病患黃賢明並隨即於同日3 時40分轉入加護病房觀察治療，迄至同日4 時55分被告許志雄巡房訪視時，又依據病患黃賢明主訴仍有隨著心跳的胸痛感，被告許志雄隨於同日10時許為其進行胸部X 光檢查、同日15至16時許進行心臟超音波檢查、4 月27日上午11時58分許再為進行胸部X 光檢查、並就其血壓部分給藥控制等所為此部分之醫療過程，已為病患黃賢明積極施作各項生化、病理檢查項目，並無延誤診療及不當醫療之情節。被告許志雄並參酌該檢查報告所示，對於病患黃賢明胸痛之鑑別診斷依序為急性冠心症、氣胸、急性肺栓塞及主動脈剝離。以施做完心導管檢後之報告結果，排除急性冠心症，而氣胸部分用X 片檢查（於急診室照射之X 光結果），排除氣胸情形，至於肺栓塞部分的表現為喘，而病患黃賢明99年4 月26日凌晨4 時25分進入加護病房，依當時其血壓110/48mmHg、心跳56次/ 分、呼吸11次/ 分（血氧濃度（ＳＰＯ2 ）達到百分之百（見三總加強醫護生命徵候報告，士林地檢署卷第17頁）、血循正常，無心包膜積水、主動脈直徑正常範圍內、未發現有「假腔」，故而排除急性肺栓塞。證人即病患黃賢明住醫師陳保中於本院證稱：「我於99年4 月26日前就幫黃賢明做完心導管與心臟超音波，在懷疑可能是心臟較重大的幾個問題，都已經被排除，之後因有出現發燒及消化道症狀，所以有針對此部分做處理，至於胸悶、胸痛則有用藥治療，接著就要看其後續的反應與變化，在治療病人時都是邊觀察病人反應邊給予治療，如症狀有緩解時，代表治療為有效。關於四肢血壓不同部分，我只能說黃賢明之前沒有來醫院看診，平常在家裡也沒有量血壓，是否本來血壓就控制不佳，這回進來又因感染發燒導致血壓增高及心跳加快，其實人只要不舒服，血壓就會上升，這些都是導致血壓控制不佳的原因，如果後續感染問題控制的好，血壓高的情形也會緩解，就不需要持續增加降血壓藥，當血壓一直上升，也擔心會引響其他併發症，除主動脈剝離外，也會發生中風。主動脈剝離成因不只有高血壓，典型的症狀是劇烈的胸痛，60% 的病人會有血壓升高的情形。在診斷疾病時，如用藥上記載有噁心、想吐、拉肚子、腹痛、頭暈等副作用，但不代表病人服用該藥物就會產生全部的副作用，只有部分及少數的病人才有副作用情形。在診斷主動脈剝離疾病時，典型的症狀為撕裂性疼痛，是從前胸痛至背後，為病人無法承受的劇烈疼痛，此時我們才會高度懷疑是主動脈剝離。但如病人有神經方面問題、長期有糖尿病等情形，因神經及血管病變後，自主神經會變得較不敏感，因此會產生不典型症狀，此時病人不一定會描述有撕裂性胸痛，而會用其他不典型症狀表現，例如說肚子痛、冒冷汗、不舒服等狀況。黃賢明於我在心臟科時，並沒有跟我說有撕裂性疼痛情形，所以沒有典型症狀，且因為黃賢明有出現心包膜填塞，假設因為主動脈剝離而產生心包膜填塞，這種剝離都發生於升主動脈，如果是升主動脈剝離，則病人下肢血壓是量不到的，因為血液都灌到假腔，造成無法進入下腔動脈，但黃賢明到99年4 月30日前都還量的到下肢血壓，這樣我就無法懷疑黃賢明有主動脈剝離之情形。一個病有很多症狀，但還是以最典型的症狀為主，就像血壓高的情形，光是感染就有可能造成，在做任何疾病檢查，還是要以典型症狀為主，後來黃賢明胸痛也有緩解現象，所以我不知道為何要去懷疑他有主動脈剝離的情形。……。嚴重的主動脈剝離是可透過心臟超音波判斷，主動脈分為升主動脈及降主動脈，會致命者為升主動脈剝離，此時血液會灌到心包膜腔或周遭的血管壁，造成附近的瓣膜突然間管腔擴大，主動脈直徑也會明顯增加，此時心臟超音波AO值可以發揮明顯效用。當時做檢查時，黃賢明報告上沒有看到主動脈直徑有明顯擴張現象，且其主動脈逆流狀況也算輕度，如果有主動脈剝離，主動脈逆流狀況就不會是輕度的，因為此時整個管腔會變寬而關不緊，血液會全部灌流到心臟去」等語（本院卷1 第79-83 頁）。準此，被告許志雄根據心臟超音波檢查報告，病患黃賢明無心包膜積水、主動脈直徑正常範圍內、主動脈瓣閉鎖不全係屬輕度，未發現有「假腔」、及胸痛的臨床徵兆程度，並無主動脈剝離典型及非典型臨床症狀（見上述㈢⑶之理由），而予以排除主動脈剝離之症狀，再配合心電圖缺血變化及血壓、心跳，依其對心臟臟器之醫療專業知識及當時三總之醫療器材、設備，綜合診斷為急性冠心症，未安排施作胸部電腦斷層掃描檢查再予以排除主動脈剝離之症狀，此部分之醫療行為過程，無不適當之處，且衛福部醫審會鑑定書內中鑑定意見（二）：「若本案病人胸悶或胸痛仍持續緩解中，此緩解未必為Millisrol 之效果，因病人於入院初期已接受心導管及心臟超音波等檢查，以排除嚴重之心臟及冠狀動脈疾病。因此，病人於一般病房期間，就心臟及冠狀動脈部分，並無再進一步安排檢查之必要。另外，病人並無典型之主動脈剝離之胸痛，且其胸悶或胸痛症狀持續緩解中，而許醫師已安排胸部X 光檢查及心臟超音波等檢查，初步排除主動脈剝離，所以就當時情形而言，並未必要安排胸部電腦斷層掃描檢查，以排除主動脈剝離。同次鑑定意見（三）：「一般因主動脈剝離所引起之主動脈瓣閉鎖不全，係由於剝離從上升主動脈撕裂至主動脈瓣所引起，且併發閉鎖不全之程度通常會非常嚴重。本案病人之心臟超音波檢查結果雖然顯示主動脈瓣閉鎖不全，然係屬輕度，且並無主動脈擴大或主動脈剝離之假腔等與主動脈剝離相關之發現，不足為主動脈剝離之證據，故許醫師未因輕度主動脈瓣閉鎖不全，進行電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。99年
4 月26日病人之胸部X 光檢查結果雖顯示縱膈腔稍寬，惟此檢查之診斷專一性不佳，甚至常因臥姿或檢查時病人未吸飽氣，致使其胸部X 光檢查結果顯示縱膈腔變寬，且其胸部X光報告中確有提及病人未吸飽氣（充氣不足，hypoinflatio
n ）；另4 月27日病人之胸部X 光檢查結果卻未顯示縱膈腔變寬（對於主動脈報告中僅提及主動脈輕度彎曲）。綜合上開2 次胸部X 光之檢查結果，尚難以認定為主動脈剝離之徵兆，故許醫師當時根據上開情形，未安排電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規」等語（見本院卷1 第254 、255 頁、鑑定書第9-11頁），亦同此見解，同認被告許志雄此部分之醫療處置行為並無違反醫療常規。
⑶①證人陳保中於本院證稱：「胸部撕裂痛就是主動脈剝離的典
型症狀，而胸部悶痛原因很多，我本身是腸胃科醫生，有的病人因為胃食道逆流也會產生胸部悶痛情形，另外以心臟方面來說，胸部悶痛可能是心肌梗塞，我都會問病人是否感到有顆石頭壓在胸口上，覺得悶悶的，或有點壓痛的感覺，這種即為心肌梗塞的情形。但是黃賢明只有說胸口有一點悶悶，也說沒有很痛。不能因為病人四肢血壓差距超過20mmHg，就認為是主動脈剝離而須做電腦斷層檢查。很多老人家都有左右手血壓差距到20mmHg的情形，當我問他們是否胸口有撕裂痛，他們都說沒有這樣的感覺。如果黃賢明說有撕裂痛，我就會當場幫他量血壓。因為沒有典型的主動脈剝離症狀，所以不會安排電腦斷層檢查。……。我沒有聽到黃賢明有說劇烈胸悶、胸痛，如同主動脈剝離這些症狀，如果有說的話，就會安排檢查，因為他沒有說明，所以我不會去懷疑他有主動脈剝離之情形。我當時有向吳麗琴表示，如果黃賢明悶痛的狀況還是持續，也許做電腦斷層可以釐清，但不是針對心臟血管問題檢查，比方說是否縱膈腔內長了一個腫瘤等情形。我沒有聽到家屬有要求要做電腦斷層，我只是跟家屬說電腦斷層可以釐清問題。家屬沒有跟我說要求自費做電腦斷層」等語（本院卷1 第82頁反面、87頁）。又依據衛生署醫審會鑑定書鑑定意見（6 ）所載：「四肢所測血壓不一之原因亦很多，包括週邊血管狹窄（動脈硬化或栓塞），先天性血管異常及主動脈剝離等；但依一般醫療常規有兩種情形應盡快處理：第一種為若血壓低之一肢有急性週邊循變差之證據，例如脈搏變弱、感覺異常、疼痛、膚色變白甚至發紺壞死時，則要考慮為急性肢體缺氧，屬一種急症，需要緊急診斷及治療。不過在此病人之護理紀錄中，皆記錄病人四肢循環良好，不像有此情形；第二種為若四肢所測血壓不一，並合併胸痛時，則要考慮是否有主動脈剝離。病人於99年4 月26日因胸痛就診，4 月29日始發現左手血壓較其他肢之血壓較低，依一般醫療常規，若發現四肢血壓不一且同時仍有胸痛，則應安排胸部電腦斷層以排除主動脈剝離，但若已無胸痛，則是否應安排胸部電腦斷層檢查，即不一定」等語（鑑定書第7 、8 頁，軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第48、49）。左右手血壓不一原因眾多，若發現四肢血壓不一且同時仍有胸痛，方須考慮是否有主動脈剝離之情形，也因此才需考慮是否安排電腦斷層。本件病患黃賢明自急診及住院期間，病患黃賢明並無上開主動脈剝離之常見典型或非典型症狀疼痛之指訴及臨床病徵，在住院期間之自4 月28日起，其胸痛、胸悶情形，日漸緩解改善、舒坦，四肢血液循環良好，已無胸痛胸悶之主訴，業據證人醫師陳保中、三總護理人員方怡菁、張雅荃、李雅琪、柯盈如等人於偵、審分別證述屬實在卷，並有前開護理記錄在卷可佐證，已如前述，病患黃賢明當時雖有發現四肢血壓不一，但自4 月28日起，其胸痛、胸悶情形，日漸緩解改善，四肢血液循環良好，已無胸痛胸悶之主訴，故已無安排胸部電腦斷層以排除主動脈剝離之須要。公訴人與告訴人咸認被告許志雄未安排安排胸部電腦斷層以排除主動脈剝離涉有醫療疏失云云，尚難採信。
②證人陳保中於軍檢署偵查中證稱：「因為四肢血壓不一的情
況有很多可能，不能僅以此判斷病患黃賢明有無主動脈剝奪離，黃賢明本身就有高血壓，所以可能他的血壓就是不一，只是沒有發現而已」（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第21
9 頁）。其於本院證稱：「病患黃賢明於4 月27日左手214/109mmHg 、右手196 / 112mmHg;4 月29日左手139/96mmHg、右手178 / 93mmHg; 4 月30日左手184/ 90 mmHg、右手148/ 99mmHg、左腳193 / 110 mmHg、右腳199/107mmHg 。如果真的發生Aortic Dissection （主動脈剝離）時，左腳與右腳血壓是量不到的，因為此時血液會灌到血管假腔裡，血流沒有辦法打到下腔的動脈，造成下肢血壓降低非常多，因此我們在急診室診斷有無主動脈剝離時，會直接摸病患之雙腳判斷。黃賢明之左右手血壓是有差距，當時我有注意到他血壓控制不佳，血壓過高，四肢血壓量起來都是不正常的。……。99年4 月29日時，黃賢明右手血壓較高，左手較低；99年4 月30日時，右手血壓較高，左手較低；量第三次時，左手為140 、150mmHg 左右；99年5 月1 日早上，左手為129m
mHg 左右。之後再量血壓時，就沒有標示為左手或右手，光從數據上來看，左手血壓都固定比右手低一點，我會覺得是否黃賢明左右手就存在血壓不同的情形，其左右腳與右手血壓差不多，因此可能左手有輕度血管阻塞，而造成血壓較低的情形。……。我於偵查中稱胸部電腦斷層也許可看出早期剝離之情形，而早期剝離是在看電腦斷層時，如發現病人有主動脈瘤時，在血壓控制不好時，發生主動脈剝離的機會就很大，主動脈瘤與主動脈剝離的成因都是因為血壓高且控制不佳，主動脈瘤產生後，那地方的血管會比較脆弱，管壁變薄就特別容易產生裂縫而發生主動脈剝離的情形，我所謂早期剝離是指此意。判斷早期剝離的情形，除了電腦斷層判斷外，診斷主動脈剝離，電腦斷層檢查是個黃金標準，超音波檢查時沒有發現有明顯主動脈直徑有變寬，且病人又沒有相關撕裂性疼痛時，則主動脈剝離的情形不高。所有的診斷還是要看病人的症狀，而且病人並非無法講話，也非無法溝通，如果沒有主動脈剝離的症狀，我無法認為病人有主動脈剝離的情形，而做後續的檢查」（本院卷1 第78、79、83頁）。再依據衛福部醫審會鑑定書（四）：「隨著主動脈剝離之位置與血流影響程度之不同，肢體之血壓會有所變化，因此難以依據病人不同肢體之血壓變化即認定其為典型主動脈剝離之變化」等語，同次鑑定書（八）：「主動脈剝離之病人，有時會出現四肢血壓不一之情形，此乃因血管剝離之假腔影響供應肢體之血流，故受影響肢體之血壓會較低，通常為受影響肢體所測得之血壓會持續性較低，惟若剝離位置範圍進展而影響到其他肢體，則其他肢體所測得之血壓可能會隨著不同時間而有所變化。本案於99年4 月27日13：00病人左手血壓214/109 mmHg及右手血壓196/112mmHg ；4 月29日17：00左手血壓139/96mmHg及右手血壓178/93mmHg；4 月30日
08：40左手血壓161/99mmHg、右手血壓182/91mmHg、左腳血壓193/110mmHg 及右腳血壓199/107mmHg 。以上並未出現常見之受影響肢體所測得之血壓會持續性較低，故無法認定病人不同肢體之血壓變化為典型主動脈剝離之變化。另外，肢體血壓差異亦需考慮血壓測量誤差及測量錯誤（如加壓帶置放位置是否適當）之可能性；甚至臨床上亦有病人由於過度緊張，短時間內測同一肢體之血壓會越量越高或有相當大之起伏情形。故雖主動脈剝離之病人有時會出現四肢血壓不一情形，然仍無法據此即判定本案病人有主動脈剝離」等語（本院卷1 第254-256 頁，鑑定書第10、12、13頁）。故依據證人陳保中證述及醫審會第一次鑑定報告，四肢血壓不一，並非即是病患黃賢明有主動脈剝離病症，若發現四肢血壓不一且同時仍有胸痛時，方須考慮是否有主動脈剝離之情形。再者，病患黃賢明於99年4 月27日13:00 之兩手血壓數據左手214/109mmHg ，右手196/112mmHg ，左手測得之收縮血壓，並非皆比右手及下肢為低，於4 月30日當日之血壓數據：
05:00 左手184/90mmHg、右手148/99mmHg，於08：40之左手161/99mmHg、右手左手183/91mmHg、左腳血壓193/110mmHg及右腳血壓199/107mmHg ，於12：30（未註記左右手）184/89mmHg，於17：00左手154/97mmHg，21：00左手158/93mmHg，5 月1 日之血壓數據：01：00（未註記左右手）148/94mm
Hg、05：00（入睡未測量），09：00左手129/90mmHg、13：00（未註記左右手）143/66mmHg、17：00外出未測量等情，有病患黃賢明之三總血壓脈搏呼吸記錄在卷可稽（士林地檢他字卷第12頁），由病患黃賢明以上之血壓數據對照左手、右手之血壓變化情形（被告許志雄陳稱黃賢明住院期間以控制高血壓及感染為主），其兩手血壓不一致之情形，並非皆固定於同一側，且亦未出現常見之受影響肢體所測得之血壓會持續性較低，故若以其不同肢體之血壓變化即認定為典型主動脈剝離之變化，有失之精確之疑義，亦難遽以採信。
③病患黃賢明99年4 月26日病人之胸部X 光檢查結果雖顯示縱
膈腔稍寬，但嗣後於4 月27日之胸部X 光檢查結果卻未顯示縱膈腔變寬，顯見4 月26日病人之胸部X 光檢查結果所顯示縱膈腔稍寬，應係其臥姿或檢查時未吸飽氣，致使其胸部X光檢查結果顯示縱膈腔變寬，公訴人及告訴人所提出之相關醫學文獻（「胸腔Ｘ光- 工作指引」、「圖解臨床心電圖手冊」，本院卷2 第16、17、21、22頁）認為4 月26日病人之胸部X 光檢查結果雖顯示縱膈腔稍寬，病患黃賢明縱膈腔稍寬有主動脈剝奪離之徵兆，被告許志雄未予診療，有醫療疏失云云，亦有誤會，難以憑採。
⑷公訴人又以病患黃賢明於4 月26日15至16時許再進行心臟超
音波檢查診斷病患黃賢明有：「心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a 波，代表左心室順從性下降（為舒張功能）」及「左心室射出分率為60％」（左心室心射出率，leftventricularejectionfraction 為60％）、「雙側肋膜腔積水」等與心臟疾病可能有關之臨床表現，竟疏未注意，反誤判病因為疑似膽囊發炎、發燒、白血球升高等疑似腹部感染，又未能注意黃賢明同年月27及30日腹部X 光影像發現已無特異性腸氣，在無法確認黃賢明病症究竟是否為其所改判之腹部感染時，仍無任何持續追蹤黃賢明心臟疾病成因與徵狀之醫療措施云云。
①惟證人陳保中於本院證稱：「根據99年4 月26日報告發現黃
賢明有心室周圍肥厚、輕度三尖瓣膜逆流、主動脈輕度逆流（輕度主動脈瓣閉鎖不全），另外左心室射出分率為是60%，而正常人為60% 至80% ，所以是處於正常區間，又因為屬於輕度逆流情形，於臨床上較不會導致胸悶不適，做診斷就是要把問題排除，才能做下一個診斷，黃賢明剛來時也是照
X 光，因為我們也有懷疑可能有主動脈剝離情形，但根據4月26日報告在AO主動脈直徑部分，黃賢明的直徑在正常範圍內，所以排除主動脈剝離可能。做X 光照射時，病人需要吸飽氣再照，如果沒有吸飽氣而照X 光，會產生判讀問題，如果一位年輕人沒有吸飽氣就照X 光，可能會診斷成有心肌肥大或縱膈腔變寬之情形。………。關於是否心室肥厚要看數據顯示，正常人心室肥厚值為7mm 至12mm，黃賢明的數值為15mm，稍微寬了一點，比12mm多了3mm ，此3mm 的差距在做超音波測量稍微偏移時就會產生，所以當比正常值多了3mm時，並不是很厲害的心室肥厚情形，嚴重的心室肥厚，其數值應該20mm甚至30mm。醫學上關於閉鎖不全，會隨著年紀增長加上血壓沒有控制好，長期累積下來，可能導致慢性心臟衰竭，因為黃賢明是第一次住院，所以可能之前也沒有注意到這種情形，如果我有發現這種情形，就會請黃賢明好好追蹤、做好血壓檢控，避免未來因為閉鎖不全加上高血壓導控制不良致心臟衰竭」、「因為黃賢明胸悶不適，且胸腔內器官除心臟外還有肺臟，如果肺臟有肺水腫、肋膜積水或肺炎時，可能會導致發燒、胸悶及胸痛情形，照胸部X 光可看出是否有這些問題存在，因此才會排4 月27日胸部X 光的檢查，檢查結果，顯示黃賢明肺腔下方有肋膜積水情形，依據報告上所載Mild blunting oftheleftcostophrenic angle isseen即一般在肋骨與橫膈間的角度有輕微鈍掉時，我們就會懷疑是肋膜積水。如果是心臟造成的積水，可能是在背部兩側，很少有單側積水，單側積水在臨床醫生判讀上覺得情形還好，再觀察即可，而單側積水也可能為側肺炎之情形。當時看到黃賢明肺部紋路沒有明顯肺炎症狀，只有單純積水，如果要去下一個明確的診斷，可能要做肋膜穿刺將積水抽出，但一般來說只有一點積水只是做追蹤，因若即做穿刺可能會造成氣胸，只能在積水有變多時，才考慮是否做穿刺動作。99年4 月27日做胸部X 光檢查報告後，沒有看到有明顯肺炎問題，就排除黃賢明肺部感染的問題，99年4 月28日時黃賢明有做腹部超音波，當時看到雙側肋膜有積液，從單側變成雙側積水，也許是輕度心臟早期衰竭狀況，可能為血壓控制不好造成，所以考慮在藥物上做調整，以做改善」等語（本院卷1 第73、74、76、77頁）。故依噹證述正常人心室肥厚值為7mm 至12mm，而病患黃賢明之數值為15mm，其「心室中隔肥厚」症狀比正常值多了3mm 時，尚屬輕微，並非嚴重心室肥厚情形。其「左心室射出分率為60％」（左心室心射出率，leftventricularejectionfraction 為60％），而正常人為60% 至80% ，故仍處於正常區間，至於「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」等症狀為屬於輕度逆流情形，於臨床上較不會導致胸悶不適，但仍會隨著年紀增長加上血壓未予控制良好，長期累積，可能導致慢性心臟衰竭，故須追蹤、做好血壓檢控，亦即仍須控制其血壓問題。而衛生署醫審會鑑定書鑑定意見㈠⑵：「給予硝化甘油，是針對急性冠心症之治療，尚屬合理。……。病人之心臟超音波檢查並未顯示病人心臟有嚴重功能異常。惟病人有高血壓病史，此等超音波檢查顯示，可能為長期高血壓之表現，故一般以建議控制高血壓為主，病人住院期間亦有接受高血壓藥物治療」，另鑑定意見㈢：「至於針對病人胸痛之部分，如前述，因病人最初胸痛合併心電圖異常，故醫師安排心導管檢查，結果發現冠狀動脈有心肌架橋情形，術後給予硝化甘油等藥物治療，已盡醫療上之注意。病人住院後，有血壓高之情形，醫師已給予降血壓藥物治療後，病人血壓亦有下降，符合醫療常規」等語（鑑定書第5 、10頁，軍檢署10
0 年度偵字第15號卷1 第46、51頁）。從而，被告許志雄依序為病患黃賢明施作心導管檢查、抽血、心電圖、胸部Ｘ光攝影、心臟超音波、腹部超音波等多項檢查，逐項排除心血管症狀，給予阿斯匹靈及硝化甘油治療（為缺氧性心臟病用藥）及控制其高血壓症狀部分給予血管擴張劑Millisrol 與口服降血壓藥舒脈康（sevikar ）等藥劑，並依據其血壓變化情形調整高血壓用藥等情觀之，被告許志雄此部分之醫療行為亦符合醫療常規。
②病患黃賢明於4 月27日下午1 時許，有腹痛、噁心、嘔吐的
症狀、血壓急速升高，當時左手血壓214/109mmHg 右手血壓196/102mmHg ，安排照X 光檢查胸腔及腹部超音波檢查、抽血檢查，抽血檢查結果血紅素為11.7g/dL、白血球15600 、納134 ，胸部X 光檢查結果呈現主動脈輕微彎曲、心臟偏大及疑似左側肋膜積水，當日病患黃賢明接受2 次心電圖檢查結果顯示T 波倒置有改善，另開始有噁心、嘔吐、腹痛及發燒（38.3℃）症狀，血液檢查結果為CRP5.67mg/dL（參考值小於0.5mg/dL，為一發炎指標），腹部X 光檢查結果可見腸氣脹，因為病患黃賢明有嘔吐，懷疑是腸阻塞，，故有會診會診腸胃內科及感染科。下午15時經會診腸胃內科，腸胃內科醫師建議病患黃賢明接受amylase 及lipase等血液檢查（兩者為胰臟炎之指標），並若懷疑胃食道逆流及消化性潰瘍，可使用質子泵抑制劑（Protonpumpinhibitor ，PPI ）或H2接受體阻斷劑（H2-blocker）藥物（兩者皆為消化性潰瘍用藥），而若症狀惡化時，則給予禁食及靜脈營養補充。病患黃賢明之amylase 、lipase及肝功能（包括bilirubin 、r-GT、AST 及ALT ）等檢驗結果均為正常。另發燒症狀部分於4 月27日23時許會診感染科，並做血液培養及第一代抗生素治療，要找出發燒的原因，要排除腹部肝膽問題。自4 月28日起病患黃賢明無主訴胸痛情形；呼吸平順，四肢循環尚可，被告許志雄當時懷疑病患黃賢明係腹部感染，臆診為肝膽問題，經腹部超音波檢查結果顯示病患黃賢明輕度脂肪肝，膽囊壁有增厚及膽囊息肉（少於1 公分）。經會診感染科結果，以病患黃賢明之噁心、嘔吐、發燒等症狀，邱勝康醫師表示高度懷疑是急性膽囊炎導致體溫及白血球升高（白血球高達16170 ），並建議給予抗生素（Invanz）治療，若病情惡化則考慮進行腹部電腦斷層攝影掃描檢查。被告許志雄亦同意此部分之診斷，於同日下午給予病人第二代抗生素Invanz治療，就其噁心、嘔吐、發燒、白血球升高的現況做治療，此部分接續的療程為針對黃賢明急性膽囊炎的症狀做治療，對於病患黃賢明之高血壓部分，被告許志雄仍持續控制，給予血管擴張劑Millisrol 與口服降血壓藥舒脈康（sevi
kar ）等藥劑，並依據其血壓變化情形調整高血壓用藥。99年4 月30日病患黃賢明接受腹部X 光檢查，結果顯示腸脹氣情形有改善，當時體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/dL、白血球10700/μL 及CRP14.57mg/dL ，期間給予病人抗生素及點滴治療，被告許志雄此部分接續的療程係針對黃賢明急性膽囊炎的症狀為治療等情，業據被告許志雄供承在卷已如前述，並有病患黃賢明之病歷、護理記錄等附卷可稽（本院卷
1 第177 、178 頁、士林地檢署他字卷第23-26 、30-35 、153-156 頁）。是以病患黃賢明於4 月27日下午1 時許起，有腹痛、噁心、嘔吐、發燒等症狀、及血液檢查結果為CRP5.67mg/dL（參考值小於0.5mg/dL，為一發炎指標），被告許志雄為其主治醫師，理當積極尋找出上述症狀之病因，經腹部X 光檢查結果可見腸脹氣，故針對腹痛及發燒等症狀腹部
X 光檢查結果可見腸脹氣，因而會診腸胃科、感染科，懷疑有腹內感染可能，就會診結果，腹部Ｘ光檢查給予藥物治療期間對於病患黃賢明之高血壓部分仍持續控制，給予血管擴張劑Millisrol 與口服降血壓藥舒脈康（sevikar ）等藥劑，並依據其血壓變化情形調整高血壓用藥，且當時病患黃賢明並無主動脈剝離症狀之典型或非典型症狀，而其接受2 次心電圖檢查結果顯示T 波倒置有改善，被告許志雄此部分接續的療程為針對黃賢明急性膽囊炎的症狀做治療，以改善其腹痛、噁心、嘔吐、發燒等症狀，是以被告此部分醫療過程能否認其違反醫療常規云云，已有可疑。又參以衛生署醫審會鑑定書中之鑑定意見㈠⑶、㈢：「『病人住院後有噁心及嘔吐、腹痛及發燒等症狀，發炎指數（如白紅球及CRP 皆有上升），且腹部X 光檢查有腸脹氣現象，腹部超音波檢查發現膽囊增厚等，皆顯示病人有腹內感染之可能，亦有適時會診腸胃內科及感染科醫師，並給予抗生素治療，故醫師對此等腸胃道之症狀，已盡到醫療上之注意及符合醫療常規』、『針對病人進食嘔吐、白血球指數偏高、發燒、大腸腸氣多、脈搏及心跳日漸升高等症狀，依病歷記載，許志雄醫師有進行腹部X 光及腹部超音波檢查，並會診腸胃內科及感染科醫師，其研判病人為腹內感染及急性膽囊炎，故給予抗生素及靜脈注射治療，已有對症治療，符合醫療常規』」等語（鑑定意見書第6 頁，軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第47頁）。亦認被告許志雄此部分之醫療行為已盡到醫療上之注意及符合醫療常規。
③另證人黃學辰於人本院證稱：陳保中醫師以聽診器為其父黃
賢明聽診時，表示其父心臟有雜音云云（本院卷1 第64頁反面、第65頁），然訊據證人陳保中證稱：「我沒有說有雜音，我是說有二尖瓣及三尖瓣輕度逆流現象，但這個做心臟超音波時看到的情形，我有再將此事告知黃學辰」等語（本院卷1 第77頁），參以病患黃賢明之4 月26心臟超音波檢查結果可見輕度之主動脈瓣閉鎖不全，已如上述，且依據衛生署醫審會鑑定書鑑定意見㈢：「胸部聽診有雜音」係指呼吸聲還是心音，並未說明，若係指心雜音，醫師已安排心臟超音波檢查，顯示輕度之主動脈瓣閉鎖不全，無治療之必要；若係指異常呼吸聲，醫師已安排胸部X 光檢查，並無顯示肺部異常，符合醫療常規」等語（鑑定理意見第10頁，軍檢署10
0 年度偵字第15號卷1 第51頁），故證人黃學辰所述其父黃賢明心臟有雜音云云，應係不諳陳保中醫師所述之醫學專有名詞而有所誤解所致。
④另公訴意旨又以病患黃賢明之血紅素，從4 月26日13.9降到
5 月1 日9.6 ，並以人體約失血250C.C，血紅素才會降低0.
5 ，故黃賢明住院期間並無外傷，血紅素卻降低4.3 ，代表體內有正在出血可能，至急救時，進行心臟周圍放液（暗紅色血液），可懷疑黃賢明住院期間已經出血，亦和主動脈剝離有關云云，告訴人吳麗琴亦提出「紅血球計數/ 血球容積比/ 血紅素濃度」醫學文獻所載：「正常血紅素濃度男性成人為14-18 g/dL，人會貧血，嚴謹些來看，其原因其實有三:1. 紅血球數量減少，但每個紅血球的血紅素含量仍正常。
2.每個紅血球的血紅素數量減少。3.上述兩種情況皆有。因此，就紅血球減少的患者部分，又可依據MCV 將貧血分為三類: 正常紅血球(MCV 80~100 fl) * 急性出血…。故依據上開記載，當病患有紅血球數量減少或血紅素數量減少或兼有之，且其MCV(平均紅血球容積) 為正常時，則病患有急性出血的情況。依據本件死者黃賢明的血液常規檢查：
RBC(10^6/ul) Hb(g/dl) MCV(fl)4月26日 4.24 13.9 94.74月27日 3.66 11.7 94.24月30日 3.63 11.9 95.35月1日 2.98 9.6 94.7由上開檢查數據可知，本件死者黃賢明於4 月26日至5 月1日住院期間紅血球數量及血紅素持續下滑，惟MCV （平均紅血球容積）為正常，被告理應有死者黃賢明有持續出血發生之懷疑，然黃賢明沒有外傷，腹部檢查又無出血情況，綜合前述徵兆，被告應要有病患可能有主動脈剝離的臆測判斷，並進行電腦斷層掃描檢查。是以，如此明顯之事實，衛福部鑑定意見（九）卻單以血紅素數值之變化判斷，刻意割裂事實，顯有曲意維護之處，然鑑定 意見（九）亦稱: 「…故未必是內出血所引起…」，顯然亦不能確定有無內出血發生，然綜合前開數值觀察，本件死者黃賢明於4 月26日至5 月
1 日住院期間顯然有持續出血發生。被告許志雄為專業醫師，理應意識到主動脈剝離發生，進而安排電腦斷層掃描檢查，被告卻因健保給付問題，未進行電腦斷層掃描檢查亦未告知家屬可以自費進行，以致延宕病情使死者黃賢明死亡，被告之不作為與死者黃賢明之死亡顯有因果關係，被告顯有過失」云云（本卷2 第10-12 、30-33 頁）。被告許志雄則辯以：有關告訴人所稱之血紅素的變化，99年4 月26日病患黃賢明之的血紅素是13g/dL，4 月27日是11.7g/dL，4 月27日之後就因其腹肚而空腹，一天至少1000CC以上的輸液，給黃賢明點滴並禁食，這是4 月27日下的醫囑，當黃賢明接受點滴輸液時，對於血液就會有稀釋的效果，所以導致血紅素下降，並不見得是內出血，所以伊在4 月27日也注意到這件事情，所以有去追蹤血紅素，但4 月30日時血紅素並沒有持續下降，是11.9g/dL，這代表我們比較懷疑是因為打點滴而造成血液有被稀釋的效果，才造成從13.9到11.7g/dL，到4 月30日時是11.9g/dL，並非如告訴人所懷疑的持續在出血，伊置之不理。根據治療記錄於檢查時，伊有注意到這類現象，因此伊有注意，當時伊的判斷是，有點血紅素下降的情形，可能是打點滴後造成血液稀釋的效果等語（本院卷3 第75、76頁）。本件病患黃賢明於主院期間，其血紅素變化固如告訴人所述，且有其血液常規檢查記錄在卷可稽（士林地檢署他字卷第42、53頁），此部分事實應可認定。證人柯盈如於本院證稱：99年4 月27日下午15時後，住院醫師陳保中醫囑病患黃賢明先予以禁食，於4 月28日被告許志雄指示可以飲用一些運動飲料，隔日再視情況能否進食等語及護理記錄所載與其所辯病患黃賢明於4 月27日之後就因其腹肚而空腹，一天至少1000CC以上的輸液，給黃賢明點滴並禁食等語（士林地檢署他字卷第153 頁、本院卷1 第129 頁）。再者，證人陳保中於軍檢署證稱：「（問；黃賢明死亡前幾日，血紅素不斷下降，所代表的臨床意義為何? ）依黃賢明的血液分析報告單，血色素有下降的狀況，當時覺得可能是腸胃道出血，或是感染所造成。（問：如果是胸腔或心臟血管出血，有沒有可能有血色素降低的情形? ）也有可能，如果有伴隨胸痛不適的狀況，就有可能，又如果是主動脈剝離在出血，一定會也有急性的症狀，所以不能只單一看血色素降低的狀況，就認定是主動脈初期剝離的狀況，也有可能和腸胃道感染或出血也有關係（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第220頁），其於本院證稱：「（問：黃賢明住院期間，血紅素有不斷下降的情形，其意義為何？）我認為是感染而造成血色素下降，因為感染時，病人臨床血液的表現是白血球上升，血色素會有降低的情形，所以我把黃賢明血色素下降的情形歸類於感染部分。（問：為何感染時會造成血紅素下降？）因為細菌進到血液裡後造成聚血症，可能會產生一些毒素去破壞血球細胞，身體的正常反應就是刺激白血球增生以對抗毒素，所以白血球上升時，旁邊的血球會受到影響，例如紅血球會被攻擊，血小板會下降等情形……。（問：關於血紅素逐漸降低的部分有無做診斷而排除成因？）血色素下降的原因太多了，我當時覺得是感染造成。（問：何以臆診認為是感染造成，而非血管破裂而造成血紅素降低？）因為黃賢明的血紅素是慢慢下降的，當血紅素持續緩降時，第一個想到的是腸胃道出血，該症狀表現可能會產生解黑便、解血便或吐血之狀況，但黃賢明都沒有這些症狀。如果沒有腸胃道出血，就會懷疑是內出血，即動脈破掉而出血，然這種出血速度是很快的，不用一天，幾個小時病人就會休克，如果是這種情形，黃賢明轉到普通病房時，血壓就不會這麼高」、「我覺得血色素下降的問題是感染造成，且病人當時發燒會喪失水份，所以醫院給黃賢明打點滴，而因為點滴所以身體水分是給多的狀況，那時每天給1000cc的食鹽水，此時溶質不便，溶劑增加的情形下，血液濃度下降，產生稀釋效應，加上有感染，因此讓血色素下降2 左右，看到這種情形，我會想到是腸胃道出血，但病人並沒有發生解血便及吐血狀況，如果懷疑是大血管的內出血，血色素不會從13降到11，會從13直接降到5 或6 ，瞬間就流掉很多，如果是主動脈大出血，每分鐘出來的血是10CC，一天就是快10000CC ，病人早就休克，但當時黃賢明血壓還這麼高，就說不通了，所以我不會懷疑是主動脈或其他心臟血管出血的問題。但後來在99年5 月1 日時有發生血色素降低情形，這時的確可能是發生主動脈剝離，血液從血管裂縫流出，這時如果抽血，血素色就會降到8 ，搶救時會給病人灌大量的輸液，讓病人血壓上升，而血色素下降應該是正常，只是說用這樣的數據即懷疑黃賢明有內出血的狀況，實在不合理。所以我認為是因感染和打點滴（即靜脈輸液），造成血色素下降的情形」等語（本院卷1 第83、85頁反面、88頁）。再參以衛福部醫審員會鑑定書鑑定意見㈨「本案病人血紅素數值之變化，雖由99年
4 月26日之13.9g/dL降至4 月27日之11.7 g/dL 【4 月26日
13.9g/dL、4 月27日11.7 g/dL 、4 月30日11.9g/dL及5 月
1 日（急救時）9.6 g/dL】，惟此期間病人有接受點滴輸液治療，可能會有血液稀釋作用，以致血紅素下降，故未必是內出血所引起，而嗣後於4 月30日許醫師有再追蹤病人之血紅素，並未發現血紅素有持續下降之情形。5 月1 日病人接受急救時之血紅素，相對於4 月26日之血紅素雖有明顯下降，而有血液流失之可能，惟本案未有解剖屍體報告，尚無法確知是否有內出血或何處出血，況且血紅素9.6g/dL 並不會導致死亡，故血紅素數值之變化與病人死亡無關」等語（鑑定書第（見本院卷1 第256 頁、鑑定書第13頁），就病患黃賢明自4 月26日起至4 月30日止之血紅素數值之變化亦認為係其禁食空腹接受大量之點滴輸液治療，而可能會有血液稀釋作用，以致血紅素下降，故未必是內出血所引起，而嗣後於4 月30日再追蹤病人之血紅素，並未發現血紅素有持續下降之情。另外，併因病患黃賢明有感染跡相，其臨床血液的表現是白血球上升，血色素會有降低的情形，而4 月27日下午1 點，病患黃賢明抽血檢查血紅素為11.7g/dL、白血球15
600 ，已如上述，亦符合證人陳保中醫師證述病患黃賢明並另有感染原因亦造成血色素下降的原因之一。C 準此，被告許志雄此部分之辯解尚可採信。至於告訴人所提出之上開5月1 日之RBC （10^6/ul ）、Hb（g/dl）、MCV （fl）2.98、9.6 、94.7等數值之檢查時間為當日晚上10時11分，正是被告許志雄正因病患黃賢明有心包膜積液症狀而在急救病時所抽取之送檢血液，此有其臨床病理科分析報告單查詢在卷可稽（士林地檢署他字卷第99頁），故能否代表其平日之血紅素變化之狀況，並遽以推論其有內部出血之症狀並進而推論其有主動脈剝奪離之徵兆云云，已非無疑。且病患黃賢明未有病理解剖告，亦無法確知是否有內出血或何處出血，抑且，告訴人吳麗琴所提出「紅血球計數/ 血球容積比/ 血紅素濃度」醫學文獻中，對於病患黃賢明當時接受受點滴輸液治療，可能會有血液稀釋作用及感染原因與造成血色素下降等之因素均未列入影響因素予以考慮，尚有疏漏，自不能遽以採信，告訴人徒以病患黃賢明於5 月1 日急救時之血紅素
9.6g/dL 數值遽論病患黃賢明於4 月26日至5 月1 日住院期間紅血球數量及血紅素持續下滑，被告理應有死者黃賢明有持續出血發生之懷疑，被告應要有病患可能有主動脈剝離的臆測判斷，並進行電腦斷層掃描檢查云云，尚有誤會，核屬臆測之詞，難以憑信。
⑸關於病患黃賢明於99年5 月1 日急救過程，證人李雅琪於本
院證稱：「4 月30日（筆錄誤載，應係5 月1 日）晚上9 點45分左右，我到病人單位更換點滴，再走回第一護理站，隨即響起紅燈，我聽見家屬大叫，臨床23-124（即病患黃賢明）家屬奔至護理站並表示122 床出事了，我隨即推電擊器、血壓器至病人床位，同時打電話給值班醫師陳佳宏醫師和99急救小組。病患當時的意識狀態是E1M1V1，「E 」是眼睛睜開、「M 」是活動、「V 」是講話溝通，評估結果均是最低分1 分，病患雙眼上吊，口微張，吐出黃白色泡沫狀液體。
我給予病患側臥，病患的血壓量不到。我摸病患的頸動脈，有脈搏。我又回護理站推還沒推完的電擊器和急救設備。心電圖(EKG) 顯示VPC （中文意思忘記了，意思表心臟的反應），心跳每分鐘125-135 下。病患雙手末梢冰涼，已測不到血壓和血氧，再度檢查脈搏，脈搏已經消失，接下來開始CP
R 。這段期間，護理站同事有來幫忙我。晚上9 點51分，我打電話給99小組，而9 點53分，99小組到場。接著給予插管，再加壓給氣的氣球，持續CPR ，期間病患的血壓、血氧仍無法測得，心電圖（EKG ）顯示有輕微顫動（VT）。曾聖雄醫師醫囑電擊360 焦耳，共兩次，再給予升壓藥（Levophed）16mg，加在500CC 的葡萄糖裡面，再給予另一種升壓藥（Dopavate）100mg ，加在500CC 的生理食鹽水裡面。給藥速率無法辨識（因護理紀錄記載每小時的滴數已打掉了）。調整滴速的設備已掛在病患身上，持續輸液。許志雄醫師表示懷疑病患心包填塞，於病人單位行心臟超音波，發現心包膜有積液，隨即以CUP 於病人單位執行放液，引流量約200-25
0 ml，呈現暗紅色，留部分備血送檢。（血壓、血氧持續無法監測）。依許志雄醫師醫囑，給予血袋輸血給病患，共4個單位，各250CC ，共1000CC，有輸血完畢。過程中，CPR未中斷，持續施行。接下來所記載是當時所用的急救藥物。
倒數第5 行開始。經急救後，病患仍無血壓、心跳、血氧。
病患雙眼瞳孔放大。由許志雄醫師向家屬解釋過程，並於凌晨零時35分宣告死亡。實施急救過程中，許志雄醫師數次向家屬解釋目前狀況，家屬無法接受，家屬要求給予葉克膜(Ecomo) ，由心臟外科楊翔宇醫師向家屬解釋葉克膜之機率及可能性。急救過程中，家屬持續要求大夫盡力搶救，表示不想放棄。急救過程中，已有部分家屬接受此事實，待許志雄醫師宣告後，……，醫師開死亡證明」等情，業據證人李雅琪證述在卷，並有護理記錄及心肺復甦術（CPR ）記錄、超音波攝影檢查影像、心包膜放液手術同意書等之急救病歷等在卷可稽（士林地檢署他字卷第39、45、68-70 、000-000000-000頁），復為公訴人、被告許志雄及告訴人等均所不否認，部分事實，堪予認定。觀諸自護理人員李雅琪發現病患黃賢明猝然發生危急病情時，相關醫護人員及被告許志雄於短短幾分鐘內立即到場即予緊急搶救，實施各項緊急醫療措施，期間尚無延誤之情況，是以本院認為被告許志雄此部分之急救過程及所採用之醫療處置及行為，尚無不當稽延之處。
⑹另有關病患黃賢明住院後於99年4 月26日14時許之護理記載
其尚無自解尿液，但無脹尿及尿意感等語，固有三總之護理記錄在卷可稽（士林地檢署他字卷第277 頁），並經證人柯盈如於軍檢署偵查中及證屬實，惟參諸其（於4 月27日上午
7 時至下午15時值班）又證稱：「4 月27日被告許志雄來探視後……護理處理……，追蹤尿液常規，CXR 胸部X 光、Ab
d 腹部超音波，尋找感染源，……，黃賢明當日後續有進行腎臟、腎盂攝影等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第19
9 、200 頁），病患黃賢明於當時應有自解尿液，故於病患黃賢明住院期間並未發現腎功能有異常，否則持續未解尿，腎功能理應惡化，但其於血液檢驗之腎功能為正常，亦與病患黃賢明猝死無關，衛生署醫審會鑑定書鑑定意見㈢亦同認病患黃賢明最後病患黃賢明急救時血液檢驗之腎功能為正常，故無論此部分是否處理得宜，與病人之猝死，應無關係。
附此敘明。
㈤至於告訴人吳麗琴指稱被告許志雄向其表示病患黃賢明之心
臟血管完全沒有問題然最後病患黃賢明卻因心包膜填塞而猝死，被告應有醫療疏失云云，衛生署醫審會鑑定書鑑定意見㈠之⑹「病歷中無提及許志雄醫師如何向家屬說明有關心臟血管疾病之問題，但病歷中有記載病人為急性冠心症及冠狀動脈有心肌架橋之情形，此與「心臟、血管完全沒有問題」似有矛盾之處，請司法機關調查事實認定。病歷中有記載許志雄醫師有向家屬解釋之部分為99年5 月1 日病歷紀錄，病人無主訴胸痛或腹痛，且高血壓己改善（5 月1 日09：00血壓為129/90mmHg），向家屬解釋下周一（即5 月3 日），若發燒及抽血有改善即可出院。5 月1 日護理紀錄，可佐證許志雄醫師向家屬說明目前問題為治療感染為主」等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第49頁，鑑定書第8 頁) ，認為被告許志雄向病患黃賢明及其家屬說明黃賢明病情與診斷之病情似有矛盾之處。訊據被告許志雄固坦承向病患黃賢明及其家屬表示被害人黃賢明心臟血管無問題等語然辯稱：係指
4 月26日病患黃賢明是因為懷疑急性冠心症而住院，於黃賢明住院期間有為其安排心導管檢查、胸部X 光檢查及心臟超音波檢查，並未發現其有心包膜積水、主動脈擴大或其他明顯異常，所以初步排除心血管之急症等語。惟：
⑴證人即病患黃賢明之住院醫師陳保中於軍檢署偵查中證稱：
「（問：許志雄有沒有和黃賢明或其家屬，黃賢明完全不是因為心臟的問題？）因為當時我和許志雄有討論病人的病情，在病人冠狀動脈檢查攝影的部分，沒有發現病人有冠狀動脈阻塞的情況，所以認為心臟的部分應該沒有血管方面的問題，而後有進行心臟超音波，也沒有發現心臟有嚴重瓣膜缺損或收縮不良的情形，所以我們認為心臟方面沒有大的問題。（問：你有將前述對於黃賢明心臟有無問題的判斷，告知黃賢明或家屬嗎？）我有說。（問：你這樣和黃賢明和其家屬如此解釋，會不會造成黃賢明和家屬認為「你和許志雄判斷完全不是心臟的問題」？）有可能，但是我不知道家屬會不會相信我講的。（問：既然你們判斷「心臟的部分應該沒有血管方面的問題」，那為何黃賢明最後會死於心包膜填塞？）剛才有解釋過，心臟和主動脈的關係，黃賢明心臟部分的冠狀動脈血管，進行檢查是沒有問題，但不代表主動脈沒有問題。（問：既然「冠狀動脈沒有問題，並不代表主動脈沒有問題」，為何許志雄與你，當時臨床上沒有懷疑黃賢明有可能有主動脈的問題？）我個人的判斷，主動脈剝離的典型症狀，是胸口前胸到後背，撕裂型的疼痛，但是黃賢明並沒有這樣的症狀，所以我判斷主動脈剝離的機會不大。……。（問：可是黃賢明從加護病況轉到普通病房時，有過胸口悶痛的情形，為何你後續沒有注意到他胸口悶痛的問題？與主動脈剝離典型症狀的關聯？難道以黃賢明當時的臨床症，可以完全排除心臟、主動脈剝離的情形嗎？）我有注意他胸口悶痛的情形，我每天查房都有問他，他和我的反應是胸口悶痛的情形有慢慢改善。（問：可是，黃賢明有很特殊的狀況，就是他的四肢血壓高度不一，再加上他是因為心臟問題來急診，後來又是進到心臟的加護病房再轉到普通病房，為何胸口悶痛，加上四肢血壓不一，許志雄或你無法判斷出主動脈剝離的可能性？）我想就算是專業的心臟科醫師也沒辦法判斷出來，因為主動脈剝離都是很突然的發生，不像是其他疾病有漸進式的程序，所以我無法說一定不是主動脈剝離，或是一定是主動脈剝離，但是假如黃賢明有解剖，而且最後解剖的結果確實是主動脈剝離，我們才可以知道這是真正的死因」等語（軍檢署100 年度偵字第15號卷1 第214 、
215 頁），被告許志雄上開所辯核與證人陳保中醫師證述內容吻合，準此，被告許志雄向病患黃賢明及其家屬說明病情所指之心臟血管無問題等語，無非係指病患黃賢明經過心導管檢查、胸部X 光檢查及心臟超音波檢查，並未發現其有心包膜積水、主動脈擴大或其他明顯異常，所以初步排除心血管之急症之意思，以被告許志雄為心臟科醫師，對於心臟及其血管具有醫學上專業知識經驗，而病患黃賢明及其告訴人之家屬等並不具有此部分之醫學專門知識，對於醫學、醫療專業術語未必能知曉了解，故彼此間溝通不免有所誤會歧異之處，容亦或許被告許志雄以其心臟專業醫師，未將具有高度之醫學或醫療專業之病情或用語以不具有醫學知識易懂或讓家屬明瞭之方式善盡告知說明之處，以招致誤會，彼此間產生醫病關係不佳之可能。
⑵然縱使假設被告許志雄有未善盡告知義務，屬注意義務之疏
失，然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，告知義務之履行與否，與醫療行為之結果並不必然存有相當因果關係，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能（最高法院101年度台上字第2637號判決理由，另參見甘添貴教授著，「專斷醫療行為與刑事責任」，2007年12月）。苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩；而前揭最高法院94年度台上字第2676號刑事判決理由，除就告知義務予以闡述外，另就該案相關醫療處置有無過失等節併予指摘，益徵刑法上醫療過失致死責任之成立非僅繫於醫師告知義務履行與否之一端。又刑法上過失責任之認定，不同於民事過失責任，並無民法第184 條第2 項關於推定過失之規定，而須慮及行為人有無預見可能性、過失行為與結果間是否具備相當因果關係等主、客觀構成要件。而醫師是否違背醫療常規，係以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準，在我國實務操作上，即以「醫療常規」名之（見86年11月4日行政院衛生署（86）衛署醫字第00000000號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第16點，臺灣高等法院95年度醫上訴字第1 號刑事判決參照）。亦即關於醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建立在「InformedConsent(受告知後同意) 」之法律概念上，揭示醫師應為其未盡說明義務負責。然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點，不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能。是以，醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。被告許志雄就病患黃賢明急診及住院期間所實施之醫療行為，並無有何違反醫療常規，已如上述，故能否以被告許志雄未詳盡告知病患黃賢明之病情即遽認有違反醫療常規之醫療疏失，誠屬可疑。是以，本院認為被告許志雄前開之醫療處置及行為，已積積極為病患黃賢明實施醫療診治，無違反醫療常規致生危害於病患黃賢明，與病患黃賢明之猝死並無因果關係。
㈥⒈本案於軍檢署檢察官偵查中就被告許志雄診療病患黃賢明之
醫療過程中有無違反醫療常規具有醫療疏失之疑義送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定意見如下：「㈠⑴病人至三軍總醫院急診室就診時，有胸悶及胸痛之症狀，加
上心電圖之異常，當初懷疑心肌梗塞及心肌缺氧而作心導管檢查，為合理之判斷，符合醫療常規。病人經心導管檢查顯示冠狀動脈無阻塞，惟左前降支之分枝有心肌架橋（myocardial bridge） 情形（說明：一般正常人之冠狀動脈是位於心臟肌肉之外，但某些人之先天變異為部分冠狀動脈位於心肌之間，當心臟在收縮期時會壓迫血管，但由於冠狀動脈之血流主要取決於心臟舒張期並非收縮期，故心肌架橋是否會引起心肌缺氧不一定，一般亦不建議使用血管支架治療）。⑵另外，追蹤多次心肌酵素皆為正常，因此事後研判病人 此
次住院雖有胸悶及胸痛症狀，應沒有發生心肌梗塞證據，但因心肌架橋引起不穩定型心絞痛unstableangina（急性冠心症acute coronary syndrome 之一種）亦不能排除，尤其在急診之心電圖的確有心肌缺氧證據，故病人入院後，仍有胸痛，乃給予硝化甘油，是針對急性冠心症之治療，尚屬合理。病人之心臟超音波檢查，則顯示心室中隔肥厚，輕度之主動脈瓣閉鎖不全，心室收縮功能正常（左心室心射出率為60% ），報告內並未提及有心包膜積水情形；此檢查並未顯示病人心臟有嚴重功能異常。惟病人有高血壓病史，此等超音波檢查顯示，可能為長期高血壓之表現，故一般以建議控制高血壓為主，病人住院期間亦有接受高血壓 藥物治療。⑶另外，病人至急診室就診之主訴為胸痛，一般胸痛之原因有
很多，包括心肌梗塞、主動脈剝離、肺栓塞、氣胸、腸胃疾病（如胃食道逆流）、肋膜炎、骨骼疼痛及神經痛等，一般是以痛之特徵及身體檢查以作初步診斷，然後再決定安排何種檢查以確定病因。醫師已作心導管及抽血（心肌素）等排除心肌梗塞，但病人住院後有噁心及嘔吐、腹痛及發燒等症狀，發炎指數（如白紅球及CRP 皆有上升），且腹部X 光檢查有腸脹氣現象，腹部超音波檢查發現膽囊增厚等，皆顯示病人有腹內感染之可能，亦有適時會診腸胃內科及感染科醫師，並給予抗生素治療，故醫師對此等腸胃道之症狀，已盡到醫療上之注意及符合醫療常規。
⑷病人之胸痛症狀持續至99年4 月27日，自4 月28後之護理紀
錄及許志雄醫師於5 月１日病歷中，皆描述病人已無胸痛及胸悶之症狀，4 月29日及4 月30日病人左手所測得收縮血壓比右手及下肢為低，護理紀錄皆描述四肢血液循環良好，於
5 月1 日病歷紀錄，許志雄醫師有注意此情形，但病人已無主訴胸痛或腹痛，且高血壓已改善（5 月1 日09：00血壓為129/90mmHg），向家屬解釋下周一（即5 月3 日），若發燒及抽血有改善即可出院。
⑸但病人於99年5 月１日晚上發生猝死，於急救時追蹤之心臟
超波音檢查發現心包膜外有大量積水（之前心臟超音波報告未提及有積水），後引流出200 ～250 c.c.之暗紅色液體，故病人直接死因為心包膜填塞應是無誤。（說明：心包膜填塞係指因心包膜積水壓迫心臟以至心臟無法有效舒張及收縮，以至心輸出量下降及休克）心包膜積水之原因有很多，包括急性心包膜炎（如病毒，細菌及結核菌等感染）、自體免疫疾病、惡性腫瘤、心包膜積血（如外傷，心臟破裂，血動脈剝離或醫源性）及不知明原因等。引流出之液體為暗紅色，但當時因引流液未作檢驗（如紅血球濃度，病毒及細菌培養等）及本案病人未作病理解剖，故無法判斷病人心包膜積水之本質及造成心包膜積水之原因為何。
⑹另外，前述四肢所測血壓不一之原因亦很多，包括週邊血管
狹窄（動脈硬化或栓塞），先天性血管異常及主動脈剝離等；但依一般醫療常規有兩種情形應盡快處理：第一種為若血壓低之一肢有急性週邊循變差之證據，例如脈搏變弱、感覺異常、疼痛、膚色變白甚至發紺壞死時，則要考慮為急性肢體缺氧，屬一種急症，需要緊急診斷及治療。不過在此病人之護理紀錄中，皆記錄病人四肢循環良好，不像有此情形；第二種為若四肢所測血壓不一，並合併胸痛時，則要考慮是否有主動脈剝離。病人於99年4 月26日因胸痛就診，4 月29日始發現左手血壓較其他肢之血壓較低，依一般醫療常規，若發現四肢血壓不一且同時仍有胸痛，則應安排胸部電腦斷層以排除主動脈剝離，但若已無胸痛，則是否應安排胸部電腦斷層檢查，即不一定。至於當時病人還有沒有胸痛，依病歷或護理紀錄，自4 月28日起記錄病人已無胸痛情形，但病人家屬稱病人胸痛症狀持續無改善，故當時病人是否仍有胸痛，無法確定，請司法機關調查作事實認定。病人家屬聲稱許志雄醫師多次向家屬說明「心臟、血管完全沒有問題」等語，於病歷內沒有紀錄可考，病歷中無提及許志雄醫師如何向家屬說明有關心臟血管疾病之問題，但病歷中有記載病人為急性冠心症及冠狀動脈有心肌架橋之情形，此與「心臟、血管完全沒有問題」似有矛盾之處，請司法機關調查事實認定。病歷中有記載許志雄醫師有向家屬解釋之部分為99年5月1 日病歷紀錄，病人無主訴胸痛或腹痛，且高血壓己改善（5 月1 日09：00血壓為129/90mmHg），向家屬解釋下周一（即5 月3 日），若發燒及抽血有改善即可出院。5 月1 日護理紀錄，可佐證許志雄醫師向家屬說明目前問題為治療感染為主。
㈡如前述，若發現病人四肢血壓不一時，病人仍持續有胸痛，
則理應作胸部電腦斷層檢查，以排除主動脈剝離之診斷，若當時病人己無胸痛，則是否要作電腦斷層檢查即不一定。依病歷或護理紀錄，自99年4 月28日起記錄病人已無胸痛情形，但病人家屬稱病人胸痛症狀持續無改善，故當時病人是否仍有胸痛，無法確定，請司法機關調查作事實認定。病人直接之死因為心包膜填塞應是無誤，造成心包膜積水之原因有很多，因引流液未作檢驗（如紅血球濃度、病毒及細菌培養等）及當時病人未作病理解剖，故無法判斷病人心包膜積水之本質及造成心包膜積水之原因為何。
㈢病人家屬稱病人入院後35小時未曾排尿，在病歷中無法得知
病人入院前最後一次排尿及入院後第一次排尿之時間，故病人入院後到底多久後才排尿，無法確定。惟依護理紀錄，99年4 月26日14：00有提及病人仍無自解，但無脹尿及尿意感。一般病人若6 ～8 小時內沒有排尿，則要注意；一般沒有排尿有兩種可能，其一為有小便但解不出來，例如泌尿道阻塞或神經性膀胱等，通常觸診可發現病人膀胱之位置有脹尿情形或病人會有脹尿之感覺，若病人仍無法自解，則應進行導尿或放置導尿管，以免長期脹尿引起腎功能異常。另一種情形為真的小便量減少，若此情形，則要考慮是何原因引起小便減少，例如缺水，休克或急性腎功能惡化等，此情形應是要找出原因，因不是小便排不出來，故一般不一定需要放導尿管。所以本案病人是為小便排不出來或真的為小便量減少及期間有多久無法確定，請司法機關調查事實認定。急救時及入院已相隔數日，若病人持續未解尿，腎功能理應惡化，但最後病人急救時血液檢驗之腎功能為正常，故無論此部分是否處理得宜，與病人之猝死，應無關係。
針對病人進食嘔吐、白血球指數偏高、發燒、大腸腸氣多、脈搏及心跳日漸升高等症狀，依病歷記載，許志雄醫師有進行腹部X 光及腹部超音波檢查，並會診腸胃內科及感染科醫師，其研判病人為腹內感染及急性膽囊炎，故給予抗生素及靜脈注射治療，已有對症治療，符合醫療常規。
「 肺部脹氣」是否指腹部脹氣? 一般病人少有肺部脹氣之描
述，但亦有可能病人因腹脹致壓迫橫膈膜，造成吸氣困難，但病歷中沒有記錄病人有所謂「肺部脹氣」。「胸部聽診有雜音」係指呼吸聲還是心音，並未說明，若係指心雜音，醫師已安排心臟超音波檢查，顯示輕度之主動脈瓣閉鎖不全，無治療之必要；若係指異常呼吸聲，醫師已安排胸部X 光檢查，並無顯示肺部異常，符合醫療常規。至於針對病人胸痛之部分，如前述，因病人最初胸痛合併心電圖異常，故醫師安排心導管檢查，結果發現冠狀動脈有心肌架橋情形，術後給予硝化甘油等藥物治療，已盡醫療上之注意。病人住院後，有血壓高之情形，醫師已給予降血壓藥物治療後，病人血壓亦有下降，符合醫療常規。
針對病人兩手血壓差距大之情形（4 月29日17：00左手139/
9 6mmHg ，右手178/93mmHg; 4 月30日08：40左手161/99mmHg，右手182/91mmHg），如前述，四肢所測血壓不一之原因很多，但依一般醫療常規有兩種情形要盡速處理：第一種為，若血壓低之一肢有急性週邊循變差之證據，則要考慮為急性肢體缺氧（通常為血栓或栓塞造成），不過在此之護理紀錄中，皆記錄病人四肢循環良好，不像有此情形；第二種為，若四肢所測血壓不一且合併胸痛時，則要考慮是否有主動脈剝離。病人於4 月26日因胸痛就診，4 月29日始發現左手血壓較其他肢之血壓較低，依一般醫療常規，若發現四肢血壓不一時仍有胸痛，則應安排胸部電腦斷層檢查，以排除主動脈剝離之診斷，但若病人已無胸痛，則是否應安排胸部電腦斷層檢查即不一定。至於當時病人還有沒有胸痛，依病歷或護理紀錄，自4 月28日起記錄病人已無胸痛情形，但病人家屬稱病人胸痛症狀持續無改善，故當時病人是否仍有胸痛無法確定，請司法機關調查事實認定」( 軍檢署100 年度偵字第15號卷第46-52頁）。
⒉本院審理中又將公訴人、告訴人及其代理人、被告許志雄及
其辯護人之諸多疑問彙集整理成渠等欲再申請鑑定之問題送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，其鑑定意見如下：「㈠假設99年5 月１日21：45所施行之心包膜引流術，抽出液體
為血水，則依委託鑑定事由，許醫師之臆斷為「該暗紅色液體為血水，我個人經驗臆斷最有可能是主動脈剝離，抽出之血水可能是主動脈剝離裂到心包膜」，係屬合理之鑑別診斷之一，惟此未必為唯一之可能性（例如臨床上亦有惡性腫瘤轉移或心包膜炎導致心包膜內出血等情形）。然本案因引流液未進行檢驗及未有病理解剖，故無法判斷病人心包膜積液之本質及造成心包膜積水之確實原因為何。
㈡Millisrol 為硝化甘油類之藥物，主要藥理作用為使血管擴
張，可用於治療高血壓、急性心臟衰竭或用作心臟冠狀動脈擴張，以緩解因心肌缺氧所引起之胸悶或胸痛（即狹心症、心肌梗塞等）。若本案病人胸悶或胸痛仍持續緩解中，此緩解未必為Millisrol 之效果，因病人於入院初期已接受心導管及心臟超音波等檢查，以排除嚴重之心臟及冠狀動脈疾病。因此，病人於一般病房期間，就心臟及冠狀動脈部分，並無再進一步安排檢查之必要。
另外，病人並無典型之主動脈剝離之胸痛，且其胸悶或胸痛症狀持續緩解中，而許醫師已安排胸部X 光檢查及心臟超音波等檢查【詳下列鑑定意見（三）】，初步排除主動脈剝離，所以就當時情形而言，並未必要安排胸部電腦斷層掃描檢查，以排除主動脈剝離。許醫師之臆斷「該暗紅色液體為血水，我個人經驗臆斷最有可能是主動脈剝離，抽出之血水可能是主動脈剝離裂到心包膜」等若屬實，其發生主動脈剝離為當日病人猝死之原因，則之前未安排胸部電腦斷層掃描檢查與此臆斷判斷之結果無關；惟若主動脈剝離為病人入院初期已發生，則未安排胸部電腦斷層掃描檢查，以排除主動脈剝離，則可能與此臆斷判斷之結果有關。
㈢一般因主動脈剝離所引起之主動脈瓣閉鎖不全，係由於剝離
從上升主動脈撕裂至主動脈瓣所引起，且併發閉鎖不全之程度通常會非常嚴重。本案病人之心臟超音波檢查結果雖然顯示主動脈瓣閉鎖不全，然係屬輕度，且並無主動脈擴大或主動脈剝離之假腔等與主動脈剝離相關之發現，不足為主動脈剝離之證據，故許醫師未因輕度主動脈瓣閉鎖不全，進行電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。99年4 月26日病人之胸部X 光檢查結果雖顯示縱膈腔稍寬，惟此檢查之診斷專一性不佳，甚至常因臥姿或檢查時病人未吸飽氣，致使其胸部
X 光檢查結果顯示縱膈腔變寬，且其胸部X 光報告中確有提及病人未吸飽氣（充氣不足，hypoinflation） ；另4 月27日病人之胸部X 光檢查結果卻未顯示縱膈腔變寬（對於主動脈報告中僅提及主動脈輕度彎曲）。綜合上開2 次胸部X 光之檢查結果，尚難以認定為主動脈剝離之徵兆，故許醫師當時根據上開情形，未安排電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。
㈣Millisrol 為硝化甘油類之藥物，主要藥理作用為使血管擴
張，可用於治療高血壓、急性心臟衰竭或用作心臟冠狀動脈擴張，以緩解因心肌缺氧所引起之胸悶或胸痛（即狹心症、心肌梗塞等）。若本案病人胸悶或胸痛持續緩解，此緩解未必為Millisrol 之效果，因病人於入院初期已接受心導管及心臟超音波等檢查，以排除嚴重之心臟及冠狀動脈疾病。隨著主動脈剝離之位置與血流影響程度之不同，肢體之血壓會有所變化，因此難以依據病人不同肢體之血壓變化即認定其為典型主動脈剝離之變化【詳下列鑑定意見（八）】。病人雖無主動脈剝離之典型症狀，惟許醫師已安排胸部X 光及心臟超音波檢查，初步排除嚴重胸部主動脈之問題，而未再進行電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。
此外，本案病人有腹痛之症狀，主動脈剝離所引起之腹痛，主因為剝離侵犯至腹主動脈所引起，對於腹主動脈之主動脈剝離，下肢之血流常會受影響，下肢所測之血壓一般不會太高（甚至會偏低），此與99年4 月30日病人左腳血壓193/11
0 mmHg、右腳血壓199/107 mmHg之表現不符，故難以認定病人之腹痛與腹主動脈剝離有關。而腹部超音波檢查結果顯示膽囊水腫及膽囊壁增，許醫師臨床懷疑為急性膽囊炎，為一合理可以解釋腹痛及發燒之診斷，故未再進一步針對腹痛作其他檢查，符合醫療常規。綜上所述，許醫師未再安排電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規。
㈤因當時病人之心包膜引流液未進行檢驗及未有病理解剖，故
無法判斷病人心包膜積水之本質、造成心包膜積水及死亡之原因為何。然若病人心包膜積液為出血，當然心臟破裂、冠狀動脈破裂及心肌炎/ 心包膜炎，為臨床可能心包膜積血之原因，惟其可能性較低。心臟破裂除非為外傷引起（本案病人無外傷病史紀錄），一般會有如心肌梗塞等使心肌壞死之原因，方會引起心臟破裂，本案病人心肌酵素檢查結果正常，且經心導管檢查亦無嚴重冠狀動脈問題，已排除心肌梗塞之可能，同時亦排除冠狀動脈破裂。另外，由於心肌酵素正常，且心電圖檢查結果無典型心包膜炎之變化，故亦初步排除心肌炎及心包膜炎之可能。依病歷紀錄，可排除心臟破裂、冠狀動脈破裂及心包膜炎為可能死因，許醫師所為之醫療處置，尚未有應注意能注意而未注意之情形，符合醫療常規。
㈥本案尚未發現許醫師之醫療行為有未符合醫療常規之處，故其醫療行為與病人死亡無關。
㈦依委託鑑定事由所指「主動脈輕微彎曲」、「心臟大小稍大
」及「疑似左側輕微肋膜腔積水」為99年4 月27日之胸部X光檢查，而非4 月26日。4 月26日病人之胸部X 光檢查結果，雖顯示心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬，惟此檢查之診斷專一性不佳，甚至常因臥姿或檢查時病人未吸飽氣，致使其胸部X光 檢查結果顯示縱膈腔變寬，且其檢查報告中確有提及充氣不足（hypoinflation） 情形；另4 月27日病人之胸部
X 光檢查結果卻未顯示縱膈腔變寬（報告中對於主動脈僅提及主動脈輕度彎曲）。綜合上開2 次胸部X 光之檢查結果，尚難以認定為主動脈剝離之徵兆，不能單依此即診斷為主動脈剝離。
㈧主動脈剝離之病人，有時會出現四肢血壓不一之情形，此乃
因血管剝離之假腔影響供應肢體之血流，故受影響肢體之血壓會較低，通常為受影響肢體所測得之血壓會持續性較低，惟若剝離位置範圍進展而影響到其他肢體，則其他肢體所測得之血壓可能會隨著不同時間而有所變化。本案於99年4 月27日13：00病人左手血壓214/109 mmHg及右手血壓196/112m
m Hg；4 月29日17：00左手血壓139/96 mmHg 及右手血壓178/9 3 mmHg；4 月30日08：40左手血壓161/99mmHg、右手血壓182/91mmHg、左腳血壓193/110 mmHg及右腳血壓199/107m
mHg 。以上並未出現常見之受影響肢體所測得之血壓會持續性較低，故無法認定病人不同肢體之血壓變化為典型主動脈剝離之變化。另外，肢體血壓差異亦需考慮血壓測量誤差及測量錯誤（如加壓帶置放位置是否適當）之可能性；甚至臨床上亦有病人由於過度緊張，短時間內測同一肢體之血壓會越量越高或有相當大之起伏情形。故雖主動脈剝離之病人有時會出現四肢血壓不一情形，然仍無法據此即判定本案病人有主動脈剝離。
㈨本案病人血紅素數值之變化，雖由99年4 月26日之13.9g/dL
降至4 月27日之11.7 g/dL 【4 月26日13.9 g/dL 、4 月27日11.7 g/dL 、4 月30日11.9 g/dL 及5 月1 日（急救時）
9 .6 g/dL 】，惟此期間病人有接受點滴輸液治療，可能會有血液稀釋作用，以致血紅素下降，故未必是內出血所引起，而嗣後於4 月30日許醫師有再追蹤病人之血紅素，並未發現血紅素有持續下降之情形。5 月1 日病人接受急救時之血紅素，相對於4 月26日之血紅素雖有明顯下降，而有血液流失之可能，惟本案未有解剖屍體報告，尚無法確知是否有內出血或何處出血，況且血紅素9.6g/dL 並不會導致死亡，故血紅素數值之變化與病人死亡無關等語（本院卷1 第253-25
6 頁）。⒊綜合上開行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書鑑定意見中，
除有關病患黃賢明及及家屬是否有多次向護理人員及被告許志雄主訴表示胸悶胸痛如鐵絲捲在一起般及會痛到後背等之描述，依一般醫療常規，若發現四肢血壓不一時仍有胸痛，則應安排胸部電腦斷層檢查，以排除主動脈剝離之診斷，但若病人已無胸痛，則是否應安排胸部電腦斷層檢查即不一定等語外（鑑定意見㈡、㈢，鑑定書第8 、10頁，此部分本院認定自4 月28日開始病患黃賢明無主訴胸痛情形；呼吸平順，四肢循環尚可，並無關主動脈剝離之常見典型及非典型疼痛病徵，已如上述），其餘及衛生福利部醫事審議委員會鑑定書鑑定意見，均認為被告許志雄所為之醫療置及行為已盡到醫療上之注意並無違反醫療常規等情。告訴人及其代理人認為上開鑑定意見：「顯然鑑定意見也不得不承認死者黃賢明之死因為主動脈剝離」、「本件死者黃賢明確實死於主動脈剝離」云云，並對提出「胸腔X 光工作指引第298 、300頁」、「急診常見的錯誤第83-84 頁」、「圖解臨床心電圖手冊第162 頁」、「急診醫學秘笈第41、133 頁」、「醫學常識書籍檢查值小百科第20-22 頁」等相關醫學文獻、及死者黃賢明於本案中之兩手血壓紀錄、血液常接檢查紀錄影本以佐其說（提示本院卷二第1-36頁），認為醫審會之鑑定意見割裂完整事實，片段解釋病情，刻意迴護被告許志雄云云。然上開二次醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見中並未認定病患黃賢明係因主動脈剝奪離而死亡，並敘明本件依據病患黃賢明病徵，均不足以認定為主動脈剝離，且病患黃賢未進行病理解剖，無從確黃賢明真實死因等情，已經說明詳實在卷，告訴人及其代理人認為醫審會之鑑定意見割裂完整事實，片段解釋病情，刻意迴護被告許志雄云云，咸有誤會，尚無可採。
㈦告訴人及其代理人另又以前開醫審會二次鑑定結果有疏漏，
向本院聲請就如下內容：（一）本件病患黃賢明，男性，00年出生，有高血壓( 未規則服藥) 病史，於民國99年4 月26日求診時，主訴胸痛及胸悶，心電圖檢查結果顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有T 波倒置之情形，當日由被告許志雄醫師為病人施行心導管檢查，結果顯示病人之冠狀動脈無阻塞現象，4 月26日胸部X 光報告中呈現吸氣不足、心臟陰影較大及上縱隔腔稍寬，4 月27日胸部X 光報告疑似左側輕微肋膜腔積水，4 月27日腹部超音波顯示「雙側輕微肋膜腔積水」，病患於4 月27日至5 月1 日住院期間，兩手血壓為:4月27日左手214/109mmHg 、右手196/112 mmHg、4 月29日左手139/96mmHg、右手178/93 mmHg 、4 月30日左手161/99mmHg、右手182/91 mmHg 、5 月1 日左手129/90mmHg、右手174/68mmHg，病患的血液常規檢查: 4 月26日RBC(10^6/ul)4.24Hb(g/dl) 13.9 MCV(fl)94.7 、4 月27日RBC(10^6/ul)3.66Hb(g/dl) 11.7 MCV(fl) 94.2、4 月30日RBC(10^6/ul)3.63Hb(g/dl)11.9 MCV(fl) 95.3 、5 月1 日RBC(10^6/ul)2.98Hb(g/dl) 9.6 MCV(fl) 94.7 ，綜合觀察病患整個六天病程，有無主動脈剝離發生之可能？於何時點不能排除有主動脈剝離發生? 至遲應於何時進行電腦斷層掃描檢查?並請附上相關醫學文獻依據。（二）承上同樣背景條件，若於黃賢明家屬主訴患者胸痛，希望為電腦斷層掃描檢查、且醫護人員亦建議應為胸部電腦斷層掃描檢查時，依據醫療常規或醫學倫理，被告許志雄醫師應為如何處置? 若被告許志雄醫師不願為電腦斷層掃描檢查時，又應如何處置? 是否應告知病患或家屬可自費檢測? 等情，再送請國立台灣大學醫學院附設醫院或長庚紀念醫院鑑定云云。然本院於審理中就本案再送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定前，已先行詢問公訴人、被告及辯護人、告訴人及其代理人欲請求鑑定之事項及內容，但告訴人及其代理人卻具狀陳述本案已無再送鑑定之必要，被告所申請鑑定之內容事項亦顯無必要，以第1次之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書鑑定意見為準，若有再鑑定之必要，以公訴人於103 年3 月13日所提出之補充理由書第2 項鑑定事項較為客觀公正等語，有本院103 年2月20日審判筆錄筆錄、告訴人及其代理人之刑事陳報（一）在卷可稽（本院卷1 第183 頁反面、194 、195 、207-212頁）。再者，告訴人及其代理人本次所聲請再鑑定之事項內容，已為前開2 次醫事審議委員會鑑定書內之鑑定意見中已有審酌並敘明清楚，是本院認為已無再送鑑定之必要。
㈧至於本院審理中，告訴人另向公訴人聲請再送長庚醫療財團
法人台北長庚記念醫院鑑定，其鑑定事項為：（一）本件病患黃賢明，男性，00年出生，有高血壓( 未規則服藥) 病史，於民國99年4 月26日求診時，主訴胸痛及胸悶，心電圖檢查結果顯示V1-V4 導極有ST段上升及V4-V5 導極有T 波倒置之情形，當日由被告許志雄醫師為病人施行心導管檢查，結果顯示病人之冠狀動脈無阻塞現象，4 月26日胸部X 光報告中呈現吸氣不足、心臟陰影較大及上縱隔腔稍寬，4 月27日胸部X 光報告疑似左側輕微肋膜腔積水，4 月27日腹部超音波顯示「雙側輕微肋膜腔積水」，病患於4 月27日至5 月1日住院期間，兩手血壓為:4月27日左手214/109mmHg 、右手196/112 mmHg、4 月29日左手139/96mmHg、右手178/93mmHg、4 月30日左手161/99mmHg、右手182/91 mmHg 、5 月1 日左手129/90mmHg、右手174/68mmHg，病患的血液常規檢查:
4 月26日RBC(10^6/ul)4.24Hb(g/dl) 13.9MCV(fl)94.7、4月27日RBC(10^6/ul)3.66Hb(g/dl) 11.7MCV(fl) 94.2 、4月30日RBC(10^6/ul)3.63Hb(g/dl)11.9MCV(fl) 95.3、5 月
1 日RBC(10^6/ul)2.98Hb(g/dl) 9.6MCV(fl) 94.7，綜合觀察病患整個六天病程，有無主動脈剝離發生之可能？於何時點不能排除有主動脈剝離發生? 至遲應於何時進行電腦斷層掃描檢查? 並請附上相關醫學文獻依據。（二）承上同樣背景條件，若於黃賢明家屬主訴患者胸痛，希望為電腦斷層掃描檢查、且醫護人員亦建議應為胸部電腦斷層掃描檢查時，依據醫療常規或醫學倫理，被告許志雄醫師應為如何處置？若被告許志雄醫師不願為電腦斷層掃描檢查時，又應如何處置? 是否應告知病患或家屬可自費檢測? 等情，嗣固經長庚醫院以104 年10月29日（104 ）長庚院法字第0992號函及所附醫療鑑定附件回覆：「⒈……。根據Braunwald`sHeartDisease 7th 敘述P1417 ：下主動脈剝離病患有70% 高血壓，上主動脈剝離病患有36% 高血壓，如果剝離影響到左邊Brachiocephalic 血管將會導致左右手血壓差異。本病患因之後幾天( 第四至六日) 左右手血壓有顯著差異，故此時應懷疑主動脈剝離之可能性，並進一步接受電腦斷層檢查。⒉同上述文獻之P.1418：胸部X 光只能懷疑主動脈剝離的可能性，不能做確切的判斷。不過，如有新發現之左側肋膜腔，也應懷疑主動脈剝離之可能性，但無法做確切的診斷。根據一個系列的研究(P.1419)：主動脈剝離的病患只有62% 在第一次診療時被確切的診斷出來。38% 的病患常被診斷為別的問題, 而且常需做別的檢查來排除別的問題，例如本病患剛開始有接受心導管手術來排除心肌梗塞的情形。P1420 要確切診斷主動脈剝離，最主要有四種工具：1.主動脈攝影、2.電腦斷層、3.經胸壁超音波檢查、4.經食道超音波檢查。根據書上描述：電腦斷層是最確切且非侵襲性的檢查方式，其敏感性與特異性比其他檢查為佳（96%~100%）。如以各家醫院的配備當中，最普遍的為超音波檢查，但其敏感度與特異性較差（經胸壁超音波檢查59%~85% 、經食道超音波檢查：98%~99% ，但經食道超音波並非常規的檢查也是不必要的設備，一般只建議在開刀時作為輔助工具。如主治醫師不願為電腦斷層檢查，依本案資料無法得知是否有其他評估理由，而上述檢查方式皆可健保給付，無須付費」等語（本院卷2 第20
7 、208 頁）。然:⑴姑且不論此份長庚醫院之鑑定結果，被告許志雄及其辯護人
已均辯稱：此份公函為告訴人於審判外自行委任私立醫院所出具的意見，屬於被告以外之人於審判外的書面陳述，為傳聞證據，且係為訴訟個案目的所使用，並非通常業務過程製作的例行性文書，不符刑事訴訟法第159 條之4 傳聞例外，且被告也不同意作為證據。且長庚醫院或係因告訴人提供之病歷資料有所欠缺，或係因鑑定醫師疏於查證，方依此片面資訊作出錯誤結論，其證明力顯有疑義，自不能證明被告有醫療過失，更不能證明醫療行為和病患死亡結果間具有因果關係等語（本院卷3 第3-4 、65頁）。惟本件病患黃賢明並未經病理解剖及急救時所抽取之引流液體並未經檢驗，故無法判斷病患黃賢明心包膜積水之本質、造成心包膜積水及死亡之原因為何，已如前述，是以病患黃賢明之心包膜填塞原因為何，已無法認定係單一主動脈剝離之原因所致，然觀諸告訴人及其代理人本次送請長庚醫院鑑定內容係以病患黃賢明有主動脈剝離發生之可能為前提，已預設立場而失之客觀，且鑑驗過程中是否有衡量被告許志雄當時已為病患黃賢明實施其他之血液、超音波、Ｘ光檢查等項目，均不得而知，其鑑定結果即有疑義。
⑵再者，該理由中「如主治醫師不願為電腦斷層檢查，依本案
資料無法得知是否有其他評估理由」，以及無論該函待鑑定事項（即告訴人所請求之鑑定事項）或回覆（即長庚醫院根據告訴人請求事項所為之回覆），均未見「心臟超音波檢查」等語觀之，則實施鑑定之醫師是否知悉被告於病患住院期間有安排胸部心臟超音波檢查及其結果如何，有所可議之處，亦未於理由中詳述此部分之影響如何？亦有可議之處。
⑶長庚醫院鑑定意見中認為僅須左右手血壓有所差異，即應懷
疑主動脈剝離的可能性，並建議接受電腦斷層檢查云云，然四肢所測血壓不一之原因亦很多，包括週邊血管狹窄（動脈硬化或栓塞），先天性血管異常及主動脈剝離等；及病患本身因血壓控制不佳等情，業有前開證人陳保中醫師證述及醫審會鑑定意見可稽，當然作為心臟科專業醫師於臆斷病患之病情時應諸多考慮，固應懷疑主動脈剝離的可能性，然若已審酌病症狀況及其他各項檢查與病患亦無主動脈剝離之典型症狀時，是否須再予施作電腦斷層檢予以排除主動脈剝離的可能性，如未予施作電腦斷層檢查是否即能謂有違反醫療常規，長庚醫院鑑定意見均並未予述明（例如本件病患黃賢明已無胸痛，亦無主動脈剝離之典型症狀，則是否應安排胸部電腦斷層），是此部分鑑定理由即過於簡略，難遽以引用。⑷又長庚醫院該鑑定理由中以：「當日胸部X 光報告顯示上縱
膈腔較寬。次日胸部X 光報告疑似左肋輕微肋膜腔積水…胸部X 光只能懷疑主動脈剝離的可能性，不能作確切的診斷。
不過，如有新發現之左側肋膜腔，也應懷疑主動脈剝離的可能性，但無法做確切的診斷」云云，然其亦表示胸部X 光只能「懷疑」主動脈剝離的可能性，且雖懷疑主動脈剝離可能，但亦「無法做確切的診斷」云云，非但均為疑似、懷疑等不確定用語，且其結論為「無法作確切的診斷」，顯見此部分亦為臆測之詞，自不能援為不利於被告之事證。
⑸抑且，長庚醫院該份鑑定理由中另謂：「如主治醫師不願為
電腦斷層檢查，依本案資料無法得知是否有其他評估理由」云云，然被告許志雄一再堅稱當時病患黃賢明已無胸痛胸悶主訴，且其胸痛、胸悶情形，日漸緩解改善、舒坦，亦無主動脈剝離之常見典型或非典型症狀疼痛之指訴及臨床病徵，故未予電腦斷層檢查等情，已如上述，則此部分鑑定理中是否考慮被告許志雄之審度因素及其未予施作電腦斷層檢查是否違反醫療常規等情，亦未見述明，顯然仍有缺漏不足。
⑹綜上所述，經長庚醫院以104 年10月29日（104 ）長庚院法
字第0992號函及所附醫療鑑定附件回覆理由，仍有諸多簡略及疑義之處，本院認為尚不得遽以採信而援引為不利於被告許志雄之事證。
六、醫療行為固以科學為基礎，惟本身具不可預測性、專業性、錯綜性等特點。醫師對求治之病情，須依其專業，為正確、迅速之判斷其原因及治療方式。然人體生、心理現象，錯綜複雜，又因每人之個別差異，於當今之醫學知識、技術、仍受侷限，此猶如冰山，其潛藏未知部分，恆較顯露已知者為多，是有其不可預測性。對此，近代醫學專業分工極細，舉例而言，其為內科，細分為心臟、胸腔、消化、新陳代謝、神經……等諸科，同為消化內科又因肝、膽、腸、胃、胰、脾諸部分，各異其專業性，故同一內科醫師，專長腸、胃者，對同為消化系統之肝、膽部分，較有此專長者可能不如，若再涉及心臟、胸腔等專科又更次之。從而面對不知詳由之複雜病情，往往需多科會診綜合判斷。因此，除違反醫療常規（如未作盤尼西林測試、開刀紗布遺留體內、應開左腳誤開右腳等）外，於醫療過失致死、傷案件，認定醫師之注意義務及注意能力時，上述特點允宜做為重要之判斷依據，而為公平、客觀、正確之判決（最高法院102 年度台上字第80
9 號刑事判決參照）。又按過失責任之有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果之發生，有相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第404 號判例意旨參照）。是刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度台上字第192 號判例意旨參照）。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。本件病患黃賢明係因胸痛、左肩疼痛、冒汗等症狀，於99年4 月26日凌晨2 時20分時，由其妻吳麗琴女士陪同至三總急診及住院就醫，並由被告許志雄擔任主治醫師，經過多項檢查後並向家屬表示心臟無問題，卻於同年5月1 日夜間發生急性心包膜填塞經急救無效至翌日零時35分而猝死（依診斷證明書所載），實難令人無法受此一事實之結果，然本院以依據上開各項事證及所述理由，復因病患黃賢明因故未作病理解剖及其急救時之引流液體未作檢驗，縱使經過衛生署醫事審議委員會及衛生福利部醫事審議委員會鑑定，仍無法判斷其心包膜積液本質及造成急性心包膜填塞之原因為何，本院自不得遽以推斷其急性心包膜填塞之病因為何，本院自當堅守以刑事犯罪理論「無罪推定」、「罪證有疑，利於被告」，即不得遽為不利被告認定之法理，作為本案審判之準則。按刑事訴訟法第161 條第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院29年上字第3105號、30年上字第1831號、76年台上字第4986號及92年台上字第128 號判例參照）。本件檢察官未提出適合於證明犯罪事實之積極證據，並闡明其證據方法與待證事實之關係。本院對於卷內訴訟資料，逐一剖析，參互審酌，仍無從獲得被告許志雄成立涉犯刑法第276 條第2項業務過失致死罪嫌之確切心證，既不能證明被告犯罪，自應為被告許志雄無罪判決之諭知。
據上論斷，應依軍事審判法第1 條第2 項，刑事訴訟法第301 條第1 項前段判決如主文。
本案經檢察官林在培到庭執行職務。
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日
刑事第七庭審判長法 官 蔡明宏
法 官 蘇怡文法 官 林季緯以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後 10 日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後
20 日內向本院補提理由書 (均須按他造當事人之人數附繕本 )「切勿逕送上級法院」。
書記官 曾千庭中 華 民 國 105 年 1 月 4 日