臺灣士林地方法院民事判決 101年度保險小上字第1號上 訴 人 蘇心慈被 上訴人 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 陳世偉上列當事人間請求返還保險金事件，上訴人對於中華民國100 年11月30日本院內湖簡易庭100 年度湖保險小字第2 號第一審判決提起上訴，本院於101 年4 月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用新臺幣貳仟伍佰元由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新台幣（下同）10萬元以下者，適用小額程序；又對於小額訴訟之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由不得為之；且上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項︰㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。民事訴訟法第436條之8 第1 項、第436 條之24第2 項、第436 條之25分別定有明文。經查，本件訴訟標的金額為10萬元以下，原審乃依小額訴訟程序審理，又上訴人對於該小額訴訟第一審判決不服，係以原審判決對於上訴人提出之攻擊防禦方法未予斟酌，亦未於判決理由中說明不採之理由，顯有民事訴訟法第
469 條第6 款規定判決不備理由之判決違背法令情形，及原審法官對於上訴人在原審已提到之與有過失概念，未予闡明，亦有違反民事訴訟法第199 條之1 第2 項之闡明義務等為由，提起本件上訴。經核上訴人指摘原審違反闡明義務部分，堪認已具體指摘原判決違背法令之內容及事實，揆諸前揭規定，其上訴自屬合法，先予敘明。
貳、實體部分：
一、被上訴人起訴主張：訴外人即要保人台新國際商業銀行（下稱台新銀行）以上訴人為被保險人，於民國91年7 月15日向被上訴人投保新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型），保單號碼為00000000號（下稱系爭保險契約）。依系爭保險契約條款第3 條、第2 條第1 項、第2 項、第6 項、第8 條、第22條第1 項、第2 項規定，被保險人須為被保險人名冊內所載之員工，且為要保單位所聘僱領有固定薪資之正式在職員工；嗣於92年1 月1 日系爭保險契約追加批註，該批註內容構成系爭保險契約之一部分（下稱系爭批註），當中乃將原本記名投保之作業方式改為不記名受理作業，而依不記名受理作業細則第1 條第1 項規定意旨，員工自離職時起即已喪失被保險人之資格，台新銀行並無依系爭保險契約第9 條第2 項規定於員工離職而退保時，以書面通知被上訴人之義務，且由前揭不記名受理作業細則第3 條第1 項之規定，亦可得知被保險人應以在職身分者為限，是上訴人於96年4 月17日自台新銀行離職時，既已終止與台新銀行間之聘僱關係，自不具系爭保險契約之被保險人身分，系爭保險契約自該時起已失其效力，此亦不受台新銀行未以書面通知被上訴人上訴人離職情事影響，是上訴人應無資格受領保險理賠金。惟上訴人於96年7 月1 日發生意外事故後，於同年9 月17日向被上訴人以被保險人之名義申請理賠，並受領傷害醫療保險金共計64,022元，該給付行為顯屬欠缺給付目的，為此，爰依不當得利之法律關係，請求上訴人返還被上訴人上開保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人64,022元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、上訴人則以：㈠依系爭保險契約條款第1 條第3 項、第3 條第1 項及第9 條第2 項規定，僅需在保險契約有效期間內發生保險事故，被保險人即得請領保險金，與被保險人當時是否在職無關，且被上訴人並未證明台新銀行業以書面通知被上訴人將上訴人退保，自難認上訴人於事故發生時已不具被保險人資格。㈡上訴人請領保險金乃經被上訴人層層審核後所為之決定，縱認上訴人並無領取之權利，被上訴人內部作業亦有疏失，應依與有過失之規定，減輕上訴人之責任。㈢被上訴人在審查上訴人提出之申請文件後，明知不應理賠而為理賠，依民法第180 條第3 款規定，應不得向上訴人請求返還保險金等語，資為抗辯。
三、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，命上訴人應給付被上訴人64,022元，及自100 年9 月2 日起至清償日止按年息5%計算之利息，並依職權為假執行之宣告。
上訴人全部不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：訴外人台新銀行以上訴人為被保險人，於91年7 月15日向被上訴人投保系爭保險契約，嗣上訴人於96年4 月17日離職，並於96年9 月17日以其於96年7 月1 日發生意外事故，向被上訴人申請理賠，並受領傷害醫療保險金64,022元。
五、本件經依民事訴訟法第270 條之1 第1 項第3 款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意協議簡化後之爭點為（本院卷第41頁背面）：
㈠上訴人有無依系爭保險契約，向被上訴人請領保險金64,022
元之權利？㈡上訴人依民法第217 條之規定，主張應減少或免除其返還之
金額，是否為第二審提出之新攻擊防禦方法？有無理由？㈢上訴人依民法第180 條第3 款規定，主張不用返還所領取之
保險金，有無理由？
六、本院得心證之理由：㈠上訴人有無依系爭保險契約，向被上訴人請領保險金64,022
元之權利？
1.查系爭保險契約第3 條第1 項、第4 條、第9 條第2 項分別約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」、「本附約的保險期間，以本附約保險單上所載時日為準。」、「要保人因所屬人員離職或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，該人員及其父母、配偶及子女之被保險人資格自通知到達翌日零時起喪失資格，如通知退保期日在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。」（原審卷第32頁、第33頁），是由上揭約定內容可知，被保險人僅需在保險期間內，因遭受意外傷害事故致傷時，即得依約請領保險金，且系爭保險契約並不因被保險人離職而當然終止，尚須待要保人以書面通知保險人後，被保險人資格始為喪失。又系爭保險契約屬員工團體保險，乃台新公司為保障員工權益而投保之保險契約，每年定期投保一次，每次有效期間為1 年，此節業經被上訴人陳明在卷（本院卷第45頁背面），且被上訴人亦未否認上訴人在職期間均有投保系爭保險，及上訴人於96年7 月1 日發生本件意外傷害事故時，尚在系爭保險契約1 年之有效期間內（本院卷第45頁背面），則依前開說明，縱認上訴人已於96年4 月17日離職，亦難遽謂系爭保險契約即於斯時自動終止，被上訴人僅以上訴人在本件保險事故發生時業已離職，否認其被保險人之資格，尚乏依據。
2.至被上訴人以系爭保險契約業經批註改為不記名受理作業為由，辯稱依不記名受理作業細則第3 條第1 項規定意旨，被保險人於請領保險金時須為在職，且無需書面通知退保云云。經查，依系爭保險契約第1 條第2 項之約定，批註亦屬系爭保險契約之構成部分；又台新銀行與被上訴人曾針對系爭保險契約另增加系爭批註內容，約定自92年1 月1 日起系爭保險契約以待記名方式處理，如系爭批註記載內容為保單所未記載或已記載之同一事項者，優先適用系爭批註，此業據被上訴人提出系爭保險契約條款、系爭批註、台新銀行團體保險不記名受理作業之相關規定、聲明書等影本各1 份在卷為憑（原審卷第32頁、第54頁至第57頁），是系爭批註確已構成系爭保險契約內容之一部份，即自92年1 月1 日起改採待記名即不記名受理作業方式，應堪認定。然觀諸前述不記名受理作業細則第1 條之內容，台新銀行固毋庸再填寫原定之加保、退保或變更投保內容申請書，惟仍須於每月初申報前月份之在職人員數、職級、眷屬投保人數、月投保總薪資、勞保投保總薪資等投保情形，以作為被上訴人計算及請領保費之依據（原審卷第55頁），顯見有關系爭保險契約被保險人之認定，雖因改採不記名受理方式而無明確之被保險人名冊可資參照，惟仍應以台新銀行按月申報之投保資料，以決定其是否業因所屬員工之離職而減少系爭保險契約之被保險人人數；換言之，上訴人雖已於96年4 月17日離職，然若台新銀行並未於次月初申報相關投保情形時，據以變更其在職人員數等相關投保資料，以供被上訴人計算或調整應收保險費，仍難認上訴人已被排除於系爭保險契約之被保險人範圍外。是以，被上訴人既未能具體證明台新銀行於上訴人離職後，已於次月申報投保情形時，核實將其所佔員額數減除，自不能僅因上訴人於96年4 月17日離職，即認其於離職時已喪失被保險人之身分。另不記名受理作業細則第3 條第1項所定被保險人申請理賠時，應提出員工在職證明，以作為被保險人身份之認定等語（原審卷第56頁），僅在表明被保險人申請理賠時應備之文件，並未明確要求被保險人於保險契約有效期間內自始至終皆應具備在職身分，亦未約定被保險人於離職後即當然喪失被保險人之資格，故亦無從據此認定上訴人於96年4 月17日離職時，即喪失其被保險人之資格。
3.被上訴人復主張依系爭保險契約條款第2 條第1 項、第2項第6 項、第3 條、第8 條等約定，可知被保險人於請領保險金時須為在職之正式員工云云。經查，系爭保險契約第2條固約定：「被保險人係指系爭保險契約所附被保險人名冊內所載之人員（員工）」、「員工係指要保人所聘雇領有固定薪金的正式員工」等語（本院卷第32頁），然此僅在解釋「被保險人」及「員工」等名詞定義；而系爭保險契約第8條第1 項，亦僅約定員工於「參加保險」時，須在職從事正常工作（原審卷第33頁），並未明定被保險人於保險契約有效期間內均須在職，故單憑上開約定，實無從逕認被保險人於離職時，即當然不再具備被保險人之資格。況契約有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則，為系爭保險契約條款第1 條第3 項所明定，是綜觀上述條款內容，既均未明確約定被保險人離職時，即喪失其被保險人之身分，自不得透過解釋強加契約未明定之限制於被保險人之上，否則即屬違反上開約定揭示之有疑唯利被保險人原則，對被保險人之保護顯有未週。
4.綜前所述，上訴人主張其發生本件意外事故時，尚在系爭保險之有效期間內，應得依約請求被上訴人給付保險金，洵屬有據。被上訴人以前揭情詞，辯稱上訴人於離職後即非系爭契約之被保險人，應不得請求理賠云云，要屬誤會，不足憑採。
㈡上訴人依民法第180 條第3 款規定，主張無庸返還所領取之
保險金，有無理由？承上，上訴人依系爭保險契約，既有向被上訴人請領保險金之權利，其受領被上訴人給付之保險金64,022元，自有法律上之原因存在，而非不當得利，被上訴人依不當得利之法律關係請求上訴人返還該筆保險金，要非有理，本不應准許。且縱認上訴人乃因離職之故，而無請求被上訴人給付保險金之權利，惟按，因清償債務而為給付，於給付時明知無給付之義務者，不得請求返還，民法第180 條第3 款定有明文，其立法旨趣在於清償債務人於給付時明知債務不存在而故為給付，可推定其有意拋棄其所給付之返還請求權，故不得再請求返還。查上訴人為申請本件保險理賠，曾按被上訴人之要求提出台新銀行出具之在職證明，其上即載明上訴人業於保險事故發生前之96年4 月17日離職，此有上開在職證明影本1 紙在卷可佐（原審卷第9 頁），被上訴人亦自承上揭記載於申請理賠時即存在（本院卷第45頁背面），足見被上訴人於給付保險金時，已明知上訴人離職情事卻仍給付保險金，至為明確，自應認其於給付上訴人保險金時已拋棄該筆給付之返還請求權，而不得再請求上訴人返還。至被上訴人雖以本件理賠承辦人賴詩琪並非辦理團保理賠之承辦人，故未注意上訴人早已離職為由，辯稱其並非明知無給付義務而為給付云云，然查，該名理賠承辦人賴詩琪既屬被上訴人聘僱之理賠課人員，此有團體理賠醫療險理賠作業單上之賴詩琪職章可資佐證（原審卷第12、13頁），則其縱非負責團保之業務，對於團保之理賠作業亦應具有專業之審核能力，且觀諸上開理賠作業單亦經理賠課課長蓋章同意，顯見被上訴人對於上訴人早於96年4 月17日即已離職乙事，應知之甚明，且係經公司內部層層審核後，始批准上訴人理賠之申請，自不得於事後就此離職之事諉為不知，並執此事由復否認上訴人得請領保險金之權利。故上訴人主張依前揭民法第180 條第3 款之規定，其並無返還保險金之義務，亦屬可採。
㈢基於前述理由，被上訴人既不得依不當得利之規定，請求上
訴人返還已受領之保險金，則有關上訴人主張被上訴人與有過失之抗辯是否可採，即無再予審酌論述之必要，併予說明。
七、從而，被上訴人依不當得利之法律關係，請求上訴人給付保險金64,022元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行，容有未洽，上訴人提起上訴，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄改判如主文第2 項所示。
八、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，故不另一一論述，併此敘明。
九、本件第一、二審訴訟費用額確定為2,500 元（第一審裁判費1,000 元、第二審裁判費1,500 元），並應由被上訴人負擔，爰併諭知如主文第3 項所示。
十、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之32第2 項、第450 條、第78條、第436 條之32第1 項、第436條之19第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 4 月 26 日
民事第二庭審判長法 官 林政佑
法 官 藍雅清法 官 馬傲霜以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 5 月 3 日
書記官 張方俞