臺灣士林地方法院民事判決 102年度醫字第7號原 告 林露薇 寄臺北郵政信箱53之1133號訴訟代理人 劉凡聖律師被 告 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院法定代理人 林芳郁被 告 陳冠誠
楊朝能彭殿王蔡旻叡李明哲歐朔銘黃彥彰陳永泰林諄儒吳文碩簡志翔黃君睿羅青山曾敬閔王文修胡名宏共 同訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師複 代理人 許佩霖律師
劉雅雲律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國102 年11月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：緣原告之父林文因肺炎於民國99年8 月15日住進被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱臺北榮總），詎料歷經3 個月治療，於同年11月19日死亡，原告於林文死後使知悉被告醫療過程有以下諸多過失：㈠99年10月1 日林文成功拔除插在喉嚨之氣管內管，後於同年10月11日，林文自行拔除鼻胃管，因無法自行進食，於同年10月11日晚間原告親眼目睹實習醫師即被告陳冠誠更換鼻胃管時，應注意而未注意其係在使用低濃度氧氣面罩（Venturi Mask）之病人、需仰賴氧氣面罩供氧呼吸以維持生命，竟於未有氧氣鼻胃管代用品之情況下，將氧氣面罩拿掉，直接置放鼻胃管。而陳冠誠至少連續4 次插管失敗，插拔管期間耗時超過20多分鐘，然陳冠誠早於原告回病房前約20分鐘即開始放置鼻胃管，故可合理認為被告陳冠誠至少進行總共8 次左右之插管，按醫療常規，應可及早考慮由其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師繼續進行插管，或使用特別器具幫忙插管，然被告卻未依上開醫療常規，重覆插拔，造成林文因陳冠誠長時間拿掉氧氣面罩出現缺氧呼吸急促、臉色蒼白，血氧濃度迅速下跌至50％左右，實際上是降至30％左右病歷上卻未記載，自此呼吸衰竭而再也無法脫離氣管內管等之使用，陳冠誠之上開行為造成缺氧之侵害結果影響實屬重大，對死亡結果亦有因果關係。㈡99年10月12日林文出現高燒、呼吸費力並於20時發生呼吸衰竭，病房之值班醫師即被告楊朝能（下稱楊朝能）為林文置放氣管內管，因插管技術不良，多次置放位置不正確，重覆插入拔出近兩小時才完成置放，翌日凌晨轉往加護病房作病危處理，99年10月14日原告接獲通知趕至醫院，驚見林文脖子至臉部嚴重腫脹，當時加護病房值班醫師亦為楊朝能，並無告知此情形乃插管失敗所致，僅諉稱氣管漏氣原告於林文死亡後領到「病歷記錄」始知，於99年10月14日追蹤胸部X 光及電腦斷層掃描等檢查，結果顯示縱隔腔及皮下出現氣腫，因楊朝能輕率放置氣管，造成吸入性肺炎致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。㈢依前衛生署疾病管制局委由臺北榮總所作「侵入性醫療感染管制作業基準」第91章「中央靜脈導管置放術」之內容可知，中央靜脈導管置放對於無菌之要求非常高，相關作業步驟複雜，及對於病患之有相當高之風險，然楊朝能主觀上竟以「一般打針」視之，明顯不當，楊朝能陳述僅穿無菌衣及無菌手套，並未穿戴口罩及頭罩，且其所謂「接著是放置長的導管置入右邊的頸靜脈的裡頭」並未說明是否消毒，自楊朝能前述輕忽之態度，其恐未消毒即為施作，已有過失，又楊朝能主張曾剪下中心靜脈導管進行細菌培養，卻未從楊朝能病歷原本中看到檢驗報告，被告對上開主張應負舉證，況臨床上已有細菌感染者，也往往得不到陽性血液培養結果，故縱使有楊朝能所述細菌培養報告，亦不得作為排除林文未因中央靜脈導管之放置而感染之唯一依據，況林文每次接受楊朝能施作中央靜脈導管後，均有發燒感染反應，僅就血液結果非陽性，而未就林文其餘症狀加以判斷，率爾認定林文未因中央靜脈導管之置放而感染，且原則上中央靜脈導管不需定期更換注射部位，但有不明原因發燒、懷疑有血流感染或靜脈炎發生時才有需要，查楊朝能於99年10月17日移除林文股部中央靜脈導管，並於同日進行頸部中央靜脈導管放置，其改放原因，應非因無法測量中心靜脈壓，而恐係林文有因股部中央靜脈導管置放產生感染之故，卻未能於第一時間加以治療，實有過失之不當。復中央靜脈導管相關感染症狀除局部感染外，亦有全身感染之可能，且中央靜脈導管除置放時需遵守相關規範外，於移除導管時應遵守相關規範，楊朝能疏未注意林文有使用中央靜脈導管大於7 天，合併使用周邊動脈導管等原發性菌血症等危險因子，且林文於施作中央靜脈導管後皆有感染之症狀，楊朝能並未能減少發生感染之危險因子，仍為中央靜脈導管之施作，進而造成林文感染之結果，顯有過失之虞。㈣被告楊朝能、彭殿王、蔡旻叡、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏、吳文碩為臺北榮總之住院醫院，應注意林文有慢性腎臟病、胃出血用藥禁忌，用藥時應考量相關適應症，而未注意如附表所示用藥劑量，至林文慢性腎病變而死亡。而被告彭殿王為林文之主治醫師又任院內主任之主管職務，應注意院內各醫師對於其病患開立用藥用量、是否得同時混用、其副作用是否將造成對病患之性命危害等注意義務，自身從事醫療行為亦同，但其竟未注意，導致林文因如附表所示藥物劑量造成其多重器官併發症因而死亡。原告因被告陳冠誠、楊朝能、蔡旻叡、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏、彭殿王、吳文碩之醫療疏失，造成林文死亡，而臺北榮總為為上開多名醫師之僱用人，依民法第188 條，於其受僱人執行職務中未善盡選任監督之責，應連帶負損害賠償責任。原告支出林文之殯葬費新臺幣2 萬3350元，且原告為林文之獨生女與其感情濃厚，且臺北榮總對於上開醫療疏失行為均未據實已告，林文原已成功脫離氣管內管，豈料卻因上開之醫療疏失造成病危放置氣管內管卻又被插破氣管，原告認林文為含冤而死，心情至今都無法平復。爰依民法第192 條第1 項、第194 條請求被告連帶給付殯葬費2 萬3350元、非財產上損害200 萬元整。並聲明：㈠被告應連帶給付原告202 萬3350元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：林文係自99年3 月經診斷罹患慢性呼吸衰竭開始使用氣管內管及呼吸器，並於景美醫院呼吸照護病房住院，原告雖經告知林文長期使用氣管內管，除會因喉頭一直有「氣管內管」異物通過而使林文產生不適，更易生氣管及肺部感染、氣管軟化、氣管內生成息肉併發狹窄等併發症及風險且要更換氣管內管之不便和風險，亦會使外部對林文供氧發生困難，故建議替林文施作氣切以建立長期氣管通道，惟原告一直拒絕讓林文接受氣切，而讓林文一直處於前述不適和併發相關風險之情形下。㈠林文於99年8 月16日臺北榮總住院，經告知上開情況建議應施行氣切，原告依舊拒絕之。另為減免病患發生吸入性肺炎導致併發症進一步惡化之情形，即需使用鼻胃管以引流胃容物，避免因胃容物反嗆至氣管造成吸入性肺炎。林文自99年8 月17日即有多次試圖自行拔管之情，終至同年10月1 日自行拔氣管內管，更於同月11日自行拔除鼻胃管，陳冠誠於當日晚間21時再為林文置放鼻胃管。其過程並無過失，病歷記載「NG不順」，係如同鑑定報告案情概要所載「灌食流速緩慢，且重放數次未成功」，表示重放鼻胃管後仍不能成功達到正常灌食流速之情，不足以證明陳冠誠放置鼻胃管有何過失，且林文曾數度自行拔鼻胃管抗拒插管之情，而至鼻胃管不順需多次置放，不可歸責於陳冠誠，且病患於放置鼻胃管之3 小時候始發生呼吸衰竭及發燒38.9℃，係其本身即罹患之肺炎所導致，與陳冠誠放置鼻胃管之行為無因果關係。㈡楊朝能並非99年10月12日之病房值班醫師，並未給予病患置放氣管內管之處置，更況依照當時病歷記錄顯示，病歷上亦無費時兩小時使完成氣管插管之記載，更無原告所稱多次置放不正確，多次重覆插入拔入且插管當時並無皮下氣腫或氣胸，足見上開原告所述致病患氣管破裂之情，絕非屬實。㈢99年10月14日林文發生頸部及上胸部皮下氣腫，以及因IV不順的情形，故選擇由股骨大腿部位放置中央靜脈導管以建立輸液可用之途徑，迄至10月17日因林文血壓不穩，而皮下氣腫已改善，為更精確量測紀錄中央靜脈壓，改放置右側頸部中央靜脈導管以進行輸液補充，後血壓趨穩，故於同月25日拔除，且依照病歷記載病患並無感染時會有之紅腫現象，且中央靜脈導管縱有感染，因中央靜脈導管為血管置入不會侵犯到肺部，亦不會造成肺炎感染，且於林文轉入加護病房時，通常病情危急，故當時即已有告知可能會放置中央靜脈導管的可能，原告表示瞭解後，並就相關處置簽有同意書，故並無違反醫療常規及告知說明義務。㈣被告楊朝能、蔡旻叡、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏、彭殿王用藥均符合醫療常規，且病患於住院期間腎功能均在正常可接受之範圍，更無低血鉀之情形，且原告所稱之死因與其所提出之死亡診斷書所載死因為「肺炎導致敗血性休克」有所矛盾，原告主張顯無可採。並聲明：
㈠原告之訴暨假執行聲請駁回。㈡如受不利判決，被告願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告之父林文，於99年8 月15日因持續發燒及呼吸困難，診斷為肺炎及敗血症，於景美醫院治療後未獲改善，故轉往行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院胸腔科病房住院。
㈡、林文於99年10月1 日至10月11日期間成功脫離呼吸器，改用文氏氧氣面罩（venturi mask）供應氧氣50% ，後於99 年10月11日，林文自行拔除鼻胃管，因無法自行進食，而於21時10分由被告陳冠誠重新放置，惟灌食流速緩慢，而暫將鼻胃管移除。於23時30分林文出現呼吸困難（呼吸32 次/分）及臉色蒼白，動脈血氧飽和度下降至50% 左右。
㈢、林文於99年10月12日出現高燒（39.5℃），且呼吸費力，並於20時發生呼吸衰竭，放置氣管內管後，轉往呼吸加護病房。於99年10月112 日追蹤胸部X 光檢查，顯示氣管內管位置正確。後於99年10月14日追蹤胸部X 光及電腦斷層掃描等檢查，結果顯示縱隔腔及皮下出現氣腫。
㈣、被告楊朝能於99年10月17日至10月18日，投與林文「來適泄注射液」（Lasix ）20mg/2ml。
㈤、被告楊朝能於99年10月17日至10月18日，投與林文「合必爽注射液」（Herbesser ）。
㈥、被告蔡旻叡於99年9 月14日至10月14日、被告陳永泰於99年10月14日至10月17日，連續31天每日各投與林文「心達舒碇」（Tritace ）2.5mg 。
㈦、被告楊朝能於99年10月17日至10月20日、被告簡志翔於99年9 月17日、被告黃君睿於99年9 月22日至9 月23日、被告李明哲於99年9 月23日至9 月25日，每日各投與林文「Pantoloc」（每12小時40mg）。
㈧、被告曾敬閔、彭殿王於99年8 月28日至9 月6 日，每日各投與林文抗生素「邁菌平注射劑」（Cefepime）。
㈨、被告曾敬閔於99年11月13日至11月14日、被告黃彥彰於99年11月17日至11月19日、被告陳永泰於99年10月14日至10月15日、被告王文修於99年10月12日，每日投與林文「導眠靜注射劑」（Domicum ）。
㈩、被告蔡旻睿於99年9 月6 日至9 月7 日、被告陳永泰於99年10月13日至10月17日，每日各投與林文「Ceft azidime」（每12小時1 次）。
、被告蔡旻睿於99年9 月10日至9 月13日，每隔日各投與林文「Vancomycin」。
、被告彭殿王、黃彥彰於99年11月13日至11月14日，每日投與林文「美平乾粉注射劑」（Meropenem ）。
、被告陳永泰於99年10月26日至11月9 日給予林文可樂必妥靜脈輸液，被告林諄儒於99年8 月26日至8 月27日，投與林文可樂必妥注射劑口服膜衣錠（Cravit）。
、被告林諄儒於99年8 月20日至8 月25日、被告吳文碩於99年8 月25日，每日各投與林文「艾來錠劑」（Allegra ）。
、被告林諄儒於99年8 月17日至8 月26日、被告胡名宏於99年8 月15日至8 月26日，對林文投與連續10天以每日2g（每
6 小時500 公絲）之「泰寧注射液」。
、被告彭殿王、蔡旻睿於99年9 月10日至9 月16日，投與林文「必斯袒乾粉注射劑」（Pisutam powder）2.25g （每6 小時1 次）。
、被告彭殿王於99年11月16日至11月19日，每日各投與林文「舒汝美卓佑注射劑」（Methylprednisolone）。
、被告黃彥彰於99年11月13日至11月19日，投與林文「亞魯特注射液」（Heparin ）每週二次。
、被告陳永泰於99年10月13日至10月16日、被告歐朔銘於99年10月29日至11月4 日，每日各投與林文「咳可止發泡性顆粒」（Muco-Treis）300mg/5g 3次。
、林文於99年11月19日13時37分因肺炎合併呼吸衰竭，導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。
、原告另對被告（除行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院外）提起刑事告訴，現由士林地方法院檢察署以
101 年度偵字第6403號偵查中。
四、本件經本院依民事訴訟法第271 條之1 準用同法第270 條之
1 第1 項第3 款之規定，處理並協議簡化爭點如下：
㈠、原告主張被告陳冠誠輕率拔除林文之氧氣面罩，並插鼻胃管多次失敗，致對林文造成重大缺氧之身體侵害，進而導致死亡之結果，依民法第184 條侵權行為請求被告陳冠誠損害賠償有無理由？
㈡、原告主張被告楊朝能多次插管致林文氣管破裂，造成吸入性肺炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡，依民法第
184 條侵權行為請求被告楊朝能損害賠償有無理由？
㈢、原告主張被告楊朝能為林文施作中央靜脈導管手術，消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎，引發敗血症死亡，依民法第184 條侵權行為請求被告楊朝能損害賠償有無理由？
㈣、原告主張被告楊朝能、彭殿王、蔡旻睿、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、吳文碩、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏，對林文施用如起訴狀附表所列的藥劑，應注意林文有慢性腎臟病、年紀、胃出血用藥禁忌，用藥時應考量相關適應症而未注意用藥種類與劑量，致林文慢性腎病變而導致死亡，依民法第184 條侵權行為請求損害賠償有無理由？
㈤、原告主張被告依民法第185 條、第188 條請求被告負連帶賠償責任有無理由？
㈥、原告得以主張的數額為何？
五、得心證理由：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條定有明文。又按主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須之特別要件，負舉證責任（最高法院48年台上字第824 號判例意旨參照）。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當事人，不能舉證，以證實其主張之事實為真實，即應受不利之認定。而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917 號、43年臺上字第37
7 號判例意旨參照。原告主張被告等有爭點所示之過失行為，致林文死亡，而依侵權行為請求被告等連帶負損害賠償責任，然為被告否認，依前開說明，自應由原告就被告等有其所主張之前揭過失行為，致林文死亡之事實，負舉證之責。
㈡、原告主張被告陳冠誠輕率拔除林文之氧氣面罩，並插鼻胃管多次失敗，致對林文造成重大缺氧之身體侵害，進而導致死亡之結果云云，查本件士林地方法院檢察署曾囑託醫審會鑑定，以使用氧氣面罩（Venturi Mask文氏低濃度氧氣面罩）之病人，可否在未提供任何氧氣鼻導管代用品之狀況下，直接插鼻胃管？缺氧狀態下會對病人造成哪些傷害？實習醫生在沒有資深醫師指導之情況下，可否為病患置放鼻胃管？鼻胃管插管次數多少為正常？其鑑定結果稱：文氏氧氣面罩（Venturi Mask）為一種高流速之氧氣設備，應用白努利原理，可提供病人固定濃度之氧氣（如24％，28％，31％，3 5％，40％或50％），惟最高僅能提供50％之氧氣濃度。臨床上常應用於慢性阻塞性肺病之病人，以防止過高濃度之氧氣抑制呼吸中樞之驅動力。99年10月2 日至10月11日期間，本案病人自拔管以後，皆使用50％氧氣濃度之文氏面罩，動脈血氧飽和度皆可維持97～100 ％。使用氧氣面罩之病人放置鼻胃管時，是否需使用鼻導管等相關替代用品，應視病人於室內大氣（氧氣分壓21％）下之呼吸耐受度而定。本案依病程紀錄、護理紀錄及呼吸治療紀錄，均未提及病人於室內大氣下之呼吸耐受度，亦未見病人於放置鼻胃管過程中有缺氧之症狀及徵候，諸如臉色蒼白、發紺、盜汗、呼吸急促、使用呼吸輔助肌或意識狀態改變等，或任何其他不良事件之記錄。雖然數小時後，病人出現呼吸衰竭，回顧病歷記錄及胸部X 光檢查結果，病人住院期間，其右上肺葉之肺炎未改善，且日漸惡化，實為引發呼吸衰竭最主要之導因。放置鼻胃管為實習醫生最基本之訓練及常規工作項目之一，一般皆可獨力完成，指導醫師並無需於現場指導。鼻胃管插管次數，亦會依是否有解剖構造異常及過程中病人是否能配合而有所不同，無特定次數之規範。經多次嘗試仍無法置入鼻胃管之情況下，可請同儕或住院醫師協助，即使如此，亦非保證鼻胃管插管次數即可減少等語。且依林文之病歷資料所載，99年10月11日21時10分重放鼻胃管數次未成功，暫將鼻胃移除，係於23時30分出現呼吸困難，動脈血氧飽和度下降至50 %左右，將文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩，動脈血氧飽和度可上升至99-100% ( 本院卷第244 頁反面) 。是以，林文係於23時30分發生動脈血氧飽和度下降至50% 左右，距21時10分重放鼻胃管，已逾2 小時，縱以原告主張放置鼻胃管前後推估約40分鐘，亦已逾1 時30分，若林文係因實習醫師陳冠誠移除氧氣面罩造成重大缺氧，衡情應即時發生，何以係於23時30分許方發生動脈血氧飽和度下降至50% 之情形，復參照林文於99年10月10日即已出現呼吸困難，再度發燒38.
9 度，白血球上升至20600/uL（參考值為3800～9800/uL ），發炎指數C-反應蛋白上升至10.2 2m g/dL（參考值為0 ～
1.0mg/dL）；胸部X 光檢查結果顯示右上肺葉肺炎未見改善之情形( 本院卷第244 頁反面) ，故林文發生動脈血氧飽和度下降至50% ，究係其本件病程發展所致，或係因置放鼻胃管暫時移除氧氣面罩所致，即有疑異。縱認係因重新置放鼻胃管所致，惟將原使用之文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩，其動脈血氧飽和度即上升至99-100% ( 本院卷第244 頁反可面) ，是難認林文斯時受有重大缺氧之身體侵害，並進而導致死亡之結果。是以，本件並無證據足資認定，林文之死亡，係因放置鼻胃管不當所致。
㈢、原告主張被告楊朝能多次插管致林文氣管破裂，造成吸入性肺炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡云云，查依醫事審議委員會之前開鑑定報告，關於氣管內管放置相關之鑑定結果稱：( 氣管內導管置入之注意事項為何？氣管內管放置過程超過2 小時是否正常？置入氣管內導管後，是否應作
X 光檢查？依病歷資料，病患林文是否有氣管被插破裂之情形？) 依Nation al Emergency AirwayRegistry(NEAR)proj
ect 針對美國及加拿大多家醫學中心之統計顯示，住院醫師放置氣管內管1 次即成功之機率為83％，90％嘗試放置3 次以內可成功，然而仍有10％之病人需3次 以上放置或1 名以上之操作者嘗試，此類病人為「困難呼吸道」（difficultairway）之病人。「困難呼吸道」與病人頸椎活動度、顏面、口腔及咽部構造狹窄或異常、張嘴幅度不足及喉頭鏡無法直接目視聲門有關。經嘗試數次以喉頭鏡放置仍失敗之情況下，可改用喉罩呼吸道、請求支援、會診麻醉科醫師改以纖維鏡插管技術或耳鼻喉科醫師行甲狀軟骨膜切開術。過程中給予袋瓣罩甦醒球進行有效之通氣，維持動脈血氧飽和度大於90％，為避免進入「呼吸遺失效」（failed airway ）之關鍵。另外，放置氣管內管之流程除插管之步驟外，亦包含備物、給予鎮靜藥物及等待藥物發生作用、使用袋瓣罩甦醒球通氣、置放氣管內管後氣管內管之位置確認與固定、呼吸器之設定、生命徵象之監測與維持及加護病房訂床等，必要時置放氣管內管後，可進行胸部X 光檢查，以確定其固定之位置是否正確。本案雖依病程記錄及護理紀錄，並未描述當時氣管內管置放之過程、時間、次數、是否面臨困難呼吸道或呼吸道失效之情形，惟依病歷紀錄記載，過程中病人有血壓下降（71/52 mmHg）之情形，亦需時間進行輸液及給予升壓劑治療。一般順利置放氣管內管數分鐘即可，惟上述各項處置若較為困難且病情複雜，為盡力挽救病人生命，過程長達1 至2 小時，亦非不可能。本案病人雖然置放氣管內管時間長，惟當日（99年10月12日）21：38 胸 部X 檢查結果顯示氣管內管之位置正確（內管尖端距離氣管分脊4.9cm ，理想距離為3 ～7cm)，氣囊無過度充氣，當時亦無氣胸、縱膈腔氣腫或皮下氣腫之發現。依護理紀錄，99年10月14日16：
10病人發生急性支氣管痙攣及與呼吸器配合不良之情形。先前於10月14日15：14追蹤之胸部X 光及電腦斷層掃描檢查結果發現縱膈腔氣腫及皮下氣腫。縱膈腔氣腫（pneumomediastinum ），係指空氣進入肺部間質組織後，沿著血管四週之結締組織剝離至縱膈腔稱之。當空氣繼續順著壓力梯度剝離至皮下組織時，稱為皮下氣腫（subcutaneous emphysema）。由於置放氣管內管後之胸部X 光檢查結果未見縱膈腔或皮下氣腫，因此插管導致氣管破裂併發縱膈氣腫之可能性不高。回顧本案病人之病程變化，使用正壓呼吸器所造成之氣壓傷害（barotrauma）、急性支氣管痙攣、病人與呼吸器配合不良，甚至肺炎本身，皆為造成縱膈腔器腫之可能原因或危險因子等語。承上可知，林文於放氣管內管後所照胸部X 檢查結果顯示氣管內管之位置正確（內管尖端距離氣管分脊4.9cm ，理想距離為3 ～7cm)，氣囊無過度充氣，當時亦無氣胸、縱膈腔氣腫或皮下氣腫之發現，是醫師為林文置放氣管內管是否曾致林文氣管破裂，即有疑異，又林文係因肺炎而入院治療，則其置放氣管內管後之肺炎，究係因置放氣管內管所致，或係入院時尚未治癒之肺炎亦屬有疑？再者，被告楊朝能亦否認當日係由其為林文置放氣管內管。是以，原告亦無法舉證林文死亡之原因，係因插管致林文氣管破裂，造成吸入性肺炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。
㈣、原告主張被告楊朝能施作中央靜脈導管手術，消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎，引發敗血症死亡云云，被告楊朝能對於林文分別於99年10月14日、同年10月17日、同年11月13日曾裝置中央靜脈導管一事不爭執，惟否認裝置中央靜脈導管手術，有因消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎引發敗血症死亡之事實。並辯稱：伊僅有於99年10月17日因林文發燒及血壓降低，為了輸液及給藥及監測中心靜脈壓，所以放置中央靜脈導管，該導管於同年月25日移除等語。查原告主張被告為林文施作中央靜脈導管手術，消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎，引發敗血症死亡一事，無非係以99年10月14日施作當日林文有發燒現象、99年10月17日林文有發燒及低血壓的情形，99年11月13日林文發生敗血性休克，且依醫療文獻記載中央靜脈導管確有可能造成感染，為其推論之基礎。惟原告自承依病歷記載，中央靜脈導管施作位置均無紅腫、感染的現象。又林文於99年3 月5 日因肺炎併發呼吸衰竭，於臺北市立聯合醫院中興院區接受置放氣管內管，使用呼吸器治療。後因呼吸器依賴，而轉入該院呼吸照護中心。4 月29日病人因仍無法脫離呼吸器，遂轉至博仁醫院呼吸照護病房。5 月27日病人再度因肺炎，轉國立臺灣大學醫學院附設醫院治療。於6 月15日出院後，轉至景美醫院呼吸照護病房持續照護。99年8 月15日因持續發燒及呼吸困難，經診斷為肺炎及敗血症於景美醫院治療後未獲改善，轉至被告醫院治療，林文住院期間，於99年8 月28日因敗血性休克轉入加護病房，99年9 月10日再度發燒，於9 月22日轉往胸腔內科病房，於10月2 日至同年10月4 日期間發燒至38.4度，胸部X 光片顯示右上肺葉肺炎復發，退燒後，10月10日出現呼吸困難，再度發燒38.9度，白血球上升至20600/uL（參考值為3800～9800/uL ），發炎指數C-反應蛋白上升至10.22m g/dL （參考值為0 ～1.0mg/dL）；胸部X 光檢查結果顯示右上肺葉肺炎未見改善。10月12日當日出現高燒（39.5℃），且呼吸費力，並嗣後於20：00發生呼吸衰竭，放置氣管內管後，轉往呼吸加護病房。10月14日追蹤胸部X 光（10月14日15：14）及電腦斷層掃描等檢查，結果顯示縱膈腔及皮下出現氣腫，且右下葉出現新肺炎浸潤。於10月28日因呼吸器無法脫離轉入呼吸照護中心。於11月13日出現敗血性休克，且持續惡化。發炎指數C-反應蛋白上升至25.71mg/dL ，感然指標前降鈣素（procalcito nin）上升至69.4ng/mL （參考值為<0.05n g/mL ）血小板由321000/uL 下降至191000/uL （參考值為15 0000 ～350000/u L）。胸部X 光檢查結果顯示肺炎進展至雙側（右上葉、右下葉、及左中肺野）等情，此有上開鑑定報告之案情概要在卷可參。是可知，林文有多次反覆肺部感染之情形。而林文死亡之原因，係因肺部感染肺炎發生敗血性休克，然依前所述林文之病史有數次反覆肺炎，入院時即已感染而罹患肺炎，且肺部受感染引起肺炎的原因甚多，尚無法僅以施作中央靜脈導管手術當日林文發生敗血性休克，即推論係因施作中央靜脈導管手術不當所致。又發燒係為疾病表現在外之症狀，肺炎雖亦可能產生發燒之症狀，惟尚難僅以施作中央靜脈導管手術當日林文曾有發燒之情形，即率爾直接推論係因施作中央靜脈導管手術不當，感染造成肺炎，而有發燒之現象。況依前開林文住院期間發燒日期，非僅有施作中央靜脈導管手術當日而已。故亦難以施作中央靜脈導管手術當日曾發燒，即推論係因施作中央靜脈導管手術有所不當所致。是以，原告前開舉證亦無法使本院形成林文曾因被告施作中央靜脈導管手術，致其肺部感染發生肺炎，引發敗血症死亡一事之確定心證。
㈤、原告另主張主張被告楊朝能、彭殿王、蔡旻睿、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、吳文碩、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏，對林文施用如附表所列的藥劑，應注意林文有慢性腎臟病、年紀、胃出血用藥禁忌，用藥時應考量相關適應症而未注意用藥種類與劑量，致林文慢性腎病變而導致死亡云云。查被告楊朝能、彭殿王、蔡旻睿、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、吳文碩、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏等為林文施用如附表所示之藥物，係符合該藥品之適應症，無違反醫療常規一事，此觀前開醫審會鑑定報告：「( ㈠長期胃出血是否會導致低血壓？低血壓是否會造成敗血性休克？) ㈠依美國外科醫學會（American College ofSurge ons）之出血嚴重度分級，依出血量可分為以下四級：第一級：出血量小於15％，無症狀，身體可代償。第二級：出血量15～30％，姿勢性低血壓（指由臥姿改為立姿時收縮壓下降30mmHg）。第三級：出血量30～40％，於臥姿即出現低血壓。第四級：出血量大於40％，發生低血容性休克，伴隨無尿、器官衰竭及意識障礙。胃出血要導致臨床上出現低血壓，其嚴重程度至少在第三級或第四級，出血量約1500～200 0cc 以上，且急性導致身體無法代償。本案病人入住景美醫院及臺北榮民總醫院期間，僅於糞便及胃液中發現有潛血反應，無外觀上明顯之血便或黑便。此出血量長期或可導致缺鐵性貧血，應不至於發生低血壓。依2010年國際敗血症定義研討會（International Se psis Definitions Conference ） 之定義，敗血性休克為感染所引發之全身性發炎反應症候群，伴隨輸液無法改善之低血壓及器官衰竭稱之。因此，敗血性休克為感染所引起之併發症，為周邊血管阻力下降而引發之分佈性休克（distribu tive shock ），與出血或低血容造成低血壓無關。因此，敗血症可能造成低血壓甚至休克，惟低血壓非造成敗血症之原因。( ㈢依本案病患林文之病歷等相關資料，其自99年10月17日後，是否受有低血鉀之傷害？㈣低血鉀或低血壓症患者是否可使用「來適泄注射液」（Lasix ）？有無其他更妥適之用藥？可否與「舒爾體注射劑」（Hydrocortisone）混用。醫師同時對林文投與前揭2藥，其用藥及用量有無違反醫療常規？) ㈢低血鉀為血漿中鉀離子濃度小於3.6mmol/ L稱之。將近20％以上之住院病人都有低血鉀問題，大部分病人介於3.0 ～3.5 mmol/L，有四分之一病人小於3.0mmol /L。輕度低血鉀症（3.0 ～3.5mmol/L ），幾乎無特別之症狀表現。中度低血鉀症（2.5 ～3.0mmol/L ），病人可能會感到疲倦或便秘。重度低血鉀症（<2.5mmol/L），部分病人可能會出現肌肉壞死，<2.0mmol /
L 甚至會出現神經肌肉麻痺及呼吸衰竭。有心臟病史（如心衰竭、缺血性心臟病、左心室肥大等）或使用毛地黃之病人，會增加心律不整之風險。本案病人於住院期間，皆有頻繁追蹤鉀離子之濃度，大部分結果為正常或輕度低血鉀之範圍。10月17日濃度為2.8 mmol/L，屬中度低血鉀症，並於當日回復至3.5mmol/L 。依護理紀錄，當日之心電圖（護理紀錄第II導程長度）檢查結果，亦無低血鉀症之相關變化，諸如
T 波變平或倒立、出現U 波、ST段下降或PR區間變寬等。臨床上未有證據顯示病人有低血鉀之傷害，且已善盡追蹤之責。㈣furosemide（Lasix ，來適泄）為一種作用於腎臟亨利氏環之利尿劑，藉由抑制鈉離子之再吸收，以達到排除水分之效果。美國食品及藥物管理局（FDA ）核可之適應症，包括消除水腫、治療鬱血性心衰竭、急性肺積水及高血壓。此藥之絕對禁忌症為對本藥過敏者及無尿之病人。由於長期或高劑量使用此藥會造成體液及電解質（納、鉀、鈣、鎂）之流失，因此建議使用期間須評估體液容積及追蹤電解質之變化。由於類固醇之類藥物，如hydrocortisone（舒爾體），會使得鹽分及水分滯留伴隨鉀離子流失，與利尿劑合併使用時容易造成低血鉀症，臨床使用時需密切追蹤鉀離子之變化。本案依護理紀錄，10月17日13：49病人因低白蛋白血症（血清白蛋白為1.8 g/dL）引起四肢水腫，加上當日病人接受之輸液甚多（新鮮冷凍血漿2 單位、濃縮紅血球2 單位、白蛋白輸液），值班住院醫師囑咐輸液後，給予靜脈注射利尿劑Lasix 20 mg lamp。雖然病人當日之鉀離子為2.8mmo l/L，照護之醫師囑咐抽血追蹤，並以15％鉀離子溶液（10 cc，每日2 次經鼻胃管給予）治療，於當日回復至3.5mmol /L。furosemide與hydrocortisone合併使用，並非禁忌症，亦未違反醫療常規，惟應依病人之適應症小心使用及善盡追蹤之責。本案病人當時於臨床上未有證據顯示有低血鉀之傷害。( ㈥醫師於99年10月17日、18日對低血壓及腎功能不全之病患林文投與「合必爽注射液」（Herbesser ），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？) ㈥diltiazem （Herbesser ，合必爽）為一種鈣離子阻斷劑，美國食品及藥物管理局（FDA ）核可之適應症，包括心房撲動、心房顫動、陣發性上室性心搏過速及高血壓之治療。針對心房顫動之建議劑量為0.25mg/kg 靜脈注射，如治療反應不佳於15分鐘後，可追加第二劑0.35 mg/kg。由於此藥物會抑制心跳及降低血壓，使用於心因性休克及收縮壓低於90mmHg之低血壓病人必須謹慎。本案病人於99年10月17日18：00出現血壓及心房顫動，心跳高達18 0～190 次/ 分鐘，醫囑給予正腎上腺素（norepinephrine，10cc/hr ），以維持血壓，並囑咐給予diltiazem （10mg靜脈注射），以控制心搏過速。因病人病情未見改善，於19：22再度囑咐給予diltia zem（15mg靜脈注射），病人心跳漸由190 次/ 分降至160 次/分。當心搏過速時（大於150 次/ 分），會縮短心舒張期時間，造成心室填充時間變短進而影響心搏量。雖然diltiazem 不宜使用於收縮壓低於90mm Hg 之低血壓病人，惟若血液動力學不穩定係由於心搏過速造成心搏量不足所引起，且於已使用升壓劑維持血壓之情況下，diltiazem 或可藉由降低心跳速率，以達穩定血液動力學之效果，並非絕對不可使用。另可行之作法，包括同步心臟整流，惟於整流前先給予藥物治療應為合理之嘗試。本案病人臨床上接受藥物治療後2 小時期間心跳漸由190 次/ 分降至160 次/ 分，並於10小時後下降至120 次/ 分，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( ㈦醫師於99年10月17日至20日對低血壓及腎功能不全之病患林文投與「Pantoloc」，其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？) pantoprozole（Pantoloc）為一種氫離子幫浦阻斷劑，藉由抑制胃部壁細胞之氫離子幫浦，以降低胃酸分泌。美國食品及藥物管理局（FDA ）核可之適應症，包括治療胃潰瘍、逆流性食道炎及其他胃酸過多引起之病症。本案病人自3 年前患有十二指腸潰瘍之病史，入住景美醫院及臺北榮民總醫院期間，於糞便及胃液中發現有潛血反應，且有慢性貧血，始自費使用氫離子幫浦阻斷劑治療（註：健保給付需檢附胃鏡報告）。雖然此藥物經由腎臟代謝，惟由於半衰期短代謝產物可快速排出，而不會造成蓄積，因此用於腎臟功能不全（包含血液透析）之病人，無需調整劑量。其用藥之適應症及劑量（40mg每12小時靜脈注射），並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( ㈧醫師於99年8 月28日至9 月6 日對腎功能不全（肌酸酐清除率30～50及小於30）之病患林文投與「邁菌平注射劑」（Cefepime），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？) Cefepime為第四代頭孢子類之抗生素，美國食品及藥物管理局（FDA ）核可之適應症，包括中度至重度之肺炎、泌尿道、腹腔、皮膚感染及嗜中性白血球低下之感染病人。當治療院內感染及抗藥性致病菌之肺炎時，標準之建議劑量為1 ～2g，每8 ～12小時靜脈注射。由於此藥物經由腎臟代謝，腎臟功能不全者需調整劑量。肌酸酐清除率為30～50或11～29mL/min之病人，劑量應分別調整為2g，每12小時及2g每24小時。本案病人自99年8 月28日至9 月6 日期間使用2g，每8 小時靜脈注射之劑量，以治療院內感染之肺炎（抗藥性之克雷白氏肺炎菌），此藥物之劑量略高於建議之調整劑量。然而依一系列追蹤之尿素氮及肌酸酐，病人接受該藥物治療期間之腎臟功能未有下降之情形，應未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( ㈨醫師於99年11月13日、14日對林文投與「導眠靜注射劑」（Dormicum），其Dormicum ） ，其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？midazolam(Dormicum，導眠靜) 為一種苯重氮基鹽類（benzodiazepines ）之短效鎮靜藥物，透過加強抑制性神經傳導物質之作用，進而產生中樞神經抑制之效果。美國食品及藥物管理局（FDA ）核可之適應症，包括使用呼吸器或執行侵入性檢查時之鎮靜、睡眠及全身麻醉之誘導。依病人臨床上所需之鎮靜深度，常持續性靜脈給予輸液幫浦，建議劑量為0.02～0.1mg/kg/hr 。肌酸酐清除率<10mL/mi n時劑量應減少50％。本案病人之體重為44.7kg，肌酸酐清除率為33mL/min，劑量應為0.9 ～4.47mg/hr 。依護理紀錄記載，病人使用之劑量為1 ～3mg/hr之間，且有定期追蹤腎臟功能，無違反醫療常規之處。本案醫生依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( ㈩醫師於99年
9 月10至16日對林文投與「必斯袒乾粉注射劑」（Pi sutampowder），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適用藥？piperacillin/tazobactam （Pisutam ，必斯袒乾粉）為廣效性之盤尼西林類抗生素，適用於多種社區感染或院內感染，如肺炎、腹腔、骨盆腔及皮膚之感染症，亦可用於嗜中性白血球低下之感染病人。針對院內感染之肺炎，其建議劑量為4.5g，每6 小時靜脈注射，由於此藥物為腎臟代謝，肌酸酐清除率為20～40mL/min之病人，其劑量應調整為
3.375g，每6 小時。本案病人於99年9 月10日至10月16日期間使用本藥物，劑量為2.25g ，每6 小時靜脈注射，該期間病人之肌酸酐清除率為26～39mL/min，並無違反醫療常規。
piperacillin/tazobactam 長期使用，可能會增加出血之風險，惟出血並非使用本藥物之禁忌症。該期間病人有使用制酸劑治療，亦有定期追蹤血紅素，已盡注意之責，亦未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年11月13日至14日對林文投與「美平乾粉注射劑」（Meropenem ），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)meropenem（美平）為一種廣效性之乙內醯胺（beta-lacta m）類抗生素，常使用於各部位嚴重感染、院內感染或懷疑有多重抗藥性細菌感染之病人，建議劑量為1g，每8 小時靜脈注射。腎臟功能不全（肌酸酐清除率26～50mL/min）之病人應減量為1g，每12小時。本案病人於99年11月13日至19日使用meropenem 1g每12小時靜脈注射，使用劑量及建議劑量相符，無損害腎功能之虞，亦無違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年11月16日至19日對林文投與「舒汝美卓佑注射劑」（Methylprednisolone），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適用藥？)methylprednisolone （舒汝美卓佑）為一種合成之糖皮質類固醇，具有多項生理功能，如抗發炎、調節免疫反應、促進代謝作用及加強身體對壓力事件之適應等。臨床上常用以治療各種發炎性疾病、過敏反應、自體免疫疾病及癌症等。對於慢性阻塞性肺病急性發作之治療，類固醇亦扮演重要之角色。依目前最大規模之對照實驗顯示（N EngI JMed340：1941，1999），methylprednisolone125mg ，每6 小時靜脈注射3 天，之後改為口服於2 週內遞減劑量，可明顯改善病人之肺功能（第一秒鐘呼氣流速）、降低治療失敗率及縮短住院天數。依病歷紀錄記載，病人於99年11月16日出現嚴重之二氧化碳滯留導致呼吸性酸血症，動脈血液氣體分析結果顯示pH為7.06（參考值為
7.35～7.45），二氧化碳分壓83mmHg（參考值為35～45mmHg）。醫師囑託methylprednisolone40mg每6 小時靜脈注射，此用藥之適應症及劑量，並未違反建議及醫療常規。由於類固醇類藥物有造成低血鉀及增加胃酸分泌之風險，臨床上於用藥期間，亦有持續監測鉀離子（3.2 ～3.9mmol/L ）、血紅素（9.1 ～9.8g/dL ）及使用制酸劑，已盡注意之責，亦未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年9 月14日至10月14日對林文投與「心達舒錠」（Tritace ），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)ramipril（Tritace ，心達舒錠）為血管收縮素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzymeinhibitor，ACEI），其主要之適應症為治療高血壓。依2003年第七次美國全國聯合委員會報告（the seventh report of the joint national committee，JNC7）之建議，當高血壓病人合併有慢性腎衰竭時，ACEI之使用具有腎臟保護效果，可減緩腎絲球清除率惡化之速率。部分腎功能不全之病人，於使用初期血清肌酸酐可能會上升（通常小於基準值之30％），應持續監測血清肌酸酐2 至3 週大部分可自行恢復。若血清肌酸酐上升大於30％，則應降低ACEI之劑量50％，再持續追蹤4 週，若仍大於30％，則應停用ACEI，並改用其他類別之降血壓藥物。本案病人於99年9 月14至10月14日期間，曾多次測得收縮壓>140mmHg，且最高收縮壓達165mmHg ，符合高血壓之診斷，始以ramipril 2.5mg每日1 次口服治療。病人於該期間無低血壓之情形，其血清肌酸酐亦無異常升高。此藥物之使用與之後肺炎惡化導致敗血性休克之間，並無因果關係，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年9 月6日至7 日對林文投與「Ceftazidime 」其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)cefta zidime 為第3代頭孢子類之抗生素，對於革蘭氏陰性細菌（包括綠膿桿菌）之感染特別有效。對於嚴重肺炎其建議劑量為2g，每8 小時靜脈注射，由於此藥經由腎臟代謝，腎臟功能不全之病人需調整劑量。依The Sanford Guide To Antim icrobialTherapy2012 ，肌酸酐清除率為10～50mL/min之病人，建議劑量為2g，每12～24小時靜脈注射。本件病人係於99年10月13～10月17日及10月23日～10月26日期間，使用ceftazidime2g ，每12小時靜脈注射，其劑量未違反建議劑量。根據一系列追蹤之尿素氮、肌酸酐及肌酸酐清除率，使用該藥物期間病人之腎臟功能未有異常下降之情形，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。醫師於99年9 月10至13日對林文投與「Vancomycin」其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)vancomycin 為一種專門治療革蘭氏陽性細菌之抗生素，其作用機轉為抑制細菌細胞壁之合成進而達到殺菌效果。在臨床上常用以治療對methicillin/oxacillin具抗藥性之金黃色葡萄球菌感染及困難梭狀桿菌引起之偽膜性結腸炎。本藥物75％經由腎臟排除，腎臟功能不全之病人需調整劑量。根據The Sanford Guide To AntimicrobialTherapy2012 ，正常腎臟功能之病人建議劑量為1g，每12小時靜脈注射。肌酸酐清除率為10～50mL/min之病人建議劑量調整為1g，每24～96小時靜脈注射。本案病人於99年9 月10日因發燒、呼吸困難及脈動血氧飽和度下降，經痰液抹片及染色，發現革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌，因而改用抗生素vancomycin及piperacillin/t azobactam，以治療院內感染之肺炎。在嚴重感染初期，使用1g，每24小時靜脈注射為合理之劑量，然而長時間使用（大於3～5天）需密切追蹤腎臟功能，並於血中藥物濃度穩定後（一般於第四個劑量以前），監測血液中之濃度以調整劑量。本案病人於藥物使用第3天後，即變更抗生素處方，且藥物使用期間腎臟功能亦無明顯之波動（肌酸酐維持於1. 3mg/dL），未有證據顯示造成腎臟損害，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。(醫師於99年11月13日至19日對林文投與「亞魯特注射液」（Heparin ）其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？) 肝素（heparin ）為一種抗凝血劑，可藉由增強抗凝血酵素III （antithromb inIII）之作用，進而抑制凝血酵素（thrombin）催化纖維蛋白原（fibrinogen）轉變成纖維蛋白（fibrin）之反應，臨床上常用以治療及預防各種血栓形成之疾病。使用期間應注意病人是否有出血之風險，特別是有消化性潰瘍及凝血功能異常病史之病人。由於肝素會引發血小板低下症（hepati n-induced thrombocytopenia ，HIT ），通常發生在使用後之第5 ～14天，故使用期間應留意血小板之數目。本案病人之血小板自99年11月14日雖開始下降，但與敗血性休克進展及惡化之時間點吻合，就發生率而言，血管內瀰漫性凝血反應（DIC ）為常見之敗血症併發症，發生於30～50％之敗血症病人，而血小板低下症僅見於2 ％使用肝素之病人。回溯護理記錄及病程記錄，病人於使用肝素期間，並無出血之事實（無血便、血尿、或咖啡色鼻胃管引流液）。因此，告訴書中所指涉之血小板低下症，從發生時間點及發生率推斷，極可能是其他可能會造成血小板低下之原因，如嚴重敗血症所引發之「血管內瀰漫性凝血反應」（disseminated int ravascularcoagulation
，DIC）所引起，尚與肝素無關。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年10月26日至11月9 日對林文投與「可樂必妥注射劑」（Cravit），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無他更妥適之用藥？) levofloxacin（cravit，可樂必妥）為第三代奎諾酮（quinolone ）類抗生素，透過抑制細菌DNA 促旋酶（DNA gyrase）之活性，進而抑制細菌DNA 之複製及轉錄。為一種廣效性之抗生素，當使用以治療院內感染之肺炎時，建議劑量為750mg ，每24小時靜脈注射或口服。由於此藥物經由腎臟代謝，腎臟功能不全之病人需調整劑量。肌酸酐清除率為20～49mL/min建議劑量調整為750mg ，每48小時。
本案病人於99年10月26日至11月9 日期間接受levofloxacin750mg ，每24小時靜脈注射治療，該期間病人之腎臟功能並無明顯改變（參本院卷第254 頁附表）。雖然使用之劑量（頻率）略高於建議之劑量（頻率）。然而依一系列追蹤之尿素氮及肌酸酐，使用期間病人之腎臟功能未有下降之情形，其用藥及用量，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。(醫師於99年10月13日至16日對林文投與「咳可止發泡性顆粒」（Muco-Treis），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)carbocysteine（Muco-Treis咳可止）為一種發泡性顆粒之化痰劑，可降低痰液之黏稠度，增加痰液之流動性。使用於慢性支氣管炎之病人，其建議劑量為750mg ，每天3 次口服。本案病人於99年10月13日至10月16日期間，接受此藥物300mg ，每日3 次治療。此藥物除改變痰液之特性外，理論上亦會改變胃黏膜之特性，因此不建議使用於急性胃潰瘍及十二指腸潰瘍之病人。本案病人接受該藥物治療之劑量為建議劑量之半，病人雖有十二指腸潰瘍之病史，惟臨床上無具體傷害之事實。病人住院初期糞便潛血反應為4+使用該藥物之前及之後糞便潛血分別為1+及2+，臨床上亦無血便、黑便或咖啡色之鼻胃管引流物，故本藥物之使用，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物，並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。( 醫師於99年8 月20日至25日對林文投與「艾來錠劑」（Allegra ），其用藥及用量是否違反醫療常規？有無其他更妥適之用藥？)fexofenadine （Allegra ，艾來錠劑）為一種抗組織胺，其建議劑量為每次60mg，1 天2 次；或長效型180mg ，1 天
1 次。對腎功能不全之病人，建議起始劑量為每次60mg，1天1 次。此藥物80％經由糞便排出，11％經由腎臟排除。本案病人於99年8 月20日至8 月25日期間，使用60mg，1 天3次，確實較建議劑量為高。然而臨床上抗組織胺為相對安全之藥物，於人體目前無過量之報告。依Haberfeld 2010之一項人體實驗結果顯示，使用fexofenadine800mg ，單一劑量或690mg ，1 天2 次持續1 個月，未發現有不良之藥物反應。另動物實驗結果發現過量，並不會造成心電圖QTc 區段延長，亦不會造成心律不整。不良反應包括噁心及嗜睡等症狀，出現於小於2 ％之病人。依病歷紀錄記載，無法確認病人是否有噁心或嗜睡之症狀，其用藥及用量，並未違反醫療常規。本案醫師依臨床判斷給予上開藥物並無不妥，不生有無更妥適用藥之問題。」等語自明。且林文於住院期間施用前開藥物期間，其相關腎功能指數，並無明顯惡化，有上開鑑定報告上表列之林文相關腎功能指數可參( 本院卷第244 頁至254 頁) ，而原告對於林文於住院期間之前開腎功能指數亦不爭執。再者，林文係因肺炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡，與慢性腎臟病無涉，此亦有原告提出林文死亡證明書，在卷可參( 本院101 年度士調字第274 號卷第9頁) 。是被告等對林文投與上開藥物縱認有影響林文腎臟功能，亦與林文之死亡無相當因果關係。另就對林文投以亞烈明注射液致感染白色念珠菌，併用去氫可體醇錠與抗凝血劑致胃出血，併用來適泄與爾體注射劑，加深低血鉀症狀部分，原告已不主張上開行為係造成林文死亡結果之侵權行為(本院卷第232 頁、第232 頁反面) 。是以，原告亦無法證明，被告等對林文投以附表所示之藥物，造成林文腎臟功能更形惡化，且與林文死亡間有相當因果關係。
㈤、綜上所述，參照醫審會之鑑定意見，及林文之病史與住院期間之病情，應認原告並無法舉證證明林文死亡之原因，係因被告陳冠誠為林文安置鼻胃管時，輕率拔除林文之氧氣面罩，並插鼻胃管多次失敗，或被告楊朝能多次插管致林文氣管破裂，造成吸入性肺炎，或被告楊朝能為林文施作中央靜脈導管手術，消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎，或被告楊朝能、彭殿王、蔡旻睿、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、吳文碩、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏，對林文施用如附表所列的藥劑，致林文慢性腎病變，而導致其死亡等情，則原告依第184 條、第185條、第188 條之侵權行為請求被告連帶負損害賠償責任，為無理由，亦予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，亦應駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁。又原告認本件醫審會鑑定意見有諸多偏頗而請求本院再囑託財團法人中華民國消費者文教基金會醫療糾紛處理委員會鑑定，而原告認醫審會鑑定有諸多偏頗，無非係以鑑定報告之案情概要，就聲請鑑定之置放鼻胃管部分記載「惟灌食流速緩慢，且重放數次未成功…」等病歷全無之記載，應係負責鑑定之醫師於病歷內容外另與被告醫師有所接觸，否則豈可能有此記載云云，惟查本件之護理紀錄曾記載：「p't 於家屬外出時自NG tube. on NG tube st at 21:10 。因NG不順現remo
ve NG tube, 明早再…re-on …」等語，依其記載之內容，應在陳述林文自拔鼻胃管，在21時10分許，放置鼻胃管，放置之鼻胃管不順，已移除，待明早再放置等情。是以，本件之護理紀錄，亦有如鑑定報告之案情概要相同之記載。是原告主張負責鑑定之醫師於病歷內容外另與被告醫師有所接觸云云，顯乏推論之基礎，應屬原告主觀之臆測，且上開記載之內容亦與本件之爭點無涉，是無再送鑑定之必要，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 12 月 20 日
民事第二庭 法 官 劉逸成以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 102 年 12 月 30 日
書記官 周嫣蘋附表┌─┬────────┬──────────┬──────────┬──────────┐│編│ 藥品 │開立醫師 │時間 │違反用藥事項 ││號│ │ │ │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│1 │ 來適泄注射液 │楊朝能 │10/17-10/18 │林文有腎臟病第 3 期 ││ │ │ │ │低血壓，投與林文腎來││ │ │ │ │適泄注射液 ││ │ │ │ │(Lasix)20mg/ 2ml，造││ │ │ │ │成慢性腎病變。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│2 │ 舒爾體注射劑 │楊朝能 │10/17-10/21 │已使用『來適泄注射液││ │ │ │ │』（Lasix）及林文有 ││ │ │ │ │低血鉀情況投與「舒爾││ │ │ │ │體注射劑」(Hydrocort││ │ │ │ │isone)使複數藥物之交││ │ │ │ │互作用加深低血鉀之症││ │ │ │ │狀而產生傷害結果。 ││ │ │ │ │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│3 │ 亞烈明注射劑 │楊朝能 │8/17-8/18、 │林文為前列腺肥大患者││ │ │ │10/15-10/18 │ ││ │ ├──────────┼──────────┤，仍對其投與亞烈明注││ │ │簡志翔 │9/17-9/18 │射劑（Allermininj） ││ │ ├──────────┼──────────┤，使林文排尿困難進而││ │ │陳永泰 │10/20-11/1 │尿道感染白色念珠菌。││ │ │ │ │ ││ │ ├──────────┼──────────┤ ││ │ │林諄儒 │8/17 │ ││ │ ├──────────┼──────────┤ ││ │ │黃彥彰 │11/13-11/14 │ ││ │ │ │ │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│4 │去氫可體醇錠並同│羅青山 │8/20-9/17 │投與增加胃出血機率之││ │時使用保栓通、大│ │ │去氫可體醇錠（ ││ │塚普達錠 │ │ │Prednisolne）後，無 ││ │ │ │ │視林文：①為潛在胃腸││ │ │ │ │出血病人②腎功能障礙││ │ │ │ │及③99年9月13日後胃 ││ │ │ │ │出血之情況，至99年9 ││ │ │ │ │月17日止仍同時使用抗││ │ │ │ │凝血劑保栓通（Plavix││ │ │ │ │）及抗凝血劑大塚普達││ │ │ │ │錠（Pletaal），加劇 ││ │ │ │ │林文胃出血之傷害結果││ │ │ │ │。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│5 │ 合必爽注射液 │楊朝能 │10/17-10/18 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ │ │ │低血壓，投與「合必爽││ │ │ │ │注射液」（Herbesser ││ │ │ │ │）50m，造成慢性腎病 ││ │ │ │ │變而死亡。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│6 │ Pantoloc │楊朝能 │10/17-10/20 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ ├──────────┼──────────┤老年、每日各投與過量││ │ │簡志翔 │9/17 │「Pantoloc」（每12小││ │ ├──────────┼──────────┤時40mg）加劇林文慢性││ │ │黃君睿 │9/22-9/23 │腎病變而死亡。 ││ │ ├──────────┼──────────┤ ││ │ │李明哲 │9/23-9/25 │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│7 │ 邁菌平注射液 │曾敬閔 │8/28-9/6 │林文為84歲高齡病患及││ │ ├──────────┼──────────┤腎功能不全（肌酸酐清││ │ │彭殿王 │8/28-9/6 │除率30～50），每日各││ │ │ │ │投與超量、危害腎功能││ │ │ │ │之抗生素「邁菌平注射││ │ │ │ │劑」（Cefepime）。 ││ │ │ │ │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│8 │ 導眠靜注射液 │曾敬閔 │11/13-11/14 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ ├──────────┼──────────┤老年，每日投與超量、││ │ │黃彥彰 │11/17-11/19 │危害腎功能之「導眠靜││ │ ├──────────┼──────────┤注射劑」（Dormicum）││ │ │陳永泰 │10/14-10/15 │。 ││ │ ├──────────┼──────────┤ ││ │ │王文修 │10/12 │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│9 │必斯袒乾粉注射劑│彭殿王 │ 9/10-9/16 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ │ │ │老年，投與「必斯坦乾││ │ ├──────────┼──────────┤粉注射劑」（Pisutam ││ │ │蔡旻叡 │ 9/10-9/16 │powder）2.25g （每6 ││ │ │ │ │小時1 次），危害腎功││ │ │ │ │能，加重低血鉀及發生││ │ │ │ │血現象。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│10│心達舒錠 │蔡旻叡 │ 9/14-10/14 │ 林文有腎臟病第3期、││ │ ├──────────┼──────────┤ 低血壓，連續31天每 ││ │ │陳永泰 │ 10/14-10/17 │ 日各投與林文「心達 ││ │ │ │ │ 舒錠」（Tritace） ││ │ │ │ │2.5mg，造成血壓降低 ││ │ │ │ │及腎衰竭。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│11│Ceftazidime │蔡旻叡 │9/6-9/7 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ │ │ │84歲高齡，每日各投與││ │ ├──────────┼──────────┤危害腎功能之「 ││ │ │陳永泰 │10/13-10/17 │Ceftazidime」（每12 ││ │ │ │ │小時1次）。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│12│Vancomycin │蔡旻叡 │9/10-9/13 │林文腎有腎臟損害，每││ │ │ │ │隔日各投與「Vancomyc││ │ │ │ │in」，傷害腎臟。 ││ │ │ │ │ │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│13│美平乾粉注射劑 │彭殿王 │11/13-11/14 │林文有腎臟病第3期， ││ │ │ │ │每日各投與危害腎功能││ │ ├──────────┼──────────┤「美平乾粉注射劑」（││ │ │黃彥彰 │11/13-11/14 │Meropenem）。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│14│舒汝美卓佑注射劑│彭殿王 │11/16-11/19 │每日各投與林文超量「││ │ │ │ │舒汝美卓佑注射劑」 ││ │ │ │ │(Methylprednisolone)││ │ │ │ │，危害腎功能、加重低││ │ │ │ │血鉀。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│15│亞魯特注射液 │ 黃彥彰 │11/3-11/19 │投與林文「亞魯特注射││ │ │ │ │液」（Heparin），造 ││ │ │ │ │成血小板減少（由 ││ │ │ │ │191000/cumm下降至 ││ │ │ │ │51000/cumm），加重胃││ │ │ │ │出血之結果，因而產生││ │ │ │ │低血壓引發敗血性休克││ │ │ │ │。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│16│可樂必妥注射液 │陳永泰 │10/26-11/9 │林文腎臟病第3期，投 ││ │ │ │ │與超量、危害腎功能之││ │ ├──────────┼──────────┤「可樂必妥注射劑」（││ │ │林諄儒 │ 8/26-8/27 │Cravit） │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│17│咳可止發泡性顆粒│陳永泰 │ 10/13-10/16 │投與林文十二指腸潰瘍││ │ │ │ │，每日各投與「咳可止││ │ ├──────────┼──────────┤發泡性顆粒」（ ││ │ │歐朔銘 │ 10/29-11/4 │Muco-Treis）300mg/5g││ │ │ │ │3次，引發低血壓，造 ││ │ │ │ │成敗血性休克。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│18│艾來錠劑 │林諄儒 │8/20-8/25 │林文有腎臟病第3期、 ││ │ ├──────────┼──────────┤84歲高齡，每日各投與││ │ │吳文碩 │8/25 │超量、危害腎功能之「││ │ │ │ │艾來錠劑」（Allegra ││ │ │ │ │）。 │├─┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤│19│泰寧注射液 │林諄儒 │8/17-8/26 │林文為腎功能不足，超││ │ ├──────────┼──────────┤過80歲老年、體重僅45││ │ │胡名宏 │8/15-8/26 │公斤，對林文投與連續││ │ │ │ │10天以每日2g（每小時││ │ │ │ │500公絲）之超量泰寧 ││ │ │ │ │注射液，造成林文腎功││ │ │ │ │能損害。 │└─┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┘