臺灣士林地方法院民事判決 103年度醫字第2號原 告 陳雨薇訴訟代理人 黃承樞
歐陽弘律師上 一 人複 代理 人 方家俊被 告 行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院法定代理人 張德明被 告 宋文舉
陳威宇共 同訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師上 一 人複 代理 人 許佩霖律師
阮英冠上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國107 年8 月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
一、被告行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮總醫院）之法定代理人原為林芳郁，嗣於訴訟繫屬中變更為己○○，有醫療機構開業執照可憑（見本院卷四第128 頁）。茲由己○○具狀聲明承受訴訟（見本院卷四第126 頁），於法並無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者，不在此限；不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第256 條各有明文。本件原告起訴時原聲明：被告榮總醫院、丁○○、壬○○應連帶給付原告新臺幣（下同）257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。嗣於訴訟進行中改易聲明為：㈠被告榮總醫院、丁○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈡被告榮總醫院、壬○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈢被告丁○○、壬○○應連帶給付原告257 萬9,
106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈣上3 項給付，如任一被告已為全部或一部之給付，其餘被告就其履行之範圍內同免責任（見本院卷六第251 、254 至254 頁背面；卷七第44至44頁背面），核係基於同一基礎事實變更應受判決事項之聲明，揆之前揭規定，於法尚無不合，應予准許。又原告於起訴狀中，即記載修正前醫療法第82條第2 項為請求權基礎（見調解卷第6 頁），則其嗣於訴訟進行中陳稱：修正前醫療法第82條第2 項與民法第184 條第1 項前段為不同之請求權基礎，茲併予主張等語（見本院卷六第255 頁），僅係補充法律上之陳述，並非訴之追加，附此敘明。
貳、實體事項
一、原告主張：㈠訴外人即伊五歲之子黃○○（下稱黃童）於民國102年4月20
日凌晨3時半許，因持續兩天發燒、腹痛、噴射式嘔吐、持續性頭痛、面部反應遲緩等症狀，至被告榮總醫院急診室求診，經訴外人即榮總醫院急診室值班醫師甲○○診察後，發現黃童係自同年月18日星期四下午持續發燒與頭痛（HA while fever）、腹痛（abd pain since just now）、言語奇異（weird talk）、嗜睡（Lethargy）、頸部柔軟（Neck:supple）、無腦膜炎症候（No meningeal sign）、左側顏面癱瘓（LT side facial expression↓）、言語含糊（slurred speech）等臨床症狀，昏迷指數為E3-4V4-5M6，旋於同年月20日凌晨4點19分實施未添加顯影劑之頭部電腦斷層掃瞄（下稱系爭電腦斷層掃描），並對黃童投予降腦壓之Mannitol（俗稱甘露醇）藥物以降低腦壓，嗣於凌晨5時10分許，將黃童轉入兒童加護病房（PICU），由被告即兒童醫學部主任丁○○及值班住院醫師壬○○接手後續治療。
㈡黃童於102 年4 月20日凌晨3 時許，已有腦部異常之腦壓升
高症狀，不應實施腰椎穿刺術（lumbar puncture , 即LP）。詎被告丁○○、壬○○疏於注意黃童當時已腦壓過高，在未施以添加顯影劑之電腦斷層掃描情況下，未先使用眼底鏡檢查，以確認黃童有無腦壓升高臨床症狀之視乳突水腫情況，亦未進行鑑別黃童所罹為腦膜炎或腦膿瘍，並錯認黃童有頸部僵硬情形；被告壬○○復未經正式會診程序，僅自行諮詢當時碰巧在場、未曾親自診察黃童且僅看過系爭電腦斷層掃描影像之訴外人即榮總醫院神經外科醫師辛○○，即決定施作腰椎穿刺檢查，被告丁○○亦副署同意此項處置，完全忽略黃童臨床上已有顱內感染與腦壓升高之表徵。且被告丁○○、壬○○未實質告知黃童之病情與腰椎穿刺之必要性、風險、可能併發症或替代方案利弊，即向伊與訴外人即黃童之父癸○○表示為進行中樞神經系統（Central Nervous System ,即CNS ）感染原因之細菌或病毒採樣，須進行腰椎穿刺術，致癸○○在不清楚腰椎穿刺可能生致命風險之情形下簽署脊椎穿刺檢查同意書，亦違反告知義務。嗣被告丁○○、壬○○於同日上午6 時30分許至7 時整，對黃童實施腰椎穿刺檢查，造成黃童硬腦脊膜與蛛網膜破損，外界空氣由脊椎穿刺造成之破損處進入顱內腔，大量氣體累積在脊椎、右腦、左腦及天幕多處，造成壓力性氣腦症，導致腦壓過高而使腦部動脈幾無血液，大量氣體嚴重壓迫腦部組織，形成腫塊效應並使腦中線往左偏移，終致腦幹功能喪失及腦死；且被告壬○○為作各項細菌、微生物培養檢查，竟於執行腰椎穿刺中抽取超過2ml 之腦脊髓液（CSF ），致黃童腦脊髓液流失量過多，亦違反醫療常規。
㈢被告丁○○、壬○○於102 年4 月20日上午6 時3 分許，為
執行放置靜脈導管與腰椎穿刺術，即以靜脈緩慢注射方式給予黃童Dormicum藥物5 ml（1 AMP 瓶）。而被告壬○○於上午7 時43分許，為執行氣管內插管，亦開立Dormicum藥物5ml（1 AMP 瓶），並於上午7 時55分給予黃童靜脈注射。後被告壬○○為使黃童插管後維持睡眠狀態，復於上午7 時45分許，再次開立Dormicum藥物8 AMP 瓶，並自上午7 時58分起更改用藥速度，而以每小時1 至2cc 流速連續滴注至下午
5 時55分，約使用16毫克。上開3 次使用Dormicum藥物多達26毫克，已逾最大劑量近5 倍，不符合醫療常規。又被告丁○○、壬○○實施腰椎穿刺後，已測得黃童腦壓初壓大於400mmH2O，且其等多次超量使用Dormicum藥物，則除進行插管治療外，本應進行後續嚴密監控且更加注意黃童情況。惟被告壬○○、丁○○於上午7 時33分後至上午11時間皆未監控，亦無故拖延而未進行開顱減壓之積極救治作為，迨至下午
1 時許，方對黃童進行腦部核磁共振攝影檢查（下稱MRI 檢查），具不作為之醫療過失。
㈣黃童即因被告丁○○、壬○○施以腰椎穿刺、多次給予Dorm
icum藥物、疏未進行監控與未即時行開顱減壓手術，致於10
2 年4 月20日上午8 時22分許昏迷指數急速惡化至E1VTM1，於上午10時30分許右瞳孔放大，於上午11時許左瞳孔放大、無自主呼吸、瞳孔無反應、洋娃娃眼動現象不存在；經於下午1 時許實施MRI 檢查與於下午3 時許實施頸動脈及椎基底動脈血管攝影，檢查結果顯示血液無法進入頸動脈及椎動脈，大腦已處於缺血及缺氧狀態，此後即持續處於昏迷不醒、頭部腫脹、兩眼凸出、前額瘀紫及至囟門繃開、顱骨縫繃開、無任何腦幹反應及腦幹功能喪失情況，於同年月21日晚間
8 時許在病歷上已被記載腦死。伊與癸○○雖悲痛欲絕，亦不忍黃童繼續受苦，乃於同年月25日清晨決定停止黃童呼吸器之使用，黃童旋即經宣告死亡。被告丁○○、壬○○執行醫療業務，因上開醫療過失與違反告知義務行為，共同不法侵害黃童生命權，致伊為黃童支出醫療費2 萬3,556 元、喪葬費5 萬5,500 元，且受有非財產上損害250 萬元，應負連帶損害賠償責任；被告榮總醫院為被告丁○○、壬○○之僱用人，亦應各與被告丁○○、壬○○負連帶損害賠償責任。又被告榮總醫院就其使用人即被告丁○○、壬○○未依債之本旨提供安全醫療給付且未盡告知義務之行為，應負債務不履行之損害賠償責任。為此，依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項、第192 條、第194 條、第227 條、第227 條之1 ，修正前醫療法第82條第2 項規定提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告榮總醫院、丁○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈡被告榮總醫院、壬○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈢被告丁○○、壬○○應連帶給付原告
257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈣上3 項給付，如任一被告已為全部或一部之給付，其餘被告就其履行之範圍內同免責任；㈤願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠黃童於102 年4 月20日凌晨3 時30分許急診時，係主訴發燒
2 日、腹痛、頭痛等症狀，嗣亦陸續出現言語不清、頸部僵直等症狀，上開情形均為腦膜炎之臨床症狀，依醫療常規，須以腰椎穿刺術抽取腦脊髓液進行細菌培養，方能對症下藥。而腦壓過高並非腰椎穿刺之絕對禁忌症，且黃童於入院時，亦無腦壓升高時之心搏緩慢、不規則呼吸等臨床表現；於被告壬○○實施腰椎穿刺前，黃童復已經行系爭電腦斷層掃描檢查，確認無腦室擴大等腦壓高或腦膿瘍之情形，而排除不適合實施腰椎穿刺術之狀況，自無再以眼底鏡檢查之必要。再被告壬○○於實施腰椎穿刺前，業向家屬說明進行腰椎穿刺之必要性及相關風險；且黃童於實施腰椎穿刺術後，亦未發生腰椎穿刺之併發症即腦疝脫。故被告醫師就施以腰椎穿刺檢查部分，已善盡告知義務，所為處置符合醫療常規而無疏失；且被告壬○○僅抽取2mL 腦脊髓液，亦無滲漏情況，並未違反醫療常規。
㈡被告丁○○、壬○○於102 年4 月20日上午6 時3 分許、上
午7 時55分許2 次給予靜脈注射Dormicum藥物，係為使黃童鎮靜及減少疼痛，以迅速執行腰椎穿刺與氣管內插管，處置目的與劑量均符合醫療常規，且黃童經投予Dormicum藥物後，亦未發生呼吸抑制之副作用。又被告壬○○預開之連續靜脈滴注Dormicum藥物醫囑並未執行，該醫囑嗣亦經訴外人即榮總醫院兒童醫學部總醫師暨兒童加護病房自是日上午8 時起之住院值班醫師莊傑貿取消。另被告丁○○於上午8 時30分許探視黃童病況後，即指示監測意識形態變化；期間黃童經於上午9 時許給予Mannitol藥物、於9 時10分許給予Decadron藥物、於9 時30分許監測生命徵象、於10時許給予抗生素，榮總醫院護理人員並均有持續監測黃童生命徵象及意識形態變化；後黃童於上午11時許即經安排進行MRI 檢查，亦陸續進行血管攝影檢查，符合醫療常規且無遲延。
㈢黃童係到院前罹患細菌性腦膜炎，因細菌感染所致氣腦症之
自然病程發展而死亡，與被告丁○○、壬○○所為腰椎穿刺、投以Dormicum藥物等醫療處置或照護、救治過程均無因果關係。另原告依修正前醫療法第82條第2 項請求賠償，已罹於消滅時效等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷七第45至46、184 至184 頁背面）：
㈠黃童於102 年4 月20日凌晨3 時半許，至被告榮總醫院急診
室求診，主訴腹痛、頭痛、無法排尿、及自星期四下午開始發燒等症狀。經甲○○診察後，於同日凌晨4 點19分實施未添加顯影劑之系爭電腦斷層掃描，並對黃童投予降腦壓之Mannitol（俗稱甘露醇）藥物。嗣至遲於凌晨5 時30分許，黃童在兒童加護病房（PICU），由被告壬○○接手後續治療；斯時黃童意識形態/ 昏迷指數為14（E3V5M6）。㈡黃童進入兒童加護病房後，癸○○於102 年4 月20日凌晨5時55分許簽署脊椎穿刺檢查同意書。
㈢被告壬○○於102 年4 月20日上午6 時許，就施行腰椎穿刺
一事諮詢榮總醫院神經外科醫師辛○○；辛○○檢視系爭電腦斷層掃描之影像後，表示可以實施腰椎穿刺術。被告丁○○有於該病歷記載上核簽章。
㈣黃童於102 年4 月20日上午6 時3 分許，經依醫囑給予Dormicum 藥物1 AMP IVA ST鎮靜。
㈤被告壬○○於102 年4 月20日上午6 時30分許至7 時許，對
黃童實施腰椎穿刺術，檢查結果發現黃童腦壓初壓大於400mmH2O；經抽取腦脊髓液做各項細菌、微生物培養檢查，再測得腦壓末壓為330mmH2O。
㈥黃童於102 年4 月20日上午7 時30分許，曾清醒並吵鬧表示要找其父母，經原告與癸○○入病房陪伴安撫。
㈦黃童於102 年4 月20日上午7 時55分許，經依醫囑給予Dormicum 藥物1 AMP IVA ST 鎮靜。
㈨黃童於102 年4 月20日上午7 時15許其意識形態/ 昏迷指數
經記載為E3-4V5M6，於同日8 時30分許其意識形態/ 昏迷指數經記載為E1VTM1，於同日8 時45分許其意識形態/ 昏迷指數經記載為E1VTM1。
㈩訴外人即榮總醫院其他醫師於102 年4 月20日上午10時30分
許，發現黃童有右瞳孔放大情形；於同日上午11時許，發現黃童有左瞳孔放大、無自主呼吸、瞳孔無反應，洋娃娃眼動現象不存在情形。
黃童於102 年4 月20日下午1 時許，經送往放射科進行MRI
檢查；訴外人即放射科醫師凌憬峰認有疑似動靜脈畸形（AV
M ）與血管破裂，以及進展中之腦壓升高情形，建議進行緊急血管攝影。
黃童於102 年4 月20日下午3 時許，經實施頸動脈及椎基底動脈血管攝影。
原告與癸○○於102 年4 月20日下午5 時許，拒絕實施頭蓋骨移除術。
於102 年4 月21日晚間8 時許，黃童之病歷經記載為「腦死」。
黃童於102 年4 月25日上午7 時5 分許，因嚴重腦部功能損傷而死亡。
原告因黃童自102 年4 月20日至同年月25日至被告榮總醫院住院就診，支出醫療費用2 萬3,556 元。
原告為黃童支出喪葬費用5 萬5,500 元。
四、本件之爭點：㈠原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188
條第1 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；或被告榮總醫院與壬○○；或被告丁○○與壬○○負連帶損害賠償責任，有無理由？⒈被告丁○○、壬○○為黃童施行腰椎穿刺術，是否符合醫療
常規？⒉被告壬○○是否違反醫療常規，抽取過多量之腦脊髓液？⒊被告丁○○、壬○○開立Dormicum藥物予黃童，有無醫療過
失？所施打之劑量是否過高？⒋被告丁○○、壬○○於施行腰椎穿刺術後，有無疏於監控，
及未積極進行開顱減壓手術，而未為適當處置之醫療過失？⒌被告丁○○、壬○○上述醫療行為與黃童死亡結果之發生，
有無相當因果關係？⒍被告丁○○、壬○○就腰椎穿刺術，有無盡告知義務？㈡原告依修正前醫療法第82條第2 項規定，請求被告負損害賠
償責任，有無理由？㈢原告依民法第227 條、227 條之1 規定，請求被告榮總醫院
負損害賠償責任，有無理由？
五、茲析述本院之判斷如後：㈠原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188
條第1 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；或被告榮總醫院與壬○○；或被告丁○○與壬○○負連帶損害賠償責任，為無理由：
⒈本件應由原告就被告丁○○、壬○○有醫療過失先負舉證之
責，倘未能證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，原告之主張即屬無據：
⑴按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
；數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第184 條第1 項前段、第18
5 條第1 項前段、第188 條第1 項前段固有明文。惟按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103 年度台上字第2070號判決意旨參照）。
⑵次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。上開但書規定係於89年2 月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104 年度台上字第700 號判決參照）。
⑶職故，本件應由原告就被告丁○○、壬○○實施醫療行為違
反醫療常規而有疏失之有利於己之事實，先負舉證之責，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始因醫療專業不對等之原則，依民事訴訟法第277 條但書規定，由被告丁○○、壬○○舉證證明其醫療行為無過失，或與原告所受損害間無因果關係。非謂凡涉及醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於醫師或醫院，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。倘原告未能證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，其主張即屬無據。
⒉實施腰椎穿刺術之醫療決定並非被告丁○○所為，且被告壬○○為黃童實施腰椎穿刺術，符合醫療常規：
⑴觀之病程護理紀錄（見本院卷二第226 頁），顯示被告丁○
○係於102 年4 月20日上午7 時15分始至病房探視黃童，斯時被告壬○○早已實施腰椎穿刺術完畢。而由被告丁○○事後有於黃童病歷上副署及核簽章乙節，並不能推認被告丁○○在被告壬○○決定實施腰椎穿刺前，確有到場或以他法參與是項醫療決定；佐以被告丁○○、壬○○尤一致陳明被告丁○○並未參與實施腰椎穿刺術之醫療決定與執行（見本院卷四第32頁背面至33、34至34頁背面），堪認實施腰椎穿刺術之醫療決定係由被告壬○○作成，並非被告丁○○所為。原告主張被告丁○○事前有參與實施腰椎穿刺術之醫療決定云云，應有誤會。
⑵關於黃童進行腰椎穿刺前所呈現之病徵一事，查：
①黃童於102 年4 月20日凌晨3 時半許，因發燒、腹痛、嘔吐
、持續性頭痛等症狀，至被告榮總醫院求診；經甲○○診察後，發現黃童有發燒、腹部脹氣、嗜睡、左邊面部表情下降且與右邊不太協調情形乙節，業經原告自認（見調解卷第5頁；本院卷一第45、189 頁；卷八第255 頁背面），且據證人甲○○於本院審理時證述明確（見本院卷四第22頁背面至24頁），首堪採認。
②觀諸黃童病歷，顯示黃童於102 年4 月20日凌晨3 時49分許
急診時，初由甲○○診治，甲○○並在急診病歷記載「Neck：supple」（頸部柔軟）；經轉入兒童加護病房後，被告壬○○於同日凌晨5 時35分許即在病歷上手寫記載「At ER ,
due to focal neurological sign , CT was done , showe
d no significant abnormality .Then , due to P't drow
sy cons ' and neck stiffness , he was then admitted
to PICU under the impression of menigitis . …」（在急診時，由於神經學檢查異常，經施作電腦斷層檢查，未顯示顯著異常。之後，由於病人意識昏沈與頸部僵硬，在臆斷為腦膜炎之下，他被轉入加護病房），有急診病歷資料、病歷記錄可稽（見本院卷二第4 、19頁）。而徵之甲○○於本院審理時證述：因黃童在問診時，雖可回答正確的時、地、物，但一回答完卻直接睡著，伊覺得黃童意識狀況有點奇怪，故伊有打了「LETHARGY」（嗜睡），並送去做CT檢查，因為伊怕發燒意識有改變，懷疑是否為腦膜炎。伊初步看系爭電腦斷層掃描影像，沒有發現特別異常情形，急診值班的放射科醫師也說無特別異常情況；因為黃童怪怪的，故伊也有請被告壬○○下來，詢問是否適合收治到加護病房去等語（見本院卷四第23至24頁）；參以訴外人即榮總醫院急診室護理師張心慧於病程護理記錄上亦手寫記載：「…予以請壬○○Dr .評估及予以轉入EICU（按：應為『PICU』之誤寫）-8care」，有急診護理評估表、病程護理記錄可憑（見本院卷二第6 、8 頁），可知甲○○於未自系爭電腦斷層掃描影像發現有何異狀後，因認黃童狀況有虞，即請被告壬○○前來急診室協助評估應否轉由加護病房處理，且被告壬○○斯時亦先經親自診察確認黃童病況，方認應轉由加護病房接手照護。據此，足見黃童於入院急診之初，頸部雖仍屬柔軟，惟於尚未轉入兒童加護病房前，頸部即轉呈僵硬狀態，被告壬○○亦係本諸其在急診室親自見聞之情形，方於黃童轉入兒童加護病房後，在病歷上手寫記敘是項病況無疑。被告辯以：黃童於急診中間，即出現頸部僵硬之變化等語（見本院卷七第55至55頁背面），堪可採信。原告主張：黃童自始至終脖子均為柔軟；被告丁○○、壬○○於加護病房接手黃童時錯認黃童脖子僵硬云云，即非可採。
⑶本件經先後鑑定結果，認被告壬○○實施腰椎穿刺術之醫療行為，並無疏失：
①經本院囑託衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下
稱醫審會）鑑定，據覆：黃童於榮總醫院就醫期間，即有發燒、頭痛、嘔吐與頸部僵硬等腦膜炎症狀。臨床上，眼底鏡檢查係指用眼底鏡監看視網膜、視神經及脈絡膜等3 個部位有無發生病變；眼底鏡檢查雖可發現腦壓有無上升，惟在急性腦壓上升時期，視神經乳頭水腫可能不會立即反應呈現，故依醫療常規，並無需於腦部電腦斷層檢查後，再安排眼底鏡之必要，有衛福部104 年12月1 日衛部醫字第1041669342號函覆之醫審會第0000000 號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）可稽（見本院卷四第166 、167 頁）。
②經本院再次囑託長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱
林口長庚醫院）鑑定，亦據覆：①黃童因發燒、頭痛、頸部僵硬，同時發現黃童有左側顏面無力、說話模糊等情形，依上述臨床表現醫學上應懷疑黃童是否患有腦膜炎，且特別需要排除嚴重化膿性腦膜炎（細菌性腦膜炎）之可能性。因懷疑有化膿性腦膜炎，且黃童意識清楚，常規上符合進行腰椎穿刺之適應症，主要是由腰椎穿刺中得到的腦脊髓液，可證實為化膿性腦膜炎（檢查腦脊髓液，顆粒白血球增加，蛋白質增加及葡萄糖的減少及培養出細菌來證實），同時可由腦脊髓液的細菌檢查及培養，可以得知為何種細菌，及何種抗生素對治療此細菌型腦膜炎有效。②進行腰椎穿刺前，常規上必須安排腦部電腦斷層檢查來排除腦膿瘍，因腦膿瘍須由神經外科做開腦手術及抽膿處理；倘在有腦膿瘍情形只做腰椎穿刺，而未以手術處理，有併發病童因腦疝死亡之風險；臨床經驗上施作腰椎穿刺，只要排除腦膿瘍情形，一般是很安全的檢查。而依系爭電腦斷層掃描影像顯示，可懷疑影像中有一界線難以界定之低密度病灶，在右大腦較高位之前方額葉區域，然系爭電腦斷層掃描影像中並無腦膿瘍之變化，而是懷疑腦皮質栓塞，因影像顯示黃童之腦中線沒有移位，且由電腦斷層，看不出有腦壓高的現象，故施作腰椎穿刺檢查，符合醫療常規。③一般腦膜炎，臨床表現之腦壓一定高，因此會有頭痛之表現，做腰椎穿刺時，可用小針頭做穿刺。而因臨床上腰椎穿刺可能有產生腦疝之風險，故建議病童做腰椎穿刺前，可先給予降腦壓藥物治療，以減少腦疝機率之發生等語，有林口長庚醫院105 年8 月31日（105 ）長庚院法字第0855號函（下稱長庚第一次鑑定函）可憑（見本院卷五第169 至169 頁背面、173 頁）。經本院續就如施行未添加顯影劑之電腦斷層掃描檢查，是否能完全排除影像中之低密度病灶為腦膿瘍；是否應進行施用顯影劑之腦部電腦斷層檢查；黃童左側顏面表徵是否為focal neurological sig
n 等項，囑請林口長庚醫院鑑定，亦據覆：腦部電腦斷層，沒打顯影劑，也可看到腦膿瘍病灶之蛛絲馬跡。由所附系爭電腦斷層掃描及MRI 檢查影像光碟，系爭電腦斷層掃描須要懷疑腦栓塞，MRI 檢查只看到腦栓塞病灶內及周圍有氣體存在，並沒有形成腦膿瘍。本件黃童左側顏面表徵為focal neurological signs。focal neurological signs係指神經學檢查異常，或神經功能喪失。細菌性腦膜炎是指蜘蛛膜下腔因細菌感染而發炎，會影響經過蜘蛛膜下腔的腦神經及血管，腦神經受波及，造成神經功能的喪失，因而可能造成局部神經檢查的異常等語，有林口長庚醫院107 年7 月24日長庚院法字第1070600797號函（下稱長庚第二次鑑定函）可憑（見本院卷八第36至38頁）。
③衡之醫審會為衛福部依醫療法第98條規定設置，由下轄醫事
鑑定小組負責辦理醫療糾紛鑑定案件，乃中立行政單位，且醫審會就本件鑑定，係依衛福部頒佈之醫療糾紛鑑定作業要點（下稱鑑定作業要點）第5 條規定，先交由醫療機構提供初步意見，再由醫事鑑定小組開會審議鑑定而作成鑑定書，有衛福部104 年6 月1 日衛部醫字第1041664158號函及所附鑑定流程圖可憑（見本院卷四第131 至132 頁）；醫事鑑定小組委員及初審醫師對於為現職服務醫院之鑑定案件、與本身具有利害關係之鑑定案件、或與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係之鑑定案件，皆應予迴避（鑑定作業要點第13條規定參照）；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，亦須以委員達成一致之意見為鑑定意見（鑑定作業要點第15條）。而林口長庚醫院為本院選任之中立鑑定機關，更係原告主動推薦選任（見本院卷五第22頁），益徵原告就林口長庚醫院之中立性與具備鑑定本件醫療爭議之專業能力等項，實無質疑。是醫審會與林口長庚醫院俱無刻意偏頗一造之必要，且當皆具備鑑定醫療爭議之專業能力及經驗，得基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見。再者，本院於囑託醫審會與第一次囑託林口長庚醫院鑑定時，業將斯時含兩造全部攻擊防禦方法在內之本院全卷影印後送交鑑定機關；於第二次囑託林口長庚醫院鑑定時，亦將兩造表明期由鑑定機關斟酌之意見與參考資料送交林口長庚醫院，此觀本院104 年5 月14日士院俊民結103 醫2 字第1040307828號函、105 年5 月23日士院勤民月103 醫2 字第1050309287號函、107 年6 月8 日士院彩民正103 醫2 字第1070311341號函（見本院卷四第119 頁；卷五第134 頁背面至135 頁；卷八第10頁）、醫審會鑑定書「鑑定所依據之卷證資料」欄之記載（見本院卷四第163 頁）即明，堪認醫審會與林口長庚醫院鑑定時，已詳參綜酌兩造主張及所提出之各項文獻資料，並無漏未審酌之情事。又上開鑑定結果經核尚與病歷紀錄顯示之黃童病程情形相合，亦無何等論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法則顯然相悖之情事；且醫審會鑑定書於案情概要欄所載「…10：00病童意識變化，昏迷指數2T分（E1VTM1），四肢肌力1 ～2 分，體溫38.3℃、心跳150 次/ 分、呼吸30次/ 分及血壓140/99mmHg」，乃係綜酌黃童各項生理數據為判斷，非單以昏迷指數之數據而定，亦與黃童病歷所附意識形態記錄表、病程護理紀錄記載黃童於102 年4 月20日上午8 時45分許，雙眼瞳孔大小均為2.5mm ，對光反應皆為「±」，惟於上午10時許，雙眼瞳孔大小雖仍為2.5mm ，對光反應則顯示為「- 」等情（見本院卷二第226 、235 頁）無違。至醫審會鑑定書於案情概要欄所載「…安排腦部斷層檢查包含無對比劑及有對比劑使用…」，固與系爭電腦斷層掃描並未使用顯影劑不同，惟是否使用顯影劑並不影響本件判斷，已經林口長庚醫院鑑定如前，自不因案情概要欄此部分之記載，即影響醫審會鑑定意見之憑信性。綜上，醫審會及林口長庚醫院本於專業所為之鑑定意見，自屬可採。
④由是可知，依黃童送醫後呈現發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵硬
等臨床徵狀，按諸醫療常規，確應懷疑是否為腦膜炎，且須進行腰椎穿刺、抽取腦脊髓液，以確認是否為化膿性腦膜炎及進行細菌培養。而腦膜炎本即可能伴隨腦壓過高之情形，故有腦壓過高並非即不得實施腰椎穿刺，於醫療常規上，僅須先以電腦斷層檢查排除腦膿瘍之情形，即得為腰椎穿刺，行電腦斷層檢查時亦非必須施用顯影劑，且苟已進行電腦斷層檢查，即無須再使用眼底鏡檢查。又系爭電腦斷層掃描與
MRI 檢查皆顯示黃童斯時並無腦膿瘍之情形。是依鑑定結果，被告壬○○實施腰椎穿刺術之醫療行為，應符合醫療常規，並無疏失。
⑷參以證人辛○○於本院審理時證述：伊當時幫忙看系爭電腦
斷層掃描之片子，當下主要是針對黃童之電腦斷層掃描上有無腫塊效應、中線偏移等不能進行腰椎穿刺的非適應症來做判斷。伊看片子的時候，覺得的確是沒有長腫瘤等不能進行腰椎穿刺之病例，的確蠻像腦膜炎的，應儘快進行抽取腦脊髓液作為診斷依據，且看片子時並未在右上角、腦部前側額葉群看到界線難以界定的低密度病灶。後來系爭電腦斷層掃描報告出來後，伊有看過該報告，上面是寫「疑似」看到界線難以界定的低密度病灶，而非確實，會打「疑似」其實就是不明顯，而施行腰椎穿刺的禁止症必須有明顯的腫塊效應、中線偏移，然當時只是不明確的病灶，且病人臨床的確是腦膜炎的症狀，所以伊等才會建議作檢查。就外科醫師而言，判斷腦壓過高必須做侵入性檢查才能得到確切的數據。教科書寫的是腦壓過高施行腰椎穿刺要注意，不是腦壓過高不能施行腰椎穿刺，而伊等神經外科就常常因為病人腦壓過高，必須進行腰椎穿刺來放腦脊髓液降低腦壓等語（見本院卷四第30至31頁背面）；證人戊○○於本院審理時亦證稱：伊於本案中製作兩份報告，其一為急診時之系爭電腦斷層掃描檢查報告，另一為MRI 檢查報告。從系爭電腦斷層掃描片子，伊懷疑有一界線不太容易去界定的低密度病灶，在右側腦部的前側高位額葉之處，根據伊等經驗及電腦斷層顯示之密度，看起來比較黑，最後判斷右腦有可能有某一種發炎的現象，除此之外，並無其他特殊、有意義之狀況，且該病灶對伊而言不明顯。伊列出之鑑別診斷是腦的發炎，要請他們對此做進一步的評估等語（見本院卷四第26、28頁背面），益徵經神經外科醫師辛○○與放射科醫師戊○○檢視黃童之系爭電腦斷層掃描影像後，亦認與腦膜炎之情形相似，且影像所示低密度病灶並非明顯，黃童腦部亦無腫塊效應、中線偏移，辛○○並認無不能進行腰椎穿刺之情形，應儘速實施腰椎穿刺抽取腦脊髓液以進一步診治，又腦壓過高並非即不得實施腰椎穿刺甚明。原告主張系爭電腦斷層掃描已有顯著異常，被告丁○○、壬○○竟誤認此情云云，並非可採。
⑸原告固主張：黃童於急診時，已有發燒、頭痛、嘔吐、意識
昏睡、左側臉部表情改變及說話含糊等腦壓過高情形，且由急診科醫師係給予適應症為降顱內壓、腦水腫之Mannitol藥物，出院病歷第4 頁亦記載「Decadron and mannitol forIICP( increased intracranial pressure) relieving wasgiven in ER . 」（在急診時，為減緩顱內壓升高，經給予Decadron與Mannitol），可知急診科醫師認黃童腦壓升高，方使用此藥物。再依黃童斯時病徵，應符合腦膿瘍之症狀，即不應實施腰椎穿刺。又因黃童頸部柔軟，甲○○亦對腦膜炎之診斷抱持高度懷疑態度，方在病歷記載「r/o meningit
is ?????????」，且此部分之記載係指疑似、排除腦膜炎云云，並提出《圖解神經醫學及神經外科學》（見調解卷第19至20頁）、《Cerebral Resusitation and Increased Intracranial Pressure 》文獻（見本院卷三第194 至203 頁）、《MANAGEMENT OF HEAD INJURY & INTRACRANIAL PRESSUR
E 》文獻（見本院卷三第204 至212 頁）、《Raised Intracranial Pressure》文獻（見本院卷三第214 至219 頁）、《腦膿瘍》文獻（見本院卷四第203 至205 頁）為佐。惟：
①依前揭鑑定結果，腦壓過高並非即不得施行腰椎穿刺術，則
無論黃童於急診時，所呈現之徵狀究可否疑為腦壓過高，皆不影響被告壬○○實施腰椎穿刺之醫療行為是否違反醫療常規之判斷。而經系爭電腦斷層掃描與MRI 檢查，黃童斯時並無腦膿瘍之情形，亦經林口長庚醫院鑑定明確。原告所陳黃童應經鑑別為腦膿瘍云云，與鑑定結果不符，亦非可採。
②依甲○○於本院審理時證述：病歷上記載「Lt side facial
expression」，係指黃童左邊面部表情下降，沒有那麼明確，跟右邊有點不太協調，想說會不會跟腦膜炎有關係；「Ltside facial expression」應該可能有focal sign（某一邊出現神經學的狀況），而未到facial palsy（麻痺，神經完全沒有作用）的情況；facial expression 比focal sign更加輕微。施打Mannitol藥物之原因，係因黃童有發燒、意識不太好，伊怕是腦膜炎，如果真的是腦膜炎的話，使用Mannitol可以降腦壓，這是預防性給藥等語（見本院卷四第23至25頁），足見甲○○於為黃童看診時，雖見黃童頸部尚屬柔軟，惟依黃童之其他徵狀，仍疑為腦膜炎，且斯時甲○○並未認定黃童已有腦壓升高之情形，係為免因腦膜炎導致腦壓升高，方開立Mannitol藥物資以預防。而觀諸黃童出院病歷第4 頁所載上開原告指摘之文字（見本院卷二第11頁背面），與甲○○所述係為預防腦壓升高，始開立藥物等節無違，亦不足認定甲○○於急診時，確已發現黃童有腦壓過高之情形。又病歷所載「r/o 」，係指「疑似」，有原告提出之醫護專用縮寫辭典可憑（見本院卷一第281 至282 頁），益證甲○○於急診時確已懷疑黃童罹患腦膜炎。原告指稱此部分之記載係指疑似、排除腦膜炎云云，容無足取。
⑹原告雖又援引《神經診斷學》（見本院卷一第294 至295 頁
）、《THE HARRIET LANE HANDBOOK 》（見本院卷一第127至128 頁）、《當代神經學》（見本院卷一第296 至297 頁）、《Lumbar Puncture and Brain Herniation in AcuteBacterial Meningitis : A Review 》文獻（見本院卷三第
220 至256 頁）、《Fatal Lumbar Puncture :Fact VersusFiction －An Approach to a Clinical Dilemma 》文獻（見本院卷三第257 至266 頁）、約翰霍普金斯醫院小兒科手冊（見調解卷第29至30頁）、榮總醫院兒童醫學部腰椎穿刺檢查說明書（見本院卷一第58至59頁）、《哈佛教學醫院神經學速讀手冊》（見本院卷一第283 至284 頁）、《神經內科診斷治療門診手冊》（見本院卷一第285 至290 頁）、《急診醫學》（見本院卷一第291 至293 頁）、《圖解神經醫學及神經外科學》（見本院卷六第205 至206 頁）、於102年5 月1 日與被告丁○○對談時之錄音譯文（見本院卷三第
270 至275 頁），以為腦壓過高時不得實施腰椎穿刺術；應先實施眼底鏡檢查有無視乳突水腫等腦壓過高臨床徵狀；應再進行添加顯影劑之斷層掃描檢查之佐據。惟查：
①依前載鑑定結果，腦壓過高一事並非即不得實施腰椎穿刺，
且於醫療常規上，僅須先以電腦斷層檢查排除腦膿瘍之情形，即得為腰椎穿刺，無須再施以眼底鏡檢查，而電腦斷層掃描縱未添加顯影劑，仍可觀得有無腦膿瘍跡象。原告上開主張，與鑑定結果不符，所憑文獻已難為有利於其之判斷。且：
觀諸《神經診斷學》明載：「雖然腰椎穿刺無絕對禁忌，但
有下列情況時應儘量避免：1.顱內壓升高‧腰椎穿刺前應先檢查眼底及瞳孔，發現視神經乳突水腫…時，宜避免之，否則會造成或加重腦脫出現象，危及生命。非腦脊髓液檢查不能確定診斷者（如腦膜炎、蛛網膜下出血等），可先作其他檢查（如CT或MRI ），確定非據位性病灶（space occupyin
g lesion），尤其是後顱窩腫瘤更應注意，然後再做腰椎穿刺較為安全…。」（見本院卷一第295 頁）；《THE HARRIE
T LANE HANDBOOK 》有關腰椎穿刺之「注意與禁忌（Cautio
ns and contraindications）」亦記載：「Increased intracranial pressure( ICP) ：Before lumbar puncture (LP) , perform funduscopic examination .The presence ofpapilledema , retinal hemorrhage , or clinical suspicion of increased ICP may be contraindications to th
e procedure . A sudden drop in intraspinal pressure
by rapid release of CSF may cause fatal herniation .
If LP is to be performed , proceed with extreme caut
ion . Computed tomography ( CT) may be indicated bef
ore LP if there is suspected-intracranial bleeding ,focal mass lesion , or increased ICP . A normal CT s
can does not rule out increased ICP ,but usually excludes conditions that may put the patient at risk fo
r herniation .」（顱內壓升高：在腰椎穿刺前，執行眼底鏡檢查。如出現視乳突水腫、視網膜出血或臨床上疑為顱內壓升高，可能為腰椎穿刺之禁忌。因腦脊髓液迅速釋放所致顱內壓突然下降可能導致致命的疝脫。如果仍實施腰椎穿刺，應極度謹慎進行。如有疑似顱內出血、局灶性腫塊或顱內壓升高，可能建議在腰椎穿刺前實施電腦斷層。一般電腦斷層掃描不能排除顱內壓升高情形，但通常得排除可能使患者處於疝脫風險之情況）（見本院卷一第128 頁）；《當代神經學》復記載：「在實施穿刺前，吾人必須要有患者詳盡的病史，並且仔細的檢查患者，並要特別注意患者之眼底有否出現視乳突水腫（Papilledema ）。理學檢查及神經學檢查發現有局部神經性缺陷，則宜先以電腦斷層攝影或磁共振光譜學以確定腦部沒有腫瘤病灶（mass lesion ）。若患者有腦壓升高之現象，吾人於採取腦脊髓液時，則更必須小心以防止腦突逸（herniation）之發生。」（見本院卷一第297頁），顯見依原告提出之上開文獻所示，縱有腦壓過高情形，如認有必須執行腦脊髓液檢查方能確定診斷之情形，仍可實施，僅實施時須善加謹慎注意；而實施腰椎穿刺前應注意腦壓過高之原因，乃係為避免發生致命之腦疝脫，則如已施行電腦斷層掃描，因能排除患者因腰椎穿刺所致疝脫死亡風險，當可執行腰椎穿刺，尚無再以眼底鏡檢查有無視乳突水腫、腦壓是否過高之必要，亦即在有實施電腦斷層掃描之情形下，眼底鏡檢查應非實施腰椎穿刺術前定須進行之處置，核與上開鑑定結果無違。況佐以原告自承：腦壓達到何數值即不得進行穿刺，目前尚未查到資料等語（見本院卷四第18頁背面），尤見縱有腦壓過高情形，應非絕對不能實施腰椎穿刺。
繹之《Lumbar Puncture and Brain Herniation in Acute
Bacterial Meningitis : A Review 》與《Fatal Lumbar Puncture : Fact Versus Fiction －An Approach to a Clinical Dilemma 》全文，可知前者乃係針對細菌性腦膜炎病患經實施腰椎穿刺術後，因發生腦疝脫而死亡之案例進行研析檢討，後者則係就疑似腦膜炎時，實施腰椎穿刺術之指標與時機提出檢討，並均提出作者個人學術意見。惟疾病具有多樣性，人體亦為有機體，在同一疾病下，可能隨個體狀況不同而衍生不同變化。現今醫療並非全知全能，亦難謂採取某一醫療行為即必能毫無風險地治癒疾病，且現實上仍存在諸多依現今醫療知識水準尚無法解釋或解決之情形，尤待繼續研究發展，俾能提高治癒率、降低併發症甚或死亡風險；醫學研究者基於改善現有醫療之目的，對於過往醫療行為所提出之檢討分析甚或批判，並不能據以評斷醫師審酌具體個案當下病況所為裁量處置，是否有違當時醫療水準而不符合醫療常規。職故，上開文獻尚不足據以推謂在醫療實務中，於腦壓過高情況下，實施腰椎穿刺即違反醫療常規。況《Fa
tal Lumbar Puncture : Fact Versus Fiction －An Appro
ach to a Clinical Dilemma 》猶明揭：「Failure to mak
e the diagnosis of bacterial meningitis promptly mayresult in death or severe , disabling neurologic sequelae . For the diagnosis , cerebrospinal fluid(CSF)obtained by lumbar puncture is required . 」（未能儘速診斷為細菌性腦膜炎可能導致死亡或嚴重神經障礙後遺症。為診斷之目的，透過腰椎穿刺取得腦脊髓液是需要的）（見本院卷三第258 頁），是誠難為有利原告之認定。
約翰霍普金斯醫院小兒科手冊雖記載：「腰椎穿刺（LP）：
…禁忌症是顱內壓增加…」，惟並未詳敘所謂腰椎穿刺術之禁忌症，是否意指倘有此情事，即完全不得實施是項醫療行為。而前揭腰椎穿刺檢查說明書固記載：「此注射/ 檢查有禁忌，包括有出血傾向、凝血不良、腦壓過高、腰部皮膚局部感染，或顱內腫塊，不適合執行，若執行則可能會有如下併發症：1.腰錐（按：應為『椎』）內出血造成神經壓迫：
須緊急神經外科手術減壓治療。2.中樞神經感感染：須打抗生素。3.中樞神經疝氣：最嚴重之併發症，只能支持性療法。」，然核該段敘述之全文，亦非意指於腦壓過高時即絕對禁止執行腰椎穿刺術，僅說明果若執行，有發生併發症之風險。再細繹《哈佛教學醫院神經學速讀手冊》、《神經內科診斷治療門診手冊》、《急診醫學》內容，僅在說明對於頭痛病人應檢查眼底有無視乳突水腫或視網膜出血，惟皆無從據以認定腦壓過高時即不得實施腰椎穿刺，或縱經實施電腦斷層檢查，仍須以眼底鏡檢查患者有無視乳突水腫等腦壓過高徵狀。又《圖解神經醫學及神經外科學》雖記載：「只要懷疑病人有顱內感染，就要靜脈注射顯影劑，以免忽略小型膿瘍。」（見本院卷六第206 頁），然亦不足執以推謂苟未注射顯影劑，即不能辨識腦膿瘍徵狀。
②被告丁○○於102 年5 月1 日與黃童家屬對談時，雖曾稱：
「…做（腰椎穿刺）的先決條件是沒有明顯的證據出來說他的腦壓高，他在做穿刺之前的CT沒有說他的腦壓高，沒有說腦壓高，在這種情況下我們就說要做…」（見本院卷三第27
1 頁）。然被告丁○○既未參與作成腰椎穿刺術之醫療決定，亦非由其執行，自不能僅憑其為上開表示，即認被告壬○○所為醫療決定確有過失，仍不足為有利原告之認定。
③況黃童經MRI 檢查，未發現有腦疝脫之情形，亦非因腦疝脫
而死亡乙節，為兩造陳述在卷（見本院卷一第108 頁；卷四第17、19頁背面、55頁；卷七第46頁背面），且經辛○○證述明確（見本院卷四第31頁背面），足認黃童並未因腰椎穿刺致併發腦疝脫，尤難謂上述於腦壓過高下實施腰椎穿刺所可能肇致之風險確有實現，並執以反推被告壬○○實施腰椎穿刺之醫療行為違反常規。
⑺原告另主張：被告壬○○違反榮總醫院住院病人會診作業規
範之正式會診程序，未於電腦輸入開立會診申請單，僅自行草率諮詢當時碰巧在場、未曾親自診察黃童且僅看過系爭電腦斷層掃描影像之辛○○，更未詢問辛○○倘腦壓過高時可否實施腰椎穿刺，即決定施作腰椎穿刺檢查，不符合醫療常規云云。然被告壬○○有無正式會診辛○○，與其實施腰椎穿刺是否符合醫療常規無關。原告執此主張被告壬○○實施腰椎穿刺違反醫療常規云云，亦非可採。
⑻原告復主張：被告丁○○、壬○○得以簡易方式檢測黃童有
無腦膜炎患者會出現之克尼格氏症狀（Kernig's sign ）及布魯金斯基氏症狀（Brudzinski's sign ），即可確認黃童有無腦膜炎且開立抗生素治療，無庸以腰椎穿刺為之云云，並提出臺中榮總神經內科網路列印資料（見本院卷三第269頁）、《圖解神經醫學及神經外科學》（見本院卷一第259至260 頁）為佐。惟觀之上開網路列印資料內容，僅記載對於昏迷病人評估時，可施行腦膜刺激反應，檢查患者有無克尼格氏症狀（Kernig's sign ）及布魯金斯基氏症狀（Brudzinski's sign ），並未提及苟有上開症狀，即得推斷為腦膜炎。而依《圖解神經醫學及神經外科學》內容，雖可知克尼格氏症狀（Kernig's sign ）為腦膜炎之臨床特徵，然徒以此項理學檢查，並不能知悉所感染之細菌為何，難認得取代腰椎穿刺之實施，更無從執此遽謂實施腰椎穿刺違反醫療常規。原告所陳前詞，容無足取。
⒊被告壬○○並未違反醫療常規，抽取過多量之腦脊髓液：
⑴查依醫審會鑑定書所載：人體腦脊髓液總量約150 mL，惟目
前並無醫學研究討論腰椎穿刺取得脊髓液數量之限制為何，而一般臨床施行脊椎穿刺留取腦脊髓液協助診斷，係依檢驗項目需要，可能收集3 至6 管，每管1 至2mL ，則約可收集
3 至12mL，故通常不會超過20mL。又臨床上，留取腦脊髓液檢驗，並不分年齡或體重差別，通常不超過20mL等語，有醫審會鑑定書可稽（見本院卷四第167 至167 頁背面），足見實施腰椎穿刺時如未抽取超逾20mL脊髓液，應尚不違反醫療常規。原告提出醫護檢驗手冊（見調解卷第43至44頁），據以主張對兒童抽取腦脊髓液時，最多僅得抽取1 至2ml 之檢體云云，與鑑定結果不合，已非可採。
⑵觀諸病歷記錄所載：「…2ml CSF fluid was collected fo
r exam .」，及兒童部報告記載「…⑺Collect 2.0 mL CSF
for several stu dies .」（收集2mL 腦脊髓液供多項檢查）（見本院卷二第19頁背面、176 頁），並參以證人即榮總醫院加護病房護理師乙○○於本院審理時證稱：伊於黃童抽脊髓液時有在場協助，當時抽6 管，每管的量至少都要0.2C
C 以上。而有一檢查需要的量會比較多，則要到0.3CC 。抽完後一定要貼起來，伊於照顧期間有檢查過，沒有滲水情形，家屬亦未曾抱怨過有滲漏等語（見本院卷四第37至37頁背面）；證人即榮總醫院微生物科醫師庚○○於本院審理時亦證述：伊任職於微生物科，該科只拿到2 管，伊自己僅收到
1 管，另1 管係由另一位同事進行細菌培養。伊本人是做快速篩檢的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、B 群鏈球菌及B 型流感嗜血桿菌等4 項，伊檢查的部分，教科書寫的都是最安全的量，基本上伊等只要0.2 CC即可，通常收到的是0.2 至0.3CC ，且伊本人沒有收到0.5CC 等語（見本院卷四第36頁），堪認被告壬○○共計抽取6 管腦脊髓液，每管容量僅為0.
2 至0.3mL ，總量僅為2 mL，且同一管腦脊髓液確可供多項檢測之用，另抽取腦脊髓液後並未發生滲漏情事，亦難認有何違反醫療常規之情形至灼。
⑶原告雖提出行政院衛生署疾病管制局（現改制為衛福部疾病
管制署，下均稱疾管署）防疫檢體採驗手冊（見調解卷第31頁）、疾管署檢驗報告單（見調解卷第32頁）、榮總醫院檢驗部科微生物科報告及急診檢驗室報告（見調解卷第33至38頁），以為被告壬○○欲進行多項試驗，應抽取至少10mL之腦脊髓液之佐據。然查，苟所抽取之腦脊髓液量未逾20mL，即不違反醫療常規，且被告壬○○僅抽取6 管、共計2m L之腦脊髓液，同一管腦脊髓液亦可供多項檢測之用，均經認定如前。原告前揭主張，已無可採。再上開防疫檢體採驗手冊雖記載：「腦脊髓液‧以無菌容器收集至少1 mL腦脊髓液。
」；被告榮總醫院向疾管署通報黃童可能罹患流行性腦脊髓膜炎時，係檢送1 管腦脊髓液，且無檢體量不足情形等情，固亦有前開疾管署檢驗報告單、疾管署103 年3 月12日疾管研檢字第1030002111號函與同年月27日疾管研檢字第1030002615號函（見本院卷一第28、31頁）可憑。惟徒憑被告榮總醫院送交疾管署之腦脊髓液無檢體量不足情形，尚難推謂該送檢檢體之實際容量確有達到檢體採驗手冊所指之1 mL，更不足認定在榮總醫院院內進行各項檢測時，每項檢測皆須有
1 mL之腦脊髓液檢體始能實施，尤無從為有利原告之認定。⒋被告丁○○、壬○○開立Dormicum藥物予黃童，並無醫療過失：
⑴關於被告丁○○、壬○○開立及使用Dormicum藥物之情形，查：
①被告壬○○在執行腰椎穿刺術前，曾指示護理人員於102 年
4 月20日上午6 時3 分許給予黃童靜脈注射Dormicum藥物1
AMP IVA ST（5 毫克）鎮靜。嗣被告丁○○於上午7 時15分許至加護病房探視黃童，因認有插入氣管內管進行過度換氣以降腦壓之必要，於原告、癸○○同意插管後，被告壬○○即經被告丁○○指示，在執行插管前，指示護理人員於上午
7 時55分許給予黃童靜脈注射Dormicum藥物1 AMP IVA ST（
5 毫克）鎮靜，後被告丁○○於上午8 時許完成插管等情，業據被告丁○○、壬○○於本院審理中自認（見本院卷四第32頁背面至33、34至35頁），及於另案臺灣士林地方法院檢察署105 年度醫偵字第17號業務過失致死案件（下稱另案刑事案件）偵查中供承無誤（見臺灣士林地方法院檢察署105年度醫偵字第17號卷，下稱醫偵卷，第149 至150 、152 頁），且有榮總醫院104 年12月22日北總企字第1040301587號函（見本院卷六第68頁）、麻醉紀錄（見本院卷二第26頁）、兒童加護病房特殊護理紀錄單（見本院卷二第73頁）、病程護理紀錄（見本院卷二第226 頁）可憑，堪可採認。②被告壬○○因預期黃童於插管後仍須使用Dormicum藥物持續
鎮靜，遂於102 年4 月20日上午7 時45分許，醫囑預開「Dormicum 8 AMP IVAQD keep 1cc/hr」（Dormicum藥物8 瓶，以1 小時1cc 之流速靜脈滴注），嗣於上午7 時58分許取消原醫囑，並將原醫囑更改為「Dormicum 8 AMP IVAQD keep1cc/hr , Range from 1~2cc/hr」（Dormicum藥物8 瓶，以
1 小時1cc 之流速靜脈滴注，可調整為1 小時1 至2cc ）。後被告壬○○於上午8 時許交班予莊傑貿，莊傑貿於下午5時55分許取消上開醫囑乙節，亦經被告壬○○於另案刑事案件偵查中供明在卷（見醫偵卷第152 頁），且經證人莊傑貿於另案刑事案件偵查中證述無誤（見醫偵卷第175 至176 頁），可知除前述上午6 時3 分許、7 時55分許靜脈注射之Dormicum藥物外，被告壬○○另曾開立插管後連續滴注Dormicum藥物之醫囑。再徵之被告曾坦言：於插管後，有連續滴注Dormicum藥物，以維持黃童睡眠狀態，減少黃童治療過程中因焦慮、躁動引起之腦壓過高等語（見本院卷一第109 至10
9 頁背面；卷三第59頁背面；卷六第243 頁）；莊傑貿於另案刑事案件偵查中亦證述：插管後，常規要開持續性鎮定的藥物，所以被告壬○○有開立Dormicum藥物8 劑等語（見醫偵卷第175 頁）；佐以護理人員於上午已有將該8 瓶Dormicum藥物開瓶備藥，且被告榮總醫院亦有向衛福部中央健康保險署（下稱中央健保署）申報上開8 瓶Dormicum藥物費用乙情，有前載榮總醫院104 年12月22日北總企字第1040301587號函，及另案刑事案件卷附中央健保署保險對象住院醫令明細清單（見醫偵卷第93頁）、中央健保署105 年11月8 日健保北字第1051042010號函（見醫偵卷第124 頁）可憑，堪認黃童經插管完成後，護理人員應有執行上開連續靜脈滴注Dormicum藥物之醫囑。被告辯稱：該醫囑並未執行云云，容無可取。
③前揭插管後連續靜脈滴注Dormicum藥物之醫囑如若執行，因
1 瓶容量為5 毫克，倘以每小時1cc 之流速滴注，點滴時間須40小時方能全數滴完；倘以每小時2cc 之流速滴注，點滴時間須20小時方能全數滴完乙節，業經兩造陳述明確（見本院卷七第400 頁；卷八第20、25頁）。而莊傑貿於102 年4月20日下午5 時55分許，已口頭告知取消該連續靜脈滴注之醫囑，亦經莊傑貿證述如前。據此，足見上開連續靜脈滴注醫囑未執行完畢即經取消，且縱令自黃童插管結束後之上午
8 時許立即開始執行，每小時至多僅會滴注1 至2 毫克，則該8 瓶Dormicum藥物要無可能全數注入黃童體內。原告主張：被告榮總醫院可能未按醫囑執行，於短時間內將8 瓶Dormicum藥物全數注射予黃童云云（見本院卷八第25頁），純屬臆測，並不可採。
⑵被告丁○○、壬○○上開3 次給予Dormicum藥物之醫療行為，並未違反醫療常規，而無過失：
①依醫審會鑑定結果，認：依藥物仿單，Dormicum藥物為短效
性睡眠誘導劑，適用於成人、孩童及新生兒。黃童於102 年
4 月20日上午6 時3 分因預行脊椎穿刺，而接受靜脈注射Dormicum藥物5 毫克，嗣於上午7 時55分因預置放氣管內管治療，而再接受靜脈注射Dormicum藥物5 毫克，使用Dormicum藥物劑量妥適，亦未超過藥物仿單用量限制，且經給予藥物後，並無血氧飽和度過低或產生呼吸抑制現象，未發現有違反醫療常規之處，有醫審會鑑定書可稽（見本院卷四第168至168 頁背面），足見被告丁○○、壬○○於同日上午6 時
3 分許、7 時55分給予Dormicum藥物之醫療行為及所給予之劑量，並未違反醫療常規。
②莊傑貿於另案刑事案件偵查中證述：依醫療常規，插管後就
要開持續性鎮定的藥物，且Dormicum藥物也有降腦壓之功能，因為病人鎮定時腦壓就會下降。因為之前插管時有使用Dormicum藥物，所以黃童會鎮靜，但不同人對藥物有不同反應，故伊等預先開立連續滴注型Dormicum藥物是為了可以持續使用Dormicum藥物來維持病人的鎮定，避免病人噪動。本案中，被告壬○○醫囑上有很明確註明Dormicum藥物要如何使用，就是稀釋多少cc，每小時要注射幾cc，是按照藥物的標準劑量，按黃童體重及情形去給予，符合國際醫療常規；如果是連續性滴注被告壬○○所開立之8 劑Dormicum藥物，只會鎮定小朋友，不會造成不可逆轉的副作用，而Dormicum藥物最常見的副作用是呼吸抑制，但黃童已經插管，所以不會因呼吸抑制而危及生命等語（見醫偵卷第175 至176 、179至180 頁）；證人即榮總醫院兒童加護病房護理長郭玲娟於另案刑事案件偵查中亦證稱：常規來講，如果病人腦壓高，小孩子容易噪動，怕他噪動去拔管路，這樣危險性相當高，故醫護人員會常規的去使用Dormicum藥物，以減少病人的傷害等語（見醫偵卷第179 頁），堪認被告壬○○醫囑於插管後連續靜脈滴注Dormicum藥物，以使黃童維持插管後鎮定、避免噪動及腦壓升高，暨所使用之劑量，亦無違反醫療常規情形。
⑶原告雖提出常用藥物治療手冊（調解卷第45至46頁）、Dorm
icum藥物仿單（見調解卷第47至63頁；本院卷四第227 至24
3 頁），以為被告丁○○、壬○○3 次給予Dormicum藥物之總劑量不符合醫療常規之佐據。然：
①上開常用藥物治療手冊並無關於Dormicum藥物使用劑量之記載，無從為有利原告之認定。
②觀諸原告提出之Dormicum藥物仿單第1 頁記載：「適應症：
知覺鎮靜、急救加護病房鎮靜、手術前給藥、麻醉誘導及維持」，第2 至3 頁記載：「( a)知覺鎮靜：診斷或手術前之基礎（知覺）鎮靜，應以靜脈給予Dormicum，劑量應依個人體質及臨床狀況加以調整…。孩童靜脈注射：6 個月至5 歲的孩童病人，起始劑量0.05至0.1 毫克/ 公斤，可能需要總劑量至0.6 毫克/ 公斤以達想要的臨床效果但不應超過6 毫克。」，第4 至5 頁記載：「( c)在加護病房之靜脈注射鎮靜：根據臨床需要、身體狀況、年齡和併用藥物，以持續輸注或間歇bolus 給予Dormicum的逐步調整來達到所需之鎮靜效果…。孩童‧至少以2 至3 分鐘的給藥時間給予0.05至0.
2 毫克/ 公斤的靜脈給藥以達到所需之臨床效果…，接著給予0.06至0.12毫克/ 公斤/ 小時（1-2 微克/ 公斤/ 分鐘）的持續靜脈輸注…」（見調解卷第47至51頁；本院卷四第22
7 至231 頁），足見醫師得依病人臨床狀況需要、體質、年齡和併用藥物情形調整Dormicum藥物用量，且可用劑量亦因使用目的之不同而異。黃童於102 年4 月20日之體重為18.4公斤一事，有急診護理評估表可憑（見本院卷二第5 頁），依黃童體重按仿單所示標準計算，倘為診斷或手術前知覺鎮靜目的而進行靜脈注射，可注射之總劑量原可達11.04 毫克（計算式：18.4×0.6 ＝11.04 ），因已超逾6 毫克，故以
6 毫克計；倘為加護病房鎮靜目的而進行連續靜脈滴注，持續滴注之流速亦可為每小時1.104 毫克至2.208 毫克（計算式：18.4×0.06＝1.104 ；18.4×0.12＝2.208 ），則被告壬○○醫囑在實施腰椎穿刺術前先為黃童靜脈注射Dormicum藥物5 毫克；被告丁○○、壬○○醫囑在插氣管內管前先為黃童靜脈注射Dormicum藥物5 毫克；暨被告壬○○醫囑於黃童插管後，以每小時1 至2 毫克之流速連續靜脈滴注Dormicum藥物，俱未超逾上開仿單所定劑量限制。再者，黃童於上午6 時3 分許經第1 次靜脈注射Dormicum藥物5 毫克後，業於上午7 時30分許清醒並吵鬧表示欲找原告及癸○○，參以前揭仿單第15頁記載：「3 至10歲孩童的排除半衰期比成人（1 至1.5 小時）的短…」（見調解卷第61頁），可徵黃童於上午7 時30分許，已然清醒復甦，上午6 時3 分許與上午
7 時55分許之2 次靜脈注射相隔亦近2 小時，並無短於排除半衰期之情形，則前揭2 次靜脈注射核屬獨立事件，自不能逕將2 次靜脈注射劑量加計，遽謂所用劑量超量；而一次性靜脈注射Dormicum藥物與連續靜脈點滴滴注Dormicum藥物之使用目的、方式不同，原告亦未舉證證明依醫療常規，應將上述為手術鎮靜目的之單次靜脈注射劑量與嗣後連續靜脈滴注之劑量進行純粹數字上之相加，以判斷使用Dormicum藥物之劑量是否有當，自不能率指被告丁○○、壬○○所用Dormicum藥物劑量過高而違反醫療常規。是原告主張：被告丁○○、壬○○3 次使用Dormic um 藥物多達26毫克，已逾最大劑量近5 倍，不符合醫療常規且有過失云云，並不可採。⒌被告丁○○、壬○○於腰椎穿刺術施行後，並未疏於監控黃
童病況，且其等未立即進行開顱減壓手術，亦非未為適當處置，自無過失：
⑴就被告丁○○、壬○○於腰椎穿刺術施行後，有無監控黃童病況乙節，查：
①被告丁○○於102 年4 月20日上午7 時15分許探視黃童後，
因認腰椎穿刺結果顯示腦壓甚高，經原告及癸○○同意，乃於上午8 時許為黃童放置氣管內管完畢，並安排過度換氣治療以降腦壓；而被告壬○○於上午8 時許，亦在病歷上指示應嚴密監控生命跡象，及繼續給予Mannitol藥物降腦壓，且經被告丁○○副署同意，有病歷記錄（見本院卷二第18頁背面、19頁背面）、內視鏡檢查報告單（見本院卷二第27頁）、呼吸器使用記錄（見本院卷二第40頁）、病程護理紀錄（見本院卷二第226 頁）可憑，並據被告丁○○於本院審理時陳述在卷（見本院卷四第35頁背面至36頁），堪認被告丁○○、壬○○於腰椎穿刺術施行完畢而發現黃童腦壓甚高後，即有以放置氣管內管、投以降腦壓藥物之方式進行治療，並指示嚴密監控生命徵象。再者，觀諸黃童病歷所附兒童加護病房特殊護理記錄單、病程護理紀錄表、生命徵象表、意識形態記錄表、氧合評估記錄表（見本院卷二第73至74頁背面、154 、226 至226 頁背面、233 頁背面、235 、237 頁背面），可知榮總醫院護理人員於上午7 時許、7 時58分許、
9 時39分許、9 時43分許、10時許、10時3 分許、10時50分許、11時5 分許，均有量測黃童之心跳、血壓與呼吸次數；於上午7 時許、7 時58分許、8 時許，亦有量測黃童體溫；於上午7 時許、8 時30分許、10時3 分許，皆有量測黃童血氧濃度；於上午8 時許、8 時45分許、10時許、10時30分許，復有觀測黃童意識形態數據（黃童於上午11時前之各項生理數據，詳見附表）。參以證人即榮總醫院兒童加護病房護理師丙○○證述：因為腰椎穿刺後有插氣管內管，且有用過鎮定劑，所以伊等要注意黃童神經學的反應，包含疼痛、叫喚、以及何時清醒等等，伊等會去做評估與觀察；瞳孔也係神經學評估之檢查項目之一，然後再加上要注意血壓的徵象，會小心的去追蹤他何時清醒、安全性以及血壓的情況。伊上午8 點接班時會測一次，看脊髓的反應，隔2 個鐘頭，若反應沒有很活潑的話，會再去做檢測等語（見本院卷四第38至39頁背面），核與上開兒童加護病房特殊護理記錄單及意識形態記錄表之記載相合，益見被告榮總醫院之護理人員於腰椎穿刺術施行後，確有持續監控黃童之生命徵象，每2 小時並有進行意識形態變化評估，要無疏於監控之情事。原告主張：被告丁○○、壬○○於上午7 時33分後至上午11時間未嚴密監控黃童腦壓與神經學上變化；黃童自上午7 時58分後之各項生理紀錄均欠缺云云，應有誤會。
②原告雖主張：被告丁○○、壬○○已知黃童腦壓初壓大於40
0mmH2O，亦多次超量使用Dormicum藥物，應更加注意黃童情況。然黃童於102 年4 月20日上午8 時22分許，昏迷指數已降至最低之E1VTM1-2，被告丁○○、壬○○仍誤判係因麻醉藥物所致；且黃童於上午7 時58分許，血壓已上升至140/99mmHG，於上午9 時39分許，血壓更上升至176/128mmHG ，斯時即應立刻給予急救，被告丁○○、壬○○竟未有積極救治作為而錯失急救先機，應有過失云云。然：
護理人員確有遵照被告丁○○、壬○○之指示持續監控黃童
之生命徵象及意識形態，已如前述；原告亦未舉證證明護理人員上開監測黃童各項生理數據之頻率違反醫療常規。而被告丁○○、壬○○使用Dormicum藥物之劑量未違反醫療常規，業悉述如前，自亦無從徒以有使用Dormicum藥物為由，遽謂護理人員監控之頻率、密度或審查標準應予提高，並執以指摘被告丁○○、壬○○未善加注意黃童病況而違反常規。原告固援引兒童加護病房特殊護理記錄單（見本院卷二第74
頁背面），以為黃童於102 年4 月20日上午8 時22分許昏迷指數降至E1VTM1-2之佐據。惟詳繹上開護理記錄單，可知「
08：22」係載於「A .B .G 」數據上方，應非有關意識形態觀測之時間。而黃童於上午8 時30分許之昏迷指數即為E1VTM1-2乙節，雖為兩造所不爭執。然依意識形態記錄表及病程護理紀錄所載（見本院卷二第226 、235 頁），可知丙○○於上午8 時45分許觀測黃童意識形態時，黃童之昏迷指數雖仍為E1VTM1，然雙眼瞳孔對光反應皆為「±」；俟丙○○於上午10時許再次觀測，黃童雙眼瞳孔對光反應則變為「- 」，堪認黃童當非於上午8 時間即發生意識形態變化，且護理人員乃經確認黃童瞳孔對光仍有反應，方認黃童係因受Dormicum藥物鎮靜安眠作用影響，昏迷指數始維持為E1VTM1-2，難謂護理人員判認黃童斯時尚無異狀而即未為何種急救處置，有何違反醫療常規誤判情事之疏失。
依生命徵象表與病程護理紀錄（見本院卷二第73、74、226
、233 頁背面），固可知黃童之血壓於上午5 時30分許為148/97mmHG，於上午7 時許下降為133/90mmHG，於上午7 時58分許上升為140/99mmHG，於上午9 時39分許再上升為176/128mmHG 。惟原告並未舉證證明依上開血壓數據變化情形，按之醫療常規應立即加以急救；且考以丙○○於5 分鐘後之上午9 時43分許，旋再次測量黃童心跳、血壓，斯時黃童之心跳、血壓皆明顯下降，益徵醫護人員確有謹慎追蹤黃童之生命徵象，且因認黃童嗣後血壓數據已經降低，方未立即為何種處置，亦不足認有何疏未監測注意或未立即急救之過失。況被告壬○○為102 年4 月19日之住院值班醫師，於同年月
20日上午8 時許即交班予莊傑貿，業經莊傑貿於另案刑事案件偵查中證述無誤（見醫偵卷第175 頁）；且被告壬○○於上午8 時許交班時，亦已在病歷中指示應嚴密監控生命跡象，復如前述，尤難認被告壬○○應就黃童於上午8 時後有關生命徵象、意識形態之監控事宜負責，併此敘明。
⑵關於被告丁○○、壬○○於腰椎穿刺術施行後，是否應立即
進行開顱減壓手術一節，依林口長庚醫院鑑定結果，認：醫學上腦部大面積減壓手術，是指將頭蓋骨拿掉，造成腦壓下降，但在常規上對化膿性腦膜炎所造成的腦血管炎、血管栓塞、腦栓塞沒有幫助。黃童腦壓升高，肇因於血管炎、血管栓塞、腦栓塞，係化膿性腦膜炎所造成，即使做腦部減壓手術，化膿性腦膜炎的病程仍然持續進行，因此腦部減壓手術，對黃童腦壓高的治療，功能有限等語，有長庚第一次鑑定函可稽（見本院卷五第170 至171 、174 頁），則自難認倘於實施腰椎穿刺術後發現腦壓過高，依醫療常規須立即進行開顱減壓手術。再者，被告固曾陳稱：無論黃童於進行腰椎穿刺檢查前有無腦壓升高情形，其可能避免死亡之方式均為進行開顱手術，惟原告於102 年4 月20日下午3 時30分許即拒絕實施外科手術，故黃童死亡結果與醫師處置無因果關係云云（見本院卷一第243 至243 頁背面），然徒憑被告是項否認疏失之辯詞，誠難推謂在腦壓過高情形下，依醫療常規須即為開顱減壓手術。是被告丁○○、壬○○未於實施腰椎穿刺術後立即為黃童進行開顱減壓手術，難認違反常規，亦不足遽謂有醫療過失。原告主張：被告丁○○、壬○○無故拖延而未進行開顱減壓之積極救治作為云云，容無可取。
⑶原告固復主張：伊於102 年4 月20日上午8 時30分許入加護
病房探視黃童時，無法將黃童喚醒，且伊於上午8 時55分許，已發現黃童眼睛不正常，經伊緊急通知當班護士，然被告丁○○、壬○○仍未前來處置，亦無其他醫師為積極處置，遲至上午10時30分，始由其他醫師確認黃童右瞳孔放大云云。然查，依臺北榮總兒童加護病房中心入院/ 探訪須知記載：「為使孩子能獲得充分的休息，本病房的探訪時間為：每日上午10-11 時…」（見本院卷二第153 頁），足見兒童加護病房有探視時間之限制，於每日上午10時許方開放探視。
而參諸上午7 時50分許之病程護理紀錄記載：「AT07：30家屬進入病室陪伴及安撫病童情緒。…現至休息室等待。」（見本院卷二第226 頁）；癸○○前亦陳稱：小孩子昏迷指數降到2 分時，沒有人叫父母親進去，如果在這2 小時內醫院有幫黃童做任何事，伊會感謝醫院等語（見本院卷六第101頁），原告復一再主張黃童於上午8 時22分許昏迷指數即降至2 分云云，可認原告於上午8 時許至10時許應未在加護病房內。又考以丙○○證稱：伊大約10點多時叫喚黃童，因為治療沒有很明顯的反應，就重複做偵測；伊有跟原告說「叫醒他、可以叫叫看」，原告就開始叫黃童，之後原告覺得黃童左眼怪怪的，有向伊表示，伊即通知值班莊傑貿醫師，但伊不確定原告反應瞳孔的時間為何等語（見本院卷四第38至39頁背面），而丙○○於上午8 時45分觀測黃童意識形態數據後，係俟上午10時許方再次觀測，並發現黃童斯時雙眼瞳孔對光無反應，後丙○○又於上午10時30分許重複觀測黃童意識形態，因發現黃童雙眼瞳孔大小已不一致，乃旋於上午10時35分許通知莊傑貿此情，有病程護理紀錄、意識形態記錄表可佐（見本院卷二第226 至226 頁背面、235 頁），益徵丙○○係於上午10時後，始請原告入加護病房喚醒黃童，原告亦係迨至此後方發現黃童左眼有異，且經原告向丙○○反應，丙○○復已即時通知莊傑貿前來處置。原告執前詞主張經其向當班護士反應黃童左眼徵狀後，皆遲無人前來處置云云，當係錯記事發時間，應非可採。
⒍被告上述醫療行為，與黃童死亡結果之發生並無因果關係：
⑴本件經先後鑑定結果，均認黃童死亡之結果係因產氣型細菌
性腦膜炎所致，並非外界氣體自腰椎穿刺破損處進入顱內腔而引起壓力性氣腦症：
①依醫審會鑑定結果，認：黃童脊髓液中白血球高達930/cumm
（參考值小於5/cumm），MRI 檢查結果亦懷疑為產氣性腦膜炎，另血管攝影檢查結果發現右側大腦有氣體存在，雖細菌檢測結果均為陰性，即檢測未發現有細菌，然就病童之臨床表現及相關檢查結果以觀，研判黃童死因為細菌性腦膜炎併發氣腦症及嚴重腦壓上升，最後造成不可逆傷害而死亡，且黃童右側腦部氣體係由細菌產氣所致之可能性較高。一般臨床上發生氣體由體外進入腦部，通常係因頭部外傷所致；腰椎穿刺係使用細針於下腰椎處經皮穿刺建立引流管道，以使脊髓液流出，此過程不會導致體外空氣侵入體內，且因體內壓力高於體外，故無論有無留取過多腦脊髓液或腦脊髓液滲漏過多，均不致使體外空氣進入腦部而造成病人死亡。另經給予Dormicum藥物後，並無血氧飽和度過低或產生呼吸抑制現象等語，有醫審會鑑定書可稽（見本院卷四第166 至167、168 頁背面）。
②依林口長庚醫院鑑定結果，亦認：由黃童之腦脊髓液，證
實為細菌性化膿性腦膜炎；經腦部MRI 檢查發現氣腦，可研判主要是厭氧性細菌（即產氣型細菌）造成化膿性腦膜炎。而化膿性腦膜炎之病程，在後續變化中會造成病患腦內血管發炎，血管通透性高，且腦內血管發炎，也會造成血管栓塞，造成腦栓塞；病患腦栓塞處，如果細菌進入則會形成腦膿瘍及腦壓高現象；黃童腦壓升高，係因化膿性腦膜炎所造成，最後造成腦部無血流、腦死，而後心肺衰竭死亡。臨床上，厭氧型化膿性腦膜炎非常少見，如果依照一般治療化膿性腦膜炎所使用的抗生素，無法治癒厭氧型化膿性腦膜炎；即使抗生素有效，化膿性腦膜炎的發炎病程仍將持續進行，須約1 星期後，腦膜炎之病程才會逐漸緩和、穩定。再因為厭氧性細菌之培養，臨床上可能培養不出細菌（該類型細菌臨床上難培養，除非事先知道），但培養不出細菌不代表黃童之疾病並非係厭氧性細菌（即產氣型細菌）腦膜炎所造成。依黃童腦部MRI 影像顯示，腦內氣體主要位在右側腦栓塞之周圍部位（局部型）。如因腰椎穿刺造成氣體進入腦部，氣體應該位在腦脊髓腔路徑上，是散在型，故臨床經驗上判斷氣體應該是腦內產氣細菌所產生，不是由腰椎穿刺所造成。腦部減壓手術在常規上對化膿性腦膜炎所造成之腦血管炎、血管栓塞、腦栓塞沒有幫助。另Dormicum藥物係屬呼吸中樞抑制，臨床風險有造成病患無法呼吸、呼吸衰竭而死亡之風險，但在呼吸器合併使用下，則可避免上述無呼吸之風險。而依卷附病歷記載，可研判黃童昏迷主要是化膿性腦膜炎所造成，該病情波及病童之腦幹甦醒中樞，導致無法清醒昏迷指數3 分；波及病童腦幹呼吸中樞，則無法自主呼吸，黃童昏迷指數下降不是Dormicum藥物靜脈注射所致等語，有長庚第一次鑑定函可佐（見本院卷五第169 至171 、174至175 頁）。經本院續就原告所指MRI 檢查影像中疑為氣體之照片，囑請林口長庚醫院鑑定，亦據覆：除右腦頂葉病灶處之黑點與接近右腦病灶處之右側側腦室內黑點為氣體外，餘或為腦脊髓液影像（左側側腦室顳葉處）、或為脊椎骨及硬腦膜間之結締組織、或為靜脈竇，均非氣體等語，有長庚第二次鑑定函可憑（見本院卷八第38頁）。
③由是可知，黃童就醫後已有發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵硬等
腦膜炎徵狀，且依黃童腦脊髓液中之白血球數值高達930/cumm（參考值小於5/cumm），顯示有細菌感染；MRI 檢查結果亦發現大腦右側病灶（右側腦栓塞）處局部有氣體，故黃童應係因厭氧性細菌（即產氣型細菌）造成化膿性腦膜炎，併發氣腦症及嚴重腦壓上升，終致腦部無血流、腦死及心肺衰竭死亡。而縱令使用抗生素，未必能治癒厭氧型化膿性腦膜炎，開顱減壓對於化膿性腦膜炎所致腦血管炎、血管栓塞、腦栓塞亦無幫助；且臨床上厭氧型細菌甚難培養，復未必能成功培養出並檢測得悉細菌種類。又黃童腦內氣體型態並非散佈型，要無可能係因腰椎穿刺導致氣體進入所致。另使用Dormicum藥物並非導致黃童意識狀態惡化或死亡之原因。據此，足認被告丁○○、壬○○之前揭醫療行為，與黃童死亡結果之發生俱無因果關係。原告主張：黃童係因實施腰椎穿刺檢查，造成腰椎穿刺點上方之硬腦脊膜與蛛網膜破損，外界空氣由脊椎穿刺造成之破損處進入顱內腔，大量氣體散佈累積在脊椎、右腦、左腦及天幕多處，造成壓力性氣腦症，方導致死亡；且因被告丁○○、壬○○多次給予Dormicum藥物與疏未進行監控與開顱減壓，方致黃童昏迷指數急速惡化。又黃童腦脊髓液檢體未檢出任何細菌、病毒或微生物，且被告使用更強效之廣效性抗生素Meropenem 後，仍無法阻止黃童顱內繼續腫脹之情形，故並無「不知名」、「罕見」產氣型細菌存在云云，皆難憑採。
⑵原告雖提出《Tension pneumocephalus》文獻（見本院卷四
第216 至226 頁），以為黃童係因腰椎穿刺，致氣體進入腦部而產生壓力性氣腦症之佐據。然姑不論上開文獻僅屬網路資料，被告亦否認該文獻之形式上真正（見本院卷五第25頁背面）；依MRI 檢查結果，黃童僅有大腦右側病灶（右側腦栓塞）處局部有氣體，實與上開文獻所載「…The same eff
ect can occur when cerebrospinal fluid( CSF) is siphoned out in the sitting position . Positive pressure
air rushes into the subdural , subrachnoid , epidura
l , or intraventricular space via the bony and duraldefect to ascend , fill , and collect in the negativ
e pressure space created by the loss of CSF …」（相同效應可發生在以坐姿抽取腦脊髓液時。正壓力空氣經由骨頭與硬腦膜之缺陷擠壓進入硬腦脊膜下腔、蜘蛛網膜下腔、硬腦脊膜外或腦室空間，並上升、佈滿與聚集在因腦脊髓液之流失所創造之負壓力空間）情形不同，自無從為有利原告之認定。
⒎被告丁○○、壬○○就腰椎穿刺術，並無未盡告知義務之情形，且亦與黃童死亡結果之發生無因果關係：
⑴按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親
屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之，醫療法第63條第1 項前段、第64條第1 項前段各有明文。醫療為高度專業及危險行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或親屬盡相當之說明義務，經病人或家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上述告知說明義務，以實質上說明為必要，且醫師是否已盡是項義務，依據舉證責任分配原則，固應由主張有此事實之醫院及醫師先行舉證，惟倘醫院及醫師已提出記載說明過程之病歷紀錄、經病患或家屬簽名之同意書、說明書等證據，盡其舉證之責，病患或家屬猶爭執醫師實際上未告知，即應由病患或家屬就醫師未履行該說明義務之情事舉證證明，始屬公平。查：
①腰椎穿刺術之實施乃被告壬○○所為醫療決定，亦係由被告
壬○○自行執行，業經認定如前，則告知說明義務是否履行，應以被告壬○○有無說明為斷。原告主張被告丁○○未盡告知說明義務云云，已非可採。次觀諸癸○○於102 年4 月20日凌晨5 時55分許簽署之脊椎穿刺檢查（處置治療）同意書「擬實施之檢查（處置、治療）」欄所載「1.疾病名稱：
疑腦膜炎。2.建議檢查（處置、治療）名稱：脊椎穿刺。3.建議檢查（處置、治療）原因：查明狀況。」；「病人之聲明」所載：「1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個檢查（處置、治療）的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解檢查（處置、治療）可能預後情形和不進行治療之風險。…4.我瞭解這個檢查（處置、治療）可能是目前較適當的選擇。…」（見本院卷二第149 至150 頁），依上開文義，黃童之法定代理人癸○○業經醫師解釋及瞭解施行腰椎穿刺術之必要性、步驟、風險、成功率，及不採行此治療方式之風險，則被告就所抗辯醫師已盡告知義務之事實，業提出相當之證明，依上揭舉證責任分配之原則，原告應提出被告壬○○未為實質告知說明之證據，以盡證明之責。
②癸○○於本院審理時雖證稱：被告壬○○僅告訴伊準備要做
手術，需要家長同意書，伊信任醫師做的決定，當下就簽了，事後才知道是脊椎穿刺，也沒有被告知當時為何要進行該手術，且伊完全沒有印象被告壬○○有說明同意書上所載事項云云（見本院卷四第40至41頁）。惟徵之癸○○陳以：伊簽名時，同意書有寫上手術名稱，亦有看到「疑腦膜炎」、「查明狀況」之文字等語（見本院卷四第40、41頁背面），則癸○○前揭證述事後方知為脊椎穿刺手術云云，已與事實有間。又佐以癸○○為黃童之父、原告配偶而有密切親誼，其證述尤非可遽採。是癸○○之證言，尚不足為有利原告之認定。此外，原告並未提出其他證據，證明被告壬○○未為實質告知，揆之前揭說明，原告主張被告壬○○違反告知說明義務云云，即非可採。
⑵況黃童並未因實施腰椎穿刺併發腦疝脫，亦非因腰椎穿刺致
引發壓力性氣腦症導致死亡，皆悉敘如前，則無論被告壬○○於實施腰椎穿刺術前有無盡告知義務，或其告知說明是否足以影響病患之自主決定，與黃童死亡之結果均無相當因果關係，尤難責令被告壬○○就此負責。
⒏原告雖復主張：黃童病歷如本院卷二第19頁第22行、第20頁
第9 、10行明顯遭違法塗改。次病歷中就黃童於102 年4 月20日上午8 時前後之意識形態、生命徵象及血氧濃度，或為記載空白，或係事後補記，且被告提供之病歷欠缺經醫師簽署之醫囑原本，致難以回溯醫療過程。再同卷第20頁第9 、10行經塗改後之意思與同卷第226 頁病程護理紀錄所載「腦室腫脹」之意思完全相反。又被告丁○○為黃童之主治醫師，竟於插管後即離去，未在場指導被告壬○○，且被告丁○○、壬○○所為醫療行為不符合醫療水準。故應由被告舉證證明其等已盡注意義務，且醫療行為與黃童死亡結果無相當因果關係云云。然：
⑴被告壬○○原在如本院卷二第19頁第22行所示102 年4 月20
日上午5 時35分許病歷上記載「2.keep steroid & mannito
l for 『IICP』」，後將「IICP」等字塗掉，並接續於同頁第23行書寫「menigits Tx 」等情，固經被告壬○○陳明無誤（見本院卷四第34頁），且有病歷記錄可憑（見本院卷二第19頁）。惟甲○○於急診時，尚未發現黃童確有腦壓過高之情形，其開立Mannitol藥物僅係預防性給藥，業經認定如前，堪認被告壬○○辯稱：一般腦膜炎預防他有IICP（顱內壓升高），但當下沒有此症狀，伊就把它塗掉了等語（見本院卷四第34頁），應可採信，則被告壬○○依當時實際情形更正病歷上之記載，難認有何違法篡改病歷之情形。而觀諸同卷第20頁第9 、10行所示102 年4 月20日上午9 時30分許病歷記載「…Brain CT showed no『general 』『br』diff
use brain edema …」，其中「general 」、「br」等字經以畫線方式刪去，並蓋有「Intern顏睿誼」之章，顯見上開刪除之文字應純屬筆誤，亦經更正病歷者蓋章在上，實不足認有何違法塗改之情事。
⑵被告榮總醫院之護理人員於102 年4 月20日上午6 時以後，
確有持續監控黃童之意識形態、生命徵象及血氧濃度，業如前述；上開生理數據雖係散見在各項紀錄表單中，非統一記載在單一表格內，然詳閱病歷全卷，仍可查知此情。又原告洵未舉證證明上開生理數據係事後捏造補記。是原告泛詞主張病歷中就黃童之生理數據或係記載空白，或係事後補記；被告刻意隱瞞或刪除黃童各項生理記錄云云，僅屬主觀懷疑之詞，並不可採。
⑶莊傑貿於另案刑事案件偵查中雖證稱：被告壬○○所開立之
連續滴注醫囑上有很明確註明Dormicum藥物要如何使用；醫師開到電腦裡之醫囑無法事後更動，現在去查榮總醫院電腦，仍能查到詳細的醫囑，但今天提示之病歷並未把該份詳細醫囑列出等語（見醫偵卷第179 至180 頁），固可知被告未提出被告壬○○所開立之連續靜脈滴注Dormicum藥物醫囑。
然就有關該份連續靜脈滴注醫囑及後續執行情形，已經本院認定如前，尚不因此部分醫囑之欠缺致影響本件醫療過失責任之判斷。又原告雖提出《基本護理學教科書》所示醫囑樣本（見本院卷六第133 至142 頁），以為被告所提病歷欠缺醫囑之佐據。惟原告並未具體表明除上開連續靜脈滴注醫囑外，其餘醫囑之欠缺究與被告何一醫療行為違反醫療常規或具醫療過失有關。且依卷存事證，已足明瞭被告丁○○、壬○○於黃童就診期間所為醫療行為情形為何，不因有無此部分醫囑而異。原告主張因醫囑欠缺，致難回溯醫療過程云云，難以憑採。其執以陳謂應轉換舉證責任云云，亦無足取。⑷又依戊○○前揭證詞（見上㈡、⒊所述），可知依系爭電腦
斷層掃描結果，僅見黃童右腦前側高位額葉處可能有某種發炎現象，尚無從認定黃童斯時已有腦室腫脹之情形。而本院卷二第226 頁病程護理紀錄所載「急作BRAIN CT：腦室腫脹」、「腦部電腦斷層檢查：腦室腫大」，乃係護理人員乙○○各於102 年4 月20日上午6 時10分許、上午8 時許繕打製作；考諸乙○○係於凌晨5 時30分許黃童經推床入加護病房時，方接手照護黃童，有病人運送交班紀錄單可憑（見本院卷二第56頁），斯時黃童早已經施行系爭電腦斷層掃描完畢，且系爭電腦斷層掃描之影像結果亦非由護理人員判讀，則上開病程護理紀錄所載內容並非乙○○本於醫療職務所親身經歷或判斷之事項，自應以醫師於病歷記載之內容為準，且要不能執此指摘同卷第20頁第9 、10行病歷係遭故意悖於事實而塗改。
⑸本件應先由原告就被告丁○○、壬○○實施醫療行為違反醫
療常規而有疏失之有利於己事實負舉證責任，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，而獲得該待證事實為真實之確信後，始應轉換舉證責任，由被告丁○○、壬○○舉證證明其醫療行為無過失，或與原告所受損害間無因果關係，已詳述如前。而被告丁○○、壬○○所為本件醫療行為並未違反醫療常規，更與黃童死亡結果無因果關係，悉經認定如上。原告所為舉證，並不足使本院於降低證明度後，信原告主張被告丁○○、壬○○違反醫療常規而有疏失之事實為真，則自仍應由原告就被告丁○○、壬○○未盡注意義務而有過失，且與黃童死亡結果有因果關係等項舉證以實其說。原告一再指摘本件應先由被告舉證證明已盡注意義務，且醫療行為與黃童死亡結果無相當因果關係云云，並不可採。另被告丁○○、壬○○於黃童插管後，確有指示應嚴密監控黃童生命跡象及繼續給予Mannitol藥物降腦壓；且被告壬○○僅值班至上午8 時許，嗣即由莊傑貿接班兒童加護病房住院醫師之責，皆如前述。原告主張被告丁○○於插管後即離去，且未在場指導被告壬○○，未提供符合水準之醫療行為云云，尚有誤會。
⑹至原告援引最高法院106 年度台上字第227 號判決所持見解
，以為本件應由被告就醫療行為與黃童死亡結果無因果關係負舉證責任之佐據。惟該判決所涉基礎原因事實，乃醫療行為已具可歸責於醫師之重大瑕疵，且醫療過程亦欠缺相關昏迷指數及生命徵象觀察結果等記載，均與本件不同，自難予以比附援引。又被告丁○○、壬○○所為醫療行為與黃童死亡結果並無因果關係，亦如前述，則上開判決所持見解於本件之結論尤無影響，附此敘明。
⒐綜上所述，本件被告丁○○、壬○○之醫療行為並未違反醫
療常規，原告亦未能舉證證明被告丁○○、壬○○實施醫療行為過程中確有過失；黃童死亡結果之發生復與被告丁○○、壬○○之醫療行為或告知義務之履行無相當因果關係，揆之前揭規定及說明，自難認被告丁○○、壬○○有共同不法侵權行為。是原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第
1 項、第188 條第1 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；或被告榮總醫院與壬○○；或被告丁○○與壬○○負連帶損害賠償責任，即屬無據。
㈡原告依修正前醫療法第82條第2 項規定，請求被告負損害賠償責任，為無理由：
按醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，修正前醫療法第82條第2項雖有明文。然本件被告丁○○、壬○○之醫療行為並未違反醫療常規，黃童死亡結果之發生亦與其等醫療行為或告知義務之履行無相當因果關係，即難認被告丁○○、壬○○執行醫療業務時，有何因故意或過失致損害於黃童之情事，則原告依修正前醫療法第82條第2 項規定請求被告負損害賠償責任，亦乏所憑。又原告依修正前醫療法第82條第2 項規定為本件請求，既屬不能准許，自無庸審究是項請求權是否罹於消滅時效。
㈢原告依民法第227 條、227 條之1 規定，請求被告榮總醫院負損害賠償責任，為無理由：
按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535 條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務，而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履行輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務，並依債務之本旨提供給付（最高法院104 年度台上字第276 號判決意旨參照）。本件被告丁○○、壬○○之醫療行為既未違反醫療常規，被告壬○○亦未違反告知說明義務，自難認被告榮總醫院未依債之本旨提供給付，況黃童死亡結果之發生復與被告丁○○、壬○○之醫療行為或告知義務之履行無相當因果關係，則原告依民法第227 條、227 條之1 規定請求被告榮總醫院負損害賠償責任，同屬無據。
六、從而，原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項、第192 條、第194 條、第227 條、第227條之1 ，及修正前醫療法第82條第2 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；被告榮總醫院與壬○○；被告丁○○與壬○○各應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，暨上開給付如任一被告已為全部或一部之給付，其餘被告於其履行範圍內同免責任，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，認於判決結果均不生影響，爰不一一予以論駁贅述。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 9 月 27 日
民事第三庭 法 官 李佳芳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 10 月 2 日
書記官 劉雅萍