臺灣士林地方法院民事判決 105年度醫字第11號原 告 張慶彥
張宇琪張芳瑜張武雄共 同訴訟代理人 李慶峰律師複代理人 吳嘉瑜律師被 告 臺北市立聯合醫院法定代理人 黃勝堅被 告 陳熙全共 同訴訟代理人 古清華律師複代理人 路涵律師
王之軍上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國108 年2 月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者，不在此限。不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第256 條分別定有明文。原告起訴時原以臺北市立聯合醫院中興院區及陳熙全為被告，並以民法第184 條、第188 條第1 項、第192 條第1 項、第19
4 條等規定為如下貳、一、㈦所示聲明之請求（醫調字卷第
5 至14頁）。嗣就臺北市立聯合醫院中興院區變更為該院區所屬之臺北市立聯合醫院（醫字卷一第157 頁），及追加民法第227 條、第227 條之1 等規定之請求權基礎（醫字卷一第253 頁）。核其所為係更正事實上之陳述及追加與原請求基礎事實同一之請求權基礎，依前揭規定，均應許之。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、張陳麗玉為原告張武雄（下稱張武雄）之配偶；原告張彥慶、張宇琪、張芳瑜（下分別稱張彥慶、張宇琪、張芳瑜，與張武雄合稱原告）母親，有糖尿病及長期血液透析等病史。其於民國103 年8 月30日不慎跌倒致左手腕扭傷，同日至被告臺北市立聯合醫院（下稱市立醫院）中興院區急診，經市立醫院僱用之骨科醫師即被告陳熙全（下稱陳熙全，與市立醫院合稱被告）診斷認係左手腕內骨折，乃以石膏固定，預約於同年9 月1 日住院施行徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術（下稱系爭手術），而張陳麗玉之家屬向陳熙全告知張陳麗玉有糖尿病病史，傷口不易癒合，骨折處上方也有洗腎用之人工血管，詢問替代療法及風險，陳熙全均未回應。張陳麗玉雖無奈，仍依約住院接受系爭手術，然陳熙全施行手術前未清洗雙手即自張陳麗玉左手腕插入3 支鋼針，所施打之鋼針亦未對位，翌日即命張陳麗玉出院返家。
㈡、張陳麗玉接受系爭手術後，於103 年9 月4 日因疼痛難耐回診，陳熙全僅開立消炎藥。同年月10日再度回診，並告知施打鋼針處紅腫冰冷及壓瘡出現等情，陳熙全雖載明「pin tracts infection」（即鋼針感染），卻將壓瘡處上提，未為拔除鋼針等移除感染源處置，致傷口持續疼痛且加劇。同年月14日至市立醫院急診，經急診醫師診斷發現其白血球指數及發炎指數超過正常值甚高，評估後送內科加護病房救治，並發現其左手腕施打鋼針處遭不潔鋼針感染而發黑潰爛。同年月15日陳熙全未依加護病房李修豪醫師要求至加護病房診察張陳麗玉，卻在會診單上記載已門診追蹤。同年月19日李修豪醫師見傷口發黑潰爛，再要求陳熙全會診，陳熙全僅將其中1 支鋼針拔除，並表示已非骨科之事不再巡房視察。同年月22日市立醫院醫師告知陳熙全剩餘2 支鋼針處潰爛擴大，陳熙全竟在非無菌空間之洗腎室拔除其餘鋼針，張陳麗玉遭鋼針感染之開放性傷口因此更為惡化，須做清創手術而深可見骨。
㈢、張陳麗玉於103 年10月4 日轉診至臺大醫院急診，經該醫院診斷施打鋼針傷口處已出現壞死性筋膜炎，雖轉由該醫院骨科治療，但傷口持續潰爛危及性命，遂於同年11月4 日施作左手全臂截肢，其後再切除下肢，身心俱受重創，最後於10
4 年3 月13日因壞死性筋膜炎而死亡。
㈣、張陳麗玉於103 年9 月10日發現有鋼針感染後，感染狀況日趨嚴重，陳熙全為資深骨科醫師，知悉張陳麗玉有糖尿病，屬感染高風險患者，應判斷罹患壞死性筋膜炎之可能，及早拔除全部鋼針，或切開傷口引流，或行清創手術排除感染源，盡其醫療水準之注意義務，選擇使張陳麗玉存活率更高之治療方式，非僅如治療一般傷口感染施以抗生素，而拔除鋼針至多僅骨折錯位及延長骨折癒合時間，不會使感染蔓延，進而衍生壞死性筋膜炎致生死亡之結果，竟延誤至同月19日始拔除1 支鋼針，所為諸多醫療判斷及處置有所疏失。其未於103 年9 月15日親自診治仍回覆診視結果，亦違反醫師法第11條、第68條等規定。又張陳麗玉係未能及時接受拔除鋼針感染源之處置與治療而死亡，原告自得依民法第184 條、第188 條第1 項等規定，請求被告連帶負損害賠償責任。
㈤、張慶彥因張陳麗玉前開病情及後續喪葬事宜支出醫療費30萬
476 元、救護車費4,300 元、喪葬費38萬9,660 元；原告於
103 年9 月1 日至104 年3 月13日共同看護張陳麗玉，以最低工資750 元核算，上開期間看護費各為14萬4,750 元；張武雄為張陳麗玉結褵數十年之配偶，感情甚篤，日日在病床前守候。張慶彥、張宇琪、張芳瑜為張陳麗玉子女，母子情深，張陳麗玉因陳熙全醫療過失行為於數月間死亡，對原告打擊甚深，均受有精神上痛苦，各得請求慰撫金125 萬元，爰依民法第192 條第1 項、第194 條等規定，請求被告連帶賠償張慶彥208 萬9,186 元；張武雄、張宇琪、張芳瑜各13
9 萬4,750 元。
㈥、張陳麗玉與市立醫院間存有醫療契約，市立醫院負有依債之本旨提供醫療照護義務，其僱用之陳熙全有前揭醫療疏失，致張陳麗玉遭鋼針感染之開放性傷口持續潰爛需做清創手術，經轉診後仍因壞死性筋膜炎死亡，市立醫院顯未依債之本旨履行與張陳麗玉間醫療契約而有不完全給付，原告亦得依民法第277 條、第277 條之1 等規定，各請求被告賠償如上款項。
㈦、聲明：①被告應連帶給付張慶彥208 萬9,186 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。②被告應連帶給付張武雄139 萬4,750 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。③被告應連帶給付張宇琪139 萬4,750 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。④被告應連帶給付張芳瑜13
9 萬4,750 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑤願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告答辯：
㈠、陳熙全於103 年8 月30日下午3 時45分至急診會診後，考量張陳麗玉長期洗腎及糖尿病控制不佳病史與身體狀況，其左手前臂復有洗腎用之廔管，為保留該廔管及避免手術傷口過大引發傷口癒合不良之問題，就其左手手腕骨折建議施行系爭手術，該手術約需8 週始能復原，然張陳麗玉表明需於同年9 月1 日至其他醫院洗腎，陳熙全乃先就復位骨折處以石膏、護木固定及冰敷、消炎、止痛消腫，再於同年9 月1 日成功施作系爭手術，因張陳麗玉之病情穩定，同年月2 日即依健保規範為其辦理出院休養，並教導家屬術後消毒等照顧方法及預約回診追蹤治療。
㈡、依病歷紀錄所載，張陳麗玉於103 年9 月4 日主訴當日上午不小心跌倒傷及左手腕骨折之傷口，該骨折施術處因此疼痛至市立醫院急診就醫。同年月10日張陳麗玉回診時，陳熙全發現其手腕施術處有腫脹及鋼針固定針口處發炎現象，為免鋼針壓迫腫脹之皮膚，乃將鋼針向上折彎以減少對皮膚壓迫，且給予抗生素Cefadroxil持續治療。同年月14日張陳麗玉因有呼吸急促合併胸悶等情至市立醫院急診，經急診醫師初步診斷有肺炎及疑似急性心肌梗塞，於處置後轉入加護病房照護，與系爭手術有無感染無關。
㈢、陳熙全於103 年9 月15日接到加護病房醫師會診需求，於看完門診後至內科加護病房查看張陳麗玉手腕之手術傷口，因見傷口與同年月10日門診時變化不大，故建議移除1 支鋼針再繼續照護傷口。同年月20日因張陳麗玉骨折固定處傷口周邊壞死擴大，陳熙全接到加護病房照會通知至病房診察發現鋼針針口處組織壞死較先前嚴重，不得已將較嚴重之1 支鋼針拔除，續為追蹤觀察。同年月22日陳熙全於上午門診前至張陳麗玉所在之洗腎室察看，發現傷口壞死區域更形惡化，決定將其餘2 支鋼針拔除，內科醫師則續予治療心臟病及感染控制，而自張陳麗玉手腕傷口處濃瘍採檢之細菌培養結果為無細菌，可知手腕傷口經以抗生素控制感染問題，陳熙全所為處置均符醫療常規而無疏失，張陳麗玉手腕骨折處傷口癒合不佳係重度糖尿病合併腎衰竭導致，與陳熙全之醫療行為無涉。
㈣、陳熙全施行之醫療行為無過失，被告無負損害賠償責任。又原告非醫療契約當事人，張陳麗玉死亡前未主張人格權受侵害，其等不得依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 等規定對市立醫院有所請求，此部分請求權更已逾2 年時效而消滅。再原告請求看護費之計算基礎無根據，喪葬費部分僅提出殯葬業者服務完成確認書，無法證明已支付費用，所請求之精神慰撫金數額亦屬過高。
㈤、聲明：①原告之訴駁回。②如受不利益裁判，願供擔保免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠、原告主張張陳麗玉為張武雄之配偶；張彥慶、張宇琪、張芳瑜母親，有糖尿病及長期血液透析等病史。張陳麗玉於103年8 月30日因左手腕受傷至市立醫院中興院區急診，經市立醫院僱用之骨科醫師陳熙全診斷認係左手腕內骨折，同日以石膏固定，同年9 月1 日施行系爭手術。同年月4 日張陳麗玉因左手腕疼痛至市立醫院中興院區就診。陳熙全於同年月10日門診時發現張陳麗玉左手腕施術處有感染現象，將施打之鋼針向上折彎。張陳麗玉於同年14日至市立醫院中興院區急診，經急診醫師診斷認其白血球與發炎指數逾正常值甚高，轉送內科加護病房治療。同年月15日加護病房醫師通知陳熙全會診。同年月19日加護病房醫師再次通知陳熙全會診，陳熙全診察後將系爭手術施打之其中1 支鋼針拔除。同年月22日陳熙全在非無菌之洗腎室拔除其餘2 支鋼針。同年10月
4 日張陳麗玉轉至臺大醫院急診，經認施術處傷口出現壞死性筋膜炎轉由該醫院骨科治療。同年11月4 日臺大醫院醫師對張陳麗玉施作左手全臂截肢，其後再切除下肢。104 年3月13日張陳麗玉受壞死性筋膜炎等先行原因影響致生敗血症而死亡，業據提出103 年9 月1 日手術紀錄、手術後左手腕照片、X 光照片（士醫調字卷第20、23、24頁）、骨折手術說明書（士醫調字卷第21至22頁）、103 年9 月4 日急診病歷（醫字卷一第203 至206 頁）、103 年9 月10日骨科處方明細、張陳麗玉左手腕照片（士醫調字卷第27頁）、103 年
9 月14日檢驗、檢查報告（醫字卷一第207 、208 頁）、10
3 年9 月15日張陳麗玉左手腕照片（士醫調字卷第14至26頁）、103 年9 月14日至16日護理紀錄單（士醫調字卷第28至31頁）、會診單（士醫調字卷第32頁）、103 年9 月19日、22日張陳麗玉左手腕照片（士醫調字卷第34、35頁）、103年9 月22日病程紀錄（醫字卷一第68頁）、103 年11月14日張陳麗玉左手截肢照片（士醫調字卷第36頁）、死亡證明書、診斷證明書（士醫調字卷第37、38頁、醫字卷一第310 頁）、戶籍謄本（醫字卷一第166 至169 頁）為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。
㈡、原告另主張陳熙全施行系爭手術前未告知替代療法、風險及清洗雙手，所施打之鋼針亦未對位。其知悉張陳麗玉屬感染高風險患者，手術傷口感染有罹患壞死性筋膜炎導致死亡之可能，疏未於103 年9 月10日張陳麗玉回診時及時拔除鋼針感染源，且偽造同年月15日會診診視結果，延誤至同年月22日始將手術傷口處鋼針全部拔除，惟張陳麗玉遭鋼針感染之傷口已持續潰爛出現壞死性筋膜炎，經醫師將其左手全臂截肢，再切除下肢，仍於104 年3 月13日死亡，被告應依侵權行為或醫療契約債務不履行等規定負損害賠償責任，為被告否認，並以上開情詞置辯。本件爭點應為：⑴陳熙全施行系爭手術前是否已盡告知說明義務？⑵陳熙全施行系爭手術有無過失？⑶陳熙全施行系爭手術後之醫療處置有無過失？⑷原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？茲分述如下：
⒈陳熙全施行手術前是否已盡告知說明義務？
⑴按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方
針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1 項前段分別定有明文。其立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體、健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意（包括明示同意、默示同意、推定同意）後為之，以保障病人身體自主權（最高法院102 年度台上字第192 號、106 年度台上字第505 裁判參照）。
⑵上揭醫療法及醫師法雖課予醫師及醫療機構於診治病人、實
施手術時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，病人理應事先認識手術之風險，並自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師之充分說明為必要。惟說明義務之內容及範圍，應視一般或各別病患所重視的醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危險及預後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師就各項枝節均應詳細說明，應僅限於與自主決定權之行使有重要關連部分。又依醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1項前段規範之文義，醫師及醫療機構履行說明義務之對象，不以告知病患本人為必要，亦得告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。而告知義務之履行，醫療機構之醫事人員均得為之，並得藉書面及口頭相互配合使用，此從告知義務之立法目的，係保障病人身體自主權，告知之內容在使病患充分理解與自身醫療行為有關之資訊，施行手術之醫師是否親自說明應非履行告知義務之主要論據。
⑶經張武雄、張慶彥簽名及陳熙全用印之骨折手術說明書有如下記載：
「這份說明書是有關您即將接受的手術的效益、風險及替代方案的書面說明，可做為您與醫師討論時的補充資料…。
手術名稱及預定進行方式：
□開放性復位及內固定物：以鋼針、鋼板、外固定器或人工關節來治療骨折部位。
……手術適應症及效益：
□開放性復位及內固定物：減少疼痛，促進骨折癒合及提早
進行復健訓練；減少長時間臥床造成褥瘡、肺炎、尿道炎、肌肉萎縮、關節僵硬等併發症。
……骨折手術的風險：
……
3.可能會發生手術傷口的感染，與病患體質及傷口處理皆有關聯。
……其他替代治療方案：這個手術的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術，可能會有危險，請與醫師討論您的決定。□臥床休息或使用石膏固定等，讓骨折處自然癒合。
1.但有開放性傷口或複雜性骨折，石膏固定不利傷口治療及癒合。
2.石膏固定會有肌肉萎縮、關節僵硬等併發症。
3.長期臥床，特別是老年患者會有褥瘡、肺炎、尿道炎、肌肉萎縮等併發症。
4.有重大手術及高危險性麻醉風險的患者以非手術性方式治療可免除手術療法之併發症，但仍須承擔長期臥床或石膏固定之風險。
□抗生素治療。
□傷口換藥。
……手術後續治療計劃：
□門診追蹤檢查
……病患之聲明：
1.醫師已向我解釋，並且我已經了解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經了解其他治療方式之風險。
……病患本身已充分瞭解病情、手術適應症、手術危險性、手術併發症及術後注意事項，吾□願意接受手術……」（士醫調字卷第21至22頁）。
⑷經張武雄、張慶彥簽名及陳熙全用印之手術同意書有如下記載：
「一、擬實施之手術…
1.疾病名稱：左遠端橈骨骨折
2.建議手術名稱：復位及骨釘固定術……
二、醫師之聲明
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資料，特別是下列事項：
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及
成功率、輸血之可能性□手術併發症及可能處理方式□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀……
三、病人之聲明：
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意…
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
基於上述聲明，我同意進行此手術。」（臺灣士林地方檢察署【下稱士林地檢署】105 年度醫偵續字第4 號卷第44頁）。
⑸依上開⑶、⑷所載，顯係陳熙全施作系爭手術前就張陳麗玉
罹患之疾病名稱、治療方法、風險及併發症等事項之告知，及張武雄、張慶彥表明對施作系爭手術必要、步驟、風險及成功率瞭解之紀錄，原告主張陳熙全未回應替代療法及風險之詢問，顯難逕信。又細繹原告所陳：家屬向陳熙全告知張陳麗玉有糖尿病病史，傷口不易癒合，骨折處上方也有洗腎用之人工血管，詢問替代療法及風險等語，當有詢問開刀以外替代療法及風險之意思，而依陳熙全於偵查中陳稱：「（告訴人張陳麗玉之家屬詢問您，是否有替代療法或風險，您均未回應？）這是標準作業流程，手術前都會講，告訴病人，不可能沒有回應」、「我們直接告訴這個患者，可以開刀、可以不開刀，她不適合不開刀」等語（士林地檢署104 年度醫他字第2 號卷第327 頁），核與上開⑶中「其他替代治療方案」所載針對不開刀替代療法之說明相符，益見陳熙全施行系爭手術前應有告知替代療法及風險，原告為相反之主張，並不足取。
⒉陳熙全施行系爭手術有無過失？
⑴按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及
醫事人員對於因其執行業務，所致病人之損害，僅以故意或過失為限，負賠償責任，為修正前醫療法第82條所明定。上開法文所定醫療行為之損害賠償，仍應適用過失責任原則。又人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性，醫事人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病患外，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以不良結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫療行為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此與其他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致他人損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同。從而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在，不論依修正前、後醫療法第82條、民事訴訟法第277 條本文或一般公認之法理，均認應由主張損害賠償請求權存在者，負舉證責任。再按醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。是按前揭說明，原告主張被告涉有侵權行為、債務不履行情事，仍應先由原告就前所述及有利於己之事實，負舉證責任。醫療糾紛中醫病雙方因專業知識上之不對等性，在涉訟時病方常處於舉證上之弱勢固屬事實，惟於訴訟上仍得經由表見證明及其他證明程度減輕法理之運用，以資衡平，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符訴訟法規精神及醫療事件之特質。
⑵原告主張陳熙全施行系爭手術前未清洗雙手，為被告否認，
原告就此固提出手術紀錄為證（士醫調字卷第20頁），但未指明如何依該紀錄得悉上情，本院復難僅憑上開手術紀錄內容確認，其此部分主張，難以憑採。
⑶原告再主張陳熙全因系爭手術施打之鋼針未對位，被告否認
之，而士林地檢署於偵查陳熙全業務過失致死等案件時，就系爭手術施打之鋼針是否對位之疑義，檢附相關手術資料送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱衛福部醫審會）鑑定，經衛福部醫審會以第0000000 號鑑定書認：「㈠依103 年9月2 日病人出院前之左手腕X 光檢查結果，其左橈骨骨折尚未癒合，但骨折處復位符合對位標準…鋼針位置並無鬆脫之現象。㈡…病人因跌倒，於103 年9 月4 日16：00至市聯中興院區急診室就診，16：05醫師安排左手腕X 光檢查，其與
9 月2 日X 光檢查之結果比較，左手腕骨折手術部位，並無位移或錯位現象…」（醫字卷二第330 至331 頁），可見系爭手術施打之鋼針符合對位標準，縱張陳麗玉於術後因故跌倒，亦無錯位，原告上開主張，並無足取。
⑷本院囑託衛福部醫審會考量張陳麗玉之糖尿病、長期洗腎等
病史，鑑定陳熙全施作之系爭手術是否符合醫療常規及醫療水準，經衛福部醫審會以第0000000 號鑑定書認：「有關遠端橈骨骨折手術治療，目前常使用之手術治療方式，包括1.徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術；2.外固定手術；3.開放性復位固定手術…雖本案病人有糖尿病及長期血液透析等病史，但此不影響手術治療方式之選擇，陳醫師採用『徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術』治療遠端橈骨骨折，符合醫療常規及醫療水準……依文獻報告…使用外固定手術治療遠端橈骨骨折，仍有可能高達30% 會出現鋼針傷口感染（pin tr
act infection ）之風險，此外也可能出現鋼針鬆脫。而使用開放性復位手術治療遠端橈骨骨折，有0.8%～2.8%之感染率…依上開文獻報告，使用『開放性復位手術』治療遠端橈骨骨折，有較低之傷口感染風險，但多數文獻未再針對病人是否有合併其他慢性疾病（如慢性腎衰竭、糖尿病等）進行分析，因此以目前證據，無法證明施行其他手術方式，可降低病人手術傷口感染風險。另有關傷口癒合部分，使用開放性復位手術治療，會有較大之手術傷口；使用『徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術』及『外固定手術』，則多半僅有相對較小之鋼針傷口，文獻回顧中，少見針對傷口癒合進行比較。因此以目前證據，無法證明施行其他手術可以降低病人手術傷口癒合不佳之風險」等語（醫字卷二第321 頁、第32
5 至326 頁），足見陳熙全對張陳麗玉施作之系爭手術應符當時之醫療常規及醫療水準。
⑸從而，陳熙全施作之系爭手術，難認有未清洗雙手、鋼針未對位或違反施術當時醫療常規及醫療水準之過失。
⒊陳熙全施行系爭手術後之醫療處置有無過失？
⑴原告主張陳熙全於103 年9 月10日張陳麗玉回診時，未及時
將系爭手術傷口之「鋼針感染源」全部拔除，致遭鋼針感染之傷口持續潰爛出現壞死性筋膜炎，為被告否認。觀諸陳熙全於103 年9 月10日開具之骨科處方明細所載「pin tractsinfection 」文義，應係「鋼針傷口感染」，迭經衛福部醫審會於第0000000 號、第0000000 號鑑定書指陳明確，而「鋼針傷口感染」係指鋼針手術傷口部位遭感染，與「鋼針感染」為手術傷口遭不潔鋼針感染尚屬二事，原告依上開處方明細所載，認張陳麗玉手術傷口之「感染源」為鋼針，顯有誤會。
⑵經核上開⒉⑷，及衛福部醫審會第0000000 號鑑定書所載：
「依骨科學教科書…經使用鋼針固定遠端橈骨骨折之手術後，有可能會造成鋼針傷口感染（pin tract infection)，統計其發生率約為6 ～33% 」等語（醫字卷二第330 頁），可認陳熙全施作之系爭手術傷口雖有感染風險，仍符合當時之醫療常規及醫療水準。
⑶就陳熙全施作手術後之處置有無疏失一節，經衛福部醫審會
審視相關病歷資料（其中第0000000 號鑑定書參考之病歷資料含原告所提原證37及被告所提被證21病歷）後認：
①第0000000 號鑑定書：
「㈡…本案依病歷紀錄，病人於手術前及手術後，陳醫師均有醫囑給予預防性抗生素，並給予適當傷口照護及預約門診追蹤傷口變化，故尚未發現有疏失之處。病人因跌倒，於103 年9 月4 日16：00至市聯中興院區急診室就診，
16：05醫師安排左手腕X 光檢查，其與9 月2 日X 光檢查之結果比較，左手腕骨折手術部位，並無位移或錯位現象，以短臂副木固定後，病人於16：50離院。9 月10日病人至骨科門診回診追蹤，經發現有鋼針傷口感染之可能，依病歷紀錄，記載為『pin tract infection 』（鋼針傷口感染），醫師給予傷口換藥及口服抗生素cefadroxil 500毫克1#ql2h治療，以上陳醫師之處置，符合醫療常規。
㈢依文獻報告…鋼針傷口感染…之治療方式，需視傷口感染的嚴重程度而有所不同。輕微感染，可先給予口服抗生素治療，加強鋼針傷口清潔及更換敷料；較嚴重感染時，則需考慮拔除鋼針，惟提早拔除鋼針，則可能會有造成骨折再度錯位、加劇疼痛及延長骨折癒合時間等問題。因此關於鋼針傷口感染後是否需要立即拔除鋼針，主要需依醫師對於傷口之評估決定。此外，拔除經皮穿刺固定骨折之鋼針時，並無要求其施行環境必須要於『特定無菌空間』內，僅須注意消毒及使用無菌操作技巧，故於一般骨科門診診間亦可安全拔除鋼針。
本案依病歷紀錄，103 年9 月14日病人係因被懷疑急性冠狀動脈症轉往加護病房治療，且9 月15日至9 月19日期間，持續接受靜脈注射抗生素治療、未出現發燒（體溫未超過38°C ）現象，其左腕傷口包紮處未出現明顯變化，故
9 月19日病人左腕鋼針傷口腫脹時，陳醫師先拔除1 支鋼針，嗣於9 月21日左腕鋼針傷口出現黑痂（全皮層組織損傷）時，陳醫師於血液透析室再拔除剩餘2 支鋼針，上開處置之過程，尚難謂有延誤。因提早拔除鋼針可能會造成骨折再度錯位、加劇疼痛及延長骨折癒合時間，故陳醫師先給予靜脈注射抗生素治療，於鋼針傷口腫脹及出現黑痂後拔除鋼針，上開處置過程符合醫療常規。又拔除經皮穿刺固定骨折之鋼針時，並非須於『特定無菌空間』內始能施作，故陳醫師於血液透析室拔除鋼針，尚難認有違反醫療常規」（醫字卷二第330 至332 頁）。
②第0000000號鑑定書認：
「㈢…本案陳醫師施行手術後，病人出現『鋼針傷口感染』，經『鋼針移除』及『抗生素治療』等常規治療照護，仍演變成『壞死性筋膜炎』及出現嚴重之併發症，而需施行『左肘上截肢手術』治療，其中仍有多重因素需考慮（如合併其他內科疾病、多重耐藥性細菌感染）。依文獻報告，糖尿病為造成『壞死性筋膜炎』之風險因子之一…『壞死性筋膜炎』後合併嚴重併發症之風險因子，包括慢性腎衰竭…及年齡大於60歲等因子…故本案病人接受左肘上截肢手術，與陳醫師施行手術及針對手術傷口所為之醫療行為，並無關連性。
㈣103 年9 月1 日15：00病人於北市聯中興院區住院，由陳醫師施行左腕遠端橈骨骨折徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術，依病歷紀錄，於9 月22日診斷左手出現『蜂窩性組織炎』。
人體皮膚含表皮、真皮及皮下組織，而皮下組織包含皮下脂肪，具有類似蜂窩狀組織。如果皮膚發炎侵犯至皮下脂肪層，即稱之為蜂窩性組織炎…當病菌侵入軟組織後可能會產生外毒素…造成局部組織損傷…白血球及血小板會聚集在真皮內微血管內，並造成血管內壁損傷，進而造成紅腫更加嚴重及擴大，表皮會出現水泡，皮下組織出現壞死，更深處筋膜及肌肉也會受到感染及壞死，造成壞死性筋膜炎…當表皮出現缺損時（如有鋼針傷口），若又合併細菌感染，即有可能從淺層之蜂窩性組織炎演變成壞死性筋膜炎。病人因有糖尿病，並長期接受血液透析，此類病人多合併有血管阻塞、免疫力下降等狀況，當一旦有蜂窩性組織炎感染，則極易進展成壞死性筋膜炎」（醫字卷二第
327 至328 頁）。上開鑑定書均表明陳熙全術後之醫療處置、判斷均符醫療常規，陳熙全辯稱其術後醫療處置無過失，尚非無稽。
⑷衛福部醫審會第0000000 號鑑定書載有張陳麗玉手術後之如下就醫歷程與紀錄：
①103 年9 月10日回診追蹤，病歷記載有鋼針傷口感染（pi
n tract infection ）現象，陳熙全給予傷口換藥及口服抗生素cefadroxil 500毫克1#ql2h治療。
②同年月14日至北市聯合醫院中興院區急診，經醫師檢查後
懷疑係急性冠狀動脈症候群，轉入加護病房治療。依入院病歷紀錄，張陳麗玉經血液檢查結果為白血球上升（15810/uL，參考值4000～11000/uL) ，懷疑有潛在感染之可能，醫師給予靜脈滴注抗生素Ciproxin 200毫克ql2h（9 月14日至9 月19日）治療。
③依加護病房護理紀錄，同年月15日09：00記載「左手有兩
處骨釘置紅腫，左手疼痛存，予抬高冰敷拒配合」，李修豪醫師當日會診陳熙全，依會診單，陳熙全回覆建議拔除
1 支鋼針，保持傷口照護及門診追蹤（suggestion：removek-pin x 1 keep wound care and OPD follow up)，並給予靜脈抗生素治療。
④依病歷紀錄，同年月15日至19日期間，張陳麗玉未出現發
燒（體溫未超過38°C ）現象。同年月19日再度會診骨科，當時病人左腕鋼針傷口腫脹。09：30骨科陳醫師於加護病房內拔除病人之1 支鋼針，手傷口處塗抹抗生素neomycin後以紗布覆蓋，醫囑繼續觀察傷口變化。同年月20日病人病情穩定轉普通病房繼續治療。
⑤同年月21日護理紀錄記載「左手on骨釘w'd （傷口）成黑
痂」（全皮層組織損傷）。9 月22日被害人經抽血檢查結果出現C-反應蛋白升高，仍主訴左手疼痛，診斷為左手出現「蜂窩性組織炎」，醫師會診骨科及整形外科，並收集左手腕傷口附近膿瘍進行細菌培養，結果為克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella pneumoniae ）。14：00陳熙全於血液透析室將被害人左手殘餘2 支鋼針移除。原預定同年月25日施行清創手術，依護理紀錄，因家屬擔心糖尿病影響手術後傷口癒合，因此暫緩。
⑥張陳麗玉於同年月26日經全身骨骼掃描檢查結果未發現有
骨髓炎證據。同年月27日經電腦斷層掃描檢查懷疑左手腕出現壞死性筋膜炎。同年月28日因家屬擔心鋼針拔除不乾淨，經左手腕X 光檢查無鋼針殘留。同年月30日由整形外科吳傳昶醫師施行左手腕筋膜切開手術。同年10月1 日家屬表示要轉往臺大醫院治療（醫字卷二第323 至325 頁）。
依上開就醫歷程與紀錄，可知陳熙全於103 年9 月10日門診時發現張陳麗玉有「鋼針傷口感染」現象，給予傷口換藥及口服抗生素治療；同年月15日經加護病房醫師通知會診，知悉張陳麗玉施打鋼針2 處有「紅腫及左手疼痛」，回覆建議拔除1 支鋼針、保持傷口照護、門診追蹤及靜脈抗生素治療；同年月19日因張陳麗玉之鋼針傷口「腫脹」，經加護病房通知會診而在加護病房拔除1 支鋼針，手傷口處塗抹抗生素後以紗布覆蓋，並囑繼續觀察傷口變化；同年月22日因張陳麗玉之抽血檢查結果出現C-反應蛋白升高，且主訴左手疼痛，普通病房醫師診斷左手出現「蜂窩性組織炎」，經通知會診而在洗腎室拔除其餘2 支鋼針等情，顯見陳熙全發現張陳麗玉有「鋼針傷口感染」，或於張陳麗玉因其他病症住院期間經通知會診，就傷口紅腫、腫脹、蜂窩性組織炎等病況輕重程度，先後為不同之處置、建議，再續由其他醫護人員觀察、照護，而本件既無證據證明張陳麗玉之傷口感染源為鋼針，陳熙全於103 年9 月22日經普通病房醫師診斷傷口出現「蜂窩性組織炎」始將鋼針全部拔除，依第0000000 號鑑定書所認：「㈢依文獻報告…鋼針傷口感染…之治療方式，需視傷口感染的嚴重程度而有所不同。輕微感染，可先給予口服抗生素治療，加強鋼針傷口清潔及更換敷料；較嚴重感染時，則需考慮拔除鋼針，惟提早拔除鋼針，則可能會有造成骨折再度錯位、加劇疼痛及延長骨折癒合時間等問題。因此關於鋼針傷口感染後是否需要立即拔除鋼針，主要需依醫師對於傷口之評估決定」等語（醫字卷二第331 頁），表明鋼針傷口較嚴重感染時，僅係「考慮」而非必需拔除鋼針之情，益徵其所為判斷、處置，難認有疏失之處。
⑸從而，陳熙全施作系爭手術後之醫療處置，難認有違反其醫療行為當時醫療常規及醫療水準之過失。
⒋原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？
⑴按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並
兩者之間有相當因果關係為成立要件，如不合於此項成立要件，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年度台上字第481 號判例參照）。又病患依侵權行為之法律關係，請求醫事人員賠償損害者，須醫事人員因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。從而，行為人如已依循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，應認已為應有之注意。而醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即應著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務；如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院10
4 年度台上字第700 號裁判參照）。⑵原告主張陳熙全未盡告知說明義務，並不足取。而陳熙全以
手術治療、所採行手術方式及術後處置，均符合醫療常規，原告術後感染恢復情況非如預期，實存在多重變數考量（如合併其他內科疾病、多重耐藥性細菌感染），難以逕認有所疏失，依前揭說明，被告無須對原告依侵權行為負損害賠償責任。又陳熙全所為醫療行為既無過失，可認市立醫院已依債務本旨履行而無不完全給付情事。則原告以陳熙全施行之醫療行為有過失，依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告連帶負損害賠償責任，並無足取。
四、綜上所述，原告主張受僱市立醫院之陳熙全違反告知說明義務，並有醫療疏失行為，均無足採，其依民法第184 條、第
188 條第1 項、第192 條第1 項、第194 條、第277 條、第
277 條之1 等規定，請求被告連帶給付張慶彥208 萬9,186元；張武雄、張宇琪、張芳瑜各139 萬4,750 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失其依據，應併予駁回。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。
六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
民事第五庭 法 官 林昌義以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
民事第五庭 書記官 呂子彥