臺灣士林地方法院民事判決107年度醫字第7號原 告 甲○○兼法定代理人 乙○○
丙○○共 同訴訟代理 人 葛振中
林裕智律師被 告 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫
院法定代理 人 陳威明被 告 蔡宛蓉
鄭玫枝共 同訴訟代理 人 韓世祺律師
馬傲秋律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年12月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
壹、被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱被告醫院）之法定代理人於審理中由張德明陸續變更為李發耀、許惠恒、Ａ１２，業經其等聲明承受訴訟（見本院醫字卷㈢第132至133、170至171頁，及醫字卷㈤第142至143頁），於法並無不合，應予准許。
貳、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴時聲明請求被告連帶給付原告甲○○之金額為新台幣（下同）700萬元及法定遲延利息，嗣於審理中擴張該部分聲明請求之金額為3,006萬9,661元及法定遲延利息，與前揭規定相符，程序上應予准許。
乙、實體方面：
壹、原告起訴主張：
一、原告甲○○（未成年人，法定代理人為原告乙○○及丙○○）於民國105年4月16日0：42在被告醫院出生，被告Ａ１４為當時在場之小兒科住院醫師、被告Ａ１３為原告甲○○之主治醫師（下合稱被告醫師），因於產房及新生兒加護病房發生多項醫療疏失，造成原告甲○○受有腦室旁白質軟化症（或稱周腦室白質軟化）（PVL）之腦部永久傷害，因而患有腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩。被告醫師之醫療處置不當，成立共同侵權行為，被告醫院亦有僱用人之過失，應與其受僱人負連帶責任，為此，依民法第184條第1項前段、第185條前段、第193條第1項、第195條第1項及第3項規定，請求被告連帶賠償原告甲○○之醫療費用（復健及交通費用195萬4,941元）、增加生活費用（紙尿布費用100萬6,848元）、看護費用（1,305萬0,073元）、勞動能力損失（705萬7,799元）及精神慰撫金（700萬元）（以上合計3,006萬9,661元），以及原告乙○○及丙○○因身分法益受侵害之精神慰撫金各100萬元、200萬元。
二、原告甲○○母親於被告醫院安胎住院至生產時共計139日，並無任何可能造成原告甲○○腦室旁白質軟化症的病歷紀錄，且原告甲○○於000 年0 月00日出生當下正常啼哭，表示出生時無窒息，可知其腦室旁白質軟化症完全是生產後醫療疏失所造成，其中產房部分就是因住院醫師被告Ａ１４無資格無能力診斷處置，不會插管，無法滿足氧氣需求，二線輪值主治醫師被告Ａ１３該到場卻未到場，及於加護病房多項處置不當，違反醫學文獻。早產兒原發性呼吸暫停通常第2至7天出現，原告甲○○出生時正常啼哭，出生1分鐘時的愛普格分數（Apg
ar Score）不可能降至2分，愛普格評分表記載不實，原告甲○○在產房出現早產兒呼吸窘迫症候群（RDS），必須立刻插管使用表面張力素，但因被告Ａ１４不會插管，又未受過使用表面張力素訓練，其助手數度打電話求援，被告Ａ１４只會使用正壓通氣（PPV），無法滿足原告甲○○氧氣需求，一再延誤，00：42出生，01：02送回加護病房，01：11血液氣體分析嚴重到由呼吸性酸血症惡化至代謝性酸血症，證明產房根本沒有復甦成功，10分鐘（時間00：52）時的愛普格分數不可能達到7分，被告為推卸醫療疏失責任，謊稱原告甲○○出生不哭、1分鐘時的愛普格分數僅有2分且2分時不需插管，姑且以被告所言，即使1分鐘時的愛普格分數2分或依愛普格分數2分之臨床狀況，都應立刻插管，至5分鐘時的愛普格分數僅有3分，仍繼續使用正壓通氣，造成延誤；原告甲○○沒有任何引起代謝性酸血症的疾病，只有缺氧的原因，01：
11血液氣體分析數據依文獻不需要、且因高二氧化碳也不能使用碳酸氫鈉，被告Ａ１４卻違反醫療常規使用碳酸氫鈉，造成02：58更高二氧化碳值，因高二氧化碳降低表面張力素的合成，使早產兒呼吸窘迫症候群更為嚴重，進而造成多次血氧異常、心搏過緩，04：00起早產兒缺氧性呼吸暫停8次，未及時處置，遲至07：35才插管，延誤多時，仍未使用表面張力素，這些缺氧狀況都與當晚腦部超音波腦室旁回音加強
（PVE）有關，反覆發作的呼吸暫停造成新生兒缺氧日後神經發展遲緩等嚴重後果；又早產兒呼吸窘迫症候群絕對要做動脈血液氣體分析，原告甲○○的血氧數據都不合格，護理紀錄、治療紀錄、病程紀錄都是採樣動脈血液，而被告雖表示是微血管血，但微血管血根本無法看出動脈是否缺氧，無法做出正確處置，毫無意義；再呼吸窘迫症候群在前72小時窘迫及缺氧現象會惡化，且當時還有腦室內出血（IVH）、腦室旁回音加強（PVE），X光顯示仍有呼吸窘迫症候群，竟於
105 年4月17日移除氣管內管改成連續性正壓呼吸，貿然拔管造成18日多次缺氧呼吸暫停、缺氧呼吸急促，且未即時改正；105 年4月22日原告甲○○未照胸部X光不知呼吸窘迫症候群是否已痊癒，動脈血也未達拔管條件，竟於105 年4月22日改為室內空氣給氧（room air）違反醫療常規，造成105年23日及24日多次呼吸暫停及缺氧呼吸急促，這些缺氧狀況都與腦室旁白質軟化症（PVL）有關。
三、衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定意見多處違反醫學文獻，包括榮總兒科住院醫師教學訓練計劃教科書、被告Ａ１３著作、被告所提文獻等，而被告所提出斷章取義之文獻遭原告反駁，成為不利於被告之證據，又血液氣體分析究竟是動脈血還是靜脈血、產房急救情況、愛普格分數真實性、送回加護病房時臨床狀況等都有待釐清，是有重新鑑定及傳訊被告Ａ１４、小兒科護理師黃湘鈞、阮美幸之必要。
四、聲明：
㈠、被告應連帶給付原告甲○○3,006萬9,661元，及其中700萬元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，及其中2,306萬9,661元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡、被告應連帶給付原告乙○○100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈢、被告應連帶給付原告丙○○200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈣、願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告則辯稱：
一、被告Ａ１４就原告甲○○呼吸問題所為醫療處置，均符合醫療常規，且已有效改善其呼吸問題，並無處置不當之情事：原告甲○○出生時雖無自主呼吸，惟經被告Ａ１４依新生兒復甦準則給予復甦處置後，即成功恢復自主呼吸，並於生命徵象穩定後轉往新生兒加護中心進行照護；原告甲○○於加護病房內使用非侵入性經鼻正壓通氣裝置（NIPPV）輔助呼吸，其呼吸窘迫症狀即已明顯改善，並無缺氧問題，無須插管或予以表面張力素治療，雖嗣後因其早產兒呼吸中止症狀以藥物及通氣刺激後無法有效改善，故被告Ａ１４依常規於105年4月16日上午7：35進行插管，惟於呼吸中止症狀改善後，亦於105年4月17日上午10：30移除氣管內管、回復使用非侵入性經鼻正壓通氣裝置（NIPPV），均符合醫療常規，且原告甲○○之症狀經處置後亦逐漸改善，足見被告之醫療處置並無不當，並未造成原告甲○○受損害。
二、原告甲○○為早產兒，其出生當日之腦部超音波即顯示有初期腦室旁回音加強（PVE）現象，表示於出生前之胎兒時期其腦室旁組織即曾出現缺氧或缺氧狀況，並於出生後逐漸發展為腦室旁白質軟化症（PVL），此與出生後之醫療照護行為無關，兩者不具因果關係：原告甲○○於出生當日自腦部超音波檢查發現有腦室旁回音加強現象，嗣於出生後3至4週許自腦部超音波檢查確認有腦室旁白質軟化症，而神經學後遺症則係於出院返家後始陸續發現，故自原告甲○○之病程發展可知，其腦室旁白質軟化症現象，屬於早產兒之併發症之一，與出生後之呼吸狀況無關，亦與被告所提供之醫療照護行為無關。
三、醫審會之鑑定意見對於原告就醫療過程之質疑，均本於醫學專業及醫療實務為詳盡說明，認定被告醫師之醫療處置並無不符合醫療常規之處，原告僅擷取醫學文獻之片段內容，即主觀認為鑑定意見不符醫學文獻云云，並不足採。又原告擬聲請重行鑑定之問題，均為醫審會已回覆過之事項，原告僅因醫審會之鑑定意見不符其主觀預期結果，即要求另由其他機構鑑定，自非可取，至於原告擬新增之鑑定問題，幾乎均為擷取醫學文獻部分文字後，再詢問鑑定機構該等擷取之內容是否符合醫療常規，無從看出與本案醫療事實間之關連，難認有詢問之必要。又被告Ａ１４就原告甲○○出生後之呼吸窘迫症及呼吸中止症等問題，均按常規處置，治療行為並無不當，不成立侵權行為，業如前述，被告Ａ１３自無督導不周或未為及時正確處置之違失，不成立共同侵權行為，被告醫院亦無僱用人之過失。
四、聲明：
㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
㈡、如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
參、兩造不爭執之事項（見本院醫字卷㈡第22至23、148頁）：
一、原告丙○○為原告甲○○之母，前胎曾流產，於104年12月1日於被告醫院實施子宮頸環紮術後持續住院，於105年4月15日3：50起因規則宮縮至產房觀察，20：45拆除環紮縫線，於105年4月16日0：42自然產下原告甲○○，當時妊娠週數為33週，出生體重1978公克，屬早產兒。
二、被告Ａ１４於105年4月16日01：02將原告甲○○抱進新生兒加護病房進行後續照護。
三、被告Ａ１４於事發時為住院醫師第三年，被告Ａ１３為原告甲○○之主治醫師；被告醫院於105年間通過教學醫院評鑑。
四、原告甲○○因腦室旁白質軟化症（PVL），患有腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩（脖子無法保持直立、手腳高張力、不會講話、視神經杯盤比過大、吞嚥不順、流口水、無法翻身、坐、站立等）。
五、腦室旁白質軟化症（PVL）形成前，會出現腦室旁回音加強
（PVE），並非所有的腦室旁回音加強（PVE），都會造成腦室旁白質軟化症（PVL）。
肆、得心證之理由：
一、原告主張：原告甲○○於105年4月16日在被告醫院出生，被告Ａ１４為在場之小兒科住院醫師、被告Ａ１３為原告甲○○之主治醫師，因產房及新生兒加護病房發生多項醫療疏失，造成原告甲○○受有腦室旁白質軟化症（PVL）之腦部永久傷害，因而患有腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩，被告醫師之醫療處置不當，成立共同侵權行為，被告醫院亦有僱用人之過失，應與其受僱人負連帶責任，而依民法第184條第1項前段、第185條前段、第193條第1項、第195條第1項及第3項規定，請求被告連帶負損害賠償責任等情，為被告所否認，並以前詞置辯。兩造之爭點為：被告Ａ１４於原告甲○○產出時，是否具備單獨診斷處置新生兒產出之醫師資格？被告Ａ１４在原告甲○○產出後於產房之急救處置措施，是否已達當時應盡之醫療水準之注意義務？被告Ａ１４及被告Ａ１３在原告甲○○產出後之加護病房處置措施，是否已達當時應盡之醫療水準之注意義務？原告甲○○出生後腦部超音波有無顯示腦室旁回音加強，如有，與其出生後之醫療處置有無因果關係？被告醫師是否成立共同侵權行為、被告醫院是否成立僱用人之侵權責任？。
二、按「民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立」（最高法院100 年度台上字第328 號判決意旨參照）。次按「損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。」（最高法院48年度台上字第481 號判決意旨參照）。再按「107年1月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定：『醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1 項）；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（第2項）。』嗣修正第2項及增訂第4 項規定為：『醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任』（第2 項）、『前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷』（第4 項）。前開修正雖在系爭醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修正規範於系爭醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之。」（最高法院109 年度台上字第2795號判決意旨參照）；「醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務。」（最高法院108 年度台上字第2180號判決意旨參照）；是判斷醫事人員有無醫療過失賠償責任，應視是否違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，並與病人之損害間有無相當因果關係為斷。
三、關於被告Ａ１４於原告甲○○產出時是否具備單獨診斷處置新生兒產出之醫師資格，及被告醫師在產房及加護病房之醫療處置有無過失、與原告甲○○之損傷間有無相當因果關係部分：
㈠、原告主張：被告Ａ１４為第三年住院醫師尚未完訓，不具資格獨立診斷處置早產新生兒，二線值班資深醫師被告Ａ１３醫師應到場而未到場云云。經查：
１、原告甲○○於105年4月16日0：42產出時，被告Ａ１４為在產房內之小兒科第三年住院醫師，嗣其於當日01：02將原告甲○○抱進加護病房照護，又被告Ａ１３於原告甲○○產出時並未至產房等情，有原告甲○○及丙○○之病歷資料可稽（見外放證物箱）。又本件審理中經彙整兩造對於被告醫師之醫療處置是否符合醫療常規等之意見及提問後，檢送原告甲○○及丙○○之病歷資料暨全案卷證送醫審會鑑定，經衛福部以110 年3 月29日衛部醫字第1101662131號函檢送醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）到院（見本院醫字卷㈢第182至233頁）。
２、依鑑定意見以下各節，可知被告Ａ１４在原告甲○○出生時為第3年住院醫師且已完成新生兒高急救命術訓練，故可於產房獨自診斷處置早產新生兒，並無原告所指二線資深值班醫師應到場而未到場之情形：
⑴、「依衛生福利部於104年3月27日公告修正之兒科專科醫師訓
練課程基準，第3年住院醫師具備指揮醫療團隊進行新生兒急救產房待命，並具獨立完成窘迫嬰兒急救及處理呼吸治療等能力。本案依卷證資料所示（詳107年醫字第7號卷㈠第31頁｛即被告Ａ１４之新生兒高級救命術合格證照｝），105年4月16日00：42嬰兒出生時，Ａ１４醫師為第3年住院醫師，且已完成新生兒高級救命術訓練，故可於產房獨自診斷處置早產新生兒。」（見鑑定意見㈠⒈）。
⑵、「依台灣新生兒科醫學會新生兒高級急救救命術（NRP)課程
標準（參考資料2），其訓練内容及實地操作考試項目，均包括置放氣管内管及急救藥物使用，至表面張力素之使用訓練，則為兒科住院醫師新生兒加護醫療訓練項目之一。」（見鑑定意見㈠⒊）。
⑶、「⑴臨床上，醫學中心基於婦產科與兒科之專業分工，產房內
若有兒科醫師在場，新生兒急救係由兒科醫師負責執行。⑵實務上，醫學中心產房新生兒急救程序，未規定兒科醫師至少應有幾人參舆，惟因產房中有婦產科醫師及護理師可提供協助，且人力不足時可請求支援，故若兒科僅有一人參舆，並未違反醫療常規。」（見鑑定意見㈠⒋⑴、⑵）。
⑷、「105年4月16日0：42嬰兒出生當時，蔡醫師已具備獨立診斷
處置早產新生兒之能力，並無二線資深值班醫師應到產房而未到產房之情形，故二線資深值班醫師未到產房，並未違反醫療常規。」（見鑑定意見㈠⒉⑴②）。
㈡、原告主張：原告甲○○於產房出生時羊水無染色、無吸入胎便、有啼哭、00:42出生、00:42啼哭，出生1分鐘時的愛普格分數不可能急劇降至2分，且出生1分鐘時的愛普格分數2分亦需立刻插管，但卻未插管，無法滿足原告甲○○之氧氣需求，持續使用正壓通氣（PPV）至5分鐘時的愛普格分數3分，心跳仍小於100/分，仍未插管而繼續使用PPV，延長缺氧時間，又早產兒呼吸窘迫症候群必須立刻插管使用表面張力素，且可以重複使用，卻未插管及使用表面張力素，於產房之急救並未成功復甦云云。經查：
１、原告甲○○於105年4月16日00：42產出後，新生兒評估愛普格分數（Apgar Score）第1分鐘為2分（心率<100次/分、無呼吸、四肢癱軟、對刺激稍有反應、膚色青白）、第5分鐘為3分（<心率<100次/分、呼吸慢而不規則、四肢癱軟、對刺激稍有反應、膚色青白）、第10分鐘為7分（心率≧100次/分、哭聲響亮、四肢微曲稍活動、對刺激稍有反應、四肢發青），依護理紀錄，記載嬰兒「出生後發紺、不哭」，依住院病歷紀錄，嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低（floppy) ，兒科醫師被告Ａ１４給予抽痰及二回合正壓通氣（PPV)治療後，嬰兒呼吸仍不順且心搏過緩，經第三回合正壓通氣後出現哭聲，但有肋凹，被告Ａ１４再給予二回合正壓通氣後，嬰兒膚色變粉紅及呼吸規律，診斷為早產合併呼吸窘迫症候群，於01：02由被告Ａ１４抱入新生兒加護病房照護等情，有原告甲○○之病歷資料可稽（見外放證物箱；並參醫審會鑑定書之案情概要欄所載）。
２、依鑑定意見以下各節，可知原告甲○○於產房內出生1分鐘時的愛普格分數為2分而為無自發性呼吸且肌張力低之情況，惟經被告Ａ１４給予正壓通氣治療（PPV）後恢復自主呼吸，雖出生5分鐘時的呼吸慢而不規則，仍代表原告甲○○對正壓通氣有反應，故選擇持續使用正壓通氣（PPV）治療之處置，符合醫療常規，至出生10分鐘時的愛普格分數達7分，且嗣於0
1：02由產房轉入新生兒加護病房照護，經皮血氧飽和度（以血氧機監測血氧飽和度)之監測值為92%屬正常範圍，堪認在產房之急救措施已成功，被告Ａ１４在產房內使用正壓通氣
（PPV)、未置放氣管內管及使用表面張力素，並無違反醫療常規：
⑴、「⑴依美國心臟學會2015年更新之新生兒高級救命術（NRP)指
引，新生兒出生後經刺激仍無自主呼吸、喘鳴或心跳低於100次/分時，應直接以甦醒袋及面罩給予正壓通氣，若無效果或心跳持續下降低於60次/分時，則需置放氣管内管治療。⑵依上開NRP指引，新生兒使用正壓通氣（PPV)後能維持有效通氣，且臨床狀況改善，則無需進一步置放氣管內管治療。」（見鑑定意見㈠⒌⑴、⑵）。
⑵、「⑴...本案依住院病歷紀錄，嬰兒出生時無自發性呼吸且肌
張力低，醫師立即給予抽痰及正壓通氣輔助呼吸，新生兒評估（Apgar score)第1分鐘雖僅為2分（發紺、無呼吸、四肢癱軟、心跳小於100次/分），惟嬰兒經持續正壓通氣治療後症狀改善，出現哭聲，膚色變粉紅且呼吸規律，故醫師當時未立即施行置放氣管内管，其處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈡⒈⑴）。
⑶、「⑵①依文獻報告（被告附件3-2｛即美國婦產科及兒科醫學會
共識資料｝），Apgar score雖有助於評估新生兒總體狀況及對急救措施之反應，惟新生兒出生經過初步評估（是否足月、有無呼吸或哭聲、有無良好肌力）及處置（保暖、清理呼吸道、擦乾身體、刺激）後，若仍無呼吸或心跳低於100次/分時，醫師必須於出生後1分鐘内快速給予正壓通氣輔助呼吸，並非以Apgar score決定是否啟動急救及急救所需採取之措施；而目前臨床新生兒急救實務操作，亦同上述見解。
②...嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經持續正壓通氣治療後症狀改善，於01：02轉入新生兒加護病房照護，轉入後經皮血氧飽和度（SAT)監測值為92%，介於正常範圍内(參考值85%〜95%)，醫師未在產房為嬰兒置放氣管内管及給予表面張力素，其處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈡⒈⑵①②）。
⑷、「⑴①...本案嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通
氣治療後恢復自主呼吸，雖5分鐘時呼吸慢而不規則，仍代表嬰兒對正壓通氣處置有反應，故嬰兒出生1分鐘至5分鐘期間，醫師選擇持續使用正壓通氣治療之處置，符合醫療常規。②新生兒急救缺氧或給予過多氧氣，均可能導致多重器官傷害，故醫師給予正壓通氣治療時，需同時觀察臨床變化並適時調整...」（見鑑定意見㈡⒉⑴①②）、「⑵①依NRP指引，新生兒出生經過初步評估及處置後，若仍無呼吸或跳低於100次/分時，醫師必須快速給予正壓通氣輔助呼吸，故本案嬰兒出生時無自主呼吸，蔡醫師施以正壓通氣治療，其處置符合醫療常規。②新生兒評估（Apgar score)加總為7〜10分，屬於正常簽圍，本案嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通氣治療後症狀改善，於出生第10分鐘之Apqar score已達7分，顯見急救措施已成功。③本案嬰兒經急救後已成功復甦生理狀況，且轉入加護病房後即可使用生理監視器嚴密監測生命徵象變化，已無繼續Apgar score評估病情，並記載15分鐘及20分鐘之Apgar score之必要。」（見鑑定意見㈡⒉⑵①②③）。
⑸、「⑴新生兒出生後之哭啼，係為促使肺部中之肺泡打開以進行
呼吸，故是否有哭聲可作為評估新生兒呼吸的方式之一。本案00：42嬰兒出生，依護理紀錄及住院病歷紀錄，可見嬰兒『出生後發紺、不哭』或『嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低』之描述，惟依新生兒科護理病歷，對嬰兒之『哭聲』項目勾選『宏亮』...。⑶臨床上，早產兒若啼哭後無法持續自主呼吸，主要係因發育未成熟所致，通常給予刺激後可幫助呼吸回復正常，如無效果，則須使用甦醒袋及面罩，給予正壓通氣治療。」（見鑑定意見㈡⒊⑴⑶）、「⑴臨床上，早產兒因發育未成熟，有可能於出生後突發呼吸中止，並導致心跳速率下降及發紺等臨床症狀，通常給予刺激後可幫助呼吸回復正常，如無效果，則須使用甦醒袋及面罩，給予正壓通氣輔助呼吸。」（見鑑定意見㈡⒋⑴）。
⑹、「⑵①依文獻報告（被告附件3-6｛即美國兒科醫學會對表面張
力素之使用建議｝)，出生週數小於30週且因嚴重呼吸窘迫而須使用呼吸器之早產兒，應於初步穩定後給予表面張力素治療。本案嬰兒出生週數為33週，且經醫師施以正壓通氣治療後呼吸、血氧及心跳均有明顯改善，故於產房及後續治療過程，並無使用表面張力素治療之必要。②上述治療指引，亦與目前醫療實務相符。」（見鑑定意見㈡⒌⑵①②）。
㈢、原告主張：原告甲○○於加護病房的採樣是動脈血非微血管血，氧氣分壓未達標準，未及時處置，於105年4月16日01：11之血液氣體分析數據惡化至非單純性代謝性酸血症，且代謝性酸血症不需使用碳酸氫鈉，被告Ａ１４卻於01：20使用碳酸氫鈉，造成02：58更高二氧化碳值，進而造成03：00起出現頻繁呼吸暫停（Apnea）、血氧異常、心搏過緩，此呼吸暫停是因缺氧造成，不是原發性呼吸暫停，且缺氧的呼吸暫停治療不可使用氨基非林（Aminophylline），卻給予氨基非林，遲至07：35才插管，延誤多時，仍未使用表面張力素；嗣於105 年4月17日未達拔管改為連續性正壓呼吸條件下，於當日10：50移除氣管內管改成連續性正壓呼吸，造成呼吸暫停及缺氧呼吸急促，又於105 年4月22日未照胸部X光不知呼吸窘迫症候群是否已痊癒也未達動脈血拔管條件，竟於當日改為室內空氣給氧（room air），造成105 年4月23日及24日多次呼吸暫停及缺氧呼吸急促，於加護病房內有多項醫療疏失云云。經查：
１、原告甲○○於105年4月16日01：02由被告Ａ１４抱入新生兒加護病房照護後，使用鼻式正壓換氣，並監測經皮血氧飽和度，當日另於01：11、02：58、08：37、16：59為血液氣體分析；於01：20醫囑給予碳酸氫鈉，於01：30給予經鼻間歇正壓通氣輔助呼吸，於02：15胸部X光驗查結果顯示呼吸窘迫症候群（RDS）1〜2度，於03：00起出現頻繁呼吸暫停，經調整呼吸器並給予刺激後可回復，於03：21給予支氣管擴張劑（Ventol liquid)刺激呼吸，於05：21給予支氣管擴張劑（aminophylline)刺激呼吸，於07：35置放氣管內管合併呼吸器使用；嗣於105年4月17日05：00追蹤胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形改善，當日於10：50醫囑移除氣管內管，陸續改以經鼻間歇正壓通氣使用、鼻導管持續正壓呼吸器使用，並於105 年4 月22日上午移除呼吸器而陸續改為鼻導管給氧、室內空氣（room air)，後於105 年4 月25日轉出加護病房而轉新生兒病房，並於105 年5 月21日出院等情，有原告甲○○之病歷資料可稽（見外放證物箱；並參醫審會鑑定書之案情概要欄所載）。
２、依鑑定意見以下各節，可知被告Ａ１４於105 年4 月16日01：02將原告甲○○由產房抱入加護病房，並無違反醫療常規；又原告甲○○於105年4月16日至4月25日在加護病房期間實際所採血液氣體分析檢體，除4月16日16：59係採取靜脈血檢驗外，其餘均係採取微血管血液，並無動脈血液，而新生兒因血管細小，不易採取動脈血，故臨床上由腳跟採取微血管或靜脈血液代替動脈血進行血液氣體分析，輔以床邊連續血氧監測數值評估臨床狀況，並無違反醫療常規：
⑴、「移動式保溫箱可供應氧氣及保持體溫，一般早產兒出生後
會使用移動式保溫箱由產房轉送至加護病房照護，惟醫師基於移動急迫性、便利化，並綜合考量移動距離及嬰兒臨床狀況，選擇直接由產房抱回加護中心，其處置難認違反醫療常規（見鑑定意見㈡⒌⑴②）」。
⑵、「⑵①依病歷紀錄，105年4月16日至4月25日期間嬰兒之血液氣
體分析檢體，除4月16日16：59係採取靜脈血檢驗外，其餘均係採取微血管血液。②臨床上，新生兒因血管細小，不易由動脈採血，故使用腳跟採血之微血管血或靜脈血代替動脈血進行血液氣體分析，並輔以床邊連續血氧監測數值評估臨床狀況。③新生兒腳跟血之血液氣體分析結果，舆動脈血檢驗值不同，微血管血液氣體分析參考值PH為7.33〜7.49）、PaCO2為27〜40mmHg，HCO3為19〜25mmol/L；靜脈血液氣體分析參考值PH為7.32〜7.42，PaCO2為40〜50mmHg，HCO3為22〜29mmol/L，如前所述，其維持之範圍，仍需依早產兒當時病況而定。另微血管及靜脈等血液血氧分壓（PO2)及血氧飽和度（SAT)會因血液循環及血管分布位置等因素而有差異，臨床實務尚無一致的參考標準。」（見鑑定意見㈢⒈⑵①②③）、「⑵④床邊血氧監測儀無侵入性，並可快速且連續動態觀察血氧飽和度變化，故臨床普遍應用床邊連續血氧值(SAT)判定新生兒之氧合狀態。」（見鑑定意見㈢⒐⑵④）、「⑵③新生兒血管細小，不易由動脈採血，且血液中酸鹼值（PH）不易受血管分布與血液循環影響，故由腳跟採取微血管血液進行血液氣體分析，以判定有無酸血症，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒐⑵③）。
⑶、「⑶臨床上，『ABG』係指動脈血液氣體分析（Arterial Blood
Gas test)之簡寫，惟依臺北榮民總醫院新生兒加護病房特殊護理紀護單之血液氣體分析熱感印紙紀錄，上述所詢（原告附件13-1至13-4｛即於105 年4 月16日至20日期間載有「ABG」及「追蹤GAS」等字樣之抽血紀錄｝）各次血液氣體分析實際採集檢體方式均標示為微血管血液（Capillary)」（見鑑定意見㈢⒈⑶）、「依病歷紀錄，105年4月16日至4月25日期間嬰兒之血液氣體分析檢體為微血管血及靜脈血，並無動脈血液氣體分析數據。」（見鑑定意見㈢⒒）。
３、依鑑定意見以下各節，可知原告甲○○在加護病房於105年4月16日01：11檢驗微血管血液酸鹼值（PH）為7.175、二氧化碳分壓（pCO2）為57.7mmHg，經認有酸血症、酸中毒現象，而臨床上以非侵入性正壓通氣可用於治療呼吸性酸中毒，碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）藥物亦可改善酸血症，惟不宜長時間使用，被告Ａ１４自原告甲○○出生後陸續給予正壓通氣、經鼻間歇正壓通氣，並於105年4月16日01：20處方給予碳酸氫鈉藥物治療，此單次藥物使用並配合呼吸器輔助治療之處置，符合醫療常規；且於當日02：58採血之血液酸鹼值7.231，顯示其酸血症改善，雖當次二氧化碳分壓（pCO2)73.8mmHg偏高，惟於調整呼吸器後狀況有回復，故持續使用經鼻間歇正壓通氣，而未置放氣管內管及使用表面張力素，係有效果，且符合醫療常規：
⑴、「⑶人體細胞需要氧氣進行呼吸作用，過程中產生二氧化碳須
排出體外，當器官氣體交換失敗，二氧化碳累積在體內導致嚴重的酸血症，就可能產生窒息。依新生兒科教科書（被告附件3-4)，新生兒窒息之診斷標準為Apgar score小於6分達5分鐘以上，且血液氣體分析酸鹼值（pH)小於7.0或鹼基缺乏值（Base Deficit)大於12mmol/L。本案105年4月16日00：42嬰兒出生第5分鐘之Apgar score雖僅3分，惟經急救後症狀持續改善，於01：11血液氣體分析結果為酸鹼值（pH)7.175，鹼基剩餘值（BE-b)-7.3mmol/L(即鹼基缺乏值為7.3mmol/L)，並未達教科書所述明顯窒息之診斷標準，此見解符合醫療常規。」（見鑑定意見㈡⒉⑶）」。
⑵、「⑴②臨床上，血液中酸鹼值低於參考值時（微血管血液酸鹼
值參考範圍為7.33〜7.49)，稱為酸血症，本案於105年4月16日01：11檢驗微血管血液酸鹼值為7.175，故嬰兒有酸血症。③依臺北榮民總醫院護理紀錄及新生兒加護病房特殊護理紀錄，105年4月16日01：02嬰兒轉入加護病房，經過身體評估、初步檢查及準備後，於01：30開始使用經鼻間歇正壓通氣（Nasal Prong with IMV)，處置時間合理，符合醫療常規。...⑤105年4月16日01：02嬰兒轉入加護病房，並於01：
11接受血液氣體分析結果顯示有酸血症情形，惟該數據為第1筆血液檢驗資料，無從比較判斷所詢期間之病情是否變化及發生原因。」（見鑑定意見㈢⒉⑴②③⑤）」。
⑶、「⑵②臨床上，非侵入性正壓通氣（NIPPV)可用於治療呼吸不
穩定及呼吸性酸中毒等病症（增加血液中酸鹼值並降低二氧化碳含量）。105年4月16日01：11嬰兒之血液氣體分析酸鹼值（pH)為7.175，二氧化碳分壓（pCO2)為57.7 mmHg，有酸中毒現象。醫師自嬰兒娩出後陸續給予正壓通氣及經鼻間歇正壓通氣治療，其處置符合醫療常規。③依病歷紀錄，105年4月16日嬰兒出生後，Ａ１４醫師施行急救措施時，即開始給予甦醒球正壓通氣（亦為非侵入性正壓通氣之一種），入加護病房使用經鼻正壓通氣，於01：30使用經鼻間歇正壓通氣（Nasal Prong with IMV)。」（見鑑定意見㈢⒉⑵②③④⑤）」。
⑷、「⑴①依105年4月16日01：11嬰兒之血液氣體分析結果判斷，
因酸鹼值下降（7.175)，碳酸氫根值正常 (21.5mmol/L)，顯示有酸血症現象，惟非單純的代謝性酸血症。②碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate)為鹼化劑，可改善酸血症，故醫師針對嬰兒酸血症現象，於105年4月16日01：20處方給予碳酸氫鈉藥物治療，惟碳酸氫鈉矯正酸血症過程中可能導致CO2及HCO3升高，故不宜長時間使用，蔡醫師單次使用並配合呼吸器輔助治療，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒊⑴①②）。
⑸、「⑴②臨床上，血液中酸鹼值低於參考值時（微血管血液酸鹼
值參考範圍為7.33〜7.49)稱為酸血症。本案於105年4月16日
02：58檢驗微血管血液酸鹼值為7.231，故有酸血症。③105年4月16日01：11嬰兒之血液氣體分析酸鹼值為7.175，經醫師處方給予碳酸氫鈉藥物及經鼻間歇正壓通氣治療後，02：
58追蹤嬰兒血液酸鹼值（pH：7.231)顯示其酸血症改善，雖當次PCO2值73.8mmHg偏高，醫師予以調整呼吸器後狀況有回復，故臨床上此時醫師選擇持續使用經鼻間歇正壓通氣，而未置放氣管內管及使用表面張力素，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒋⑴①②③）。
⑹、「⑵①105年4月16日01：11嬰兒之血液氣體分析結果酸驗值為7
.175，經醫師處方給予碳酸氫鈉藥物及經鼻間歇正壓通氣治療後，02：58追蹤血液酸驗值上升為7.231，顯示其酸血症有獲改善。」（見鑑定意見㈢⒋⑵①）。
４、依鑑定意見以下各節，可知原告甲○○自105年4月16日03：00起頻繁呼吸暫停、血氧下降及心搏過速，經被告調整呼吸器設定並給予刺激後可回復，此臨床表現與早產兒發育未成熟導致呼吸暫停之症狀相符，且在此次呼吸暫停前，原告甲○○並無持續低血氧，故非低血氧造成呼吸暫停，其血氧下降為呼吸暫停的結果，經被告Ａ１４調整呼吸器設定及給予刺激後可回復，並開立氨基非林（aminophylline)等支氣管擴張劑藥物刺激呼吸，其處置符合醫療常規，無立即進行置放氣管內管治療之必要，至06：30～07：00原告甲○○仍有呼吸暫停情形，惟無呼吸窘迫導致呼吸衰竭症狀，且出生週數已達33週，臨床上亦無絕對需要置放氣管內管或使用表面張力素治療必要，係被告Ａ１４觀察仍有呼吸暫停現象，故於07：35給予置放氣管內管合併呼吸器使用，其處置符合醫療常規，並無延誤治療：
⑴、「⑴早產兒因發育未成熟，有可能於出生後突發呼吸中止，並
導致心跳速率下降及缺氧等臨床症狀，通常給予刺激後，可幫助呼吸回復正常。本案自105年4月16日03：00起嬰兒出現頻繁呼吸暫停、血氧下降及心搏過緩，經醫師調整呼吸器設定並給予刺激後，均可回復，此臨床表現，與早產兒發育未成熟導致呼吸暫時停止之症狀相符。故嬰兒出現頻繁呼吸暫停，與早產兒發育未成熟有關。而在此次呼吸暫停前，嬰兒並無持續低血氧，故判斷並非低血氧造成呼吸暫停，其血氧下降是呼吸暫停的結果。」（見鑑定意見㈢⒌⑴）。
⑵、「⑴就藥理學而言，氨基非林（aminophylline)可刺激中樞神
經，改善呼吸肌肉功能，故醫師針對嬰兒呼吸暫停之情形，給予aminophylline治療，其處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒍⑴）。
⑶、「⑵早產兒呼吸暫停可給予刺激呼吸之藥物合併正壓通氣輔助
治療，如仍持續有呼吸暫停情形，再考慮進一步置放氣管內管。本案自105年4月16日03：00起嬰兒出現頻繁呼吸暫停，經調整呼吸器設定及給予刺激後可回復自發性呼吸，並接受Veirtolliquid、aminophylline等刺激呼吸之藥物治療，後於06：30〜07：00期間，嬰兒仍出現呼吸暫停情形，惟無呼吸窘迫導致呼吸衰竭症狀，且出生週數已達33週，臨床上並無絕對需要置放氣管內管或使用表面張力素治療，蔡醫師觀察嬰兒仍有呼吸暫停現象，評估藥物治療效果不佳，故於07：30給予置放氣管內管合併呼吸器使用，其處置符合醫療常規，並無延誤治療。」（見鑑定意見㈢⒎⑵）。
⑷、「⑴臨床上，針對輕度早產兒呼吸窘迫症候群，只要給予適當
之氧氣治療（如氧氣面罩、鼻管或正壓通氣等）大部分可獲得改善，嚴重呼吸窘迫導致呼吸衰竭時，則需要置放氣管內管。本案嬰兒自105年4月16日01：02轉入加護病房，至當日
07：35置放氣管內管期間，經皮血氧飽和度監測值為92%〜97%(參考值85％〜95％)，並無缺氧情形，醫師針對嬰兒輕度呼吸窘迫症候群（RDS1〜2度）及呼吸暫停等病症，持續使用經鼻間歇正壓通氣及處方刺激呼吸之藥物治療並密切觀察治療效果，及因應臨床變化調整呼吸器設定，嗣因於06：30〜07：00嬰兒仍有呼吸暫停情形，故於07：35置放氣管內管合併呼吸器使用，符合醫療常規，並無延誤之處。②依文獻報告（被告附件3-6｛即美國兒科醫學會對表面張力素之使用建議｝)，出生週數小於30過且因嚴重呼吸窘迫而須使用呼吸器之早產兒，應於初步穩定後給予表面張力素治療。本案嬰兒出生過數已達33週，呼吸窘迫症侯群1〜2度，僅給予適當呼吸器輔助呼吸，通常即可以獲得改善，故醫師未使用表面張力素治療，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒎⑴①②）。
５、依鑑定意見以下各節，可知被告Ａ１４於105 年4 月16日07：35為原告甲○○置放氣管內管合併呼吸器使用後，原告甲○○血液中酸鹼值與二氧化碳分壓恢復正常，且4月17日05：00追蹤胸部X光檢查結果呼吸窘迫情形改善，經皮血氧飽和度可維持96～100%，故於當日10：50醫囑移除氣管內管，改以經鼻間歇正壓通氣治療，再於12：05調整為鼻導管連續正壓通氣，符合醫療常規，且在移除氣管內管後48小時內，並無呼吸症狀，無重新置放氣管內管之必要；又於105年4月22日00：
00呼吸器設定已調降至FiO221%，相當於大氣中氧氣濃度，血液酸鹼值及二氧化碳分壓亦有明顯改善，且呼吸及血氧飽和度97〜100%均維持正常，故於當日09：00移除呼吸器，改為鼻導管給氧，再觀察適應情形逐漸改為室內空氣給氧（ro
om air），符合醫療常規，嗣於4月24日雖發生10次呼吸暫停及心搏過緩情形，惟不需治療均可回復正常，且4月25日0
0：00起至12：00間未再發生呼吸暫停或心搏過緩，故於105年4月25日中午後轉出加護病房，符合醫療常規：
⑴、「⑴置放氣管内管治療係將氣管内管經由口腔或鼻腔，穿過喉
嚨、聲門及聲帶進入氣管深處，再利用呼吸器將空氣及氧氣送進肺部，惟置放氣管内管時間過久容易造成口腔或鼻腔潰瘍、出血，甚至引起感染、氣管狹窄、聲道受損等併發症，故置放氣管内管後病情改善即可拔管。本案105年4月16日07：35嬰兒接受置放氣管内管後，血液中酸鹼值與二氧化碳分壓恢復正常（01：00之pH為7.426、pCO2為33.6 mmHg)，且4月17日05：00追蹤胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形改善，兼經皮血氧飽和度可維持於96〜100%，故醫師於當日10：50醫囑移除氣管内管，改以經鼻間歇正壓通氣治療，再於12：05分調整為鼻導管連續正壓通氣(Nasal Prong with CPAP)使用，其處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒏⑴）。
⑵、「⑵①臨床上，呼吸器可提供21%〜100%之氧氣濃度(FiO2)，早
產兒呼吸速率使用40〜60次/分，起始吸氣壓力（PIP)使用20〜40cmH2O，吐氣末壓力 (PEEP)使用4〜7 cmH2O。本案依移除氣管内管前之呼吸器設定參數及血氧飽和度監測結果，嬰兒於呼吸器低度支持下（FiO2：23%，Rate：10次/分，PIP/PE
EP：20/5cmH2O)，即可維持自發性呼吸（27〜50次/分）及正常血氧飽和度（96〜100%)，故105年4月17日10：50醫師醫囑移除氣管内管，改以經鼻間歇正壓通氣治療，其處置符合醫療常規。②依病歷紀錄，105年4月17日10：50嬰兒於移除氣管内管後48小時内（即至4月19日10：50)，並無血氧降低（血氧飽和度維持90%以上，參考值85%〜 95%)或二氧化碳堆積（二氧化碳分壓29.5〜35.7 mmHg，參考值為27〜40 mmHg)等呼吸衰竭症狀，故無重新置放氣管内管之必要。」（見鑑定意見㈢⒏⑵）。
⑶、「⑴經鼻間歇正壓通氣（NIPPV)係用於治療輕、中度呼吸图難
，若呼吸狀況改善，可逐漸降低各項參數設定，移除的時機依臨床狀況整體判斷。若以呼吸器設定而言，當FiO2<30%、PIP<14cmH20、PEEP<5cmH2O、Rate<15次分，且血液氣體分析結果在可接受範圍內，即可考慮移除。本案105年4月22日
00：00嬰兒之呼吸器設定已調降至FiO2：21%(相當於大氣中氧氣濃度），Rate：0次/分，PIP：0cmH2O、PEEP：4cmH2O，之後追縱微血管血液氣體分析結果之酸鹼值（pH：7.422)及二氧化碳分壓（pCO2：33.5mmHg)亦有明顯改善，且移除呼吸器前之呼吸（39〜54次/分）及血氧飽和度（97〜100%)均維持正常，故當日9：00醫師移除呼吸器，改為鼻導管給氧（1公升/分），並逐漸調降給氧流量（09：30降為0.5公升/分），經觀察嬰兒適應良好後，始於10：50改成室内空氣給氧（room air)，其臨床處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒐⑴）。
⑷、「⑴早產兒呼吸窘迫症候群，依胸部X光檢查影像之變化可分
為一～四級（度），級（度）數越高代表病情越嚴重。⑵依病歷紀錄，105年4月16日嬰兒接受胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫症候群1〜2度，隔日即4月17日胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形改善，之後因臨床症狀逐漸改善，故未再持續追蹤胸部X光檢查。⑶臨床上，輕度早產兒呼吸窘迫症候群，只要給予適當之氧氣治療（如氣氣面罩、鼻管或正壓通氣等），大部分可獲得改善。本案105年4月16日01：02嬰兒轉入加護病房後即接受經鼻間歇正壓通氣，02：15經胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫症候群1〜2度，嗣於07：35因頻繁出現呼吸暫停現象，置放氣管內管合併呼吸器使用，4月17日05：00追蹤胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形已有效改善，醫師之處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈣⒎⑴⑵⑶）、「⑴依病歷紀錄，嬰兒呼吸窘迫症候群經治療後症狀改善，並於105年4月22日順利移除呼吸器，直接呼吸室內空氣（room air)，顯見當時其呼吸窘迫症候群已經症癒。」（見鑑定意見㈣⒍⑴）。
⑸、「⑴①依病歷紀錄，105年4月24日嬰兒發生10次呼吸暫停及心
搏過缓情形，惟不需治療均可回復，且血氧飽和度維持正常（94%〜100%)，並無實施動脈血液氣體分析之必要，醫師持續密切觀察及照護，符合醫療常規。②新生兒加護病房收治對象以需要重症照護之早產兒及新生兒為主，適應症包括出生體重小於1500公克、出生週數小於32週、有呼吸窘迫症狀而需使用經鼻正壓呼吸或呼吸器者、敗血症或腦膜炎、休克、器官衰竭或需緊急手術之先天性異常等。本案嬰兒出生週數已達33週，體重1978公克，於105年4月22日10時50分改成room air後，已達轉出加護病房標準，醫師持續觀察數日確認其生命徵象均呈穩定，故於當日醫囑轉出加護病房，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒑⑴）、「⑵③105年4月22自嬰兒改成room air後，生命徵象穩定，4月24日雖發生10次呼吸暫停及心搏過緩情形，惟不需治療均可回復正常，且4月25日00：00起至12：00間未再發生呼吸暫停或心搏過緩，故4月25日中午後醫師醫囑轉出加護病房，其處置符合醫療常規。」（見鑑定意見㈢⒑⑵③）。
㈣、原告主張：原告甲○○生產後於產房及加護病房之多項醫療疏失造成缺氧，這些缺氧狀況都與腦室旁白質軟化症（PVL）有關云云。經查：
１、原告甲○○於加護病房期間，曾於105 年4 月16日21：00、4月18日15：30、4 月16日16：00為腦部超音波檢查，3次檢查結果均發現腦室旁回音加強（PVE)及腦室內出血（IVH)，4月18日、4月20日之腦部病灶相較於4月16日之檢查結果無明顯變化，嗣於105年5月9日腦部超音波檢查結果，已無腦室內出血（IVH)情形，惟周腦室變大，經診斷為腦室旁白質軟化症（PVL）等情，有原告甲○○之病歷資料可稽（見外放證物箱；並參醫審會鑑定書之案情概要欄所載）。
２、依鑑定意見以下各節，可知原告甲○○在產房產出後（出生1分鐘時）雖無自主呼吸，惟經被告Ａ１４給予復甦處置後，已成功恢復自主呼吸，嗣原告甲○○雖經診斷有輕度呼吸窘迫症候群（RDS1〜2度）、酸血症、早產兒呼吸暫停等病症，惟並無持續低血氧、明顯缺氧之情形，難認其腦部損傷與出生後之呼吸照護造成缺氧有關；又原告甲○○於000 年0 月00日出生當日21：00（即出生後8小時許）之腦部超音波即顯示有腦室旁回音加強（PVE）現象，而一般腦部發生缺氧缺血損傷後，可經由超音波檢查發現腦室旁回音增強之時間，有可能於24小時以內，且早產兒之腦病變除缺氧外，尚有其他可能原因，未能排除於出生前腦部已有發生損傷之情形：
⑴、「⑴①...本案嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通
氣治療後恢復自主呼吸，雖5分鐘時呼吸慢而不規則，仍代表嬰兒對正壓通氣處置有反應，故嬰兒出生1分鐘至5分鐘期間，醫師選擇持續使用正壓通氣治療之處置，符合醫療常規。」（見鑑定意見㈡⒉⑴①）、「⑵②...本案嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經正壓通氣治療後症狀改善，於出生第10分鐘之Apqar score已達7分，顯見急救措施已成功。」（見鑑定意見㈡⒉⑵③）、「⑵②...嬰兒出生時無自發性呼吸且肌張力低，經持續正壓通氣治療後症狀改善，於01：02轉入新生兒加護病房照護，轉入後經皮血氧飽和度（SAT)監測值為92%，介於正常範圍内(參考值85%〜95%)...」（見鑑定意見㈡⒈⑵②）。「⑴①...本案嬰兒自105年4月16日01：02轉入加護病房，至當日07：35置放氣管內管期間，經皮血氧飽和度監測值為92%〜97%(參考值85％〜95％)，並無缺氧情形，醫師針對嬰兒輕度呼吸窘迫症候群（RDS1〜2度）及呼吸暫停等病症，持續使用經鼻間歇正壓通氣及處方刺激呼吸之藥物治療並密切觀察治療效果，及因應臨床變化調整呼吸器設定，嗣因於06：30〜07：00嬰兒仍有呼吸暫停情形，故於07：35置放氣管內管合併呼吸器使用，符合醫療常規...」（見鑑定意見㈢⒎⑴①）、「⑴...。本案嬰兒為出生週數33週之早產兒，出生後血液氣體分析雖有酸血症，惟所需之呼吸器氧氣濃度（FiO2）設定30%以內能維持床邊連續血氣監測（SAT)大於90%且胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫症候群RDS僅為一至二度...」（見鑑定意見㈣⒏⑴）、「⑵①...本案依移除氣管内管前之呼吸器設定參數及血氧飽和度監測結果，嬰兒於呼吸器低度支持下（FiO2：23%，Rate：10次/分，PIP/PEEP：20/5 cmH2O)，即可維持自發性呼吸（27〜50次/分）及正常血氧飽和度（96〜100%)，故105年4月17日10：50醫師醫囑移除氣管内管，改以經鼻間歇正壓通氣治療...②依病歷紀錄，105年4月17日
10：50嬰兒於移除氣管内管後48小時内（即至4月19日10：50)，並無血氧降低...」（見鑑定意見㈢⒏⑵①②）。「⑴...本案105年4月22日00：00嬰兒之呼吸器設定已調降至FiO2：21%(相當於大氣中氧氣濃度）...移除呼吸器前之呼吸（39〜54次/分）及血氧飽和度（97〜100%)均維持正常，故當日9：00醫師移除呼吸器，改為鼻導管給氧（1公升/分），並逐漸調降給氧流量（09：30降為0.5公升/分），經觀察嬰兒適應良好後，始於10：50改成室内空氣給氧（room air)...」（見鑑定意見㈢⒐⑴）、「⑴①依病歷紀錄，105年4月24日嬰兒發生10次呼吸暫停及心搏過缓情形，惟不需治療均可回復，且血氧飽和度維持正常（94%〜100%)...」（見鑑定意見㈢⒑⑴）、「⑵③105年4月22自嬰兒改成room air後，生命徵象穩定，4月24日雖發生10次呼吸暫停及心搏過緩情形，惟不需治療均可回復正常，且4月25日00：00起至12：00間未再發生呼吸暫停或心搏過緩...」（見鑑定意見㈢⒑⑵③）。
⑵、「⑵②...腦室旁白質軟化症係指腦組織缺氣或血流量不足，導
致腦室周圍大腦白質發生凝固性懷死。本案105年4月16日嬰兒出生後雖有頻繁出現呼吸暫停現象，惟血氧飽和度均維持正常，並無明顯缺氧情形，故與其發生腦室旁白質軟化症應無因果關係。」（見鑑定意見㈣⒐⑵②）。
⑶、「⑴③超音波檢查結果發現腦室旁回音增強（PVE)僅能臆斷腦
部組織受損，此腦室旁回音增強（PVE)有些後續會自然消失，未必均會發展成腦室旁白質軟化症（PVL)，若損傷導致腦室旁之大腦白質發生凝固性壞死，腦室旁回音增強持續明顯並形成空洞化，則發展為腦室旁白質軟化症。④一般腦部發生缺氧缺血損傷後，超音波影像檢查可偵測到變化之時間，並無定論，與損傷程度等因素均有關。大約24〜48小時後可經由超音波檢查發現腦室旁回音增強（PVE)，惟亦有可能更早發生或更晚方可偵測到。」（見鑑定意見㈢⒑⑴③④）、「⑵依國際期刊「發展醫學及兒童神經學」報告（被告附件3-17)，早產兒之腦病變未必為缺氧發生之後遺症；臨床上，產前胎兒窘迫、胎盤早期剝離或產後敗血症、心血管不穩定等因素亦可能引起腦病變，故前述文獻報告見解舆醫療實務情形相符。⑶醫學上，早產兒腦室旁白質軟化症亦為腦病變之一種樣態表現。」（見鑑定意見㈣⒑⑵⑶）。
㈤、綜上各節所述，被告Ａ１４在原告甲○○出生時為第3年住院醫師且已完成新生兒高急救命術訓練，故可於產房獨自診斷處置早產新生兒，並無原告所指資深醫師被告Ａ１３應到場而未到場之情形；又原告甲○○於產房內所受照護治療（使用正壓通氣、未置放氣管內管及使用表面張力素）、於加護病房內所受照護治療（移動及監測方式、使用正壓通氣等輔助呼吸方式、給予碳酸氫鈉及氨基非林Aminophylline等藥物、未使用表面張力素、移除氣管內管及呼吸器之時機等），均無違反醫療常規，且原告甲○○腦室旁白質軟化症之損傷，尚難認與其出生後之呼吸照護造成缺氧有關等情，業經醫審會鑑定在案。按衛福部依醫療法第98條第2 項授權訂定之「醫療糾紛鑑定作業要點」第4點規定：「本部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交本部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見。」、第16點規定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定。」，可知醫審會係由主管機關召集專家組成之中立單位，基於臨床醫學專業並經委員會開會審議後始作成判斷，鑑定書所據之事實與原告之病歷資料並無不合，並詳為論述判斷之理由，而於就特定事實涵攝是否符合醫療常規時如有引用相關文獻，亦在鑑定書內陳明所引用之該文獻見解是否與醫療實務、臨床實務相符，當得為認定本件醫療行為並無違反醫療上必要之注意義務及臨床專業裁量而無醫療過失，且與原告甲○○腦室旁白質軟化症之損傷間亦無相當因果關係之依據。
㈥、原告雖質疑：醫審會鑑定書引用被告提出之「美國兒科醫學會針對表面張力素之使用建議」（被告附件3-6）（見本院醫字卷㈡第243至252頁），表示出生週數小於30週才需要使用表面張力素，斷章取義，忽略全文本意云云。查原告固以上開「美國兒科醫學會針對表面張力素之使用建議」文獻上載有「現在世界廣泛普遍使用INSURE 策略」等語，而INSUR
E 代表著插管INtubation +使用表面張力素SURfactant+拔管Extubation，及該文獻載有「在患有呼吸窘迫症候群之早產兒族群，預防性或是救援性地補充表面張力素，可降低呼吸窘迫候群、氣漏症及死亡之發生率」、「出生週數小於30週且因嚴重呼吸窘迫症候群而需要侵入性呼吸器支持的早產兒，應在初始穩定後，給予表面張力素」、「在早產兒族群，於出生後立刻使用非侵入連續性陽壓支持，後續再視情況決定是否使用表面張力素，應視為常規插管及預防性或早期使用表面張力素之替代方案。」等語，認可知在患有呼吸窘迫症候群之早產兒族群，預防性或是救援性地補充表面張力素可降低呼吸窘迫候群，且常規作法是插管及使用表面張力素等情（見本院醫字卷㈣第201至202、216頁）。惟該文獻所載之「廣泛普遍使用INSURE策略」、「常規插管及預防性或早期使用表面張力素」部分，並未指明係指何種程度之早產兒呼吸窘迫症候群；且醫審會鑑定意見認本案未使用表面張力素並不違反醫療常規，其判斷重點非僅在於原告甲○○之出生週數超過30週，亦包括被告Ａ１４施以正壓通氣治療後，原告甲○○之呼吸、血氧、心跳等均有明顯改善，而原告甲○○所患輕度呼吸窘迫症、酸血症、早產兒呼吸暫停等病症，亦只需給予適當呼吸器輔助，並無明顯缺氧問題，因認臨床上並無絕對需要置放氣管內管或使用表面張力素等情（見前述鑑定意見㈡⒌⑵①、㈢⒎⑴②、㈣⒊③、㈣⒏⑴），原告逕謂醫審會鑑定書表示出生週數小於30週才需要使用表面張力素而違反該文獻之文意，尚有誤會。
㈦、原告雖再提出其他醫學文獻資料，聲請重新鑑定（見本院醫字卷㈣第88至286、342至363頁）。惟原告聲請重行鑑定之問題部分，業經醫審會根據原告之病歷資料，綜合臨床症狀變化與被告醫師之醫療處置內容，對於被告醫師之醫療行為是否符合醫療常規為判斷而已詳為回覆在案，且臨床上符合醫療常規的處置方式當非僅只一種，俾由醫師因應臨床狀況而有裁量空間，尚難以有其他醫學文獻資料所載之某種處置方式，即排除他種處置方式之合理性；又原告新增詢問之問題部分，幾為單純詢問某醫學文獻內容是否符合醫療常規，而非針對特定醫療事實請專業機構提供是否符合醫療常規之判斷意見，與鑑定之目的未合，是難認有重新鑑定之必要。
㈧、原告所質下述各節，及另聲請傳訊被告Ａ１４及小兒科護理師黃湘鈞、阮美幸，難認有據：
１、原告雖質稱：原告甲○○出生時正常啼哭，出生1分鐘時的愛普格分數不可能降至2分，愛普格評分表記載不實；又00：42出生，01：02送回加護病房，01：11血液氣體分析竟嚴重到由呼吸性酸血症惡化至代謝性酸血症，顯見出生10分鐘時不可能復甦成功而為愛普格7分，若成功復甦就不會惡化至代謝性酸血症，原因就是因為從產房起正壓通氣（PPV）無法滿足原告甲○○之氧氣需求云云。惟查，原告所舉之「生產評估紀錄表」為產科人員製作，其上雖有記載「新生兒啼哭時間：2016/04/16 00：42」，但亦有記載「Apgar Score：一分鐘：2、五分鐘：3 、十分鐘：7」、「親子肌膚接觸未執行原因：新生兒生命徵象不穩定」等語（見本院醫字卷㈡第206頁），且於出生當下縱有啼哭，不代表即得正常、持續為自發性呼吸（見前述鑑定意見㈡⒊⑶），尚難謂出生後1 分鐘的愛普格分數不可能為2分、愛普格評分表記載不實；又原告甲○○於01：02轉入加護病房後，經皮血氧飽和度監測值（以血氧機監測血氧飽和度）為92%，介於正常範圍内，且雖陸續經診斷有輕度呼吸窘迫症候群（RDS1〜2度）、酸血症、早產兒呼吸暫停等病症，惟並無明顯缺氧情形（見前述鑑定意見㈡⒈⑵②，及㈢⒎⑴①、㈢⒎⑵、㈣⒏⑴、㈣⒐⑵②），尚難以加護病房之血液檢測顯示有酸血症，即謂於產房並未復甦成功、出生後10分鐘的愛普格分數不可能為7分、愛普格評分表記載錯誤。
２、原告雖質稱：早產兒呼吸窘迫症候群必須做動脈血液氣體分析，依護理紀錄、治療紀錄、病程紀錄都顯示原告甲○○是採樣動脈血液，且血氧數據都不合於動脈血液標準，而被告雖表示是微血管血，但微血管血無法看出動脈是否缺氧，無法做出正確處置，毫無意義云云。查原告所舉之原告甲○○於加護病房之病歷資料所載之抽血紀錄，固有「ABG」（動脈血液氣體分析之縮寫）、「追蹤GAS」等字樣（見本院醫字卷第㈡第216-1至216-5頁），然依加護病房特殊護理紀護單之血液氣體分析熱感印紙紀錄，就各次血液氣體分析實際採集檢體，除4月16日16：59該次標示係採取靜脈血（Venous）外，其餘均標示為微血管血液（Capillary)（見本院醫字卷㈠第180至203頁），顯見實際所採血液氣體分析檢體並非動脈血液，洵屬明確；又原告甲○○之呼吸窘迫症候群僅屬輕度，且臨床上，新生兒因血管細小，不易由動脈採血，故使用腳跟採血之微血管血或靜脈血代替動脈血進行血液氣體分析，並輔以床邊連續血氧監測數值評估臨床狀況，而床邊血氧監測儀無侵入性，並可快速且連續動態觀察血氧飽和度變化，故臨床普遍應用床邊連續血氧值判定新生兒之氧合狀態，另血液中酸鹼值（PH）不易受血管分布與血液循環影響，故由腳跟採取微血管血液進行血液氣體分析，可判定有無酸血症（見前述鑑定意見㈢⒈⑵⑶、㈢⒐⑵③④），顯見縱未採取動脈血而以微血管血等代替，並以床邊連續血氧監測值（經皮血氧飽和度監測值）評估臨床狀況，不影響對於血氧狀態及血液中酸鹼值之監測，非如原告主張即無法作出正確醫療處置。
３、原告雖質稱：原告甲○○母親於榮總安胎住院至生產時，共計139日，並無任何可能造成原告甲○○腦室旁白質軟化症的病歷紀錄，且原告甲○○於出生正常啼哭，即表示出生前及出生當下是正常，可知其腦室旁白質軟化症完全是生產後醫療疏失所造成云云。查原告甲○○母親於104年11月29日（13週又1天）因先兆性流產合併子宮頸閉鎖不全住院安胎，於12月1日接受子宮頸環紫術，之後持續住院安胎至生產，而原告甲○○出生前胎音曾發生3次短暫降速至60〜70次/分，惟給予氧氣使用、調整黏滴及協助左側臥等處置後，均可回復正常，是難據此認定與其出生後確診之腦室旁白質軟化症有所關聯，固另經醫審會鑑定在案（見鑑定意見⒋⑵⑵），惟按醫療行為與病人之損傷間因果關係之存否，原則上由請求損害賠償之病人負舉證責任，僅於醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，始歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書規定發生舉證責任轉換之效果（最高法院106年度台上字第227號判決意旨參照），而本件如前述被告醫師就原告甲○○產出後之醫療處置，並無違反醫療上必要之注意義務及臨床專業裁量而難認有醫療過失、可歸責之重大瑕疵，則關於原告甲○○腦室旁白質軟化症之發生原因縱有未明，亦難因舉證責任轉換而由被告醫師承擔不利益，遽認醫療行為與病人之損傷間有因果關係存在。
４、原告另聲請傳訊被告Ａ１４及小兒科護理師黃湘鈞、阮美幸為證人，以證明原告甲○○之血液氣體分析究是動脈血還是靜脈血、產房急救情況、愛普格分數真實性、送回加護病房時臨床狀況，及被告Ａ１４於急救時是否有助手及由其打電話予何人等。惟本件如前述於產房及加護病房之處療處置，業已載明於病歷資料，另無論被告Ａ１４於產房對原告甲○○為醫療處置時，是否有其他人員在場協助，並不影響前述被告Ａ１４當時具有可獨自診斷處置早產新生兒之資格並應就此負責之事實，是尚難認有傳訊之必要。
四、關於被告醫師是否成立共同侵權行為、被告醫院是否成立僱用人之侵權責任：
被告Ａ１４可於產房獨自診斷處置早產新生兒原告甲○○，並無原告所指資深醫師被告Ａ１３應到場而未到場之情形；又原告甲○○產出後於產房及加護病房之醫療處置，均無違反醫療上必要之注意義務及臨床之專業裁量，而難認有過失，且與原告甲○○腦室旁白質軟化症之損傷間，亦無相當因果關係，業如前述，則無論被告Ａ１４或被告Ａ１３均無應負侵權行為責任之原因事實，自不成立共同侵權行為，被告醫院亦無僱用人之連帶侵權責任。
五、從而，原告提起本件訴訟，依民法侵權行為之法律關係，請求被告賠償如其聲明所示之金額，無從准許。
六、本件原告之訴為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法核與判決結果不生影響，不另一一論述。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 2 月 14 日
民事第二庭 法 官 孫曉青以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 2 月 14 日
書記官 曾琬真