臺灣士林地方法院民事判決108年度醫字第7號原 告 李義松（兼黃金蓮之承受訴訟人）0000000000
李冠霖（兼黃金蓮之承受訴訟人）000李玉琴（兼黃金蓮之承受訴訟人）李玉雲（兼黃金蓮之承受訴訟人）李宜臻（兼黃金蓮之承受訴訟人）0前5人共同訴訟代理人 張本皓律師複代理人 羅敏嘉律師被 告 國防醫學院三軍總醫院0000000法定代理人 王智弘被 告 張程光 00000000000
孔繁師 00000郭家宏 00000王櫻蓓 000邱宥姍林靖軒黃劭英 000曾偉誠00李卓豪 00黃柚馨 0張凱翔蔡宜達前十三人共同訴訟代理人 韓世祺律師
馬傲秋律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國110年10月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168條、第175條分別定有明文。本件原提起訴訟之原告黃金蓮於訴訟繫屬中之民國109 年4月4日死亡，而其全體繼承人為原告李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻（下均逕稱其姓名，合稱為原告），此有黃金蓮死亡證明書、戶籍謄本等為證（見本院卷二第17頁、調解卷第53頁），並據李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻聲明承受訴訟（本院卷二第8頁至第16頁），於法核無不合，自應准許。
二、次按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。前項規定，於有訴訟代理人時不適用之。又前開所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項分別定有明文。本件訴訟原告起訴時被告國防醫學院三軍總醫院（下稱被告醫院）之法定代理人原為蔡建松，於109年7月30日變更為王智弘，並聲明承受訴訟等情，有民事聲明承受訴訟狀、國防部109年7月30日國人管理字第10901559704號令在卷可稽（本院卷二第117頁至第118頁、第120頁至第121頁），核與前開規定相符，應予准許。
三、復按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2款、第3款、第4款定有明文。本件起訴時原就黃金蓮請求部分先位依民法第224條、第227條、第227條之1準用第193條第1項及第195條第1項；備位依民法第184條第1項前段、第184條第2項、第185條第1項前段、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項，其餘原告除依黃金蓮備位請求權基礎，另依民法第195 條第3 項準用第1 項規定提起本件訴訟，並聲明：㈠被告醫院、被告張程光、孔繁師、郭家宏、王櫻蓓、邱宥姍、林靖軒、黃劭英、李卓豪、曾偉誠、黃柚馨、張凱翔、蔡宜達（下均逕稱其姓名）應連帶給付黃金蓮新臺幣（下同）774萬5,020元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依年息百分之5計算之利息。㈡被告醫院、張程光、孔繁師、郭家宏、王櫻蓓、邱宥姍、林靖軒、黃劭英、李卓豪、曾偉誠、黃柚馨、張凱翔、蔡宜達應連帶給付黃金蓮、李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人各100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依年息百分之5計算之利息。嗣黃金蓮於109 年4 月4日死亡，其餘原告即黃金蓮之承受訴訟人於109年5月22日以書狀變更請求權基礎及訴之聲明如下所示（本院卷二第8頁至第16頁）。經核上開訴之變更，均本於與原起訴主張內容之同一事實，與原請求基礎之訴訟資料、證據資料均得相互援用，堪認屬請求之基礎事實同一，並擴張或減縮應受判決事項之聲明，且於訴訟繫屬中因黃金蓮死亡致有情事變更之情事，是以就原告上開訴之變更追加，均應予以准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、被告張程光為放射診斷科醫師、孔繁師、郭家宏為醫事放射師、王櫻蓓、邱宥姍、林靖軒、黃劭英為護理師、李卓豪為內科醫師、曾偉誠為麻醉科醫師、黃柚馨為護理師、張凱翔為放射診斷科醫師、蔡宜達為急診醫學科醫師(下合稱被告張程光等12人)，前述醫療人員為下述醫療行為時，均受僱於被告醫院。
㈡、黃金蓮於106 年3 月7日（下述醫療行為未註明日期者均為同日）10時50分許，於被告醫院內湖總院電腦斷層室（下簡稱CT室）由放射診斷科主治醫師張程光進行電腦斷層導引式切片檢查（下稱系爭檢查），並由醫事放射師孔繁師從旁協助，黃金蓮於10時58分36秒第五次進入斷層掃瞄機後，於10時58分59秒許開始出現異常痛苦、掙扎、手部抖動等症狀，張程光於10時59分32秒自黃金蓮背部拔針時，竟溢出大量鮮血，詎張程光及孔繁師見狀仍未停止系爭檢查，實行急救，而由張程光將針頭重行插入出血處，繼續實施系爭檢查，嗣於11時00分03秒，再由孔繁師按壓斷層掃瞄機之按鈕，將黃金蓮再次送進斷層掃瞄機，隨後黃金蓮出現大幅度喘氣等呼氣困難動作，最終失去意識。嗣於11時04分18秒，黃金蓮之血氧濃度掉到28，11時04分19秒時更只剩5，始由郭家宏按下急救鈴。嗣張程光、孔繁師及其餘被告開始陸續進入CT室協同急救。然自11時05分32秒時起至11時12分38秒止，氧氣管自牆壁之供氧設備，共計脫落9次，於11時13分28秒氧氣管第10次脫落後，竟無人發現，迄至11時21分49秒始發現接回，然黃金蓮已有超過8分多鐘，未有純氧供應。另自11時04分19秒，郭家宏按下急救鈴時起，被告等竟過10分鐘後，始於11點14分21秒開始插管，亦有延誤急救之醫療過失，遑論於插管後，於11點24分15秒至11點32分57秒間氧氣管仍陸續有7次脫落，中斷黃金蓮之氧氣供應，致使黃金蓮受有缺氧性腦病變等傷害，成為植物人之狀態，嗣後於109年4月4日死亡。
㈢、各被告之侵權行為，分述如下：⒈張程光部分：
⑴未終止檢查：自10時58分58秒許，黃金蓮出現頭部癱軟、掙
扎、大聲呻吟等舉，且張程光於10時59分30秒拔出黃金蓮背部之同軸定位針後，黃金蓮背部即開始溢血，張程光竟不顧黃金蓮異常之疼痛反應、大量出血等臨床症狀，未立即拔針終止穿刺並通知麻醉醫師緊急進行雙腔氣管內管插管，仍將切片針刺入黃金蓮背部約三秒，甚至於拔出切片針後再將同軸定位針刺入黃金蓮背部，前後拔針、刺針高達四次。後又在旁處理穿刺物品，更於11時00分05秒再度讓黃金蓮進入電腦斷層掃描機內，遲至11時01分12秒始中止檢查。張程光無視黃金蓮之異常臨床症狀，未中止檢查，反而在旁繼續處理穿刺物品，甚至讓黃金蓮再度進入電腦斷層掃描機內之行為，有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵延誤急救：黃金蓮於11時01分12秒中止檢查時，已失去意識
，無自行移動能力，張程光亦於11時02分07秒許將黃金蓮翻身推上病床，並於11時02分36秒擦拭黃金蓮口鼻之血跡，張程光顯已明知黃金蓮身體狀況極度危殆。詎張程光竟將情況危急之黃金蓮棄之不顧，逕自於11時03分05秒離開CT室，甚至於11時03分43秒生命監測器發出連續警示聲時再度離開CT室，直至孔繁師於11時04分36秒呼喊時，始返回CT室。張程光離開CT室期間，CT室內僅餘護理師林靖軒、放射檢查師孔繁師及郭家宏等人在場，欠缺具備高度醫學專業知識之人評估是否應呼叫急救小組，故自11時03分43秒生命監測器發出連續警示聲時起，至11時04分38秒按壓急救鈴止，已拖延1分鐘餘，顯有延誤急救之情事。
⑶未及時建立呼吸道：本件自11時04分38秒按急救鈴起算至11
時14分55秒置放氣管內管完畢為止，黃金蓮總計抽痰四次，可證黃金蓮之呼吸道遭血塊嚴重阻塞，應立即建立適當呼吸道以確保換氣。惟在場之張程光身為醫師，本應注意原證18緊急醫療救護單向技術操作規範並確保黃金蓮之呼吸道暢通，竟未於開始急救時，及時建立呼吸道，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。⑷未將掉落之氧氣管裝回：本件壁式氧氣供應器之氧氣管第9次
掉落期間為11時13分29秒起至11時21分48秒止。張程光於前開掉落期間內，曾五度進出CT室，且張程光並未負責急救之具體事項，顯有餘裕、且本應注意原證18緊急醫療救護單向技術操作規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑸製作不實之病歷紀錄：張程光於被證4放射診斷部病人安全及
異常事件紀錄與追蹤表之「處理方式」記載之本件歷程，與原證17之CT室錄影光碟所呈現事實不符。張程光於原證21電腦斷層掃描報告之記載亦過於簡陋，有諸多與事實不符、偏袒自身之處，恐有業務登載不實之虞。是張程光製作不實之病歷紀錄，造成原告之求償困難，違反醫師法第12條第1項之保護他人之法律。
⒉孔繁師部分：
⑴未中止檢查：張程光未中止檢查之侵權行為如前所述，斯時
孔繁師皆在現場協助張程光，且孔繁師職司放射檢查，同具遵守前揭醫療常規之注意義務，是其未中止檢查之行為，有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵延誤急救：11時01分33秒許，黃金蓮甫大量出血，孔繁師竟
無端將黃金蓮左手手指之生命監測器拔除，遲至11時03分31秒始重行裝回。而生命監測器於11時03分43秒重行接受訊號後，隨即發出連續警示聲。孔繁師無端於11時01分33秒拔除生命監測器，致現場醫護人員未能及時發現黃金蓮血氧過低且須急救，延遲至11時04分38秒始按壓急救鈴，延誤急救長達3分鐘，自屬違反醫療常規之過失侵權行為。
⑶未將掉落之氧氣管裝回：11時13分29秒氧氣管第9次掉落之際
，孔繁師亦身處CT室內，當應注意氧氣管遭踩落之情形；且孔繁師嗣後更於11時19分03秒至11時20分13秒間再度進入CT室，其並未負責急救之具體事項，顯有餘裕、且本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒊林靖軒部分：
⑴延誤急救：本件11時03分43秒生命監測器發出連續警示聲，
顯示黃金蓮身體狀況危急，且當時現場並無專業醫師，在場之護理人員林靖軒當應依護理人員法第26條規定，立即聯絡醫師；詎林靖軒竟未聯絡醫師，亦未先行按壓急救鈴，給予緊急救護處理。是林靖軒違反前揭法令，延誤急救，有過失侵權行為。
⑵未及時建立呼吸道：本件自11時04分38秒按急救鈴起算至11
時14分55秒置放氣管內管完畢為止，林靖軒為黃金蓮抽痰四次，可證黃金蓮之呼吸道遭血塊嚴重阻塞，實應立即建立適當呼吸道以確保換氣。惟林靖軒於11時12分14秒自置物櫃拿取氣管內管後，竟兀自處理其他事務，拖延1分鐘餘，遲至11時13分28秒始將氣管內管交付蔡宜達，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。⑶未將掉落之氧氣管裝回：前述11時13分29秒氧氣管第9次掉落
之際，林靖軒亦身處CT室內，且其所站立之位置為全體被告中最接近壁式氧氣管之處。又氧氣管第3次、第4次、第5次、第6次掉落時，皆為林靖軒負責將氧氣管裝回，可證林靖軒當知垂落地上之氧氣管線常遭其他被告踩踏致使掉落等節。林靖軒於氧氣管第9次掉落期間全程身處CT室內，又立於最靠近氧氣管之處，本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑷製作不實之護理紀錄：林靖軒於被證4放射診斷部病人安全及
異常事件紀錄與追蹤表之「事實經過說明」記載本件歷程與原證17之CT室錄影光碟所呈現事實不符。是林靖軒製作不實之護理紀錄，造成原告之求償困難，違反護理人員法第25條之保護他人之法律。
⒋張凱翔部分：
⑴未及時建立呼吸道：張凱翔於11時05分15秒進入CT室，其身
為醫師，本應注意前揭規範並確保黃金蓮之呼吸道暢通，竟未於急救前階段，及時建立呼吸道，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵未將掉落之氧氣管裝回：本件壁式氧氣供應器之氧氣管第九
次掉落期間為11時13分29秒起至11時21分48秒止，張凱翔於11時15分05秒至11時16分21秒亦身處CT室內，其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒌黃劭瑛部分：
未將掉落之氧氣管裝回：黃劭瑛於11時06分40秒將急救車推入CT室，氧氣管第9次掉落之際，黃劭瑛亦身處CT室內，當應注意氧氣管遭踩落之情形；且黃劭瑛嗣後更於11時14分44秒至11時16分21秒間、11時21分09秒再度進入CT室，詎其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒍邱宥姍部分：
未將掉落之氧氣管裝回：邱宥姍於11時13分29秒氧氣管第9次掉落之際，亦身處CT室內，且其先前亦曾將氧氣管拔下，並裝回氧氣管共計3次，當應注意氧氣管遭踩落之情形。況前揭氧氣管第9次掉落期間，邱宥姍除於11時17分54秒至11時18分21秒間，曾短暫離開外，其餘時間幾乎全程身處CT室內，詎其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒎郭家宏部分：
延誤急救：本件11時03分43秒生命監測器發出連續警示聲，顯示黃金蓮身體狀況危急，且當時CT室現場並無專業醫師，郭家宏當應依前揭法令，立即聯絡醫師；詎郭家宏竟僅持續拍打黃金蓮之肩膀，而未聯絡醫師，亦未先行按壓急救鈴，給予緊急救護處理。是郭家宏違反前揭規定，延誤急救，有過失侵權行為。
⒏李卓豪部分：
⑴未及時建立呼吸道：李卓豪於11時07分58秒進入CT室，其身
為急救小組醫師，本應注意前揭規範並確保黃金蓮之呼吸道暢通，竟未於急救前階段，及時建立呼吸道，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵未將掉落之氧氣管裝回：查氧氣管第7次掉落、第8次掉落皆
肇因於李卓豪踩過地上管線，且該2次掉落時，皆為李卓豪負責裝回氧氣管。可證李卓豪當知垂落地上之氧氣管線常遭其他被告踩踏，致使壁式氧氣供應器之氧氣管掉落等節。氧氣管第9次掉落之際，李卓豪亦身處CT室內，當應注意氧氣管遭踩落之情形；詎其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒐黃柚馨部分：
未將掉落之氧氣管裝回：黃柚馨於11時10分35秒進入CT室，氧氣管第4次、第5次掉落均係肇因其踩過地上管線。且11時13分29秒氧氣管第9次掉落，即肇因於11時13分27秒黃柚馨停止實施CPR胸部按壓時，自病床下至地面，左腳踩過地上之氧氣管，致牆上氧氣管掉落，斯時亦有明顯之漏氣聲響，黃柚馨當應注意氧氣管遭踩落之情形；詎其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒑曾偉誠部分：
⑴未及時建立呼吸道：曾偉誠身為麻醉科醫師，本應注意前揭
規範並確保黃金蓮之呼吸道暢通，詎其自11時11分52秒接手按壓甦醒球時，顯屬離黃金蓮最靠近、最能判斷其身體狀況之人，卻未指示其他醫護人員迅將氣管內管交付伊，遲至11時14分34秒始置放氣管內管，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵未將掉落之氧氣管裝回：11時13分29秒氧氣管第9次掉落之際
，曾偉誠亦身處CT室內，當應注意氧氣管掉落之情形。復曾偉誠於11時14分55秒置放氣管內管完畢後，為按壓甦醒球之人，詎其在按壓甦醒球之過程中，竟未注意甦醒球後方連接之儲氣袋呈現乾扁狀態。是曾偉誠未遵守前揭規範，亦未指示他人將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⒒蔡宜達部分：
⑴未及時建立呼吸道：蔡宜達身為醫師，本應注意前揭規範並
確保黃金蓮之呼吸道暢通，詎其於11時13分28秒自林靖軒手中拿取氣管內管後，竟未迅速將氣管內管交由麻醉科醫師進行插管程序，反係兀自處理其他事務，甚至拖延1分鐘餘，遲至11時14分30秒始將氣管內管交付曾偉誠，使黃金蓮長達10分鐘未能適當換氣，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。
⑵未將掉落之氧氣管裝回：11時13分29秒氧氣管第9次掉落之際
，蔡宜達亦身處CT室內，詎其本應注意前揭規範並確保供應純氧予黃金蓮，竟未將掉落之氧氣管裝回，致黃金蓮發生缺氧性腦病變，此行為有違醫療常規，屬過失侵權行為。⒓被告張程光等12人為本件醫療行為時，係受僱於被告醫院，
為被告醫院之履行輔助人，其等有上述之醫療過失，致黃金蓮大出血後腦部缺氧，成為植物人狀態，後於109年4月4日死亡，原告自得請求被告連帶賠償其等所受損害。
㈣、本件請求金額項目：⒈精神慰撫金部分：被告等不法侵害黃金蓮之身體、健康法益
，致黃金蓮罹患缺氧性腦病變，並因此死亡。李義松為黃金蓮之夫，從此夫妻乖離、而子女李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人再也無法與黃金蓮訴說種種，所面臨之傷痛，實難以言喻。是黃金蓮與原告等相互間夫妻、子女關係之親情、倫理及生活相互扶持與幫助之身分法益已受到侵害，其情節自屬重大。黃金蓮原依民法第195條請求200萬之精神慰撫金，既已起訴，依民法第195條第2項規定，得由黃金蓮之繼承人，即原告等五人所繼承。原告等五人則依民法第194條之規定，各請求100萬元精神慰撫金。
⒉黃金蓮之醫療費、醫療器材費用、看護費等支出，由原告等
五人支出，而李冠霖、李玉雲、李玉琴、李宜臻等四人同意將損害賠償請求權讓與李義松並由李義松統一受領，就各該費用說明如後：
⑴醫療費用部分：11萬1,026元。
⑵醫療器材費用部分：黃金蓮自106年4月22日起至108年1月31
日止（計649日），已為醫療器材支出5萬2,730元。按此比例計算，自108年2月1日至109年4月4日間（計429日）計支出3萬4,855元。是醫療器材費用總計為8萬7,585元。
⑶看護費用部分：黃金蓮自106年3月7日起至108年2月10日止，
已支出看護費、健保費、就業安定費、膳食費、加班費用共84萬6,450元。另自108年2月10日起至109年4月16日止，復支出看護費、健保費、就業安定費、膳食費、加班費用共49萬3,671元。是看護費用總計為134萬121元。
⑷殯葬費部分：李義松為黃金蓮支出殯葬費共計20萬650元。
㈤、本件雖囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行二次鑑定，作成第0000000號鑑定書，然醫審會仍未讀取CT室錄影光碟，逕依錯誤病歷紀錄及基礎事實進行鑑定，該鑑定意見難認可採。
㈥、為此，爰依民法第224條、第227條、第227條之1、第184條第1項前段、第184條第2項、第185條第1項前段、第188條第1項、第195條、第194條、第192條第1項、繼承及債權讓與等規定，提起本件訴訟。
㈦、聲明：⒈被告醫院、張程光、孔繁師、郭家宏、王櫻蓓、邱宥姍、林
靖軒、黃劭英、李卓豪、曾偉誠、黃柚馨、張凱翔、蔡宜達應連帶給付李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人
200 萬元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，依年息百分之5 計算之利息，並由李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人公同共有。
⒉被告醫院、張程光、孔繁師、郭家宏、王櫻蓓、邱宥姍、林
靖軒、黃劭英、李卓豪、曾偉誠、黃柚馨、張凱翔、蔡宜達應連帶給付李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人各100 萬元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，依年息百分之5 計算之利息。
⒊被告醫院、張程光、孔繁師、郭家宏、王櫻蓓、邱宥姍、林
靖軒、黃劭英、李卓豪、曾偉誠、黃柚馨、張凱翔、蔡宜達應連帶給付李義松173 萬9,382 元，及其中153 萬8,732 元部分從起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起，其中20萬650元部分自民事聲明承受訴訟暨準備（四）狀送達翌日起，皆至清償日止，依年息百分之5 計算之利息。
⒋原告等願供擔保，請准予宣告假執行。
二、被告答辯：
㈠、黃金蓮於進行系爭檢查時年約65歲，過去曾有肺癌手術病史，因先前開刀處持續疼痛不止，於106年3月6日至被告醫院門診求治，經醫師判斷懷疑腫瘤復發而入院接受治療，並建議進行系爭檢查，訴外人陳毅席醫師亦於106年3月6日下午4時許向黃金蓮及其家屬進行解說，尤其針對咳血或肺部出血症狀發生率約存有5%至15%，以及空氣栓塞有1%之發生率且可能存有生命危險等事項皆告知後，經黃金蓮本人簽署檢查說明暨同意書，翌日遂由張程光及孔繁師於106年3月7日上午10點30分許為黃金蓮進行系爭檢查。
㈡、進行系爭檢查至10時57分40秒時，張程光為黃金蓮調整同軸定位針進入黃金蓮肺部後，由於該項目檢查僅施打人體表層之局部麻醉，不能深入肺部，故受檢查人仍會感覺到些許疼痛，從而於10時59分11秒左右黃金蓮開始有呻吟及些許動作，至10時59分21秒時張程光及孔繁師即入內安撫黃金蓮、確認黃金蓮意識狀態清楚；由於黃金蓮之進針處有出血現象，而肺出血本即屬此種切片檢查之常見併發症（文獻記載發生率可達40%），只要病患意識清楚，仍可於止血後繼續進行檢查，張程光為進行止血，遂在10時59分31秒時抽出同軸定位針內針，放入切片針，再把內針套回。另在10時59分54秒時詢問並俯身查看黃金蓮狀況，獲黃金蓮回應而確認意識清楚後，又於11時00分30秒再次進行電腦斷層攝影，確認黃金蓮肺部出血範圍未再擴大，從而結束檢查。張程光、孔繁師無任何違反醫療常規之情而完成系爭檢查項目，難認有何疏失可言。
㈢、在11時0分41秒檢查完畢，嗣11時01分31秒及11時01分47秒張程光醫師又再次詢問黃金蓮確認其意識清楚後，開始將黃金蓮移至病床，過程中黃金蓮出現搖頭、手動、收右手等自主移動動作，且心跳、血氧皆呈現正常。
㈣、孔繁師在11時1分33秒許將黃金蓮左手手指生命監測器拔除，係因黃金蓮於移床前均有意識，生命徵象無不穩定情形，孔繁師故將其指夾移除以進行移床，嗣黃金蓮移至病床後，始出現意識逐漸虛弱之情形，故孔繁師於11時3分31秒再為其戴上生命監測器之指夾，屬符合醫療常規之舉，無延誤急救之情形。
㈤、移床後於11時03分49秒，生理監視器顯示黃金蓮血氧出現異常狀態（血壓95/88mmHg，血氧88%），並有咳血情形，張程光遂囑護理人員給氧，並從黃金蓮口腔中抽吸出血塊，以維持呼吸道暢通，均符合醫療常規。至11時04分38秒時呼喚病人無反應，在場之醫護人員遂按下科內急救鈴（壁式警鈴），並到放射室外撥打電話呼叫院內之99急救小組，符合醫療常規，無延誤治療之疑慮。在場之張程光、孔繁師、郭家宏、林靖軒同時持續為黃金蓮急救及以正壓甦醒球給氧等急救措施，然黃金蓮心跳速度逐漸變慢，在11時06分11秒時雖有一度恢復正常心跳，惟嗣後黃金蓮突然發生PEA（無效電生理）而成無心跳狀態，在場之醫護人員立即於11時07分15秒開始施行CPR急救，直至99急救小組人員陸續到場接手急救。
㈥、於該時輪值擔任99急救小組之成員為內科醫師李卓豪、麻醉科醫師曾偉誠、護理師黃柚馨，其他被告則是因正好在系爭CT室附近，義務至現場幫忙急救。李卓豪於11時08分到場隨即接手為黃金蓮進行CPR急救，11時10分39秒黃柚馨進入，並於11時11分01秒接手CPR急救，曾偉誠則於11時11分14秒時抵達現場，並準備進行插管作業，11時13分29秒為置入氣管內管而停止CPR，置入氣管內管後，於11時15分54秒繼續CPR，至11時18分31秒黃金蓮回復心跳故停止壓胸，過程中並持續以正壓復甦球給氧，直至11時19分30秒確認肺部有呼吸音，並於後續確認黃金蓮生命徵象恢復後，急救終告結束。惟在心跳停止期間縱使供應氧氣，但氧氣無法供給至大腦及其他重要器官，故其心跳回復後，產生缺氧性腦病變。
㈦、上開急救過程中，壁式氧氣管之接頭雖自11時5分31秒開始陸續發生脫落後又重新裝上情形，並自11時13分29秒左右掉落，然急救現場本即無專人負責看管氧氣管線，倘在場任何人員一旦發現氧氣接頭脫落，均會立即接上。因現場醫護人員均專注於急救工作，尤其優先恢復心跳以進行體循環，故未立刻發現接頭脫落狀況，且急救現場設備之完善非急救小組所能兼顧。然該段氧氣管之接頭脫落期間，即使未能供給100%全氧，仍是以空氣中之氧氣（大氣中氧氣濃度約20.9%）給氧，且醫護人員已抽吸出血塊排除呼吸阻礙、進行插管建立呼吸道，故黃金蓮應可持續獲得足夠氧氣，被告等之處置過程符合急救之醫療常規，並無過失。而是否維持使用100%純氧，亦與病患之預後無顯著關聯，不應認張程光、孔繁師、林靖軒、張凱翔、黃劭瑛、邱宥姍、李卓豪、黃柚馨、曾偉誠、蔡宜達因而構成疏失。此外邱宥姍在11時5分31秒主動將氧氣管取下再重新裝上，是為使氧氣管線通暢而在順理氧氣管線，並無任何損壞之情形。
㈧、有關原告主張張程光、林靖軒、張凱翔、李卓豪、曾偉誠、蔡宜達等未及時建立呼吸道一節，由於張程光已呼叫99急救小組，而小組成員中有麻醉科醫師，專精氣管插管，且黃金蓮的脖子較短，評估為困難插管病人，倘貿然由放射科團隊自行插管，可能造成氣管攣縮，增加後續插管的困難，而麻醉科醫師曾偉誠也在接到呼叫後迅速於11時11分14秒抵達急救現場，並於11時13分29秒開始進行插管，難認有原告所指摘未及時建立呼吸道之疏失。
㈨、被證4「放射診斷部病人安全及異常事件記錄與追蹤表」乃醫療人員於急救事件結束後，就事件重要經過再行簡要記載，非根據原證17之監視器影像畫面製作記錄，難免與監視器影像所示之時間點有些許出入，難以此遽認張程光、林靖軒製作不實病歷記錄。又原證21電腦斷層掃瞄報告主要目的是在說明系爭檢查之影像發現，非針對黃金蓮急救過程之報告，難謂該報告之內容不符合原告主觀期待之描述方式，即構成製作不實病歷記錄之情。
㈩、本件被告等醫事人員顯無過失，不該當不完全給付、侵權行為，被告醫院即不存在任何債務不履行、僱用人之連帶責任可言。
、就原告主張損害賠償項目意見：原證28第3項、第20項、第22項的伙食費、電話費、證明費等費用應非屬損害賠償之範圍。復喪葬費用中合約款部分未見單據，加總金額亦不符。慰撫金部分未提出計算金額之依據等語置辯。
、聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件不爭執事項（本院卷一第208頁至第209頁、第353頁至第355頁）：
㈠、黃金蓮於106年3月6日至被告醫院就診，經被告醫院受僱醫師黃才旺主治，並安排黃金蓮接受支氣管鏡手術及電腦斷層導引穿刺切片檢查。
㈡、黃金蓮於106年3月7日上午10時39分許進入CT室，由被告醫院受僱醫師張程光、醫事放射師孔繁師實施電腦斷層導引穿刺切片檢查（即系爭檢查）。
㈢、上開檢查過程中所發生之事實，援用臺灣士林地方檢察署106年度醫他字第25號案件於106年12月18日之勘驗筆錄內容（下稱系爭勘驗筆錄，醫他卷第92頁至第116頁）。
㈣、黃金蓮於106年3月7日上午11時37分離開CT室，轉入加護病房。
㈤、黃金蓮呈現植物人狀態後，其配偶李義松已向本院聲請監護宣告，於107年1月22日，由本院以106年度監宣字第253號裁定宣告黃金蓮為受監護宣告之人，並選定李義松為監護人，黃金蓮於109年4月4日死亡。
㈥、張程光、張凱翔、李卓豪、曾偉誠、蔡宜達等人為醫師；孔繁師、郭家宏等人為醫事放射師；林靖軒、邱宥姍、王櫻蓓、黃劭瑛、黃柚馨等人為護理師，且前開被告等人皆受僱於被告醫院，受被告醫院所監督管理。
四、本院得心證之理由：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。而89年2 月9 日修正之民事訴訟法第277 條所以增設但書規定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是以受訴法院於決定是否適用該條但書所定公平之要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨待證事實之性質，斟酌當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，透過實體法之解釋及政策論為重要因素等法律規定之意旨，較量所涉實體利益及程序利益之大小輕重，按待證事項與證據之距離、舉證之難易、蓋然性之順序（依人類之生活經驗及統計上之高低），並依誠信原則，定其舉證責任或是否減輕其證明度，進而為事實之認定並予判決，以符上揭但書規定之旨趣，實現裁判公正之目的。若與該條但書所定之本旨不相涉者，自仍適用該本文之規定，以定其舉證責任（最高法院99年度台上字第408號裁判要旨參照）。再者，醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡其應有之注意義務。判斷臨床醫療處置是否得當，應以病患就醫當時所有狀況為整體之討論，不應脫離臨床症狀而僅執著於單一症狀或藥物，或以單一或少數個案報告，論斷醫療處置行為是否符合醫療當時之水準，或有無失當。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為，最高法院104年度台上字第700號判決意旨參照。
㈡、黃金蓮病史及本件醫療過程簡述：黃金蓮患有甲狀腺腫大、高血脂及癌症等病史，於96年因罹患支氣管瘤，曾於衛生福利部雙和醫院接受33次放射治療及2個療程化學治療。99年因左下肺葉復發，接受胸腔鏡手術治療。106年3月6日病人至被告醫院門診就診，主訴肺癌手術處持續疼痛不止，經電腦斷層掃描檢查，結果顯示雙側肺葉出現多顆腫瘤，醫師高度懷疑為肺癌復發轉移，病人於當日入住胸腔外科病房，由黃才旺醫師主治，並安排病人接受支氣管鏡手術及電腦斷層導引穿刺切片檢查（CT-guide cor
e needle biopsy）。106年3月6日黃才旺醫師及雲伯仁住院醫師簽署手術及麻醉說明同意書，手術名稱為「軟式支氣管鏡」，16時病人本人簽署完成手術及麻醉說明同意書、電腦斷層定位活體組織切片檢查說明暨同意書，內容載明進行胸部組織切片併發症為「氣胸約10〜40%，咳血或肺出血約5〜15%…」，醫師手寫「1%中風、心肌梗塞、生命危險」。依手術紀錄，3月7日8時16分病人開始接受施行支氣管鏡手術，於8時26分手術結束。依護理紀錄，9時13分病人返回病房。10時10分再至放射科接受電腦斷層導引穿刺切片。依放射診斷科張程光醫師製作之「電腦斷層掃描報告」，記載「臨床醫師要求進行電腦斷層導引穿刺切片，進行前詳細向病人黃金蓮及其家屬解說該項檢查好處、風險及可能之併發症，包含氣胸、肺部出血、空氣栓塞及其他可能威脅生命的情况，說明同意書己簽署，沒有其他問題」。106年3月7日10時35分病人接受電腦斷層導引穿刺切片檢查，由放射診斷科張程光醫師施行，孔繁師醫事放射師協助。張程光醫師於「電腦斷層掃描報告」記載：「病人採俯臥姿勢（prone position)，穿刺針由左後側進入，第1次穿剌切片（first shootingbiopsy)時，病人發生嚴重咳嗽及咳血，電腦斷層影像可見肺部出血及主動脈內空氣栓塞，隨即停止穿刺，同時病人發生心跳停止，立即進行心肺復甦術」。依「九九小組作業回報單」（急救小組）及「放射診斷部病人安全及異常事件紀錄與追蹤表」，於10時50分檢查結束，病人有咳血情形，張程光醫師即以甦醒球給予氧氣，並予抽吸口腔內血塊，監測生命徵象，血壓為95/88毫米汞柱（偏低），血氧飽和度88%
(一般參考值96〜100%)，病人叫喚無反應且臉色發紺，進行心肺復甦術。11時00分呼叫九九急救小組，11時02分放射診斷科張凱翔醫師前來診視，病人無心跳及脈搏，另有科內醫護人員（蔡宜達住院醫師，王櫻蓓護理師、邱宥姗護理師、林靖軒護理師及黃劭瑛護理師）共同開始急救。依醫囑於11時05分開始，每3分鐘靜注1劑強心劑epinephrine共5劑。11時08分急救小組內科李卓豪醫師抵達協助急救，黃柚馨護理師亦抵達。11時11分給予病人靜脈注射血管升壓劑Easydopa。11時12分麻醉科曾偉誠醫師置放氣管內管。11時19分病人血壓118/64毫米汞柱，血氧飽和度100%。11時33分停止急救，將病人轉入加護病房持續照顧。依護理紀錄，11時36分將病人送入加護病房，當時昏迷指數2T分（GCS : E1VTM1，滿分15分），瞳孔放大（8mm），對光無反應，四肢肌力皆0分（滿分5分），心跳128〜137次/分，血壓128〜132/79〜102毫米汞柱，並發生抽搐（seizure）。
㈢、張程光醫師、孔繁師放射師進行之系爭切片檢查過程並無違反醫療常規：
1.依據系爭勘驗筆錄「依勘驗電腦斷層檢查室之錄影光碟，結果如下：『…6.10時59分11秒，被害人黃金蓮有動作、呻吟，至21秒，被告張程光、孔繁師進入並安撫被害人動作。7.10時59分31秒，被告張程光對被害人微調同軸定位針，於52秒時有聽到張程光詢問被害人還可以嗎，並抽出同軸定位針並置入切片針，切片完再將同軸定位針內針置入，至11時0分3秒被告張程光、孔繁師離開，被害人再次進入電腦掃描機。
8.11時0分41秒，被告張程光、孔繁師進入，48秒被告張程光詢問被害人。9.11時1分30秒，被告張程光確認被害人意識。10.11時1分46秒，被告張程光確認被害人意識，被害人左手有微動，2分14秒將原告移至病床。…』有該勘驗筆錄及勘驗照片49張在卷可憑。依系爭勘驗筆錄，張程光確曾一再確認黃金蓮意識狀況，以確認檢查可繼續進行，並因黃金蓮有呻吟，為避免影響檢查而有安撫黃金蓮之行為，難認張程光、孔繁師未立即停止檢查，有違反任何醫療常規。且張程光醫師發現有血液從病人穿刺同軸定位針流出時，將內針置入一半，以幫助止血，亦符合醫療常規，有醫審會鑑定報告及補充鑑定報告(下稱系爭補充鑑定報告，本院卷二第163頁至第186頁)在卷可參。
2.原告稱於106年3月7日CT室為黃金蓮進行電腦斷層導引式切片檢查時，於10時59分32秒，張程光自被害人即原告黃金蓮背部拔針，竟溢出大量鮮血，詎張程光及孔繁師見狀，竟未停止切片檢查，實行急救，顯有疏失云云。依系爭補充鑑定報告：導引式切片檢查發生肺出血機率頗高，空氣栓塞發生機率雖罕見，但確可能發生之嚴重併發症，並導致心跳停止：⑴依文獻報告（本院卷二第182頁），導引式切片檢查之併發症（發生機率），包含氣胸（17〜26.6%)、肺部出血（4〜27%)、空氣栓塞（0.061%)、腫瘤細胞播種肋膜或胸壁(0.012〜0.061%)等。檢查時如出現肺出血，依文獻報告，出血若屬輕微，通常不會擴大，穿刺仍可繼續進行；如果出現明顯臨床症狀如咳嗽或咳血，則應拔針中止穿刺，並將病人側躺，出血側肺部在下，防止血液流入對側肺部，鼓勵病人將血塊咳出；少數大量出血個案，則須請麻醉醫師緊急進行雙腔氣管內管插管，避免大量血液淹沒對側肺部。
3.導引式切片檢查過程中，如發生較常見之氣胸或血胸併發症，通常不至於會立即心跳停止，如發生罕見之空氣栓塞，空氣進入冠狀動脈，就可能在極短時間發生心跳停止，甚至死亡。發生空氣栓塞之機轉有二（參考資料）：①穿刺針如刺入肺靜脈，因大氣壓力大於肺靜脈壓，導致空氣進入血液循環；②穿刺針同時穿過充滿空氣的空腔並靠近肺靜脈，在肺泡及肺靜脈間形成瘻管，如病人發生咳嗽，肺泡內壓力會高於肺靜脈壓，導致空氣進入血液循環。此情況雖然較為罕見，但確實為導引式切片檢查可能發生之併發症。衡其症狀，本案病人於切片過程中，因空氣栓塞引起心跳停止之可能性極高。導引式切片檢查過程中，如於電腦斷層掃描發現左心房或主動脈察覺，或臨床上懷疑有空氣栓塞，應將病人採頭低腳高姿勢(Trendeleburg position)，儘量避免空氣進入腦部循環，並立即給予100%氧氣；如發生腦部空氣栓塞，病人有抽搐（seizure)症狀，應儘早使用高壓氧治療（參考資料），此參系爭補充鑑定報告甚明。
4.黃金蓮於檢查結束後本即應移回至病床並送回病房，故在移床前自需將連接至生命監測器之指夾移除，而黃金蓮在移床前均有意識，生命徵象並無不穩定情形，無須一直監測生命徵象，故孔繁師將其指夾移除以進行移床，乃屬當然，嗣黃金蓮於移至病床後，始出現意識逐漸虛弱之情形，故孔繁師再為其戴上生命監測器之指夾，自屬符合醫療常規之舉，亦無延誤急救之情形，並未違反醫療常規。
5.從電腦斷層影像可見肺部出血及主動脈內空氣栓塞，張程光醫師隨即停止穿刺，同時發生心跳停止，立即進行心肺復甦術。由於須立即進行急救，無法將病人側躺，張程光醫師等先行抽吸口腔內血塊，即以甦醒球給予氧氣，進行心肺復甦術，並呼叫院內九九急救小組進行急救，並未違反醫療常規。
㈣、被告張程光等12人於急救時並無延誤亦無違反醫療常規：黃金蓮於檢查中發生空氣栓塞，之後心跳停止，恢復自主心跳最為重要之急救，原告指稱急救過程中氧氣管曾經脫落，但此與黃金蓮發生腦部缺氧性病變並無因果關係存在：
1.郭家宏放射師、林靖軒護理師在孔繁師要求協助下進入CT室，於約11時2分14秒(勘驗筆錄時間)協助黃金蓮自檢查台移動至病床時，黃金蓮當時仍有意識，而移床後發現其越來越虛弱，11時3分10秒測量血壓，發現血氧降低後，立即於11時3分49秒裝氧氣管、郭家宏於11時4分38秒按下放射科急救鈴、11時4分53秒進行抽吸痰液及血塊，11時5分26秒放射科張凱翔醫師進入CT室協助急救，放射科護理師王櫻蓓、邱宥珊、黃劭英護理師聽到急救鈴後亦進入協助，在場之醫護人員即以人工甦醒球持續給氧、施打強心針、實施心肺復甦術等，努力搶救黃金蓮之生命，毫無延誤急救可言。
2.如前所述，導引式切片檢查過程中，如發生較常見之氣胸或血胸併發症，通常不至於會立即心跳停止，如發生罕見之空氣栓塞，空氣進入冠狀動脈，就可能在極短時間發生心跳停止，甚至死亡。依據系爭補充鑑定報告，黃金蓮於切片過程中，因空氣栓塞引起心跳停止之可能性極高。
3.如果病人心跳未恢復，單純給予純氧，並無法防止缺氣性腦病變之結果。因此病人心跳停止時，必須立即進行心肺復甦術，使其恢復心跳，並給予氧氣；若心跳未恢復，即使給予氧氣使用，因血液無法有效由心臟自主到達腦部，亦無法完全防止缺氧性腦病變之結果。
4.本件急救過程中，分別於11時5分34秒至47秒、11 時5分59秒至6分8秒、11時6分33秒至39秒、11時10分47秒至52秒、11時11分1秒至6秒、11時11分40秒至43秒、11時12分19秒至23秒、11時12分38秒至43秒曾發生氧氣管脫落，又重新接上，8分鐘內氧氣管路脫落8次，但每次時間從3秒至16秒不等，時間並不長，以甦醒球供給純氧時間高於脫落時間，不會因此造成缺氧性病變，此見系爭補充鑑定報告第9頁甚明(本院卷二第172頁)。
5.至於11時13分29秒至21分48秒發生氧氣導管脫落8分鐘19秒，是否造成黃金蓮缺氧性病變?由於急救時給予純氧，係為使心臟及腦部等器官維持充分氧氣供應，提高存活率，在心跳變慢或壓胸時，將有限但含有較高氧氣飽和度之血液送到腦部，降低腦部缺氧的可能性。但在停止心跳時，提供純氧亦無法避免腦部缺氧性病變，若心跳未恢復，即使提供純氧使用，因血液無法有效從心臟自主打出到達腦部，亦無法完全防止缺氧性病變之結果，亦有系爭補充鑑定報告可佐(本院卷二第172頁、第173頁)。最後1次脫落雖達8分鐘19秒，雖然會使血液內氧氣飽和度逐漸下降，但於11時12分已置放氣管內管，換氣會更有效率，且仍可提供正常大氣中氧氣濃度，因此11時19分仍可測得病人血壓為118/64毫米汞柱，血氧飽和度100%。可見急救中氧氣管路脫落又重新接上，最終並未導致病人缺氧之結果，應非缺氧性腦病變之原因。
6.就病歷記載，於11時00分呼叫九九急救小組，並持續壓胸急救中，11時02分放射診斷科張凱翔醫師前來診視，發現病人無心跳及脈搏，因已有持續進行心肺復甦術，故心跳停止時間極短，且放射科內醫護人員（王櫻蓓護理師、邱宥姍護理師、林靖軒護理師及黃劭瑛護理師）均共同參與急救，急救程序包括胸部按壓，屬被動心跳。臨床上，心跳停止且未進行急救胸部按壓，約5分鐘腦部會因缺氣而受損，超過10分鐘即會造成腦部永久損害。黃金蓮心跳停止時間極短，期間仍有持續接受急救，發生腦缺氧病變，並非心跳停止時間過久導致。心跳恢復後，如果血壓正常，則缺氧性腦病變尚未發生，血液可以輸送至腦部，故此時未給予純氧，並不會造成腦缺氧病變。但心跳恢復後，如果缺氧性腦病變已經發生，即使給予純氧，亦無法挽回腦部已經缺氧造成病變之結果，有系爭補充鑑定報告第10頁可稽（本院卷二第173頁）。
7.原告質疑依監視畫面顯示11時14分34秒方完成插管，因此系爭補充鑑定報告顯然未檢視CT室之錄影光碟，其鑑定結論不可參考云云。然查，由於監視器之時間設定與醫護人員記載病歷依據之時鐘時刻未必一致，故病歷記載之時間未必與電腦斷層室錄影監視畫面相符，本屬合理。又根據CT室錄影監視畫面，11時13分29秒氧氣管脫落，但當時為建立插管停止CPR，正進行抽痰抽血塊，此參見錄影畫面及系爭勘驗筆錄甚明，是該段時間在去除血塊抽痰，本來無法供氧亦無法插管，之後於11時14分34秒曾偉誠醫師完成插管，已建立呼吸道，縱使氧氣管脫落，亦有大氣中之氧氣供應，11時15分54秒又持續進行CPR，是以在11時13分29秒氧氣管脫落至11時14分34秒完成插管期間，本在清除血塊、抽痰，不能供氧，若不清除則無法進行插管，是屬必要行為，而插管完成後，即有大氣中氧氣足以提供，是以系爭補充鑑定報告內容縱使認定插管時間有誤，亦不影響其結論。
㈤、被告張程光等12人並無原告所稱之其他醫療疏失行為：
1.張程光於完成系爭切片檢查後，即以鼻導管給予黃金蓮氧氣，而醫療團隊在發現黃金蓮血氧濃度下降時，也立刻改用人工甦醒球正壓給氧，同時護理師用抽吸管抽取黃金蓮嘴中血塊，以維持呼吸道暢通，此均符合醫療常規。由於已呼叫九九急救小組，而該小組成員中有麻醉科醫師，專精氣管插管，醫療行為本為專業分工，倘貿然由放射科醫護人員自行插管，可能造成氣管攣縮，增加後續插管的困難，因此放射科醫護先使用人工甦醒球正壓給氧，等待麻醉科醫師到場，並無違反醫療常規。醫審會系爭補充鑑定報告亦認為麻醉科醫師為醫院團隊中置放氣管內管最熟練者，因此持續急救後，再通知麻醉醫師，在麻醉醫師成功插管前，會先使用甦醒球輔助呼吸，同時進行壓胸，給予急救藥物，如以強心劑及升壓劑維持病人生命徵象，本件依病歷紀錄，11時00分呼叫九九急救小組，11時02分持續急救，包含以甦醒球輔助呼吸及使用急救藥物等，11時12分麻醉科曾偉誠醫師成功置放氣管內管。急救過程及完成置放氣管內管時間，並無延誤，亦未違反醫療常規。
2.被告醫院九九急救小組為一位內科或外科醫師、一位麻醉科醫師以及一位護理師所組成，其中內科或外科醫師負責施行心肺復甦術（CPR）以恢復心跳，麻醉科醫師負責插管建立呼吸道，護理師負責協助上開急救工作之進行。本件九九急救小組成員接到急救通知時，從原本各自工作崗位分別前往急救現場，並按上述分工方式共同對病患進行急救，以使病患回復心跳及呼吸，進而回復生命徵象。而於106年3月7日上午輪值擔任九九急救小組成員，包括內科醫師李卓豪、麻醉科醫師曾偉誠、護理師黃柚馨，上開三人亦係於接獲放射科通知後，立即趕往黃金蓮所在處進行急救，依勘驗筆錄九九急救小組人員內科李卓豪醫師於11時8分進入CT室，立即接手CPR，11時10分39秒黃柚馨護理師進入於11分1秒接手CPR，曾偉誠醫師於11分14秒抵達後，於14分34秒完成插管建立呼吸道，均以最快速度抵達黃金蓮所在進行搶救，並無違反醫療常規。
3.而依病歷記載，除持續心肺復甦術急救，11時05分開始，每3分鐘靜注1劑強心劑epinephrine共5劑，11時11分靜脈注射血管升壓劑Easydopa，11時12分置放氣管內管，11時19分病人血壓118/64毫米汞柱，血氧飽和度100%，11時33分停止急救。依據系爭補充鑑定報告，上開人員之急救行為，屬達成急救目的之妥適醫療行為。該日11時13分29秒至11時21分48秒發生氧氣導管自牆壁上之供氧設備脫落，因病人心跳已停止一段時間，急救人員主要必須擔心病人之預後，恢復心跳使病人能自主循環刻不容緩，實無瑕顧及周邊器材全況，對於急救小組人員而言，場地更非其熟悉之場所，僅能在其專責之工作範圍內盡快作好心肺復甦術之壓胸、擠壓甦醒球、抽取並給予急救藥物等，且必須換手分工。11時19分病人血壓118/64毫米汞柱，血氧飽和度100%，11時33分停止急救，顯示急救已有成效。牆壁上之供氧設備是否有瑕疵，實非積極急救期問所能隨時注意，急救人員當時未發現氧氣導管脫落，並無違反醫療常規。
4.張程光醫師製作電腦斷層掃描報告主要在說明檢查發現影像之報告，僅是簡要重點摘要，無須一一描述，且均有影像存查，難謂有何登載不實。又放射診斷部病人安全及異常事件紀錄及追蹤表，本就醫護人員在急救之後，回憶重要事項簡要記載，且登載人員依據之時間可能是時鐘或自己手錶，與錄影監視畫面時間不完全一致，乃屬合理，林靖軒護理師並無病歷登載不實，均無影響原告之請求等情。
㈥、本件既無積極事據可資證明難認被告張程光等12人所為之醫療行為，有何未善盡注意義務、違反醫療常規而有疏失之情事，且與黃金蓮死亡結果間亦無相當因果關係，是被告張程光等12人並未構成債務不履行、侵權行為，醫院亦無須負債務不履行責任及僱用人連帶賠償責任，亦無庸論述其請求之各項金額是否有據。
五、綜上所述，本件無證據證明被告張程光等12人違背醫療常規或醫療水準而有疏失，難認有債務不履行、侵權行為可言，被告醫院無需付債務不履行責任或與被告等人負僱用人連帶損害賠償責任，則原告依民法第224條、第227條、第227條之1第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段等規定，請求被告連帶給付李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人200萬元及遲延利息，並由李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人公同共有；被告應連帶給付李義松、李冠霖、李玉琴、李玉雲、李宜臻等人各100 萬元及遲延利息；被告應連帶給付李義松173 萬9,382 元及遲延利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本院前揭判斷不生影響，爰不逐一論述。原告雖聲請本院再送鑑定，惟如前所述，且被告等人無不完全給付、故意或過失不法侵害行為事由，則本院認無已再送鑑定之必要，附此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 11 月 5 日
民事第四庭 法 官 絲鈺雲以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 110 年 11 月 15 日
書記官 楊家玲