臺灣士林地方法院民事判決109年度保險字第20號原 告 劉吳歲訴訟代理人 黃清濱律師複代理人 李冠廷律師被 告 美商安達產物保險股份有限公司法定代理人 曾增成訴訟代理人 壽幼玲
胡美慧律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國111年8月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊向被告投保個人傷害保險（保單號碼PT1TZ000&ZZZZ; &ZZZZ; 0000000，下稱系爭保險），保額為新臺幣（下
同）500萬元，保險期間自民國106年4月21日至107年4月21日（下稱系爭保險期間），系爭保險契約第9條第1項但書約定，伊於系爭保險期間遭受該契約第2條所載意外傷害事故，自該事故發生之日起超過180日致成如附件一殘廢程度與保險給付表（下稱系爭給付表）所示殘廢程度者，伊如證明殘廢與意外傷害事故具有因果關係，被告應給付保險金。106年12月8 日伊因意外跌倒（下稱甲事故），當日至博仁綜合醫院（下稱博仁醫院）急診並住院治療至同年月14日，經診斷受有如附件二編號1 丙欄所示傷勢（下稱甲傷勢），該傷勢損及伊中樞神經系統，致伊迭於系爭期間之107年1月29日、同年4 月18日發生意外跌倒（以下分稱乙事故、丙事故，與甲事故合稱為系爭事故，分則逕稱各事故簡稱），受有如附件二編號2、3 丙欄所示傷勢（以下分稱乙傷勢、丙傷勢，與甲傷勢合稱系爭傷勢）；系爭傷勢因傷及伊胸腰椎、頸椎，致伊脊髓損傷、中樞系統受有顯著傷害，衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）於107年10月4日核定伊受有「脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症」之重大傷病（下稱系爭健保署核定），振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）亦於10
8、109年間診斷伊罹患如附件二編號4至5 丙欄所示病症而認伊中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必須之日常生活活動尚可自理，故伊之殘廢程度已符系爭給付表項次1-1-3所示給付比例為80％之第3級殘廢（下稱系爭殘廢等級），系爭傷勢顯因甲事故所致，二者具有因果關係，被告應按系爭保險契約約定保額給付伊保險金400萬元（下稱系爭保險金）。爰依系爭保險契約第9條第1項但書規定，求為判命被告應給付系爭保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告固於系爭期間發生甲事故，但甲事故發生之甲傷勢即附件二編號1 丙欄所示係「陳舊性多處胸腰椎壓迫性骨折」，可見原告於受有甲傷勢前已存有胸腰椎骨折病症，且如附件二編號1至3 丙欄所示之系爭傷勢亦均無任何與脊髓損傷或病變相關之病症，依原告107年9月3日至109年7月25日就診紀錄所示，遲至109年7月間之病歷紀錄始見有脊髓病變之診斷，而斯時已逾甲事故或系爭期間發生180日以上，故原告除於系爭保險期間發生系爭事故外，之後仍發生數次意外事故就醫，其主張甲事故造成系爭傷勢而符合系爭殘廢等級，自應負舉證責任。又系爭健保署核定係認定重大傷病，與系爭殘廢等級須有精神科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明、檢驗報告等為據以供認定之情形不同，系爭健保署核定顯非可作為原告符合系爭殘廢等級之依據。另原告以本件相同事由訴請訴外人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽公司）給付人壽保險金，經該案繫屬法院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定原告受有符合系爭殘廢等級傷勢與否及發生時間等節，臺大醫院回復意見（下稱系爭臺大鑑定）認原告符合系爭殘廢等級之時間為109年7月以後，而該時點除距甲事故已逾180日外，系爭保險期間至109年7月間原告尚發生數次意外事故致傷，其未證明甲事故造成其受有系爭殘廢等級傷害之因果關係，伊自無須給付系爭保險金等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（本院卷二第88至90頁，並依判決格式修正、補充或刪減文句）：
㈠原告於106年4月間向被告投保系爭保險，其中一般意外殘廢
給付保險金額為500萬元，保險期間自106年4月21日翌日零
時起，為期一年（即系爭保險期間），系爭保險契約第9條
第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定
的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日者致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」。又系爭給付表項次1-1-3記載：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之第3級殘廢等級，保險金給付比例為80%。（本院卷一第18至30頁系爭保險契約、系爭給付表）㈡原告於106年12月8日因意外跌倒受傷，當日至同年12月14日
於博仁醫院住院治療，經診斷受有：⒈下背部和骨盆挫傷合併下背痛。⒉陳舊性多處胸腰椎壓迫性骨折（即附件二編號1）。（本院卷一第313頁109年9月16日博仁醫院診斷證明書）。
㈢原告於107年1月29日至博仁醫院住院治療，同年2月6日出院
，經診斷受有：⒈第一、三腰椎壓迫閉鎖性骨折。⒉胸部挫傷。⒊雙側膝部挫傷（即附件二編號2）。（本院卷一第315頁109年9月16日博仁醫院診斷證明書）。
㈣原告於107年4月18日至博仁醫院急診後住院治療，同年月30
日出院，經診斷受有：⒈頭部外傷。⒉頸部扭傷。⒊右側前胸壁挫傷。⒋兩側前臂挫傷等傷害（即附件二編號3）。（本院卷一第317頁109年9月16日博仁醫院診斷證明書）。
㈤原告於107年5月25日至振興醫院住院治療，同年6月8日出院
，經診斷受有第十一胸椎、第一、二、三、五腰椎骨折併脊髓損傷下肢無力，排尿困難之病症。原告於107年6月13日至同年9月3日振興醫院門診治療本項上述病症，符合重大傷病申請，醫師囑言：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理。（即附件二編號4）。（本院卷一第323頁、第325頁107年9月26日及108年1月28日振興醫院診斷證明書）。
㈥原告於108年2月1日至振興醫院門診追蹤，經診斷受有：⒈⒈第四、五腰椎及第五腰椎薦椎椎間盤突出併神經壓迫。⒉第⒉八、十一胸椎、第二、三、五腰椎骨折等病症，醫師囑言：
生活起居需專人協助照顧，需穿著背架及輪椅協助使用，雙下肢三大關節永久遺存顯著運動障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者（即附件二編號5）。（本院卷一第327頁109年2月1日振興醫院診斷證明書）。
㈦原告於109年7月9日至振興醫院住院檢查治療，同年月24日
出院，經診斷受有：⒈頸椎傷害併脊髓病變。⒉第八、十一胸椎、第二、三、五腰椎骨折併脊髓損傷上下肢無力排尿困難等病症，醫師囑言：病患因上述病因，終身無工作能力，部分為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，部分為維持生命必要之日常生活活動必需他人扶助（即附件二編號6）。（本院卷一第329頁109年7月25日振興醫院診斷證明書）。
㈧衛生福利部中央健康保險署於107年9月5日核准原告之重大
傷病申請，其重大傷病類別為：脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿腸胃等之併發症，主診斷病名：第11-12 胸脊髓其他不完全損傷之初級照護。（本院卷一第331頁系爭健保署核定）。
㈩上列事實，有上㈠至㈨括弧內兩造不爭執形式真正之書證可稽，且為兩造所不爭執，堪予認定。
四、本院之判斷原告主張其因甲事故致受系爭傷勢，已合於兩造約定系爭給付表所訂之系爭殘廢等級，自得依系爭保險契約第9條第1項但書規定，請求被告依約給付系爭保險金等語，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。茲分論如次：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
民事訴訟法第277條前段定有明文。又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條亦有明定。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。就本件原告之主張而言，原告投保系爭保險之事實，為兩造所不爭執（上三、㈠），依上開保險法第131條規定及系爭保險契約第9條第1項但書約定，關於被告應依系爭給付表給付原告系爭保險金之要件，應符合：⒈原告遭受之甲事故係「非疾病引起之外來突發事故」之意外傷害事故（即系爭保險契約第2條第1項第1款）。⒉原告能證明自甲事故發生超過180日（106年12月8日起算6個月即107年6月8日以後）致成系爭殘廢等級之症者，與上開意外傷害事故具有因果關係。
㈡準上㈠說明，原告先應證明甲事故為合於系爭保險契約約定
之意外傷害事故，而其主張甲事故為意外跌倒事故，核與博仁醫院111年5月23日博總字第111052301號函說明二所載：
「根據本院病歷記載，原告於106年12月8日當天逛街時突然頭暈，腳踢到東西跌倒，由消防局119 送本院急診治療」等語相合，並有當日急診護理紀錄單可稽（本院卷二第40頁、第42頁），揆上說明，堪認甲事故合於系爭保險契約約定之意外傷害事故。
㈢原告另主張其因甲事故所受甲傷勢因病程發展，於甲事故後
超過180日致成之系爭傷勢，符合系爭殘廢等級即脊髓受傷（非骨折）等語（本院卷一第287頁、第289頁），提出系爭健保署核定及附件二編號4 振興醫院診斷證明書為據（本院卷一第331至333頁）。經查：
⒈系爭保險期間前之106年1月3日及同年6月22日，原告於祐民
聯合診所就診之病歷紀錄所載主述病症之一為：「下背痛」；同年6月17日及7月8日原告於上開診所就診之病歷紀錄記載主述病症為：「腰薦椎椎間盤疾患伴有神經根病變損傷」、「退化性脊椎炎」之症，有裕民聯合診所病歷單可稽（本院卷一第128頁、第130頁、第132頁）。依上足知原告於甲事故發生之106年12月8日前已發生脊椎相關病症。
⒉原告主張系爭保險期間發生如附件二編號1至3 丙欄所示之
系爭傷勢，其中編號1 丙欄所示「下背痛」之症，原告已於系爭保險期間前於裕民聯合診所就診如上⒈所敘，而該欄記載原告所患「陳舊性多處胸腰椎壓迫性骨折」，係指106年12月8日原告就診X光檢查時，呈現之前原告已患有多處胸腰椎壓迫性骨折等情，亦有博仁醫院111年5月23日函可考（本院卷二第40頁）；另編號2、3 丙欄所示病症為「挫傷」、「骨折」、「頭部外傷」、「頭部扭傷」等傷勢（依原告所述編號3 係原告在樓梯間跌倒，本院卷一第335頁），無關於脊髓損傷之記載，而原告陳明其本件主張之意外傷害事故為「脊髓受傷」非「骨折」（本院卷一第289頁）。
⒊原告於系爭保險期間後即107年4月22日至109年7月間，仍有數次跌倒入院就診或住院紀錄：
⑴107年5月25日住院治療至同年6月8日，診斷病名第11胸椎
、第1、2、3、5 腰椎骨折併脊髓損傷下肢無力，排尿困難（本院卷一第333頁）。
⑵107年9月3日振興醫院門診紀錄記載醫生評估原告患有骨
質疏鬆症，伴隨胸椎第11節（T11）、腰椎第1節（L1）、第2節（L2）、第3節（L3）、第5節（L5）有壓迫性骨折，右膝關節骨關節炎，右髖關節骨關節炎，睡眠很差等，並以磁振造影（MRI）證實腰椎第5節（L5）伴隨新發骨折（本院卷一第381頁）。
⑶108年1月15日原告於浴室跌倒，當下扶不起，手腳無力，
自訴雙側髖部腰部疼痛，住院治療（本院卷一第387頁）。
⑷108年9月4日原告跌倒住院，患新發胸椎第8節壓迫性骨折
，醫師評估意見同上107年9月3日門診紀錄所載（本院卷一第385 頁）。
⑸109年1月7日原告浴室跌倒入院診斷右髖關節和右膝挫傷
、胸椎第8節壓迫性骨折、骨質疏鬆症伴隨胸椎第11節（T11）、腰椎第1節（L1）、第2節（L2）、第3節（L3）、第5節（L5）有舊壓迫性骨折等病症（本院卷一第397頁）。
⑹109年7月25日門診診斷原告患有頸椎傷害併脊髓病變，第
8、11胸椎、第1、2、3、5 腰椎骨折併脊髓損傷上下肢無力排尿困難等病症（本院卷一第405頁）。
⒋由上⒈至⒊原告於系爭保險期間前後發生意外事故就診情形
，可知原告於系爭保險期間前即患有下背痛、腰薦椎椎間盤疾患伴有神經根病變損傷、退化性脊椎炎等與脊髓神經病變相關病症，而其於系爭保險期間除於甲事故受有甲傷勢外，甲事故發生之106年12月8日後亦曾發生數次跌倒，歷次診斷亦多有胸腰椎骨折、壓迫性骨折等症，則被告辯稱原告現存其主張符合系爭殘廢等級之傷勢，難以認定僅肇因於甲事故所致等語，尚非無據；而佐參原告於系爭保險期間及之後於振興醫院就診病歷紀錄，單憑病歷無法判斷原告是否於107年11月間達到系爭殘廢等級，也難判斷是否達到其他殘廢等級，且綜觀原告病程，其雙下肢肌力於108年9月入院紀錄仍為4分，但於109年7月入院紀錄則為1分（幾乎無法移動），且雙下肢僵硬並合併四肢麻，與其出院診斷之頸部脊髓病變可能相符，109年7月25日神經內科門診之病歷紀錄提及其日常生活功能部分須依賴他人，仍可自行進食、但坐輪椅故無法自行轉位與行動，且無法工作，因此依照109年7月之病歷記載，病人應可達到殘廢等級3（即系爭殘廢等級），於病歷記載中可查照之臨床表現、神經學紀錄與檢查報告，可符合殘廢等級3之時間點應為109年7月等情，有系爭臺大鑑定為按（本院卷一第231頁），堪知原告於109年7月間之前尚未發生系爭殘廢等級之病症，則被告辯稱原告發生系爭殘廢等級病症之時點應為109年7月以後等語（本院卷一第477 頁），益非無徵，循此，原告應證明109年7月以後發生之系爭殘廢等級之症，與甲事故所受之甲傷勢間存有因果關係。
⒌原告雖主張系爭保險期間發生乙事故、丙事故及其後跌倒事
故，皆係因先前受傷後支撐力不好，容易造成再跌倒受傷意外，故伊所患系爭殘廢等級之症與甲事故存有因果關係等語（本院卷一第447頁），並提出系爭健保署核定為據（本院卷一第331頁）。然細繹上開核定審查通知書僅記載重大傷病類別為「18脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者」、主診斷為：「第11-12胸脊髓其他不完全損傷之初期照護」，無從認定上開所述即與系爭殘廢等級即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必須之日常生活活動尚可自理」等情相當。原告雖又以附件二編號4 振興醫院診斷證明書所載之診斷（本院卷一第323頁），主張其於107年5月25日即存有系爭殘廢等級之症，然該診斷證明書醫師囑言亦另載：「病患因上述病因於107年6月13日至同年9月3日於門診應診治療，符合重大傷病申請」等語，則該診斷證明應係用於向健保單位申請重大傷病身分，亦難遽謂此一診斷即同於系爭殘廢等級病症之認定，況系爭臺大鑑定依原告自107年3
月3日至109年7月25日振興醫院病歷紀錄所示，鑑認可查照符合系爭殘廢等級之症之時間為109年7月乙情，如上⒋所述，與上開診斷證明書相較，自更明確以原告是否符合系爭殘廢等級之症所為之判斷，當較可採為憑。職是之故，原告上開主張所據，難以逕採。
⒍此外，原告就其主張因遭甲事故發生甲傷勢，而於超過180
日致成系爭殘廢等級之症，二者間存有因果關係乙情，復未提出其他舉證可使本院信其主張屬實，綜酌上⒈至⒌，難認原告上開主張為真。原告既不能證明甲事故導致其發生系爭殘廢等級之症，則依兩造間系爭保險契約第9條第1項但書規定，原告即不得請求被告給付系爭保險金。
五、從而，原告依系爭保險契約第9條第1項但書規定，請求被告給付系爭保險金即400萬元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院悉予斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 8 月 26 日
民事第三庭 法 官 李嘉慧以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 111 年 8 月 26 日
書記官 林瀚章