臺灣士林地方法院民事判決
109年度醫字第12號原 告 傅千芬
吳桂蘭共 同訴訟代理人 張淑美律師複 代理人 王彩又律師被 告 臺北榮民總醫院法定代理人 陳威明被 告 林志慶
李秋陽共 同訴訟代理人 韓世祺律師
馬傲秋律師複 代理人 吳巧玲律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國112年11月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款定有明文。查原告傅千芬起訴時原請求被告臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總醫院）、林志慶、李秋陽（下與臺北榮總醫院、林志慶合稱被告）給付新臺幣（下同）1,000萬元（見本院卷一第12頁）。嗣吳桂蘭（下與傅千芬合稱原告）追加為原告，並變更聲明為：㈠、被告應連帶給付傅千芬451萬5,882元，及自民事追加原告暨準備書㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；㈡、被告應連帶給付吳桂蘭548萬4,118元，及民事追加原告暨準備書㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；
㈢、願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷二第161頁）。經核原告所為，乃基於同一基礎事實所為變更、追加，與前揭規定並無不合，應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：傅千芬之父、吳桂蘭之夫即訴外人傅朝枝於民國106年6月28日至臺北榮總醫院腎臟科門診就診，於同年8月11日經轉介由林志慶持續治療，林志慶於門診治療期間，未安排傅朝枝接受心臟及血中游離輕鏈數值檢查，已違反醫療常規。嗣傅朝枝於107年1月30日至林志慶門診就診，於同日經林志慶門診轉至急診住院，於傅朝枝住院期間，林志慶負責主治之醫療團隊中之住院醫師（下稱林志慶醫療團隊）曾開立或停用如本院病歷卷一第225至488頁所示藥物【包含Aspirin、Cefmetazole、Flomoxef、Ceftazidime、Meropenem（下稱系爭藥物）】，惟林志慶醫療團隊於開立系爭藥物前，並未詢問傅朝枝藥物不良反應史，亦未告知傅朝枝將使用系爭藥物及預後情形及可能之不良反應，致傅朝枝因服用系爭藥物產生不良反應，林志慶及其醫療團隊復未於開立系爭藥物後，留意傅朝枝體內心肝腎指數變化並採取必要處置。又因傅朝枝於住院期間因尿毒指數及肝發炎指數升高，林志慶竟安排傅朝枝於107年2月7日、同年月8日接受脫水治療處置，而非連續性靜脈血液過濾術（CVVH），且其設定之脫水量高於傅朝枝所能負荷，亦未排毒，致傅朝枝尿毒指數依舊超高而完全未改善，亦違反醫療常規。再李秋陽於107年3月7日在傅朝枝左側大腿股靜脈放置洗腎導管（下稱系爭手術），惟李秋陽進行系爭手術前，並未告知系爭手術之方式、置放導管位置、可能之副作用、發生機率、對副作用可能之處理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況，於系爭手術後至同年月9日發現傅朝枝左大腿腫脹期間，未盡術後照護義務及延誤採取必要措施，致傅朝枝於同年月12日死亡，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第194條、第185條第1項、第188條、第227條之1準用第192條、第194條規定，請求被告連帶賠償傅千芬醫療費8萬961元、喪葬費73萬3,020元、精神慰撫金370萬1,901元，及連帶賠償吳桂蘭扶養費48萬4,118元、精神慰撫金500萬元等語。並聲明：㈠、被告應連帶給付傅千芬451萬5,882元，及自民事追加原告暨準備書㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；㈡、被告應連帶給付吳桂蘭548萬4,118元，及民事追加原告暨準備書㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：傅朝枝已死亡，其侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權無由成立，原告至多僅得依民法第192條、第194條規定請求，惟原告之侵權行為損害賠償請求權已罹於2年消滅時效。又林志慶於門診治療期間，未安排傅朝枝接受心臟及血中游離輕鏈數值檢查，並無違反醫療常規，亦非導致傅朝枝死亡結果之原因之一。林志慶醫療團隊於開立系爭藥物前，已有詢問傅朝枝藥物過敏史，並無違反告知義務，系爭藥物亦非造成傅朝枝死亡結果之原因之一，且林志慶及林志慶醫療團隊於開立系爭藥物後均有留意傅朝枝體內心肝腎指數變化並採取必要處置。另林志慶於107年2月7日、8日對傅朝枝進行脫水處置，其設定之脫水速度、脫水量，符合病情需要，且其選擇對傅朝枝進行脫水處置，而非連續性靜脈血液過濾術（CVVH），均未違反醫療常規。再者，李秋陽進行系爭手術前，已盡告知義務，且李秋陽於系爭手術後至107年3月9日發現傅朝枝左大腿腫脹期間，已盡術後照護義務，符合醫療常規，與傅朝枝死亡之結果間並無相當因果關係。況吳桂蘭並未支出其中2,000元、4萬2,000元、29萬3,080元之喪葬費用，其支出之1萬6,000元錄影費用非屬合理必要之喪葬費用，吳桂蘭亦未於10811月1日將醫療費用、喪葬費用債權讓與傅千芬。再吳桂蘭未能證明其於傅朝枝死亡時，無法以現有財產維持生活，不得認傅朝枝對吳桂蘭負有扶養義務。另原告請求之精神慰撫金過高等語，資為抗辯。並聲明：㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡、如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
三、兩造所不爭執之事項：
㈠、傅千芬之父、吳桂蘭之夫即傅朝枝（00年0月00日出生）於106年6月28日至臺北榮總醫院腎臟科門診就診，於同年8月11日經轉介由林志慶持續治療。
㈡、傅朝枝於107年1月30日至林志慶門診就診。嗣傅朝枝於同日經林志慶門診轉至急診住院。傅朝枝於住院期間因尿毒指數（107年2月7日之BUN/Cr：84/1.94）及肝發炎指數（107年2月7日之ALT/AST：3663/3187）升高，林志慶安排傅朝枝於107年2月7日、同年月8日接受脫水治療。傅朝枝於同年月12日接受心導管檢查，傅朝枝於同年月16日轉入加護病房，並啟動連續性血液透析治療（hemodialysis，即洗腎）。
㈢、於傅朝枝住院期間，林志慶醫療團隊曾開立或停用如病歷卷一第225至488頁所示藥物（包含系爭藥物）予傅朝枝。
㈣、傅千芬於107年3月3日簽立如本院卷一第168至169頁、170至171頁手術同意書、麻醉同意書，李秋陽於同年月7日在傅朝枝左側大腿股靜脈放置洗腎導管（即系爭手術）。於同年月9日傅朝枝左大腿腫脹，懷疑靜脈血栓形成，開始使用抗凝劑治療並移除導管，傅朝枝於同年月12日死亡。
㈤、吳桂蘭於107年1月30日支出傅朝枝於臺北榮總醫院之急診醫療費用1,871元、於同年3月12日支出傅朝枝於臺北榮總醫院之住院醫療費用7萬7,240元、於109年8月24日、同年9月9日支出傅朝枝於臺北榮總醫院之病歷影印證書費1,650元、200元，並支出傅朝枝之喪葬費用37萬9,940元（計算式：22萬5,000元＋6萬元＋5萬8,790元＋1萬2,060元＋2萬4,090元＝37萬9,940元。)。
四、本院得心證之理由：
㈠、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項前段分別定有明文。次按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第81條亦有明文。又按涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質。
㈡、經查：⒈傅朝枝於107年3月12日死亡，其死亡證明書之死亡原因欄固
載有：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲、肺炎。⒉其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：心衰竭、腎衰竭、疑似類澱粉沉著症等語（見本院卷一第160頁），惟經本院囑託行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，其鑑定結果略以：「類殿粉沉著症（amyloidosis)」為一種極度稀少的疾病，其肇因於「不正常澱粉樣蛋白」沉積於器官，可造成器官病變甚至衰竭。其症狀根據類澱粉沉積的器官位置而有所不同，可能出現蠟狀皮膚、舌頭或肌肉腫大；腎臟方面，可能會出現巨量蛋白尿合併腎病症候群、腎衰竭；心臟方面，可能會有心臟衰竭、心律不整等症狀；肝腸胃方面，肝腫大、腸胃道症狀；神經方面，亦可能發生周邊、中樞神經病變或自主神經病變lambda游離態輕鏈蛋白過高，為類澱粉沉著症的臨床症狀之一，惟此疾病之最終診斷需經組織病理切片予以證實。類澱粉沉著症，雖為腎臟科醫師於面對巨量蛋白尿及腎病症候群病人需考慮之鑑別診斷之一，然而臨床上有其他更為常見的疾病需優先列入考慮，例如糖尿病腎病變、膜性腎病變、局部節段性腎絲球硬化症、微小腎病變等。雖傅朝枝於住院過程中之血液檢查結果顯示lambda游離態輕鏈蛋白過高，惟病歷紀錄並無記錄其他類澱粉沉著症之臨床症狀，故依現有病歷資料，無法確認傅朝枝是否患有類澱粉沉著症。依現有之病歷資料及死亡證明書，傅朝枝於死亡前數日有持續性的白血球增多與發炎指數上升現象，加上胸部光檢查（107年1月30日〜1月31日）結果，研判死亡原因為肺炎合併敗血性休克及多重器官衰竭等語，有醫審會鑑定書（下稱系爭鑑定報告）可考（見本院卷四第535頁），堪認傅朝枝之死亡原因為肺炎合併敗血性休克及多重器官衰竭，尚難僅以其死亡證明書所載前揭內容，逕認傅朝枝之死亡原因即為類澱粉沉著症。
⒉又傅朝枝於106年6月28日至臺北榮總醫院腎臟科門診就診，
於同年8月11日經轉介由林志慶持續治療。傅朝枝於107年1月30日至林志慶門診就診等情，雖為兩造所不爭執（見不爭執事項㈠、㈡），惟腎臟科醫師於面對巨量蛋白尿及腎病症候群病人需考慮之鑑別診斷，如糖尿病腎病變、膜性腎病變、局部節段性腎絲球硬化症、微小腎病變等，而類澱粉沉積為罕見疾病，若需確切診斷，需藉由腎臟切片證實。本案依106年8月2日門診病歷紀錄，歐朔銘醫師考量傅朝枝年齡及癌症病史，並不適合執行腎臟切片，且傅朝枝本身亦拒絕此項檢查。林志慶自106年8月起至000年0月間之診治方式，尚未發現有違反醫療常規之處。關於心臟檢查部分，依臺北榮總醫院病歷紀錄，已於95年登錄重要共病症（心臟冠狀動脈疾病），傅朝枝的心臟疾病也有可能是由其他原因所致。106年9月12日林志慶亦於門診建議傅朝枝至心臟科門診追蹤，惟後續病歷紀錄中，並無傅朝枝至心臟科門診就診的紀錄。綜上，林志慶於門診未安排病人接受血中游離輕鏈檢查並無違反醫療常規，並非導致死亡之原因之一，亦無因果關係等語，有系爭鑑定報告可參（見本院卷四第535頁），並有傅朝枝之門診記錄足考（見病歷卷一第1、10至70頁），是原告主張林志慶於門診治療期間，未安排傅朝枝接受心臟及血中游離輕鏈數值檢查，違反醫療常規，並為導致傅朝枝死亡之原因之一云云，尚難憑採。
⒊傅朝枝於107年1月30日經林志慶門診轉至急診住院。於傅朝
枝住院期間，林志慶醫療團隊曾開立或停用如病歷卷一第225至488頁所示藥物（包含系爭藥物）予傅朝枝等情，固為兩造所不爭執（見不爭執事項㈡、㈢），惟依傅朝枝之病歷首頁顯示，臺北榮總醫院在傅朝枝於98年6月16日第一次至該院就醫時，已記載其對於Penicillin過敏（見本院卷一第307頁）；再經醫審會鑑定結果認定略以：醫師診治病人時，一般會向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。理論上，醫師於開立藥物前，也會詢問病人對於該藥物是否有不良反應。然而，鑒於臺灣醫療院所之可近性及藥物創新多樣複雜性，病人可能同時於多家醫療院所或是多個門診就診，加上臨床上常有其不可預測及急迫性，醫師開立藥物時雖無法將每一項藥物逐一向病人說明或詢問，但醫院給予之領藥藥袋上均有藥物的簡要說明，包括藥物作用及不良反應。依一般醫療常規，若病歷無過敏註記，醫療人員於門診、急診或住院開立藥物前，採取籠統（而非逐一）詢問病人是否有藥物過敏或藥品不良反應史；另針對特殊藥物或是可能發生高危險性之藥品不良反應時，會再次向病人或家屬強調其重要性。若病歷有記載過敏史，即認定病人已有告知。部分醫療人員會再與病人確認過敏藥物名稱，但不一定會再次詢問是否有新的藥物過敏項目。後續若得知有藥物增删必要，會由醫護人員再註記於病歷，或當臨床上懷疑病人有藥品不良反應時，由醫護人員記載於病歷。若病人過去有特定藥物之不良反應經歷，亦應主動向醫護人員提出，以避免再次使用該藥品。臺北榮總醫院住院病歷紀錄上有註記抗生素Penicillin過敏，由此可得知醫療團隊已向傅朝枝再次詢問確認，因此後續醫師於開立藥物時會認定傅朝枝已完整告知。因本案系爭藥物分別屬於心臟科用藥（aspirin）及抗生素（cefmetazole、flomoxef、ceftazidime、meropenem），於治療過程中有其必要性，且亦無直接證據（如病理切片）證實系爭藥物造成傅朝枝不良反應。故尚未發現林志慶醫療團隊有違反醫療常規之處。又於107年1月30日至同年2月16日期間，傅朝枝之腎功能逐漸惡化，尿素氮與肌酸酐指數於接受血液透析前持續上升【1月30日尿素氮（BUN）40mg/dL、肌酸肝（Creatinine）1.19mg/dL；1月31日尿素氮（BUN）38mg/dL、肌酸酐（Creatinine）l.35mg/dL；2月1日尿素氮（BUN）36mg/dL、肌酸酐（Creatinine）l.21mg/dL；2月7日尿素氮（BUN）84mg/dL、肌酸酐（Creatinine）l.94mg/dL】，甚至住院過程中發生疑似尿毒性腦病變之症狀。傅朝枝之腎功能惡化受多重因素影響，包括感染、本身腎病症候群惡化，也有可能是接受藥物或心臟血管攝影術時所注射之對比劑所引起。以此複雜之腎衰竭病情，無法認定為系爭藥物造成傅朝枝產生不良反應。傅朝枝於急診室時，經醫師發現急性肺水腫，檢驗心肌旋轉蛋白I數值已逾參考值，臨床上即懷疑可能有心臟損傷，然後續心肌旋轉蛋白I並無持續上升【107年1月30日心肌旋轉蛋白I(TroponinI)1.99ng/mL；1月31日心肌旋轉蛋白I(TroponinI)分別為1.86及2.0ng/mL；2月1日心肌旋轉蛋白I(Troponin1)2.18ng/mL；2月9日心肌旋轉蛋白I(Troponin1)2.09ng/mL】，且住院期間傅朝枝之症狀表現以心衰竭及心房顫動合併快速心室反應狀態為主。同年2月12日傅朝枝接受心臟血管攝影檢查，結果僅發現冠狀動脈40％阻塞，無需置放血管支架，亦排除急性心肌梗塞可能性。依病程推論，心衰竭為造成反覆性肺水腫之重要原因之一，且傅朝枝之心衰竭可能於住院前即已存在，與系爭藥物無關。傅朝枝入住院時，其肝功能正常且穩定，000年0月0日出現急性肝損傷(AST3229U/L、ALT3120U/L)。經脫水治療後肝功能指數皆持續下降(2月9日AST559U/L、ALT1794U/L；2月12日AST113U/L、ALT645U/L；2月13日AST91U/L、ALT443U/L；2月16日AST62U/L、ALT161U/L)。依此現象判斷為水腫造成肝臟鬱積所致，與系爭藥物無關。综上，傅朝枝之心、肝、腎病情變化與系爭藥物無關。傅朝枝係因右側肺炎合併敗血性休克死亡，服用系爭藥物並非導致傅朝枝的肺炎及敗血性休克之原因。傅朝枝之死亡結果與服用系爭藥物無因果關係等語，有系爭鑑定報告足佐（見本院卷四第537至539頁），準此，無從認定林志慶醫療團隊開立系爭藥物前，有違反告知義務等違反醫療常規之情事，且系爭藥物之開立亦非導致傅朝枝死亡之原因，二者間並無相當因果關係。至原告主張傅朝枝之藥物過敏卡記載其對Aspirin、Brufen、Pyrin、Ponstan、Cephalosporin藥物過敏等語，固經原告提出其傅朝枝藥物過敏卡（見本院卷一第20頁）為憑，然原告迄未能證明傅朝枝於107年1月30日住院時，曾出具該藥物過敏卡予臺北榮總醫院之醫療人員，且系爭藥物之開立與傅朝枝之死亡結果間並無相當因果關係，亦認定如前，是原告執此主張林志慶醫療團隊開立系爭藥物前違反告知義務，致傅朝枝服用系爭藥物後產生不良反應，為導致其死亡之原因之一云云，洵非可取。
⒋再者，經醫審會鑑定結果略以：林志慶醫療團隊每2〜3天即持
續規律進行肝腎功能之血液監測，並視情形不定期檢驗病人之心肌旋轉蛋白I，留意及監測傅朝枝的心、肝、腎等病情變化。107年2月7日傅朝枝呼吸喘，血氧飽和度下降，氧氣裝置調整為提供100%氧氣使用，同時因血壓不穩定，使用升壓劑維持血壓。林志慶醫療團隊除告知病危狀況，調整抗生素，另懷疑有心臟問題，乃會診心臟科。心臟科醫師表示此狀況可能為腎衰竭導致體液過多形成肺積水，建議進行血液透析治療。於同年2月7日及2月8日，林志慶安排傅朝枝接受血液透析及脫水治療，其後病人的呼吸情形與肝功能均有改善。由此可知其醫療團隊已針對傅朝枝之心肝腎變化採取必要處置，因此林志慶及其醫療團隊並無延誤採取必要處置之疏失，從而與傅朝枝死亡結果無因果關係等語，有系爭鑑定報告可考（見本院卷四第539、540頁），是原告主張林志慶及其所屬醫療團隊於開立系爭藥物後，未留意傅朝枝體內心肝腎指數變化並採取必要處置，有違反醫療常規，為導致傅朝枝死亡之原因之一云云，亦非可採。
⒌另傅朝枝於住院期間因尿毒指數（107年2月7日之BUN/Cr：84
/1.94）及肝發炎指數（107年2月7日之ALT/AST：3663/3187）升高，林志慶安排傅朝枝於107年2月7日、同年月8日接受脫水治療等情，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈡），而原告主張傅朝枝107年2月7日、8日之血液透析記錄表依序載有：「時間：1600、Goal：2800、Removed公斤/小時：2293」、「時間：1600、Goal：2700、Removed公斤/小時：2616」等語，固有上開記錄表可稽（見本院卷三第133、135頁），惟其病患醫囑清單處置內容已依序記載：「日期：0000-00-
00、透析時間（小時）：3、脫水量/乾體重（公斤）：2」、「日期：0000-00-00、透析時間（小時）：3、脫水量/乾體重（公斤）：2」等語，護理紀錄亦依序載有「2.0kg/3hrs」、「今脫水量：2.0kg/3.0hrs」等語（見本院卷三第134、136頁），足見林志慶於該二日指示之脫水量確為2公斤，可徵被告抗辯實際執行血液透析治療時，護理師會將預定的淨脫水量2,000ml，加上透析中間每半小時須給予血液透析器生理時鹽水100ml，3小時的透析需要沖生理食鹽水500ml，再加上平均誤差值200至300ml及過程中需要的靜派輸液（如點滴或血漿）設定於儀表板上，是儀表板顯示之2,800ml、2,700ml乃上開所有數值之總和，非淨脫水量等語，尚非無稽，原告執此主張林志慶指示之脫水量依序為2,800ml、2,700m云云，應非可採。本件復經醫審會鑑定結果略以：一般血液透析盡量不要超過每公斤每小時13cc。107年2月7日、2月8日傅朝枝體重分別為51.8公斤及49.2公斤，故3小時可分別脫水約2公斤及1.92公斤，並可依病情需要調整。林志慶安排傅朝枝進行血液透析，血液透析機設定3小時純脫水（UFmode）2kg，林志慶醫療圑隊設定之脫水速度、脫水量，符合病情需要，無違反醫療常規，從而與傅朝枝死亡結果無因果關係。再連續性靜脈血液過濾術，相較於一般血液透析，其缺點為需長時間使用抗凝血劑、血液透析速率較慢、需約束及鎮靜傅朝枝以維護管路安全等。本案依病歷紀錄，當時傅朝枝血壓仍在正常範圍且臨床上可見明顯體液過量，血液檢驗亦顯示腎功能尚可，無明顯尿毒症狀，因此林志慶選擇進行一般血液透析脫水處置，係實用且相對較能穩定血壓之脫水治療（無毒素交換功能），並無違反醫療常規，與傅朝枝死亡結果無因果關係等語，有系爭鑑定報告足參（見本院卷四第540頁），是原告主張林志慶安排傅朝枝於107年2月7日、同年月8日接受脫水治療處置，而非連續性靜脈血液過濾術（CVVH），且其設定之脫水量高於傅朝枝所能負荷，亦未排毒，已違反醫療常規，為傅朝枝死亡之原因之一云云，尚無有據。
⒍傅千芬於107年3月3日簽立如本院卷一第168至169頁、170至1
71頁手術同意書、麻醉同意書，李秋陽於同年月7日在傅朝枝左側大腿股靜脈進行系爭手術。於同年月9日，傅朝枝左大腿腫脹，懷疑靜脈血栓形成，開始使用抗凝劑治療並移除導管，傅朝枝於同年月12日死亡等情，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈣），參以系爭手術之手術同意書記載：「一、擬實施之手術。⒈疾病名稱：腎衰竭。⒉建議手術名稱：透析導管置放。⒊建議手術原因：洗腎。二、醫師之聲明：⒈我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性。手術併發症及可能處理方式。不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀。如另有手術相關說明資料，我並已交付病人。⒉我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：⑴可能出血、感染、血管破裂、氣血胸風險、約1-2％。三、病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。⒋針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。⒌我了解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。⒍我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。基於上述聲明，我同意進行此手術」等語（見本院卷一第168、169頁）；另本件經醫審會鑑定結果認定略以：一般進行血液透析導管置放手術前，有需告知或說明之義務，其告知項目内容包括下列事項：（1)手術進行方式：如永久性血液透析導管置放手術；（2)手術風險及併發症，包括局部血腫、出血、血栓、氣血胸、感染等。儘管於術前需告知及說明上述項目，於置放導管之靜脈位置選擇上，仍需要手術醫師於手術當時依臨床專業判斷。本案依手術同意書，記載包括需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險、輸血之可能性、手術併發症及可能處理方式、不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式、預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀等。其中同意書中另有手寫「可能出血、感染、血管破裂、氣血胸風險率，約1〜2%」之文字。手術醫師簽署日期為107年3月2日，家屬簽署時間為3月3日顯示李秋陽在系爭手術前，已盡其告知義務。傅朝枝術後發生靜脈血栓，此為永久性雙腔導管置放術併發症之一。手術同意書之聲明已包括手術併發症及可能處理方式（包括傅朝枝若發生術後血栓之處理相關事宜）。此種靜脈血栓合併症並非導致傅朝枝死亡結果之原因，亦非死亡證明書所載死亡原因，兩者無因果關係等語，有系爭鑑定報告足佐（見本院卷四第540、541頁），堪認李秋陽於施行系爭手術前，已對傅朝枝之家屬為手術內容、步驟、風險、可能預後情況等說明，至於置放導管之靜脈位置選擇上，則需要手術醫師於手術當時依臨床專業判斷，非屬告知義務之範疇，且傅朝枝於系爭手術後，固發生靜脈血栓，惟此與其死亡之結果間並無相當因果關係。是原告主張李秋陽進行系爭手術前，未盡告知義務（含導管置放位置），為傅朝枝死亡之原因之一云云，亦非可採。
⒎再經醫審會鑑定結果認定略以：107年3月7日李秋陽進行左下
肢血液透析。以永久性雙腔導管置入過程順利，術後當日即以此導管作為傅朝枝血液透析管路，術後病房護理師也隨時監測下肢溫度、顏色及灌流氧合濃度，並予以定時翻身防止下肢血液滯留，病歷紀錄上亦有導管相關護理及衛教。依病歷紀錄，手術當日及隔日均無左下肢明顯腫脹之情形，3月9日早上傅朝枝始出現左大腿腫脹。李秋陽除立即給予抗凝血劑治療，並以血管超音波掃描深部靜脈，以鑑別診斷血腫或靜脈血栓，血管超音波探測影像顯示左側總髂靜脈及下肢靜脈有廣泛的血栓形成，確認為導管引起之靜脈血栓。雖此時導管仍可進行血液透析功能，惟李秋陽於病人血液透析後立即移除導管，以避免血栓擴大惡化。李秋陽警覺傅朝枝可能發生靜脈血栓時，立即投予抗凝血劑治療，防止血栓擴大蔓延，並於血管超音波掃描確認後，移除永久雙腔導管，避免靜脈血栓繼續形成，此期間已盡術後照護義務，並無延誤採取必要措施，符合醫療常規，從而與傅朝枝死亡結果無因果關係等語，有系爭鑑定報告可參（見本院卷四第540、541頁），是原告主張李秋陽於系爭手術後至同年月9日發現傅朝枝左大腿腫脹期間，未盡術後照護義務及延誤採取必要措施，致傅朝枝於同年月12日死亡云云，並無足取。
⒏至原告主張臺北榮總醫院提供如本院卷三第201至213頁以紅
框標註之病歷內容有偽造之情形云云，惟證人楊子德於本院到庭證稱：傅朝枝於107年1月30日至臺北榮總醫院醫院急診就診時，伊是住院醫師，由伊先看診，病歷卷一第73頁（即本院卷三第202頁）之病歷及手寫文字是伊在病人到急診期間那兩小時寫的，伊當時有安排NT-pro-BNP檢驗。因為傅朝枝有水腫，水腫就是體液過多，而且他來的時候呼吸跟心跳都比正常一般人來得快，所以合理懷疑體液過多已經影響到心臟及肺部。NT-pro-BNP的數值較高就有可能代表他心臟有狀況，這是判斷的其中一個指數，但很多人NT-pro-BNP指數過高也沒有體液過多，心臟也不一定有問題，所以要綜合很多指數來判斷。當時傅朝枝進行NT-pro-BNP檢驗是伊開立的，在急診室開立NT-pro-BNP檢驗單，是很常見的狀況，伊開立NT-pro-BNP檢驗項目之行為，不會紀錄在傅朝枝病歷之「治療處置」中，應該是在當天急診檢驗報告（即本院卷二第821頁）中，傅朝枝的NT-pro-BNP指數為29428，代表的意義可能心室壓力比較大，體液過多，有些人腎功能不好，指數就會比較高，年紀大也會比較高，這個指數而言不會單純以數值的絕對值來判斷疾病的嚴重程度，大於參考值就是高，不會以大於參考值多少來判斷嚴重性等語（見本院卷四第445至448頁），堪認本院卷三第202頁病歷所載「NT-pro-BNP：29428」之內容，並非被告事後偽造，是原告主張傅朝枝病歷資料中關於「NT-pro-BNP：29428」之記載乃事後偽造云云，要難採信。另原告主張本院卷三第201至213頁以紅框標註之其他病歷內容亦屬事後偽造云云，未見原告舉證以實其說，尚無從逕採為真實。況本院卷三第201至213頁以紅框標註之内容，主要涉及藥物之藥品不良反應之註記品項及日期，肺積水合併呼吸急促及原生B型利鈉胜(NT-pro-BNP)數值上升及冠狀動脈心臟病與高血壓病史等。承鑑定意見（二）、（四）〜（八）之說明，傅朝枝有複雜之病情及多重器官（包含腎臟、心臟、肝臟，甚至是呼吸、免疫、中樞神經系統等）之失能衰竭，加上各器官間彼此互相影響，是造成病情每況愈下，最終導致傅朝枝死亡原因為肺炎合併敗血性休克之最重要因素。依此病程進展，除非有客觀之確定性證據（如疑似藥品不良反應作用之病理切片證實，或持續出現嗜依紅性白血球過高現象），否則難以將住院病程與傅朝枝死亡原因歸因於藥物過敏或藥品不良反應。至於肺積水合併呼吸急促及原生B型利鈉胜(NT-pro-BNP)數值上升，乃是於合併嚴重心臟衰竭與腎衰竭之臨床表現。因此，無論是否排除或納入上開紅框標註之内容，傅朝枝之死因仍為肺炎合併敗血性休克，整體病程變化進展與藥品不良反應無關，而林志慶與其醫療團隊及李秋陽之處置符合醫療常規，與上開各鑑定事項之意見結論並無不同等語，有系爭鑑定報告足稽（見本院卷四第542頁），是以，姑不論原告迄今仍無法證明本院卷三第201至213頁以紅框標註之病歷內容為被告事後偽造，縱排除該等病歷內容，亦無法證明林志慶、李秋陽有原告主張之違反醫療常規之行為，並導致傅朝枝死亡之結果。⒐此外，原告不能就其主張林志慶、李秋陽之醫療行為有疏失
或瑕疵存在乙節，證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，則其主張林志慶、李秋陽構成侵權行為，臺北榮總醫院為僱用人，依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第192條、第194條規定，請求被告負連帶賠償責任，即屬無據。
㈢、按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條、第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條之1固有明文。然查原告不能證明林志慶、李秋陽之上開醫療處置有過失致傅朝枝死亡，即不能認為臺北榮總醫院或其使用人履行契約有何過失致傅朝枝死亡，則原告依民法第227條之1準用第192條、第194條規定，請求臺北榮總醫院負債務不履行責任，亦非有據。
五、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第194條、第185條第1項、第188條、第227條之1準用第192條、第194條規定，請求被告連帶給付傅千芬451萬5,882元、吳桂蘭548萬4,118元，及均自民事追加原告暨準備書㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
六、至原告聲請補充鑑定：⒈依原證31之血液透析記錄表，林志慶於107年2月7日、8日對傅朝枝進行脫水處置，就脫水速度、脫水量之設定，是否有違反醫療常規？⒉脫水處置所施行之脫水速度如太快或脫水量過多，可能會造成什麼後果？傅朝枝於107年2月7日、8日進行脫水處置後，其肝腎指數自107年2月9日起即大幅上升，與脫水速度太快或脫水量過多是否有關？⒊請依被告開立系爭藥物之時點、使用的種類、劑量、頻次、週期、抗生素使用的依據，詳予鑑定傅朝枝於住院治療期間，被告就抗生素開立、提用和更換是否符合醫療常規？⒋本件能否完全排除傅朝枝因使用系爭藥物而病情惡化之可能性？並請提出醫療資料佐證。⒌左下肢大面積深層靜脈血栓之併發症為何？是否可能致命？本件能否完全排除傅朝枝因深層靜脈血栓而病情惡化導致死亡枝可能性？並請提出醫療資料佐證。⒍依照傅朝枝出院病歷摘要，傅朝枝自107年2月25日以後之尿液檢查及血液檢查皆無檢出微生物，醫審會認定傅朝枝死亡原因為肺炎之依據為何？惟就上開鑑定問題，或業據系爭鑑定報告敘明意見如前，或與本件爭點無涉，而無調查之必要。此外，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。
中 華 民 國 112 年 12 月 13 日
民事第二庭 法 官 黃筠雅以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 112 年 12 月 18 日
書記官 陳芝箖