臺灣士林地方法院民事判決110年度保險字第11號原 告 曾子恩訴訟代理人 黃清濱律師複代理人 李冠廷律師被 告 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 陳伯燿訴訟代理人 胡美慧律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年4月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：伊向被告投保個人健康險暨傷害險，身兼要保人及被保險人，保險期間自民國107年6月21日起至108年6月21日止，到期自動續約，險種項目包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人實支實付住院醫療保險、豐富人生海外突發疾病、個人傷病門診手術醫療保險、個人初次罹患癌症健康保險庚型（下合稱系爭保險契約）。嗣伊經醫生診斷罹患乾燥症候群即修格蘭氏症候群（下稱系爭疾病），並於107年8月10日至109年1月13日期間，多次住院接受免疫球蛋白及優滴寶-LiquiD P&B治療（下稱系爭療程），伊依系爭保險契約約定向被告申請理賠，被告竟以系爭療程不具必要性而拒絕給付保險金，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟，請求被告給付醫療費用、定額日額及定額每日病房費用之保險金合計新臺幣（下同）347萬9,162元及遲延利息等語，並聲明：㈠被告應給付347萬9,162元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告前於另案刑事詐欺案件自承向醫師為虛偽陳述，致醫師誤判病情，事實上原告並未罹患系爭疾病，縱認原告曾罹患系爭疾病，惟國立臺灣大學醫學院附設醫院出具之鑑定意見已表明以系爭療程治療系爭疾病不符合醫療常規；其次，所謂「住院必要性」，解釋上應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，非以實際治療醫師之主觀認定為據，然因原告實際上並未罹患系爭疾病，自無接受系爭療程及住院之必要，原告不得請求給付保險金；再者，原告居住於臺北市北投區，卻遠赴位於臺中之亞洲大學附屬醫院、臺中榮民總醫院及彰化之漢銘醫院等處治療，令人起疑；又原告於自稱罹病期間卻向數家保險公司投保健康保險，藉此獲取不法利益等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第411頁）：原告以其本人為被保險人，向被告投保個人健康險暨傷害保險，保單號碼0500第18CH10R10423號，保險期間自107 年6月21日起至108 年6 月21日；到期次年自動續約，保單號碼0500第19CH10R12321 號，保險期間自108 年6 月21日起至109年6月21日，險種項目包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人實支實付住院醫療保險、豐富人生海外突發疾病、個人傷病門診手術醫療保險、個人初次罹患癌症健康保險庚型（本院卷第332頁至第354頁）。
四、得心證之理由：㈠原告不能證明其確有罹患系爭疾病
經查，原告固提出漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院、臺中榮民總醫院等診斷證明書（見本院卷第94頁至第156頁），欲證明其罹患系爭疾病云云，然而，原告因涉嫌詐領保險金一事，遭臺灣臺中地方檢察署檢察官以其不實主訴使醫師陷於錯誤而進行住院注射免疫球蛋白針為由，向法院聲請羈押，原告於羈押庭中已承認聲請羈押之犯罪事實，並表示從網路社團得知詐領手法，向醫師謊稱曾反覆流產、做試管嬰兒，並進行相關療程，因此獲取保險金等情，嗣後業經提起公訴在案，有羈押聲請書附件、臺灣臺中地方法院110年度聲羈字第278號訊問筆錄、臺灣臺中地方檢察署檢察官起訴書可資佐證（見本院卷第260頁至第301頁、第384頁至第390頁、第446頁至第451頁、證物袋），足見原告確向醫師為不實陳述，致使醫師誤為診斷，則其主張罹患有系爭疾病云云，自非可信。至於原告雖否認於聲請羈押庭陳述之任意性（見本院卷第414頁），惟依前開訊問筆錄，可知原告於訊問時不僅全程有律師陪同，並經法官告知相關權利及可拒絕夜間訊問等事項，原告於充足保障之情況下，仍自白犯罪，並清楚陳述犯罪手法，辯護人更辯護稱原告已承認犯罪事實而無羈押必要，事後卻改口稱欠缺任意性云云，顯屬臨訟飾詞，難認有理。㈡以系爭療程治療系爭疾病並非符合醫學常規⒈原告又提出財團法人金融消費評議中心109 年評字第143 號
評議書（見本院卷第24頁至第28頁），主張系爭療程經住院治療應符合常規云云，然前開評議書僅係認定以住院方式注射免疫球蛋白符合常規，而非認定原告罹患系爭疾病而有進行系爭療程之必要。何況，原告究否罹有系爭疾病，已非無疑，詳如前述，自難採信。
⒉其次，佐以原告於另案對被告提起給付保險金之訴訟中，而
經本院以109年度保險字第12號民事事件審理，經該案法官將原告全部病歷資料送請國立臺灣大學醫學院附設醫院進行鑑定後，其鑑定意見為：「一、依鑑定事項及檢附資料光碟片中，病人於7家醫療院所就診的病歷資料顯示，病人經自然受孕後，於四季台安醫院接受產檢，並於103年4月（30歲）及106年5月（33歲）各自然產下足月之一女及一子。兩次產檢過程皆發現有海洋性貧血帶原，第二胎孕期中發生妊娠高血壓。病人於107年7 月至彰化基督教醫院免疫風濕科門診就診，當時為34歲，向醫師表示她結婚9年，曾有自然受孕但6至7次流產的病史，即使接受試管嬰兒治療，至今仍未成功產下胎兒。於107年7 月25日抽血及經彰化基督教醫院免疫風濕科門診醫師臨床診斷其為不孕症暨反覆性流產的問題，合併有自體免疫疾病的情況，包含乾燥症及兩種甲狀腺自體抗體陽性。但抽血結果不符合抗磷脂質症候群之檢驗診斷標準。另外，血液檢查也發現患者血中之維生素D 缺乏。
依據病人於108 年11月21至22日於臺中榮總之病歷摘要，住院紀錄之診斷有antiphospholipid Ab syndrome（即抗磷脂質症候群）及疑似有乾燥症，住院接受自費靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin , IVIG)、另一種anti-TNFα生物製劑Cimzia療法及自費皮下肝素針劑治療。該次病歷有記載Anti-cardiolipin IgM (ACA-IgM) 12.83 MPL為borderline。經查臺中榮總臨床醫學實驗及病理診斷中心之參考數據顯示，12.5至20 MPL為indeterminate（不確定的），20至80 MPL才屬於low to medium positive（中或高濃度）。另外也記載『She denied any abortion history o
n 2019/11/21 （with her sister together in ward）. 』。二、在上述條件下，病人於107 年8 月10日住院接受自費靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin , IVIG）、維生素D 補充（優寶滴LiquiD P&B）、anti-TNFα生物製劑Humira療法，自107年8月10日至108年9月19日止(約13個月) ，於漢銘醫院約每月住院兩次，每次住院一日，共計有二十五次療程；於相同期間病人於多次門診或住院出院處方接受自費皮下肝素針劑治療。病人若有意隱瞞彰基免疫風濕科醫師其過去之懷孕生產史，醫師完全無從查證，惟相信病人所述，在確定診斷後，給予適當之醫療常規治療。甲狀腺自體抗體陽性者可診斷為自體免疫甲狀腺炎，部分自體免疫甲狀腺炎患者也會有反覆性流產或不孕病史，無論是否合併抗磷脂質症候群。（一）眾多自體免疫疾病中，與準備懷孕最相關、最被常提到的是『抗磷脂質症候群』；它是一免疫造成的血栓相關疾病，可同時影響任何組織或器官的動靜脈循環，其中部分臨床表現是在產科併發症方面，包括一次以上懷孕10週以上不明原因正常胎兒之死胎、34週內因子癲症或嚴重子癲前症造成正常胎兒之早產、3 次以上懷孕10週以內不明原因之自然流產。若符合產科臨床表現，加上抽血結果確認抗磷脂質抗體（包括以下任一Anti-cardiolipin IgM或IgG 、lupus anticoagulant 、anti- β2-glycoprotein-1）存在、並間隔12週以上再次抽血確認時，可確診為抗磷脂質症候群。其中Anti-cardiolipin IgM或IgG 抗體濃度必需是高或中等濃度。目前治療的共識是對於有血栓症狀的病患投以長期口服抗凝血治療，在孕期有產科併發症者則使用阿斯匹林（aspirin）和肝素（heparin , 如Clexane）。對於反覆性（頑固型）產科併發症之抗磷脂質症候群患者，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) 、anti-TNFα( 如humira或Cimzia) 或莫須瘤( Rituximab)在孕前控制抗體都可能是後線用藥的選擇。病人於臺中榮總之病歷摘要，一無流產病史，二無符合診斷之抗磷脂質抗體陽性之證據，故應判斷為不符合抗磷脂質症候群之診斷。病人為乾燥症及自體免疫甲狀腺炎患者，若無合併抗磷脂症候群，即使患者宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，病人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規。（二）關於是否需要住院施打，IVIG有2%到6%的患者可能發生嚴重的副作用，最嚴重的風險是血栓（血液凝結）、腎功能障礙和急性腎衰竭，這些風險會隨著輸注速率與劑量提高而增加。免疫球蛋白靜脈注射速度過快，可能出現發熱、多汗、頭暈、腹痛、血壓升高，因此臨床上多以點滴幫浦緩慢靜脈注射數小時以減少不適。設想一個60公斤女性若醫師處方每公斤體重0.6 克，則須36克免疫球蛋白，以藥品( 3g/50mL/瓶) 仿單建議之靜脈輸注速率"at a rate of 1 mL/min for the first 15 mins ; max .
3-4 mL/min"[ 6]，單純點滴輸注時間就要三至五個小時（還不包括更換下一瓶點滴的時間），若所需劑量更大或輸注流速更慢時，則所需總輸注時間更久。因為超過一半的輸注不良反應發生在輸注的最初數小時內，極少數患者接受免疫球蛋白靜脈輸注可能出現嚴重過敏反應，有皮疹、溶血、支氣管痙攣等過敏性休克症狀，因此輸注過程及結束後皆須密切觀察是否發生不良反應。病人於漢銘醫院住院接受治療的一日療程，根據護理紀錄紀載，絕大部分皆為傍晚入院，晚間至午夜接受IVIG輸注，午夜前後輸注完畢，隔日上午出院；若考量需輸注時間較長，輸注完畢仍要觀察不良反應，住院治療或許有必要（前提為病人需要接受IVIG療法）。（三）乾燥症也是自體免疫疾病的一種，免疫系統攻擊自己身體的腺體，包含產生潤滑效果的外分泌腺腺體，如唾液腺、淚腺等，導致嘴巴與眼睛的乾燥，持續的不適可能造成生活品質之下降。也常有乾燥症患者有皮膚乾燥搔癢、容易脫皮的症狀。乾燥症好發於40至50歲的女性，可能和其他自體免疫疾病同時發生（類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡等）。乾燥症的治療以減輕症狀為優先，如多喝水或嚼口香糖可以減緩口乾的症狀、人工淚液可以改善眼乾的症狀；口乾症狀嚴重的病患可能需要一些直接刺激唾液分泌的藥物，如pilocarpine ；皮膚搔癢可用口服抗組織胺藥物及外用止癢藥膏治療；以上治療都有健保給付。另外一個層次的治療是疾病修飾的抗風濕藥物（disease-modifying anti-rheumatic dru
gs , DMARD）的使用於淚腺、唾腺以外器官，雖這類藥物的效果較慢才能觀察到效果，不過這類藥物才有可能真正降低全身性的發炎反應，長期的改善症狀。如果病患全身性的發炎反應較嚴重，常必須使用到類固醇（如甲基培尼皮質醇脈衝療法）或者生物製劑（莫須瘤、anti-TNFα）及其他免疫抑制劑才能改善病患的病情。病人於多次漢銘醫院出院帶回藥物有開立足夠天數之口服抗組織胺藥物，平時可用於控制乾燥症之皮膚症狀，惟治療效果因人而異。乾燥症患者若無合併抗磷脂症候群，即使患者宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，病人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規。單純乾燥症患者無論是否要備孕建議的治療方式無異，其要求的治療方式並非常規，無資料顯示療效之比較。大多的減輕乾燥症症狀的治療通常沒有嚴重的副作用。三、病人於107 年7 月25日門診抽血診斷後，才於107 年
8 月10日住院接受治療。所以並非未做診斷前就預先要求院方安排IVIG及優寶滴療法，其做法符合一般就診治療方式。
惟病人是否符合標準診斷條件，是另一件事。四、潛伏期通常用於傳染性疾病，乾燥症為自體免疫疾病無所謂潛伏期。如項目二之丙分項所述，乾燥症好發於40至50歲的女性，常見症狀為口乾、眼乾、皮膚搔癢等。乾燥症的治療以減輕症狀為優先，如多喝水或嚼口香糖可以減緩口乾的症狀、人工淚液可以改善眼乾的症狀；口乾症狀嚴重的病患可能需要一些直接刺激唾液分泌的藥物，如pilocarpine ；皮膚搔癢可用口服抗組織胺藥物及外用止癢藥膏治療。五、病人之皮疹四肢搔癢為入院時身體理學檢查之發現，為其乾燥症之症狀表現。病人於多次漢銘醫院出院帶回藥物有開立足夠天數之口服抗組織胺藥物，平時可用於控制乾燥症之皮膚症狀，惟治療效果因人而異。若治療效果不佳者，便須考慮進階療法，如病患全身性的發炎反應較嚴重，常必須使用到類固醇（如甲基培尼皮質醇脈衝療法）或者生物製劑（莫須瘤、anti-TNFα）及其他免疫抑制劑時，可能有住院治療之必要。如回復鑑定意見二之（二）所述，一般而言，接受IVIG療法者，因輸注時間長及輸注過程中及結束後數小時，需密切觀察是否有急性過敏反應，常安排住院治療。六、根據台安醫院風濕免疫科杜昀真醫師於2019年在《內科學誌》發表的論文〈抗磷脂症候群與懷孕〉，文中寫道『…其中IVIG是最常用在反覆性產科併發症的病患。IVIG如何調控免疫系統和抗發炎反應目前還不完全了解，但它同時可以影響先天性免疫力（innate immunity ）和適應性免疫力（adaptive immunity ）。…但由於IVIG價錢昂貴，研究結果也具爭議性，故目前只能是後線用藥的選擇』。依照國外文獻回顧，關於IVIG針對頑固型產科併發症之抗磷脂質抗體症候群患者的常用劑量與頻率為，每月給予每公斤體重0.4 至0.8 克，持續至成功懷孕後第三孕期三十週以上。依據資料顯示靜脈輸注之免疫球蛋白於血中代謝的半衰期為大約39天，所以通常IVIG建議之頻率為每個月，病人接受IVIG的頻率為每月兩次，不符合醫療常規。近幾年有些研究發現，維生素D 與生殖系統的疾病如多囊性卵巢、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、男性不孕症、卵巢早衰有關，甚至連試管嬰兒的成功率都與體內維生素D存量有關。近期也有一些試管嬰兒的研究指出，母體有充足的維他命D ，排卵數及胚胎品質都比較好，而且胚胎著床比率與臨床懷孕率都較高。維生素D 缺乏也在骨質疏鬆與骨折、動脈硬化、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、失智症被討論。血液檢查此患者有維生素D 不足的情形，即使非為求孕，接受維生素D 補充療法仍為合理的選擇治療。惟開始補充維生素D 後，應每三至四個月追蹤血中維生素D 濃度，於漢銘醫院之病歷資料並無後續追蹤之數值，卻仍持續維生素D 補充療法。七、總結，依病人所有病歷，從醫學理論與實務而論，病人確診抗磷脂症候群的過程有瑕疵，且病人有刻意隱瞞免疫風濕科醫師其過去自然懷孕順利史，編造反覆流產病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症，利用醫師同理其為求孕而不易之痛苦心理，要求一些高價自費但臨床治療證據不足之療法。若病人非為求孕，IVIG通常用於嚴重或頑固性之抗磷脂抗體症候群（如併發器官血栓時）、原發性血小板缺乏性紫斑症、原發性免疫不全症或川崎氏症等」等語，有該院鑑定意見表在卷可稽（見本院卷第302頁至第307頁），依照前開意見，可知因原告刻意隱瞞過去自然懷孕順利史，編造反覆流產病史，而不實告知身體狀況，致使醫師誤為診斷其罹患系爭疾病一事，益加灼然。況且，縱使原告確診系爭疾病，亦仍無採取系爭療程之必要，且不符合醫療常規之事實，應堪以認定。
㈢是以，原告無法使本院得出其罹患有系爭疾病之心證，況縱
使確診，仍無必要以系爭療程進行治療，則原告據此請求被告給付保險金，應屬無據，又主治醫師既遭原告誤導在先，亦無等候另案二審函詢醫師之意見（見本院卷第455頁）。
至於被告另抗辯原告有複保險之情事，惟本院既已認定原告不得請求被告給付保險金，則此部分抗辯亦無論述之必要，併予敘明。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金347萬9,162元及遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，則假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。中 華 民 國 111 年 4 月 29 日
民事第三庭 法 官 劉育琳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 111 年 4 月 29 日
書記官 邱勃英