臺灣士林地方法院民事判決112年度保險字第14號原 告 劉美溶訴訟代理人 陳韋含律師
吳蕙蓉律師被 告 全球人壽保險股份有限公司法定代理人 林文惠訴訟代理人 林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國114年9月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊以自己為要保人及被保險人，於民國92年12月31日向被告投保全球終身壽險（保單號碼：第0000000000號），其中內含全球康寧終身健康保險附約、全球二三級殘廢生活扶助保險金附加條款（下合稱系爭保險契約）。依系爭保險契約約定，被保險人於附約生效日起30天之後的有效期間內，經行政院衛生署醫院評鑑及教學醫院評鑑合格醫院，診斷確定初次罹患系爭保險契約第2條約定之重大疾病或特定疾病時，應給付重大疾病保險金或特定疾病保險金；被保險人於本附加條款所附加之主保險契約有效期間內，至被保險人75歲止，不論疾病或意外致成附表所示之第二、三級殘廢之一者，自確定殘廢之日起180日以後如其殘廢狀態持續存在者，被告依主保險契約保險金額的1%，按月給付二三級殘廢生活扶助保險金予被保險人，第二級殘廢給付75個月，第三級殘廢給付50個月。伊於108年7月2日因大腦右側出現大量腦出血，在振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行急救並開刀，其後伊因該次顱內出血導致其左側上肢及下肢永久性精神機能障礙，符合系爭保險契約約定之「重大疾病」之情形。且伊於112年9月20日經振興醫院開立診斷證明書，記載伊左側上下肢肢體運動障礙，左側3大關節皆機能永久喪失，符合系爭保險契約約定如附表所示之殘廢等級第二級，該狀態迄今仍繼續存在，伊於上開保險事故發生後，檢附相關憑證向被告申請理賠，惟遭被告拒絕給付理賠，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元，及自112年8月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡被告應自113年3月起至119年5月止，按月給付原告6,000元。㈢前開第1項聲明，原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告依112年9月20日振興醫院診斷證明書，主張其於108年7月因顱內出血合併左側偏癱，體況已符合系爭保險契約約定之一肢以上機能完全喪失，及肢體機能永久完全喪失之要件云云，惟查該診斷證明書所載肢體況，與原告109年2月在臺北市立聯合醫院陽明院區復健科（下稱聯合醫院）住院時所檢測體況相去甚遠，依聯合醫院病歷觀之，原告於當時肌力仍有3至4分以上，關節活動正常、認知正常，且日常生活功能亦可獨立為之，而上開振興醫院之診斷證明書，僅提及108年間手術，無手術後復健之任何記載，即逕做出原告符合如附表所示殘廢等級第二級之醫囑，顯與中風復健後體況應逐漸好轉之常理不符，且原告於109年9月18日就本件爭議向財團法人金融金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請評議，金融消費評議中心之專業醫務顧問意見亦表示，依上開聯合醫院之病歷，原告可不需輔具獨立行走，左側上下肢肌力均3分以上，日常生活均可獨力完成，因此認定原告之體況與系爭保險契約定不符，故原告未達系爭保險契約約定之任一重大疾病或特定疾病之程度，亦未達如附表所示之殘廢等級，被告無從給付保險金等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：原告主張其為要保人及被保險人，於92年12月31日向被告投保系爭保險契約，又其於108年7月2日因大腦右側出現大量腦出血，在振興醫院進行急救並進行顱骨鑽孔引流血塊及腦室外引留置入手術，術後即進入加護病房接受重症治療並住院30日，至108年7月31日始出院，而振興醫院為經行政院衛生署醫院評鑑及教學醫院評鑑合格醫院等情，業據其提出系爭保險契約影本（臺灣臺北地方法院112年度保險字第119號卷【下稱北院卷】第17頁至33頁）、振興醫院112年9月20日診斷證明書（北院卷第35頁）、行政院衛生署衛生福利部醫事司公布之合格名單影本（北院卷第37頁至第38頁）、要保書影本（北院卷第39頁至第49頁）為證，且為被告所不爭執，原告此部分主張自堪信為真實。
四、本院之判斷：原告主張其身體狀況為上、下肢肢體機能永久喪失，符合系爭保險契約約定之重大疾病及附表所示殘廢等級第二級，依系爭保險契約附約條款第11條第1項、附加條款第2條約定，請求被告給付100萬元保險金，及二級殘廢生活扶助保險金，每月6,000元，共計75個月等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：原告現在之體況是否已符合系爭保險契約約定之重大疾病及附表所示之殘障等級？茲分述如下：
㈠依系爭保險契約附約條款第2條第2項第3款、第6款約定：『本
附約所稱「重大疾病」，指被保險人在本附約生效日起30日內初次罹患下列各疾病。腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者，…⒉一肢以上機能完全喪失者。⒊兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態；癱瘓：係指肢體機能永久喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有3大關節中之2關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久喪失係指經6個月後其機能仍完全喪失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過6個月以上。上肢3大關節包括肩、肘、腕關節，下肢3大關節包括股、膝、踝關節。』等語（北院卷第19-21頁）。另系爭保險契約附加條款第2條約定：『被保險人於本附加款所附加之之主保險契約有效期間內，至被保險人七十五歲止，不論疾病或意外致成附表所列之二、三級殘廢之一者，自確定殘廢之日起一百八十日以後如其殘廢狀態持續存在者，本公司依主保險契約保險金額的百分之一按月計付「二三級殘障生活扶助保險金」予被保險人，第二級殘廢給付七十五個月，第三級殘廢給付五十個月，合計給付期間最高以一百個月為限』等語（北院卷第31頁）。原告依上開約定請求重大疾病保險金及第二三級殘障生活扶助保險金，自應就其發生約定之重大疾病，且符合永久性神經機能障礙，且該發生之重大疾病與神經機能障礙之結果間具有因果關系等情，負舉證責任。
㈡經查，原告固提出振興醫院112年9月20日之診斷證明書（北
院卷第35頁），其上記載：「左肢無力，肌力1分，左側上下肢肢體運動障礙，左側3大關節皆機能永久喪失，符合殘廢等級第2級」等語，主張已符合系爭保險契約約定之「一肢以上機能完全喪失者」、「肢體機能永久喪失」之要件云云。惟依振興醫院112年7月7日之診斷證明書記載：「目前仍左肢無力，肌力3-4分，左側上下肢肢體運動障礙」（本院卷第36頁），依上開2份診斷證明書可知，相隔兩個月振興醫院即對於原告體況之判斷即有明顯差異，經本院函詢振興醫院說明原因後，振興醫院113年4月8日回函稱：「病人（即原告）在108年因腦中風出血手術，左側無力，肌力：
上肢無力，靠甩動才能左上肢，勉強左上肢肩部運動肌力3-4分，但肘部、手腕則較無法活動，大部分肌力1分，左下肢亦無力，但勉強拖著走幾步，可算肌力3-4分，均有肢體障礙，與108年之中風有絕對關系，左側偏癱已5年多，不會恢復，機能永久喪失」等語（本院卷第66頁），從振興醫院上開回函觀之，雖說明原告現時之身體狀況與108年間腦中風相關，惟就前後2份診斷證明書中診斷之差異，振興醫院回函並未說明原因。參酌原告於111年3月18日、112年7月7日、112年8月18日、113年1月24日、113年2月23日在振興醫院神經外科門診記錄，其中病情描述欄位均記載：「MP：3-4/
5 left limbs（左側肢體肌力：3-4/5分）」（本院卷第74頁、第76頁、第78頁、第84頁、第86頁），就振興醫院於112年9月20日前或其後之病歷記錄，均與該日診斷證明書之記載不同。依原告前後之診斷證明書所載內容及相病歷資料，難認原告有一肢以上機能完全喪失之情形。
㈢次查，經本院檢附系爭保險契約、上開前後2次振興醫院診斷
證明書、上開振興醫院回函影本，及原告於振興醫院及聯合醫院之病歷資料影本，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定原告「現在身體狀況」是否符合系爭保險契約約定因重大疾病致一肢以上機能完全喪失或第二級殘廢，該院113年9月10日鑑定回復意見表認定：「病人符合腦中風，導致兩肢以上運動感覺障礙，無法自理生活。病人符合第二級中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」等語（本院卷第168頁）。惟按鑑定為一種調查證據之方法，鑑定人或受囑託之機關或團體依其特別知識就鑑定事項加以判斷，本應詳盡說明其獲得鑑定結論之理由。臺大醫院上開鑑定意見並未說明判斷理由及鑑定依據，嗣後經本院2次函詢臺大醫院補充鑑定說明上開鑑定意見之鑑定方法、鑑定後各項評估數據、鑑定意見回覆表之依據為何及應就原告現在之身體狀況為鑑定等，該院113年12月27日鑑定回復意見認定：「依據貴院提供之書面資料，…原告於108年7月31日院時，左側肌力0-1分，108年10月聯合醫院護理記錄，左側肌力3分，手腕手掌無法握物，可使用輔具行走，日常生活可部分自理。根據上述說明，符合系爭保險契約附約第2條第2項第3款，因腦中風致一肢以上機能完全喪失。因只有一肢喪失功能，不符合系爭保險契約附加條款。」等語（本院卷第218頁）、114年1月24日鑑定回復意見表說明：『此次鑑定係依據108年10月聯合醫院護理記錄。依據上述書面資料，病人符合「全球康寧終身健康保險附約條款」第2條第3款「因腦中風致一肢以上機能完全喪失」，病人左手無功能，因只有一肢喪失功能，不符合「全球二三級殘廢生活扶助保險金附加條款。鑑定方式係採書面鑑定，引用數據係依據108年10月聯合醫院病歷記錄』等語（本院卷第234頁）。綜合臺大醫院上開3份鑑定意見可知，臺大醫院除未依據本院囑託事項確實就原告現在身體狀況施以鑑定，僅係依原告過往聯合醫院之病歷資料出具鑑定意見，且未附具理由說明113年9月10日鑑定回復意見表稱原告「兩肢以上運動障礙，無法自理生活」，於113年12月27日、114年1月24日鑑定回復意見表改稱「只有一肢喪失功能」之原因。故從臺大醫院上述鑑定意見顯示其鑑定過程之疏漏及矛盾，其所為鑑定意見顯難採信，無從逕為有利於原告之認定。
㈣又查，原告前於109年2月16日至同年月23日在聯合醫院住院
治療，依該院檢送之出院病歷摘要及住院護理記錄摘要之記載：原告出院時之左被動關節活動度正常，肩部、手肘、手腕、手指、髖部、膝部及腳踝之肌肉力量均有3-4分，肌肉張力正常，一般耐力普通，日常生活功能關於進食、移位、個人衛生、床上活動均能獨立進行，出院後需門診職能治療，自己能以步行方式出院返家等情（見外放病歷資料），可見原告於109年2月自聯合醫院出院後，身體狀況漸趨穩定，雖尚未恢復與常人相同之肌力，但出院時已可獨立行走，獨立進行日常生活，並無癱瘓或永久性神經機能障礙之跡象。再參以金融消費評議中心109年評字第2242號評議書意見，認依聯合醫院109年2月23日出院病歷，雖符合腦血管突發病變導致腦血管出血，但事故發生6個月後體況，明顯未符合系爭保險契約約定之永久性神經機能障礙或癱瘓而無法自理日常生活之體況（北院卷第95-96頁）。準此，原告主張依臺大醫院113年12月27日、114年1月24日鑑定回復意見表所稱有一肢之機能完全喪失，亦符合第三級殘廢等級，請求依系爭保險契約給付重大疾病保險金及第二三級殘廢生活扶助保險金，並無依據。
㈤綜上所述，依原告所舉之證據，未能舉證現時之身體狀況，
符合系爭保險契約中「全球康寧終身健康保險附約約定之「一肢以上永久性神經機能障礙」或「癱瘓」之程度，及附表所示「全球二三級殘廢生活扶助保險金附加條款」所列第二、三級殘廢等級。故原告依系爭保險契約約定請求被告給付重大疾病保險金100萬元及二、三級殘廢生活扶助保險金，均屬無據。
五、綜上所述，原告主張依系爭保險契約法律關係，請求被告給付原告100萬元，及自112年8月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，與自113年3月起至119年5月止，按月給付原告6,000元，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提之證據，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
民事第四庭
法 官 辜 漢 忠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
書記官 林 蓓 娟
附表：
第二級殘廢 兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有3大關節中之2關節以上機能永久完全喪失者。 10手指缺失者。 第三級殘廢 一上肢腕關節以上缺失或一上肢3大關節全部機能永久完全喪失者。 一下肢踝關節以上缺失或一下肢3大關節全部機能永久完全喪失者。 10手指機能永久完全喪失者。 10足趾缺失者。